Форма № 058/у Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________

Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация

Форма N 058/у

___________________________ Утверждена Минздравом РФ

наименование учреждения (Дата) ___________ № 1030

Экстренное извещение

об инфекционном заболевании, пищевом,

остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1.Диагноз ______________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2.Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

3.Пол ___________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _______________________

5.Адрес, населенный пункт ________район, улица ___________ дом N _____ кв. N____________________________________________________________________________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6.Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ______________________

7.Даты: заболевания __________ первичного обращения (выявления) ______________________

установления диагноза ________ последующего посещения ДОУ, школы _______________ госпитализации _________________________________

8. Место госпитализации _____________________________ 9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший _______________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС_______ Фамилия сообщившего ____________ Кто принял сообщение _______________ 12. Дата и час отсылки извещения

Подпись пославшего извещение _____________________

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ______________санэпидстанции.

Подпись получившего извещение ____________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

2. Цель деятельности студентов на занятии

Студент должен знать:

современную классификацию пищевых отравлений, их этиологию, клиническую картину, методы расследования и мероприятия по профилактике возникающих заболеваний.

Студент должен уметь:

составить экстренное заключение о пищевом отравлении в службы государственного санитарно эпидемиологического надзора, заполнить схему опроса пострадавшего, схему опроса для выяснения общего пищевого продукта и общих клинических симптомов при групповом случае пищевого отравления, разработать возможные варианты отбора проб для бактериологического и санитарно-гигиенического исследования, наметить перечень профилактических мероприятий.

Студент должен ознакомиться:

с актом, составляемым при возникновении пищевого отравления и материалами, оформляемыми при направлении отобранных проб пищевых продуктов в клиническую и бактериологическую лаборатории.