КР - гиперстезия

Раздел 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Необходимо отметить, что чувствительность дентина обеспечивает такой фактор как феномен капиллярного действия. Капиллярный эффект заключается в подъеме или опускании жидкости в узких каналах или пористых телах. Это происходит за счет того, что жидкость стремится смочить поверхность канала и подняться вверх, несмотря на силу притяжения. Под действием капиллярности жидкость в дентинных трубочках могла бы подняться на высоту около 7 м, если бы трубочки имели неограниченную длину.

Ликвор в дентинных трубочках посредствам капиллярности (теоретически) может перемещаться со скоростью 2–3 м/с. Другими словами, опустошенные трубочки способны полностью заполниться жидкостью от пульпы за 1 секунду. Такое быстрое центробежное движение жидкости деформирует механорецепторы на периферии пульпы и в некоторых трубочках предентина коронковой области, что провоцирует боль.

Так, если на поверхность обнаженного дентина направить струю воздуха, жидкость испаряется и около 0,1–0,3 мм ликвора из дентинных трубочек уносится потоком воздуха. Это воздействие компенсируется капиллярной силой, и трубочки быстро заполняются жидкостью из пульпы. Одонтобласты и нервные окончания, присутствующие в этой области, засасываются в трубочки. Волокна распрямляются или даже разрываются, и появляется ощущение боли.

Если воздействовать сжатым воздухом на открытый дентин достаточно долгое время, он становится нечувствительным, по крайней мере, 20 минут. Возможно, это результат скопления белков и других веществ в дентинной жидкости на поверхности становится препятствием центробежному перемещению жидкости, и наружная часть трубочки остается заполненной воздухом. Если смочить поверхность дентина, чувствительность восстанавливается.

Препарирование дентина уносит жидкость из канальцев подобным же образом: частично испарением от тепла, образующегося трением, и частично механически. В результате ускоряется ток лимфы от пульпы, вызывая раздражение от нервных окончаний и ощущение боли. Зондирование также может приводить к подобному эффекту [70].

Воздействие струи сжатого воздуха на ткани зуба после препарирования можно продемонстрировать гистологически: обнаруживает-

20

3. Патогенез повышенной чувствительности

ся аспирация одонтобластов в дентинные трубочки. Даже нормальное испарение ликвора в течение нескольких минут, если дентин открыт и изолирован от влаги, может вызвать боль через аспирацию клеток. Боль прекращается немедленно, если увлажнить обнаженный дентин. Следовательно, физиологическое движение жидкости под действием только градиента давления не вызывает боли.

Сахар и гипертонические растворы вызывают боль в зубе, как и любая субстанция, которая способна извлекать жидкость из дентина и стимулировать капиллярное действие.

Если вспомнить о малых размерах зуба, то можно представить, что тысячи дентинных трубочек бывают, задействованы одновременно даже при зондировании, поэтому небольшого ускорения движения жидкости в тысячах трубочек достаточно для появления боли. Например, механизм действия холода (снижения температуры) способен причинить острую боль, такую же или менее интенсивную, чем препарирование или сжатый воздух. Понятно, что дентинный ликвор при понижении температуры на поверхности дентина сжимается незначительно, удерживаясь у наружного конца трубочки капиллярным действием. В результате отмечается отток жидкости от пульпы и возникновение болевой реакции. Если вспомнить, что сотни трубочек могут быть задействованы одновременно, становится очевидной высокая значимость этого движения для пульпы и деформации нервов. Перемещение жидкости во всем коронковом дентине может быть настолько существенным, что теоретически она проходит суммарное расстояние 3–5 мм.

Таким образом, гидродинамическая теория Бренстрома способна объяснить большинство случаев ГЧ дентина на основе ускорения тока ликвора в дентинных трубочках, смещение клеток-одонтобла- стов и раздражения нервных окончаний.

Механизмы возбуждения и подавления боли в зубе реализуется через пульпу. При регистрации электрических импульсов выявлено, что частота их нарастает при подъеме температуры зуба и давлении на обнаженный дентин. Прикладывание фильтрованной бумаги (высушивание зуба) также приводит к нарастанию импульсов.

Механическое воздействие вызывает увеличение частоты импульсов при появлении боли. При этом возбудимость измерялась частотой

21

Раздел 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

импульсов, а местная циркуляция оценивалась темпами исчезновения малого количества раствора радиоактивного йода, помещенного в зубную полость.

С увеличением температуры на 7 °C значительно повышается частота импульсов и местная циркуляция (на 50 %). При стимулировании симпатических нервов циркуляция уменьшается, а частота импульсов увеличивается. В последующем параметры возвращаются к норме.

Таким образом, циркуляция жидкости в дентине влияет на чувствительность пульпы двумя способами:

1)нагревание — ускорение тока ликвора — возбуждение чувствительных рецепторов — боль;

2)стимуляция симпатических нервов — замедление пульповой

циркуляции — быстрое возбуждение с последующей депрессией активности. Восстановление чувствительности связано с восстановлением циркуляции.

