Судебная медицина. Курс интенсивной подготовки

Исследования при искусственном прерывании беременности

ВРеспублике Беларусь по желанию женщины может быть проведено искусственное прерывание беременности (аборт) при сроке беременности не более 12 недель. В отношении несовершеннолетней это также возможно при наличии письменного согласия ее законного представителя. При наличии медицинских показаний и согласия женщины искусственное прерывание беременности проводится независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

При наличии социальных показаний (беременность после изнасилования, в случае смерти мужа и другое) и желания женщины проведение искусственного прерывания беременности допускается при сроке беременности не более 22-х недель. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности определяется Советом Министров Республики Беларусь.

Влюбом случае прерывание беременности проводится в государственных организациях здравоохранения, с оформлением медицинской документации.

Аборт, выполненный с нарушением установленных нормативными актами правил, является криминальным. Следует отметить, что ответственность (по ст. 156 УК Республики Беларусь) предусмотрена не только для лиц, не имеющих медицинского образования, но и для врачей соответствующего профиля. Например, это может быть в случаях аборта вне специализированного учреждения или даже в таком учреждении, но без оформления соответствующей документации, при нарушении сроков и другое.

Способ проведения криминального аборта может соответствовать медицинской процедуре прерывания беременности, что иногда осуществляется лицами с медицинским образованием. Лица, не имеющие соответствующего медицинского образования, для прерывания беременности могут использовать способы, которые в ряде случаев кажутся просто дикарскими. В полость матки через шейку вводят

91

твердые инородные тела (вязальные спицы, деревянные палочки, катетеры и пр.), спринцовками и шприцами вливают жидкости (воду, мыльный раствор, растворы йода, карболовой кислоты, сулемы, спирта и др.). С помощью инъекций и в виде таблеток применяют лекарственные вещества с плодогонным эффектом (питуитрин, окситоцин, фолликулин, синэстрол). Иногда принимают токсические вещества в целях вызвать отравление и гибель плода (препараты спорыньи, ртути, хинин и прочие). В результате таких процедур иногда наступает даже гибель женщины. С целью прерывания беременности применяется также общее воздействие на организм – центробежные и вибрационные нагрузки, подъем тяжести, горчичники, длительные и горячие ванны.

Исследования при установлении криминального прерывания беременности предполагают изучение совокупности сведений. Данные осмотра места происшествия, где предположительно проводился аборт, подразумевают обнаружение и направление на соответствующее исследование химических веществ, которые могли быть использованы для прерывания беременности, инструментов или предметов, пригодных для внутриматочных манипуляций, следов крови на различных предметах, остатков плодного яйца, которое подвергается установлению его происхождения от женщины (судебно-биологическими и судебно-генетическими методами). При осмотре подэкспертной или при изучении ее медицинских документов устанавливают наличие признаков бывшей беременности.

При медицинском осмотре специалист определит повреждение влагалища и матки: механические (ссадины, кровоизлияния, раны и перфорации), химические (ожоги, изменение окраски слизистой оболочки от действия раздражающих жидкостей). Будет проводиться исследование соскоба тканей из полости матки и канала шейки матки с целью выявления соответствующих для беременности изменений.

92

Судебно-медицинские исследования состояния здоровья и причинения вреда здоровью

Вправовой практике может возникнуть необходимость определения состояния здоровья проходящих по делу лиц.

Поводами для назначения и проведения судебно-меди- цинских экспертиз и исследований специалистом состояния здоровья могут являться необходимость установления физического здоровья подозреваемого или обвиняемого, когда возникает сомнение по поводу их способности самостоятельно защищать свои права; необходимость установления физического здоровья потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, давать о них показания (по ст. 228 УПК Республики Беларусь).

Внекоторых случаях это отказ участников процесса являться по вызову следователя, дознавателя или в судебное заседание под предлогом плохого состояния здоровья; заявления об изменении меры пресечения свободы по состоянию здоровья.

