КР - гиперстезия

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Важным моментом для обеспечения краевой адаптации материала и уменьшения последствий полимеризационной усадки композита является применение направленной полимеризации. Полимеризационная усадка композитов происходит неравномерно: в течение первых 10–15 с. реакции полимеризации наблюдается пик напряжения (усадка может превысить силу сцепления бондинговой системы со стенкой полости и вызвать образование микротрещин), который позже падает ниже критической величины. Пик напряжения может быть нейтрализован с помощью меньшей интенсивности светового потока в начале процесса полимеризации — лампы с режимом плавного старта (Soft start). Помимо полимеризующей способности световой поток галогеновой лампы имеет способность нагревать ткани зуба, что, в свою очередь, может привести к изменениям в пульпе зубов. В. В. Алямовский и С. Н. Ефремов провели исследование, позволившее изучить возможные морфологические изменения в пульпе зубов под воздействием светового потока стоматологических полимеризаторов различной мощности. Для исследований были выбраны ретинированные нижние третьи моляры. После проведенной проводниковой анестезии и получения доступа к коронкам ретинированных зубов одна группа зубов была обработана светом с плотностью мощности потока 15 мВт/см 2, другая группа зубов подверглась воздействию света, имеющего поток величиной 300 мВт/см 2. Экспозиция составляла 4 мин. После удаления зубов изготовили гистологические препараты пульпы, которые изучали с помощью микроскопа Микмед 1. Результаты исследования показали, что под воздействием светового потока в пульпе зуба возникают морфологические изменения, проявляющиеся в виде умеренного расширения, полнокровия мелких вен и венул, отека стромы, стаза крови, диапедезных кровоизлияний, вакуолизации одонтобластов с тенденцией к слиянию отечных вакуолей. Данные изменения нарастают с увеличением интенсивности светового потока и также могут быть причиной болевых ощущений после пломбирования [4, 5].

Необходимо отметить, что полимеризация мономера композита в процессе постановки пломбы происходит лишь на 50 %, в последующие 24 часа — еще 40 %, остальные 10 % — в течение 7 дней. Исходя из этого, учитывая динамику отверждения прокладочных материалов,

80

10. Лечение и профилактика постоперационной гиперестезии

на качество пломбы и появление чувствительности после пломбирования будет влиять соблюдение пациентами рекомендаций по приему пищи (воздерживаться от разжевывания твердой, грубой пищи в течение недели после пломбирования).

Значительную роль в получении и сохранении высокоэстетичного результата и профилактике постпломбировочных осложнений играет качественная полировка поверхности композитной реставрации, которая предотвращает скопление зубного налета, абсорбцию пигментов. На основании результатов исследований in vitro, проведенных J. Rump и A. Schule, авторы рекомендуют отказаться от использования пескоструйных приборов для очистки областей, прилегающих к реставрациям, изготовленных из компомеров и композитов, поскольку их применение (из-за высокого рабочего давления) может привести к повреждению твердых тканей зуба, поверхности стоматологических реставраций и зоны адгезивного соединения, что, в свою очередь, приведет к разгерметизации и возникновению чувствительности. Так же не стоит забывать и о возможном оголение корневого дентина в результате необходимости удаления избытков пломбировочною материала в пришеечной области. Для профилактики необходимо использовать ретракционные нити и матричные системы [43].

При лечении глубоких кариозных полостей сразу после пломбирования может наблюдаться остаточная быстропроходящая реакция зуба на резкие перепады температуры, не являющаяся истинной постоперативной гиперестезией. Данный эффект связан с процессом формирования кальциевого мостика, образования слоя защитного заместительного дентина; может продолжаться до 6 месяцев.

Таким образом, строгое следование этапам адгезивной техники реставрации, правильный выбор бондинговых систем и пломбировочных материалов обеспечат успех реставрационных мероприятий и отсутствие постпломбировочных осложнений. Важную роль в профилактике гиперестезии также играют качественный состав, минерализующий потенциал и количество ротовой жидкости.

