Общая методичка Хир
.pdf20.2.2. Острая задержка мочеиспускания
Острая ишурия — отсутствие возможности мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и наличие позыва.
Классификация задержки мочеиспускания
−острая задержка мочеиспускания;
−хроническая задержка мочи.
Причины:
−в 70–80% это гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ);
−после хирургических операций;
−анестезии;
−использование в лечение некоторых препаратов (симпатомиметики, антихолинергические, антигистаминные);
−алкоголь;
−переохлаждение;
−острый простатит;
−ситуационная передержка мочи (подготовка к УЗИ простаты и мочевого пузыря и т. д.).
Другие факторы: рак простаты, склероз простаты и шейки мочевого пузыря, стриктура уретры и её травма, фимоз, парафимоз, камни уретры, уретероцеле, опухоли шейки мочевого пузыря и соседних органов, гемотампонада мочевого пузыря.
Диагностический и тактический алгоритм при острой ишурии
1.Жалобы:
−позывы на мочеиспускание;
−невозможность мочеиспускания;
−боль над лоном;
−дискомфорт в надлобковой области.
2.Анамнестические данные:
−урологический анамнез;
−операции в смежных анатомических областях;
−прием лекарственных препаратов, алкоголя;
−сопутствующая патология (неврологическая и др.).
261
3.Объективные данные:
−визуально, пальпаторно и перкуторно определяемый увеличенный мочевой пузырь;
−при компрессии в гипогастральной области появляются позывы к мочеиспусканию;
−ректальный осмотр (увеличение предстательной железы и т. д.);
−при необходимости осмотр невролога (дополнительно).
4.Инструментальные методы исследования
Неинвазивные методы:
−УЗИ мочевого пузыря, простаты (с целью дифференциальной диагностики с анурией);
−обзорная урография.
Инвазивные методы:
− лечебно-диагностическая катетеризация мочевого пузыря.
−
Лечение
Консервативное:
−дренирование мочевого пузыря эластическим катетером (однократная или периодическая катетеризация) с назначением альфа 1-адреноблокаторов;
−надлобковая капиллярная пункция мочевого пузыря.
*Катетером мочу выводить медленно, чтобы избежать внутреннего кровотечения из расширенных сосудов стенки мочевого пузыря.
Оперативное:
−троакарная цистостомия (под контролем УЗИ);
−открытая цистостомия, ревизия мочевого пузыря (при наличии послеоперационных рубцов в гипогастральной области)
262
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один вариант правильного ответа
1.ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ — ЭТО
1)отсутствие выделения мочи почками
2)невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря
3)отсутствие мочи в мочевом пузыре при его катетеризации
4)отсутствие самостоятельного мочеиспускания в горизонтальном положении
5)парадоксальная ишурия
2.ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ
1)пузырно-мочеточниковым рефлюксе
2)секреторной анурии
3)обтурации мочеточников
4)гиперплазии простаты
5)гемотампонаде лоханки
3.ОТЛИЧИЕМ АНУРИИ ОТ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ, ВЫЯВЛЯЕМЫМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ, ЯВЛЯЕТСЯ
1)увеличенный мочевой пузырь, определяемый пальпаторно и перкуторно
2)отсутствие мочи при отсутствии позывов к мочеиспусканию
3)отсутствие мочи при наличии мучительных позывов к мочеиспусканию
4)подтекание мочи при отсутствии позывов к мочеиспусканию
4.ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКОЙ ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ ЯВЛЯЕТСЯ
1)катетеризация мочевого пузыря мягким катетером, при удачной попытке госпитализация не проводится
2)катетеризация мочевого пузыря мягким катетером, госпитализация
3)катетеризация мочевого пузыря мягким катетером, при неудачной попытке
— введение металлического катетера, госпитализация
4)госпитализация без попыток катетеризации мочевого пузыря мягким катетером
5.ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НА ФОНЕ ОСТРОЙ ИШУРИИ, БОЛЬНОМУ ПОКАЗАНО
1)назначение растительных диуретиков
2)назначение анальгетиков и спазмолитиков
3)наложение нефростом
4)наложение цистостомы
263
20.2.3. Гематурия
Гематурия — примесь крови в моче. Гематурия может быть при различных урологических заболеваниях: опухоли органов мочеполовой системы, мочекаменной болезни, туберкулёзе почки, циститах, пиелонефритах, травмах мочевыводящих путей, язве мочевого пузыря и т. д. Гематурия может быть проявлением заболеваний терапевтического, хирургического и гинекологического профиля, а также результатом приема некоторых лекарственных препаратов (гепарин, варфарин и др.). Она может возникать при гломерулонефритах, нефрозах, нефропатиях различной природы, подагре, септическом эндокардите, системной красной волчанке, амилоидозе, некоторых инфекционных заболеваниях (геморрагической лихорадке с почечным синдромом, оспе, брюшном тифе, скарлатине и др.).