Это также иски в гражданском процессе по поводу причинения вреда здоровью, решение вопросов о заражении инфекционным заболеванием (ВИЧ-инфекцией, венерическими заболеваниями и другими), о заболеваниях людей вследствие нарушения правил безопасности с биологическими агентами и нарушения санитарно-эпидемиологичес- ких правил и другие случаи.

Фактически при любом таком поводе оценивают состояние здоровья – выявляют болезнь, ее возможную причину, тяжесть течения патологического процесса. Исходя из этого становится возможным определение вреда здоровью.

Для понимания содержания понятия «вред здоровью» следует различать понятия «заболевание» и «телесные повреждения».

Заболевание (болезнь) представляет собой нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникшее при действии на него повреждающих факторов или обусловленное пороками развития, а также генетическими дефектами. Болезнь (болезненное состояние) является активным про-

93

цессом и возникает как реакция тканей организма на внешнюю либо внутреннюю причину. Болезненное состояние может возникнуть как следствие телесных повреждений, при типичном течении определяется как расстройство здоровья.

Под вредом здоровью (повреждением здоровья) следует понимать либо телесные повреждения, либо заболевание, которое спровоцировано или вызвано внешним воздействием.

При этом понятия «телесное повреждение» и «вред здоровью» соотносятся как частное к общему.

Для установления вреда здоровью, причиненного человеку нанесением телесного повреждения, необходимо предварительное проведение судебно-медицинской экспертизы для определения характера и степени тяжести телесного повреждения. Установление вреда здоровью вследствие вызванного или спровоцированного заболевания осуществляется по факту имеющегося заболевания, а также причинной связи между внешним фактором и самим заболеванием; указанное может быть выполнено при проведении СМЭ или специалистом. В любом случае, исследование состояния здоровья, в том числе и для установления вреда здоровью, требует участия не только врачей-специалистов в области судебной медицины, но и врачей других, самых различных специальностей.

Обман в отношении состояния здоровья или происхождения болезни

Различают следующие варианты обмана в отношении состояния здоровья: симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, искусственные заболевания, членовредительство. Установление обмана в отношении состояния здоровья осуществляют при проведении судебно-медицинских исследований (СМЭ и изучение медицинских документов специалистом).

Симуляция – создание человеком ложного представления у окружающих о его болезни, возможно с демонстрацией симптомов несуществующего заболевания. Это жалобы на боль в какой-то части тела, слабость и тому подобное; могут сознательно воспроизводиться симптомы заболевания

94

(заикание, ночное недержание мочи). Могут использоваться средства, позволяющие пациенту реально иметь симптомы несуществующих заболеваний. Например, для повышения артериального давления симулянт принимает крепкий кофе, лекарства.

Следует отметить, что иногда симуляция бывает неосознанной, патологической («ипохондрия») – когда человек, нередко психически нездоровый, сам искренне верит в существование у него болезней и предъявляет соответствующие жалобы.

Диссимуляция – умышленное явление, заключается в сокрытии имеющихся заболеваний, травм, их последствий. Это случаи трудоустройства по профессии с повышенным требованием к состоянию здоровья; желание продолжить профессиональную деятельность (в качестве летчика, водителя транспорта и т. п.); поступление в военные училища и другое. В подобных случаях, когда сокрытие заболевания повлекло за собой травмы и смерть людей, аварии, другие опасные последствия, в судебно-медицинских исследованиях определяют истинное состояние здоровья и факт диссимуляции. Диссимулянтами могут быть индивидуумы, которые привлекаются к уголовной ответственности, – случаи сокрытия преступником повреждения, полученного от жертвы; сокрытие признаков недавних родов женщиной, совершившей детоубийство.

Аггравация представляет собой умышленное или неосознанное преувеличение тяжести в действительности имеющегося заболевания или повреждения. При умышленной аггравации субъекты обычно преследуют корыстную цель: продлить лечение, получить большую компенсацию за ущерб, нанесенный здоровью, и другое. Неумышленной аггравацией являются случаи, когда человек, реально имея заболевание, уделяет ему излишнее внимание в силу особенностей психики, когда симптом заболевания нередко приобретает свойства личной трагедии.