Для профилактики осложнений, возникающих после реставрации зубов, большое значение имеет оценка гигиенического состояния полости рта. Образование мягкого зубного налета и зубного камня при-

81

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

водит к нарушению маргинальной адаптации, появлению чувствительности, окрашиванию реставраций, развитию вторичного кариеса и других осложнений. При этом, как показали исследования Е. В. Боровского и В. К. Леонтьева, наиболее интенсивный процесс растворимости микроучастков эмали под воздействием кислоты происходит в придесневой области, тогда как жевательная поверхность менее растворима. Это обусловлено периодичностью минерализации, структурными особенностями, различным количеством белка и его взаимоотношениями с минеральным компонентом.

С целью профилактики постоперационной гиперестезии рекомендуются следующие методы герметизации дентинных канальцев при пломбировании:

1)глубокое фторирование (дентин-герметизирующий ликвид) — образование нанокристаллов сложного состава с содержанием фторида кальция в порах, канальцах дентина и цемента, защищенных от механических воздействий, обладающих реминерализующим и дезинфицирующим действием за счет гидроксикупратных ионов (А. Кнаппвост) [80, 86];

2)применение лайнерных и базовых изолирующих прокладок из стеклоиономерных цементов, компомеров, выделяющих фториды в окружающие зубные ткани без разрушения структуры материалов (О. Н. Дзюба, H. Onose);

3)комбинация глубокого фторирования и лайнерной (базовой) прокладки из стеклоиономерного цемента, компомера (Г. И. Ронь, О. Н. Дзюба) [40, 41];

4)применение десенситайзеров — уменьшение проницаемости дентина, обтурации дентинных канальцев благодаря коагуляции плазмопротеинов глутаровым альдегидом и проникновения

вколлагеновый слой десенситайзера (J. Kanca, D. Pashley) [141]. С целью коррекции постоперационной гиперестезии рекомендуют-

ся следующие методы уменьшения краевой проницаемости пломбы: 1. Постбондинг (ребондинг) реставрации — поверхностное покры-

тие пломбы герметиком.

Механизм действия: проведение процедуры постбондинга на заключительном этапе оперативно-восстановительного лечения забо-

82

10. Лечение и профилактика постоперационной гиперестезии

леваний твердых тканей зубов позволяет уменьшить абразивный износ пломбы, предупредить нарушение краевого прилегания, снизить риск рецидивного кариеса, улучшить качество поверхности и внешний вид любых реставраций. А. В. Салова и В. М. Рехачев рекомендуют проведение данной процедуры только для устранения послеоперативной чувствительности, вызванной некорректной работой в области перехода реставрации в ткани зуба. Л. М. Лукиных предлагает выполнение ребондинга перед шлифовкой и полировкой пломбы, а на заключительном этапе проводить покрытие реставрированного зуба фторсодержащим лаком или гелем.

Методика проведения процедуры состоит в следующем: после наложения и окончательной обработки пломбы на ее поверхность и окружающую эмаль наносят на 10–15 с. гель для травления, затем гель смывается водой и поверхность высушивается. На протравленные поверхности кисточкой наносят тонким слоем герметик (surface sealant), который распределяется по поверхности струей воздуха и отверждается светом лампы. После полимеризации герметика на поверхности реставрации образуется блестящая пленка, идентичная слою, ингибированному кислородом. Внешне этот слой выглядит как блестящая, влажная, липкая пленка на отвердевшей поверхности материала. Общеизвестный факт — ингибированный кислородом поверхностный слой обладает повышенной проницаемостью для пищевых красителей, способствует изменению цвета пломбы, подвержен повышенному абразивному износу, легко повреждается инструментом и должен быть удален. С этой целью все поверхности пломбы (реставрации) обрабатываются шлифовальными и полировальными инструментами. В качестве поверхностных герметиков рекомендуют использовать адгезивные системы и специальные препараты (surface sealant), представляющие собой полимерную синтетическую смолу низкой вязкости без наполнителя.

2. Глубокое фторирование (ЭГЛ). 3. Фтористые лаки, гели.

Важным моментом для качественной маргинальной адаптации является образование вокруг пломбы (реставрации) зоны с пониженным содержанием минеральных компонентов и микроэлементов в резуль-

83

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

тате кислотного травления эмали. Предложено использовать реминерализацию препаратами фтора (лаки, гели, растворы) [74].