Классификация гематурии
−макрогематурия;
−микрогематурия;
−эритроцитурия.
Микрогематурией является наличие 3 и более эритроцитов в моче, при этом макроскопической окраски мочи не происходит. Макрогематурия — симптом при котором наличие примеси крови в моче можно определить визуально.
−истинная гематурия;
−ложная гематурия.
Истинная гематурия, есть проявление патологического процесса в любом отделе мочевой системы. Ложная гематурия проявляется примесью крови в моче, не связанной с патологическими изменениями мочевыводящей системой (например, гематурия у женщин во время mensis).
Необходимо отличать макрогематурию от уретроррагии. Уретроррагия — это кровотечение из мочеиспускательного канала не связанное с актом мочеиспускания. Причиной уретроррагии может быть травматическое повреждение уретры.
−инициальная гематурия;
−терминальная гематурия;
−тотальная гематурия.
264
Причиной инициальной гематурии являются папилломы, полипы, рак, камни, инородные тела переднего отдела уретры. Терминальная гематурия возникает при воспалительном процессе или раке шейки мочевого пузыря, камне мочевого пузыря, заболеваниях предстательной железы. Тотальная гематурия возникает при кровотечении из почечной паренхимы, почечной лоханки, мочеточников и верхушки мочевого пузыря.
Диагностический и тактический алгоритм при гематурии
1.Жалобы:
−окрашивание мочи в красный цвет;
−боль в поясничной области, в проекции мочевого пузыря, промежности, уретры;
−дизурия;
−отхождением сгустков крови. Чаще всего бесформенные сгустки образуются при кровотечении из нижних мочевых путей, а червеобразные сгустки типичны для кровотечения из верхних мочевых путей и представляют собой слепки внутреннего просвета мочеточника.
2.Анамнестические данные:
−урологический и гинекологический анамнез;
−профессиональные вредности;
−вредные привычки (курение);
−наследственность, заболевания крови;
−приём лекарственных препаратов (фенолфталеин, антикоагулянты и др.);
−другие причины (пищевые красители, отравления, гемотрансфузионные реакции и осложнения).
3.Объективные данные:
−осмотр, пальпация живота, мочевого пузыря, наружных половых органов, ректальный осмотр;
−макроскопическая оценка свежевыпущенной порции мочи;
−консультация нефролога по показаниям.
4.Лабораторные методы исследования:
−микроскопия мочи;
−анализ по Нечипоренко;
−трёхстаканная проба;
−общий анализ крови;
−биохимические анализ крови.
265
Окрашивание мочи может быть не только вследствие примеси крови. Некоторые лекарственные препараты (фенолфталеин, салол, амидопирин, пирамидон, нитроксолин, марена красильная) и пищевые продукты (свекла, ревень) могут являться причиной окрашивания мочи в красный цвет.
Гемоглобинурия возникает при заболеваниях крови (болезнь Верльгофа) и различных состояниях, сопровождающихся гемолизом (отравления уксусной кислотой, анилином, карболовой кислотой, бертолетовой солью; обширные ожоги, септические состояния). Миоглобинурия — выделение с мочой свободного миоглобина, в результате чего происходит окрашивание мочи в красно-бурый цвет, что наблюдается при массивном повреждении поперечнополосатых мышц, их размозжении или раздавливании (краш-синдром).
Для выявления локализации источника кровотечения применяют 3-х стаканную пробу (рис. 67). По результатам этой пробы различают инициальную, терминальную и тотальную гематурию. Методика ее проведения заключается в следующем: пациент мочится 5–10 мл в первую емкость, основную порцию во вторую и 5–10 мл в третью.