Иногда среди больных или травмированных людей можно наблюдать дезаггравацию. Это случаи, когда субъект признает имеющееся у него заболевание или травму, однако преуменьшает значение и тяжесть патологического процесса и его возможные последствия.

95

Симуляцию и аггравацию еще называют притворными заболеваниями. При назначении судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц перед экспертами может быть поставлен вопрос о возможности происхождения имеющейся болезни или травмы в результате умышленных действий самого субъекта. В таких случаях идет речь об искусственных болезнях или членовредительстве. При заболевании, вызванном субъектом у самого себя (например, самозаражение), уместен термин «искусственное заболевание». При травмах, умышленно нанесенных самому себе, используют термин «членовредительство».

Искусственные болезни и членовредительство встречаются при уклонении от воинской обязанности. Кроме того, бывают случаи, когда субъект наносит себе травму и обвиняет в этом другого человека. Самоистязание и самоповреждения могут быть и без прямого корыстного умысла – у психически больных, при сексуальных отклонениях (садомазохизм), при прекращенной попытке самоубийства, иногда при излишней религиозности.

Судебно-медицинская экспертиза возраста

Вопрос о возрасте человека может возникнуть, когда к уголовной ответственности привлекают человека, возраст которого неизвестен. Назначение и проведение экспертизы обязательно, если необходимо установить возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы о возрасте отсутствуют или возникают сомнения в подлинности их содержания. Необходимость установления возраста может возникнуть при призыве в армию, подмене детей, идентификации личности, при решении вопроса о достижении человеком пенсионного возраста и в некоторых других случаях.

При проведении судебно-медицинской экспертизы возраст человека определяют по биологическим признакам в интервале до нескольких лет. Днем рождения человека следует считать последний день того года, который назван экспертом. СМЭ возраста обязательно является комиссионной.

96

Выделяют:

1)хронологический возраст (паспортный) – определяется по документам датой рождения;

2)биологический возраст человека – это совокупность биологических (структурных и функциональных) признаков и их изменений, характеризующих период развития организма.

Хронологический возраст имеет лишь относительное, усредненное сопоставление с биологическими признаками. Биологический возраст у отдельных людей может не соответствовать хронологическому, отставать или опережать его. Однако, имея среднестатистические для людей показатели, биологические признаки и их изменчивость в определенный интервал времени являются критериями возрастной хронологической периодизации жизни человека. Периодизация предусматривает выделение периодов в жизни человека, соответствующих определенным показателям. Каждому периоду соответствует интервал жизни в определенных сроках.

В широком понимании различают следующие биологические периоды возраста человека: 1) внутриутробный (пренатальный, то есть до рождения); 2) внеутробный (постнатальный, то есть с момента рождения). Между ними выделяют период родов – от начала родов (начала родовых схваток) и до первого вдоха. Следует отметить, что в соответствии с формулировкой статей 139 (Убийство) и 140 УК Республики Беларусь (Убийство матерью новорожденного ребенка) период родов относится к периоду жизни.

Внутриутробный период продолжается от момента зачатия и до родов, что при нормальном течении беременности составляет 38–41 неделю.

Развитие человека после рождения имеет условное, усредненное соответствие паспортному возрасту, что позволяет выделять возрастные периоды времени у детей и взрослых. Каждому возрастному периоду соответствуют определенные структурные и функциональные характеристики

идиапазон их возможной изменчивости.

В детском возрасте выделяют:

– период новорожденности – от рождения и начала внеутробной жизни (с момента первого вздоха), продолжается до 4-х недель включительно;

97

–грудной период – начинается с 5-й недели и продолжается до года;

–период молочных зубов – от возраста 1 года и до 7 лет, включает: а) преддошкольный период – с 1 года до 3 лет; б) дошкольный период – с 3 до 7 лет;

–период отрочества (или младший школьный возраст) – начинается с исполнения ребенку 7 лет и продолжается до 11 лет включительно;

–период полового созревания (подростковый возраст) –

с12 до 16–17 лет.