Таким образом, вниманию стоматологов предлагается большой выбор методов, средств лечения и профилактики постоперационной гиперестезии. При этом оптимальным для применения может быть любой из них с учетом индивидуального клинического случая. При отсутствии положительной динамики в течение 1 месяца после пломбирования рекомендуется полная замена реставрации.

Возможные пути устранения постоперационной чувствительности

1.Не пытаться сразу менять реставрацию или проводить депульпирование зуба (повторное препарирование и травление только усугубят тяжесть проявления постоперативной чувствительности).

2.Назначение зубных паст, обладающих сенситивными свойствами.

3.В следующее посещение, после определения жизнеспособности пульпы, необходимо проверить межокклюзионые отношения и, при необходимости, удалить преждевременные контакты.

4.При легкой степени постоперативной чувствительности следует подождать в течение 4–8 недель, в большинстве случаев этого достаточно для исчезновения всех симптомов.

5.После исчезновения всех жалоб необходимо повторное определение витальности зуба.

Для профилактики возникновения и развития повышенной чувствительности твердых тканей зубов стоматологи должны:

•при обследовании пациентов обращать внимание на начальные признаки заболеваний, приводящих к гиперчувствительности (пародонт, эрозия эмали, стираемость эмали, клиновидные дефекты);

•грамотноиспользоватьинструментыдляобработкикорнявовремя удалениязубногокамняиполированияповерхностизуба[91,155];

•избегать излишнего полирования обнаженного корня во время удаления окрашивания, примененного для контроля эффективности чистки;

•изолировать десну во время проведения профессионального отбеливания [9, 105];

•качественноиграмотноизготавливатьзубныепротезыикоронки.

84

11. Профилактика гиперестезии

11. Профилактика гиперестезии

Повышенная чувствительность, являясь симптомокомплексом, встречается при различных стоматологических патологиях, которые развиваются, в первую очередь, при неправильной индивидуальной гигиене полости рта. Поэтому очень важно проводить санитарно-ги- гиеническое обучение населения, осуществлять подбор средств гигиены согласно состоянию полости рта и формировать адекватные гигиенические навыки [20, 28]. Для реализации вышеперечисленного необходимо проводить уроки здоровья не только среди детского населения, но и среди молодых, среднего и пожилого населения. Дело в том, что дети в большей степени учатся на примере своих родителей и старших членов семьи. За один урок невозможно сформировать мотивацию, для этого необходимо иметь ежедневный пример перед глазами.

С целью профилактического осмотра визит к стоматологу нужно планировать не менее двух раз в год. Пациентам, которые состоят на динамическом наблюдении, необходимы более частые визиты: компенсированная форма — 2–3 раза в год, субкомпенсированная — 3–4 раза в год, декомпенсированная — ежемесячно. Необходимо не только регулярно менять зубную щетку, но и зубную пасту. Стоит ограничить использование абразивных и отбеливающих средств гигиены, зубных щеток с жесткой щетиной.

Наличие мотивации, правильное и своевременное проведение гигиенических процедур является основным китом в профилактики повышенной чувствительности. Профилактика повышенной чувствительности помогает снизить риск развития кариозных поражений (нет участков деминерализации эмали) и заболеваний пародонта (отсутствие мягкого налета приводит к нехватке субстрата для образования зубного камня). Подбор средств гигиены врачом профилактирует основные стоматологические заболевания у конкретного пациента, а также обучение правильной методике индивидуальной гигиены помогает предотвратить развитие некариозных поражений и избежать травмы слизистой.

85

Раздел 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Не стоит забывать и о патологиях прикуса, которые может выявить только специалист. В зависимости от тяжести процесса несвоевременно проведенная коррекция аномалии приводит к перегрузке пародонта (появление рецессий) и твердых тканей зубов (патологическая стираемость, клиновидные дефекты).

Для успешного купирования и стойкой ремиссии повышенной чувствительности не стоит забывать и о соматическом здоровье. Ряд заболеваний (ЖКТ, эндокринопатология, нарушение обменов веществ) в декомпенсированной форме становятся предрасполагающим фактором. Обязательны общемедицинские осмотры 1 раз год или при наличии жалоб.

