Судебная медицина. Курс интенсивной подготовки
.pdfПо внешним признакам принято выделять ожоги I, II, IIIA, IIIB, IV степеней:
1.Ожоги I степени характеризуются покраснением и припуханием кожи, проходят в течение нескольких дней, не оставляя следов. Полученные перед смертью ожоги I степени на трупе могут не обнаруживаться.
2.Ожоги II степени проявляются в виде пузырей с прозрачным сероватым содержимым. Проходят в течение 7–10 дней, шрама не оставляют, на их месте еще в течение примерно 1–2 недель может быть (необязательно) изменение цвета кожи в виде покраснения, отсутствия или избытка пигмента. На трупе пузыри могут лопаться, тогда их дно становится плотным, буроватым, напоминает ссадины.
3.Ожоги IIIA степени проявляются в виде пузырей с темным, красным или коричневым содержимым (за счет попадания в отечную жидкость элементов крови). Заживают в течение до трех недель, шрамы не образуют, на месте ожога этой степени длительно (до нескольких месяцев) держится коричневая пигментация.
Ожоги IIIB степени являются ожоговыми ранами, имеют вид коричневого или серого струпа (происходит некроз тканей). Заживают в течение 1–2 месяцев с образованием шрама. На трупе такие ожоги, полученные перед смертью, длительно сохраняют свой вид.
4.Ожоги IV степени представляют собой разрушение и обугливание всей толщи кожи, а также возможно и глубже лежащих тканей.
Ожоги, полученные от пламени, горячих предметов или жидкости, внешне отличаются. Пламя вызывает опаление волос на коже, наложение копоти. При действии горячих предметов наложений нет, форма и размеры ожога отображают соприкоснувшуюся часть предмета. При действии горячей жидкости кожа обваривается, набухает, по форме ожоги соответствуют потекам жидкости.
По степени тяжести как телесные повреждения ожоги определяются в зависимости от степени ожога и площади, которую он занимает. Кроме того, ожоги выше второй степени и площадью около 15 % и более вызывают длительно текущее осложнение – ожоговую болезнь, включающую в себя нарушение обмена веществ и инфекционные осложнения.
131
Местное действие низкой температуры. Местное действие холода (отморожение) связано со значительным понижением температуры отдельных частей тела при сохранности на достаточном уровне температуры внутренних органов и головного мозга.
Чаще отморожению подвергаются кисти, стопы, пальцы на руках и ногах, нос, ушные раковины. Механизм возникновения отморожения заключается как в прямом локальном травматическом воздействии низкой температуры на ткани, так и в нарушении (недостаточности) кровоснабжения тканей, вследствие чего ткани погибают от недостатка кислорода. В развитии отморожения выделяют скрытый период, который возникает при охлаждении, и период проявления отморожения, который выявляется, когда отмороженные части тела согреваются.
Выделяют четыре степени отморожения:
1.Отморожение I степени характеризуется покраснением кожи, затем кожа принимает синеватый оттенок. Восстановление тканей проходит около 1 недели, сопровождается кожным зудом и шелушением.
2.Отморожение II степени характеризуется образованием пузырей с желтоватым, нередко желеобразным содержимым. Восстановление обмороженных тканей проходит за 2–3 недели, шрамов не остается.
3.Отморожение III степени характеризуется появлением пузырей с бурым содержимым, которые быстро лопаются, и образуются раны с некротизированными (отмершими) краями. Отек тканей распространяется далеко вокруг отмороженных участков. Раны покрываются струпом. Заживление происходит около 2 месяцев и более, образуются шрамы.
4.Отморожение IV степени характеризуется глубоким повреждением тканей, вплоть до костей, кожа и глубже лежащие ткани чернеют, отмирают.
132
Òåìà 6
МЕХАНИЧЕСКИЕ АСФИКСИИ
Асфиксия в современной трактовке – это нарушение обеспечения головного мозга кислородом или нарушение потребления головным мозгом поступающего кислорода. При этом в головном мозге происходит накопление углекислоты. Процессы кислородного голодания при асфиксии чаще происходят не только в головном мозге, но и одновременно в других органах и тканях. Состояние асфиксии определяется и ощущается человеком как удушье – острое ощущение нехватки воздуха для дыхания.