Возрастные периоды взрослого человека включают:

–юношеский возраст – у женщин от 16 до 20 лет, у мужчин от 17 лет до 21 года;

–взрослый (молодой) возраст – у женщин от 20 до 35 лет, у мужчин от 21 года до 35 лет;

–зрелый возраст – у женщин от 35 до 55 лет, у мужчин от 35 до 60 лет;

–пожилой возраст – от 55 лет (у женщин) или 60 лет (у мужчин) до 75 лет;

–старческий возраст – свыше 75 лет.

Некоторые понятия, соответствующие определенному паспортному возрасту, в качестве отдельных терминов отражены в УК Республики Беларусь. Это термины для индивидуумов, которые определяются как лицо «малолетнее», «несовершеннолетнее», «престарелое». Под малолетним понимают человека, не достигшего возраста 14 лет. Несовершеннолетний – лицо, не достигшее 18 лет; соответственно совершеннолетним следует признавать мужчин и женщин, достигших 18 лет. Под престарелым следует понимать индивидуума, достигшего возраста 70 лет.

Установление возраста при СМЭ требует знаний из самых различных медицинских специальностей и медикобиологических дисциплин: педиатрии, эндокринологии, рентгенологии, стоматологии и многих других.

Среди исследуемых при экспертизе возраста признаков условно можно выделить антропоскопические, антропометрические, стоматологические, рентгенологические и некоторые другие.

Антропоскопические признаки определяются при общении визуально или на ощупь. Это цвет, упругость, эластич-

98

ность кожи; наличие, выраженность и локализация морщин; поседение волос, вторичные половые признаки, показатели периода новорожденности и другое.

Антропометрические признаки отражают количественную сторону физического развития, имеют цифровое выражение и сопоставляются со средними показателями для отдельных возрастных групп. По сути, это параметры тела и их соотношение. Следует учитывать, что антропометрические показатели взрослых людей могут иметь значительные колебания.

Рентгенологическое исследование структуры костей позволяет достаточно точно устанавливать возраст почти до достижения зрелого периода жизни человека.

Стоматологические признаки позволяют устанавливать возраст по появлению и смене зубов, а также степени их стирания.

Возраст устанавливается в интервале времени, чем старше человек, тем с меньшей точностью может быть определен его возраст.

99

Òåìà 4

МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Травматология (от греч. trauma – рана, logos – учение) – учение о повреждениях, их возникновении и течении, диагностике, лечении, профилактике.

Теоретические положения травматологии входят в су- дебно-медицинскую науку и определяются как ее составляющая часть – судебно-медицинская травматология.

Положения судебно-медицинской травматологии имеют значение для решения задач, возникающих при обнаружении трупа человека с признаками травмы, а также при исследовании физических лиц при наличии у них повреждений. В соответствии с положениями судебно-медицинской травматологии устанавливают наличие и характер повреждений, причинную связь между повреждением и смертью или расстройством здоровья, степень тяжести телесных повреждений, определяют вызвавший повреждение фактор и механизм возникновения повреждений, решают какиелибо другие вопросы, связанные с получением травмы и гибелью человека в связи с травмой.

В понятие «травма» включают повреждения, которые имеют прямое материальное проявление в виде типичных структурных анатомических нарушений и функциональных расстройств, полученные от внешних факторов. Синонимом травмы является понятие «телесные повреждения». Внешние факторы, вызывающие травму, определяются как причинившие телесные повреждения или причинившие насильственную смерть. Такими факторами являются физические (механические, электромагнитные, термические, лучистая энергия), химические (химические ожоги и отравления), биологические (обусловлены физико-химическими свойствами живых организмов). В судебно-медицинской травматологии не рассматриваются психические факторы (социальные и бытовые конфликты, войны и подобное) как вызывающие особый характер травмы – психическую травму. Материальная структура такой травмы современной наукой не установле-

100