Устранение вредных привычек поможет улучшить качество жизни. Курение, злоупотребление алкоголем, кислыми и газированными напитками, употребление углеводистой пищи, несбалансированная диета нарушают процессы реминерализации твердых тканей.

C целью профилактики возникновения и развития повышенной чувствительности твердых тканей зубов пациенты должны:

•поддерживать гигиену полости рта, соблюдая правильную технику чистки зубов;

•использовать небольшое количество зубной пасты во время чистки зубов;

•чистить зубы без излишних усилий;

•следить за временем, которое рекомендовано для чистки;

•не использовать щетки с жесткой щетиной;

•применять щетки с закругленными концами щетинок;

•ополаскивать рот водой сразу после приема подкисленных продуктов и газированных напитков;

•чистить зубы не ранее, чем через 30 минут после приема подкисленных продуктов и напитков;

•избегать чрезмерного или неправильного использования флоссов и других веществ для очищения контактных поверхностей зубов;

•не использовать зубочистки.

86

11. Профилактика гиперестезии

Тесты

1. Патологические состояния, приводящие к развитию гиперестезии:

A)кариес

B)клиновидные дефекты

C)патологическая стираемость

D)эрозии

E)все вышеперечисленные варианты

2. Для диагностики повышенной чувствительности зубов применяют:

A)зондирование

B)витальное окрашивание

C)ОАК

D)рентгенодиагностику

E)перкуссию

3. Гиперестезия характеризуется болью:

A)постоянной тупой

B)постоянной острой

C)кратковременной острой

D)ночной приступообразной

E)нет болевого симптома

4. Метод лечения гиперестезии:

A)щадящая диета, исключающая кислое

B)покрытие зубов коронками

87

Тесты

C)новокаиновые блокады

D)реминерализующая терапия

E)депофорез

5. Препарат для местного лечения гиперестезии:

A)флюокаль Ф

B)R. O.C. S. Medical Minerals

C)фторлак

D)белагель Ф

E)все вышеперечисленное

6. Для снижения чувствительности зубов применяют зубные пасты, содержащие:

A)стронций

B)кальций

C)фтор

D)калий

E)все вышеперечисленное

7. Стронций влияет на чувствительность зубов:

A)закупоривая дентинные канальцы

B)ингибируя сенсорную активность нерва

C)создавая пленку на поверхности твердых тканей

D)изменяя вязкость слюны

E)влияя на процессы деминерализации

8. Соли калия влияют на чувствительность зубов:

A)снижая проницаемость эмали

B)блокируя дентинные каналы

C)увеличивая внеклеточную концентрацию калия вокруг нервного волокна

D)увеличивая количество слюны

E)уменьшая внеклеточную концентрацию калия вокруг нервного волокна

9. Зубная паста Sensodyne F способствует:

A)снижению проницаемости эмали

B)повышению проницаемости эмали

C)закрытию дентинных канальцев

88

Тесты

D)открытию дентинных канальцев

E)ингибированию сенсорной активности нерва

10. Препарат для общего лечения гиперестезии:

A)ЭГЛ

B)поливитамины с минералами

C)аскорбиновая кислота

D)фторлак

E)ремогель

11. КакоевеществоНЕотноситсякреминерализующимпрепаратам:

A)10 % раствор хлористого кальция

B)2 % раствор метиленового синего

C)2 % водный раствор фторида натрия

D)10 % раствор глюконата кальция

E)0,2 % раствор фторида натрия

12. Что такое реминерализация?

A)это поступление минеральных компонентов из эмали зуба в ротовую жидкость

B)это поступление минеральных компонентов извне в эмаль зуба

13. Какая концентрация растворов хлорида кальция и глюконата кальция используется для местного применения реминерализующей терапии?

A)2 %

B)5 %

C)10 %

D)0,5 %

14. Что такое деминерализация?

A)это поступление минеральных компонентов из эмали в ротовую жидкость

B)это поступление минеральных компонентов извне в эмаль зуба

15. Продолжительность профилактического курса реминерализующей терапии составляет:

A)7 дней

B)14 дней

C)21 день

89