В современной литературе фигурируют также термины «гипоксия» (недостаток кислорода) и «аноксия» (отсутствие кислорода). Состояние недостатка и отсутствия кислорода, отраженное в этих терминах, применимо к любым тканям (и к головному мозгу, и к другим органам), тогда как академический термин «асфиксия» отражает состояние именно головного мозга и состояние переживания человеком удушья.
Развитие асфиксий возможно за счет внутренних причин, которые могут явиться результатом заболеваний или быть спровоцированы внешним фактором. Например, состояние удушья возникает при сердечной недостаточности при заболевании сердца (инфаркте миокарда), при заболевании легких (при приступе бронхиальной астмы). Вариант удушья наблюдается, например, при отравлении цианистым калием, когда в крови достаточно много растворенного кислорода, однако ткани (головной мозг) не способны его усвоить. При возникновении кислородного голодания головного мозга от внутренних причин асфиксия подразумевается как вариант танатогенеза при определенной причине смерти.
Развитие асфиксий возможно от прямого действия внешних факторов. К таким асфиксиям относят асфиксию замкнутого пространства, а также механическую асфиксию. Асфиксию замкнутого пространства рассматривают как отдельный, особый вариант механической асфиксии, она возникает при нахождении человека в среде с выраженным недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе (удушье при
133
надетом на голову целлофановом мешке, гибель от удушья
взапертом герметичном шкафу и другие). При такой асфиксии не образуется специфических следов воздействия механического фактора. Механическая асфиксия возникает, когда функция дыхания и поступление с кровью кислорода
вмозг нарушаются за счет прямого действия механических факторов.
Кпромежуточному варианту между кислородным голоданием головного мозга за счет внутренних и внешних причин относят асфиксию новорожденного (состояние кислородного голодания ребенка в процессе родов и сразу после них).
Общие признаки асфиксии
Асфиксия, как вариант танатогенеза, характеризуется собственными признаками, которые указывают на быстро нарастающий недостаток кислорода и избыток углекислого газа в организме. К таким признакам относят синюшность кожи лица и шеи, разлитые выраженные трупные пятна, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, отхождение кала, мочи, спермы.
При внутреннем исследовании трупа определяется жидкое состояние крови, переполнение кровью вен, кровоизлияния под наружные оболочки сердца и легких, некоторые другие показатели.
Механические асфиксии
Механическая асфиксия – это нарушение дыхания и прекращение поступления кислорода с кровью в головной мозг от механических причин. В наступлении смерти при механической асфиксии имеют значение механическое препятствие дыханию, возникающие нарушения кровообращения, рефлекторные реакции в виде остановки дыхания и сердцебиения.
Помимо общих признаков асфиксии, при механической асфиксии возникают повреждения, характеризующие травматический фактор и условия его действия.
В зависимости от механизма и условий травматического воздействия механического фактора выделяют виды асфиксий:
134
1.Странгуляционные асфиксии, возникающие при сдавливании шеи.
2.Обтурационные асфиксии, возникающие при закрытии дыхательных отверстий и дыхательных путей.
3.Компрессионные асфиксии, возникающие при сдавливании грудной клетки и живота.
4.Позиционные асфиксии, возникающие при фиксации тела человека в положении, затрудняющем дыхание и нарушающем кровообращение.
Механическая асфиксия, развитие которой при любом механизме и условиях травматического воздействия прекращено до наступления смерти, определяется как прерванная асфиксия. Прерванная асфиксия обычно влечет на длительное время нарушения функции головного мозга и периферической нервной системы.
Странгуляционные асфиксии. К странгуляционным асфиксиям относят:
1) повешение (сдавливание органов шеи петлей за счет тяжести самого тела или его частей);
2) удавление петлей (сдавливание шеи петлей за счет сторонних сил);
3) удавление руками, сдавливание шеи другими частями тела;
4) сдавливание шеи различными предметами.