Большой интерес представляют данные J. M. Jenkins (1983), объясняющие механизм проницаемости твердых тканей зуба. Автор указывает, что ранее существовало мнение, что жидкость из пульпы поступает в дентин по отросткам одонтобластов и, выделяясь через них в пространство между отростком и стенкой трубочки, возвращается обратно (получено с помощью светового микроскопа). Основываясь на результатах электронной микроскопии, автор выделяет интересный механизм проницаемости дентина. Он считает, что анатомической основы для подтверждения дентинной циркуляции нет, а движение красителей, показанных в ранее проведенных исследованиях, может быть объяснено диффузией через цитоплазму отростков одонтобластов.

Таким образом, чувствительность зубов в значительной степени зависит от структуры дентина, локализации и иннервации пульпы, которая в свою очередь обусловлена характером химических, температурных и механических раздражителей, особенно в условиях потери твердых тканей зуба.

Знание этиологии и патогенеза позволяет спланировать лечебные мероприятия более эффективно.

22

4. Патоморфология повышенной чувствительности

4. Патоморфология повышенной чувствительности

Электронные микроскопические исследования показывают, что даже при незначительном нарушении поверхностного слоя эмали, дентин почти полностью окклюзирован и заполнен ромбовидными кристаллами гидроксиапатита; во всей коронковой пульпе наблюдается отложение заместительного дентина. Трубочки третичного детина отделены от трубочек вторичного дентина и не являются их продолжением, а образуются из кристаллов гидроксиапатита. Изучение пульпы зуба выявило, что при стирании ткани обычно происходит вакуолизация одонтобластов, а сама пульпа подвергается сетчатой атрофии. Показатели электровозбудимости пульпы находятся в диапазоне интактного зуба или слегка уменьшенные числа [13, 22, 78, 117].

Существует двойная опасность для пришеечной области. Согласно гидродинамической теории Бренстрома, боль в пришеечной области зуба возникает из-за активного движения жидкости в каналах дентина. Ноцицепторы (болевые рецепторы) на дентинной эмалевой границе воспринимают возбуждение и передают нервные импульсы в верхние отделы нервной системы.

Электронное микроскопирование в разных областях полости зуба показало особенности в строении дентинных канальцев. О характере расположения канальцев дентина относительно зубной полости свидетельствует неравномерное оформление их отверстий — круглые, эллипсоидные и овальные участки тесно и неплотно расположенные дентинные трубочки. Дентинные канальца в глубоких слоях примерно в два раза плотнее, а их диаметр превышает диаметр дентинных канальцев в средних слоях в 2–4 раза [41].

Иррегулярныйдентинприповышеннойчувствительностихарактеризуется рядом отличий: дентинные трубочки имеют неправильную форму, разноразмерность, скручены и неправильно расположены Структура дентина многослойная, дентинные канальцы расположены касательно друг к другу (рис. 2). В слое канала дентинные трубочки частично присутствуют, имеют размытые контуры, а просвет заметно скрыт (рис. 3). В некоторых случаях канальцы полностью склерозированны [84].

23

Раздел 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Одноканальный слой дентинальных трубок частично присутствует, имеет размытые контуры, а просвет значительно скрыт (см. рис. 3). В некоторых дентинных трубочках внутриканальный люмен полностью отсутствует. Являясь менее минерализованной тканью, дентин чаще деформируется на микроуровне (разломы, разрывы, углубления и повреждения одонтобластов). Нарушение микроструктуры в эмали и ДЭ границе способствует появлению повышенной чувствительности в неповрежденном зубе.

Согласно гидродинамической теории Бренстрома (1963), объясняется возникновение ГЧ — меняется давление в зубных трубочках, количество и диаметр которых увеличивается от плащевого дентина до пульпарной камеры, что усиливает движение внутриканальцевой жидкости и приводит к гиперестезии дентина.

Повышенная чувствительность отмечается вследствие проведения стоматологического вмешательства с использованием композитных наполнителей. Постпломбировочная гиперестезия появляется при нарушении границы «пломба–зуб» (отрыв пломбировочного материала от структур дентина) с образованием пузырька диаметром около 1 мкм (рис. 4), также неполное заполнение дентинных канальцев адгезивной системой (рис. 5, а, б, 6, а, б и 7, а, б). Далее появляются одонтобласты с анаболитами деградации (кариолиз ядер, отек цитоплазмы), что приводит к признакам острого воспаления пульпы зуба

1Фото А.Н. Козьменко.

2Фото А.Н. Козьменко.

24

4. Патоморфология повышенной чувствительности

в результате цитотоксическое действие компонентов клеевой системы и наполнителя.

Рис. 4. ПÓра в реставрации зуба 4.61

Рис. 5. Образцы системы после механических испытаний «модель микропротеза — адгивный слой — дентин»2:

а— группа сравнения, подгруппа 1; б — основная группа, подгруппа 1;

1— керамика на основе дисиликата лития; 2 — композитный цемент; 3 — дентин; 4 — вертикальная трещина; 5 — горизонтальная трещина. Увеличение ×500

1URL: https://clck.ru/35vQgj.

2Фото С.С. Григорьева.

