Клинические задачи

Задача № 1

Удевочки 10 лет массой 30 кг., больной миокардитоми, выражены: одышка, цианоз, влажный кашель, обильное отхождение пенистой мокроты алого оттенка. Аускультативно в легких выслушиваются масса влажных преимущественно мелкопузырчатых хрипов по всем легочным полям.

1.Поставить диагноз

2.Оказать неотложную помощь

Задача № 2

Умальчика 12 лет с массой 35 кг. Во время урока физкультуры

внезапно появилась общая слабость, головокружение, потеря сознания. Ребенок бледен, акроцианоз, кожа покрыта холодным потом, пульс 140 в мин., неудовлетворительных характеристик. АД – 80-\30 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие. Одышка.

1.Поставить диагноз

2.Оказать неотложную помощь

Задача №3

Алена К, 10 лет, поступила в стационар на обследование. Жалобы на одышку при физической нагрузке. Объективные данные: ЧД = 28 в 1 мин., Р =108 в 1 мин., АД = 100/50 мм. рт.ст. Вес 25 кг. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника. Отеков нет, лицо одутловато, голени пастозны. Намечается изменение ногтей в виде «часовых стекол». Множество стигм дизэмбриогенеза: короткая шея, искривление зубов, широко расставленные глаза, искривление мизинца, готическое небо, неполная синдактилия II – III пальцев на стопе. Дыхание через нос свободное, крылья носа напряжены. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка деформирована в области сердца в виде «сердечного горба». Систолического дрожания нет. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии. Граница относительной сердечной тупости: правая – парастернальная линия, верхняя – III ребро, левая – на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны

40

сердца средней громкости, ритмичные, акцент II на легочной артерии. Выслушивается отчетливый грубый систолический шум на верхушке во II, III межреберьях слева от грудины. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край ровный, поверхность гладкая, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Обследование:

ОАК – 7,5 х 109, о/л, эр. 4,53 х 1012/2, Ив 135 г/л, СОЭ – 10 мм/час, э-6%, п-5%, с-41%, л-38%, м-10%

. ЭХО КС – Ао – 19,0 мм (до 21-22 мм). Легочная артерия на уровне створок клапана 17,0-10,0 мм (15,0 мм) МПП – перерыв эхосигналов до 19,0-20,0 мм в средней части перегородки, (в области овальной ямки). МЖП интактна, парадоксальное ее движение. ПМК 1 степени; митральная незначительная (+) регургитация. Расширенно трикуспидальное кольцо до 34-36,0 мм. (22-24,0 мм), створки клапана утолщены; относительная трикуспидальная недостаточность (регургитация ++). Правый желудочек 17,0-18,0 мм (8-9 мм), объемная его перегрузка; расширен выходной отдел правого желудочка. ДЛЖ – 31-31,0 мм (37,1). Допплер ЭхоКс легочной артерии – ускоренный ламинарный поток в систоле мах – 1,29 м/сек (0,9 м/сек), градиент давления = 7 мм.рт.ст. (3 мм.рт.ст.) – относительный клапанный стеноз. По данным ЭхоКс – ВПС – вторичный ДМПП с «широким» сбросом крови слева направо, относительный стеноз легочной артерии; относительная недостаточность трехстворочного клапана, ПМК 1 степени, аномальное крепление ЭСМК; дисфункция подклапанных структур.

ЭКГ: ЭОС – отклонена вправо. Синусовая тахикардия с легкой

аритмией 83-100 уд в I, РQ – 0,II′ - нижняя граница норм. Снижен вальтож QRS в стандартных и усиленных отведениях. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда правого желудочка. Нарушены процессы реполяризации по типу заостренных зубцов Т.

1.Поставьте диагноз.

2.Назначьте лечение.

41

Эталоны ответов к клиническим задачам Эталон к задаче № 1

1.Миокардит, острая левожелудочковая сердечная недостаточность, альвеолярный отек легкого.

2. а) Уложить больную на твердую, ровную поверхность с возвышенным головным концом (полусидячее положение)

б) Ингаляции 30% раствором спирта через аппарат Боброва по 30 мин. с интервалом в 10-15 мин., для дачи чистого кислорода, до прекращения выделения пены

в) Проведение оксигенотерапии: дача увлажненной кислородно – воздушной (60%) смеси через маску или посредством носовых катетеров, постоянно

г) Внутривенное введение лазикса в дозе 1 мг/кг, т.е. 30 мг на изотоническом растворе хлорида натрия

д) при отсутствии противопоказаний внутривенное введение (титрование) на 5% р-ре глюкозы допамина из расчета 3-8 мкг/кг/мин. е) Внутривенное введение 0,05% раствора строфантина из расчета 0,02 мг/кг/сутки (доза насыщения) на 0,9% растворе хлорида натрия струйно, т.е. 0,4 мл. 0,5% р-ра строфантина 3 раза в сут.

ж) При необходимости инфузионная терапия (10% р-р глюкозы) не более 20 мл/кг/сутки. Не применять коллоидные растворы

з) Препараты улучшающие окислительно – восстановительные процессы: кокарбоксилаза – 100 мг/сут., панангин 1 мл/год жизни 2 раза в сутки.

Эталон к задаче № 2

1.Острая сосудистая недостаточность. Обморок.

2. а) Уложить больного на твердую ровную поверхность и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.

б) Оксигенотерапия: носовые катетеры или через маску – 60-80% кислородно – воздушная смесь постоянно в) Восполнение ОЦК и ОЦП путем внутривенного введения рео-

поликглюкина – 150 мл. струйно, далее продолжить инфузионную терапию по следующей схеме: соотношение коллоидов и кристаллоидов – 1:1, соотношение 10% р-ра глюкозы и 0,9% р- ра хлорида натрия – 1:1, из расчета 100 – 150 мл/кг/сут., до стабилизации состояния

42