Во всех случаях на шее остается странгуляционный след (странгуляционная борозда). Характер странгуляционного следа или борозды указывает на характеристики сдавливающего шею предмета и механизм сдавливания. Например, типичная при повешении странгуляционная борозда в верхней части шеи, косо восходящая к узлу, незамкнутая, неравномерная по глубине. При удавлении петлей, напротив, типичная странгуляционная борозда в нижней части шеи, поперечная по отношению к шее, замкнутая, равномерная по глубине. При сдавливании шеи пальцами рук на шее возникают кровоподтеки в местах давления пальцев, могут образовываться полулунные ссадины от ногтей.
Обтурационные асфиксии. К такого рода асфиксиям относят:
1) закрытие дыхательных отверстий рта и носа;
135
2)закрытие просвета дыхательных путей инородными телами, сыпучими материалами, жидкостями (аспирация жидкостей);
3)утопление;
4)аспирация рвотных масс.
При закрытии дыхательных отверстий вокруг рта и носа могут быть обнаружены кровоподтеки, ссадины; однако в случаях закрытия рта и носа мягкими предметами, особенно когда жертва находится в беспомощном состоянии, таких повреждений может и не быть, устанавливаются лишь общие признаки асфиксии.
При закрытии (обтурации) просвета дыхательных путей инородными телами, сыпучими материалами, жидкостями фактор, вызвавший нарушение поступления воздуха в дыхательные пути, обычно обнаруживается при секционном исследовании трупа; значение имеют также устанавливаемые общеасфиктические признаки и условия наступления смерти.
К отдельному виду обтурационных асфиксий относят утопление – обтурацию жидкостью при условии пребывания тела или его части в этой же жидкости (практически всегда – в воде). При утоплении определяют общеасфиктические признаки, признаки утопления (пена изо рта и носа и другие признаки, выявляемые при вскрытии трупа), а также признаки пребывания тела в воде (повреждения, возникающие в воде, и признаки мацерации кожи, например «рука прачки», «перчатка смерти»). Утопление следует различать со случаями смерти в воде (от механических травм, от охлаждения, от заболеваний).
При аспирации рвотных масс (также называют аспирацией пищевых масс) смерть наступает при попадании содержимого желудка при рвоте в легкие, вследствие закрытия просвета дыхательных путей и быстро развивающегося отека легких, что собственно является реакцией тканей легких на кислоту желудочного содержимого.
Компрессионные асфиксии. При сдавливании живота или грудной клетки асфиксия развивается вследствие затруднения полноценных дыхательных движений и нарушения кровообращения. Такие случаи бывают под завалами земли и снега, при сдавливании человека в толпе, попада-
136
нии под обрушивающиеся здания и другие. Помимо общеасфиктических признаков возникают повреждения на животе, грудной клетке, характерна одутловатость с множественными точечными кровоизлияниями в кожу лица.
Позиционные асфиксии. Такой вид асфиксии возникает в случаях, когда тело фиксируется в неподвижном положении, затрудняющем дыхательные движения и приводящем к нарушению кровообращения.
Такой вид асфиксии наблюдался при распятии человека (например, форма казни в Древнем Риме). Известны случаи смерти при фиксации в положении лежа на боку или животе, когда кисти рук привязывали к стопам.
137
Òåìà 7
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Судебно-медицинские лабораторные исследования осуществляются при исследовании биологического материала в производстве экспертизы трупа, физического лица, когда исследуют отдельные ткани и выделения человека. Кроме того, судебно-медицинским лабораторным исследованиям подлежат отдельные биологические объекты (биологические следы) как вещественные доказательства и биологические образцы. К лабораторным исследованиям относят судебно-химические, судебно-гистологические, судебнобиологические (в том числе и судебно-генетические), меди- ко-криминалистические.
Понятие о ядах и условиях их действия
Учение о сущности ядов и отравлений, условиях наступления отравлений, их проявлениях, течении, исходах, лечении, профилактике составляет общебиологическую науку токсикологию (от греческого toxikon – яд). Судебномедицинская токсикология как система знаний для решения правовых вопросов в качестве отравлений рассматривает расстройство здоровья и наступление смерти от ядов, поступивших извне. Такое действие веществ, являющихся ядами, определяется либо как специфический вид травмы, либо как заболевание от действия химических факторов.