25

Раздел 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Рис. 6. Образцы системы после механических испытаний «модель микропротеза — адгивный слой — дентин»1:

а — группа сравнения, подгруппа 2; б — основная группа, подгруппа 2; 1 — полевошпатная керамика; 2 — композитный цемент; 3 — дентин;

4 — вертикальная трещина; 5 — горизонтальная трещина. Увеличение ×500

Рис. 7. Образцы системы после механических испытаний «модель микропротеза — адгивный слой — дентин»2:

а— группа сравнения, подгруппа 3; б — основная группа, подгруппа 3;

1— микрокерамический композит; 2 — композитный цемент; 3 — дентин; 4 — вертикальная трещина; 5 — горизонтальная трещина. Увеличение ×500

Электронно-микроскопическое исследование определяет неровную конфигурацию дентинных трубок — в некоторых местах опре-

1Фото С.С. Григорьева.

2Фото С.С. Григорьева.

26

5. Классификация гиперестезии

деляются круглые, эллипсоидные и овальные участки, различный диаметр на всем протяжении.

5. Классификация гиперестезии

Классификация гиперестезии твердых тканей зуба детально разработана Ю. А. Федоровым с соавторами в 1981.

I. По распространенности:

1.Ограниченная(локализованная)формапроявляетсяобычновобластиотдельныхилинесколькихзубов,чащеприналичииодиночныхкариозныхполостейиприклиновидныхдефектах,атакжепосле препарирования зубов под искусственные коронки, вкладки.

2.Генерализованная форма проявляется в области большинства

или всех зубов в связи с обнажением шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологической стертости зубов, множественном кариесе зубов, а также множественной и прогрессирующей форме эрозии зубов.

II. По происхождению:

1.Гиперестезия дентина связана с потерей твердых тканей зуба:

2.Гиперестезия дентина не связана с потерей твердых тканей зуба:

III. По клиническому течению:

1 степень — ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель. Порог электровозбудимости пульпы варьирует в пределах 5–8 мкА;

27

Раздел 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

2 степень — ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители, порог электровозбудимости пульпы — 3–5 мкА.

3 степень — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильный). Порог электровозбудимости пульпы достигает 1,5–3,5 мкА.

Пользуясь этой классификацией, можно облегчить дифференциальную диагностику и определить выбор наиболее рациональных методов ликвидации гиперестезии твердых тканей зубов.

В международной классификации болезней МКБ 10 (ICD-DA, 1994, WHO) гиперестезия относится к разделу К03.8 «Другие установленные болезни твердых тканей зубов» (Other specified diseases of hard tissues of teeth) — К03.80 «Гиперчувствительный дентин» (Dentine hypersensitivity).

Л. Н. Дедова и А. С. Соломевич предложили классификацию повышенной чувствительности, включающую форму гиперестезии, топографию зуба, распространенность, течение и степень тяжести патологического процесса, что упрощает диагностику и лечение чувствительности дентина, а также дает возможность прогнозировать и дифференцированно подходить к терапии симптомокомплекса (рис. 8) [38].

Рис. 8. Классификация чувствительности дентина (Л. Н. Дедова, А. С. Соломевич, 2006)

При постановке диагноза «Чувствительный дентин»» обязательно должны учитываться пять вышеперечисленных клинических признаков.

28

6. Методы диагностики гиперестезии

6. Методы диагностики гиперестезии

Для диагностики повышенной чувствительности зубов применяют три основные группы методов [147].

Первая группа — общепринятые клинические методы с использованием стандартного набора стоматологических инструментов.

Зондирование выявляет гиперестезию зубов на механические (тактильные, осязательные) раздражители. Наиболее информативным является касание пародонтальным зондом пораженной поверхности зуба.

Термометрия использует действие воздушной холодной прямой или боковой струи под давлением из воздушного пистолета стоматологической установки. Наиболее простым способом является воздействие водой с температурой +60–80 °C, эфиром или водой +10 °C.

Реакция на химические раздражители используется реже. Применяются 4–40 % раствор глюкозы, 1 % раствор соляной кислоты, 5 % раствор лимонной кислоты, 9 % раствор уксусной кислоты.

Вторая группа объединяет аппаратурные методы. Проводится ЭОД (метод диагностики, который позволяет оценить состояние пульпы зуба, благодаря воздействию электрического тока) с использованием электроодонтометра (ЭОМ 3, ИВН 01 Пульптест-Про, Пупьптест 2000 и др.) и аппаратная проба Yeaple Probe (специальный зонд диаметром 0,35 мм с возможностью дозировать силу от 10 до 50 г. Зондируют вдоль шейки зуба. Чем больше значение приложенной силы, тем меньше чувствительность).

Третья группа методов используется для количественного определения гиперестезии зубов.

Визуально-аналоговые шкалы — для оценки интенсивности боли используют невербальный и вербальный методы [112, 132].

Невербальный метод —5 балльнаяшкалаинтенсивностиболи,где: 5 баллов — боль сохраняется длительно до 2 минут; 4 балла — боль сохраняется менее 2 минут;

3 балла — боль возникает от длительно действующих раздражителей и сохраняется не более 1 минуты;

29