Яды – вещества, воздействующие в малых количествах при определенных условиях химическим или физико-хи- мическим путем, поступившие в организм извне или образовавшиеся в организме за счет химических превращений веществ, поступивших извне, вызывающие расстройство здоровья или смерть (отравление). Яды, образующиеся в живых организмах (яды змей, насекомых, рыб и других), а также яды, которые образуются в самом организме человека от внешних факторов, еще называют токсинами.
Условия действия яда определяют возможность возникновения отравления, когда наступает расстройство здоро-
138
вья и, возможно, смерть либо когда отравления не наступает вообще.
Такие условия зависят от:
1)свойств самого вещества;
2)пути поступления яда в организм;
3)особенностей организма человека.
Свойства самого вещества отражены показателями, определяющими возможность возникновения отравления. Это минимальное количество яда, способное вызвать отравление (определяется как пороговая доза): если вещества недостаточно, то отравление не возникает. Это концентрация вещества, поступающего в организм, и скорость его поступления: так, сильно разбавленное вещество и поступающее в организм небольшими порциями отравления не вызовет, когда это вещество достаточно быстро выводится из организма или разрушается в нем до безвредных соединений. Имеет значение способность вещества к накоплению и достижению концентрации, при которой наступает отравление, а также скорость выведения и разрушения веществ в организме.
Например, ядовитое вещество мышьяк, поступая в малых дозах, способен накапливаться и по достижении определенного количества вызвать расстройство здоровья. Напротив, алкоголь, медленно поступая в сильно разведенном состоянии, будет выводиться, не накапливаясь, и не вызовет отравления.
Выделяют пути поступления яда в организм: через рот и желудочнокишечный тракт (прием яда с пищей) или через прямую кишку, всасывание через кожу и слизистые оболочки (глаз, слуховых проходов и другие), через легкие (вдыхание ядовитых веществ), введение непосредственно в кровь или в ткани через кожу (инъекции шприцом, при укусах змей и другие).
При различных путях введения ядовитое вещество таковым является либо может не оказывать никакого вредного действия. Например, токсины некоторых змей при попадании непосредственно в кровь могут вызвать быстрое наступление смерти, а при попадании в желудочно-кишечный тракт (при отсасывании яда из раны) разрушаются слюной, желудочным соком и отравления не вызывают.
139
Свойства самого организма человека во многом определяют возможность отравления. В целом, более чувствительны к действию ядов старики и дети, мужчины по сравнению с женщинами (кроме алкоголя). Возможна индивидуальная повышенная чувствительность или, напротив, устойчивость к действию конкретного яда. Так, некоторые люди отличаются повышенной чувствительностью к алкоголю, наркотическим веществам. Напротив, привыкание к наркотическим веществам определяет у наркомана со стажем необходимость постоянного повышения дозы потребляемого наркотика. Иммунологическая устойчивость (развитие иммунитета) может быть к токсинам змей, пчел и других ядовитых существ. Все это определяет ситуации, когда употребление одинакового количества одного и того же вещества вызывает у разных людей различные последствия – отравление со смертельным исходом у одного человека и полное отсутствие признаков отравления у другого.
Классификации ядов
Существуют различные классификации ядов и отравлений. В быту, в правовой терминологии широко используются термины из классификации ядов, отражающей их практическое использование, а соответственно, и ситуации отравлений (классификация ядовитых веществ по их практичес-
кому использованию). Выделяют:
1.Промышленные яды – вещества, имеющие ядовитые свойства и используемые в промышленном производстве (ядовитые газы метанового ряда, органические растворители и многие другие).
2.Ядовитые вещества, используемые в сельском хозяйстве, – ядохимикаты (для борьбы с вредителями сельскохозяйственных культур) и удобрения.
3.Бытовые ядовитые химикаты – используются в быту для различных целей (уксусная кислота, растворители лаков и красок, средства ухода за мебелью и другие).
4.Лекарственные (медикаментозные) вещества.
5.Ядовитые вещества биологического происхождения (токсины) – яды растений, животных, насекомых, рыб, микроорганизмов.
140