Рисунок 67. Трехстаканная проба
5.Инструментальные методы исследования:
−УЗИ почек, органов брюшной полости, мочевого пузыря, простаты;
−УЗДГ почечных сосудов;
−обзорная и экскреторная урография;
−МСКТ органов забрюшинного пространства в нативном режиме и с контрастированием;
−МРТ малого таза;
−цистоскопия, уретероскопия, пиелоскопия (на высоте кровотечения);
−ретроградная уретеропиелография;
−почечная ангиография.
266
Лечение гематурии должно быть направлено на устранение ее причины. Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации больного в стационар для проведения полного урологического обследования.
Лечение
Консервативное:
Консервативное лечение гематурии включает в себя применение локальной гипотермии, растительных диуретиков (канефрон), фармакологических гемостатических препаратов (этамзилат натрия, викасол, аминокапроновая кислота, транексамовая кислота) или компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма). Для профилактики гемотампонады мочевого пузыря используется система постоянной ирригации с помощью трёхходового катетера Фолея.
Показания для оперативного лечения:
−рецидивирующий характер гематурии;
−макрогематурия с прогрессирующей анемизацией больного, ухудшением общего состояния и клинической картиной геморрагического шока;
−макрогематурия с гемотампонадой лоханки или мочевого пузыря.
Объем оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей гематурию, и определяется стандартами лечения данной нозологической формы.
267
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один вариант правильного ответа
1.ГЕМАТУРИЯ — ЭТО
1)наличие в моче кровяного пигмента гемоглобина
2)выделение крови из мочеиспускательного канала
3)выделение крови с мочой
4)наличие в моче порфирина
5)наличие в моче миоглобина
2.ХАРАКТЕРНЫЙ ТИП ГЕМАТУРИИ ПРИ КАМНЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1)терминальная макрогематурия с мелкими червеобразными сгустками
2)тотальная макрогематурия с бесформенными сгустками
3)терминальная макрогематурия
4)инициальная микрогематурия
5)перемежающаяся тампонада мочевого пузыря
3.ТЕРМИНАЛЬНАЯ ГЕМАТУРИЯ НАБЛЮДАЕТСЯ
1)при дивертикуле мочевого пузыря
2)при варикозном расширении вен семенного канатика
3)при опухоли шейки мочевого пузыря
4)при хроническом гломерулонефрите
4.ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ИСТОЧНИКА ГЕМАТУРИИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ
1)цистоскопию
2)экскреторную урографию
3)ультразвуковое исследование
4)общий анализ мочи
5)радиоизотопное сканирование
5.ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧКИ ХАРАКТЕРНА ГЕМАТУРИЯ
1)инициальная (начальная) с червеобразными сгустками
2)тотальная с мелкими червеобразными сгустками
3)терминальная (конечная) с бесформенными сгустками
4)микрогематурия
5)гемоглобинурия
268
20.2.4. Анурия
Анурия — это симптом, сопровождающий многие урологические и нефрологические заболевания, характеризующийся отсутствием выделения мочи в течение суток (до 50 мл) и прекращением ее поступления в мочевой пузырь. Анурия может сопровождаться другими симптомами, связанными с нарастающей интоксикацией организма за счет повышения уровня азотистых шлаков (слабость, жажда, угнетение сознания, одышка, геморрагический синдром и др.). Мочевой пузырь при этом пустой, позывы на мочеиспускание отсутствуют.
Классификация анурии
−аренальная (ренопривная);
−преренальная;
−ренальная (секреторная);
−постренальная (экскреторная).
Аренальная анурия (ренопривная) – характеризуется врожденной патологией почек, вследствие их агенезии или аплазии (состояние несовместимое с жизнью), либо удалении анатомически или функционально единственной почки.
Преренальная анурия – характеризуется резким снижением эффективного почечного кровотока. Уменьшение почечного кровотока приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, от которого она напрямую зависит. В результате происходит повышение уровня концентрации азотистых шлаков крови (мочевина, креатинин), сопровождающихся уменьшением выработки мочи. Причиной развития данного состояния может быть артериальная гипотензия (А/Д менее 50–70 мм рт. ст.), сопровождающаяся уменьшением сердечного выброса: кардиогенный шок, тампонада сердца, тяжелые нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность. Кроме того, острый двусторонний тромбоз почечных артерий и вен, перевязка сосудов обеих почек, расслаивающаяся аневризма аорты, массивные оперативные вмешательства с длительными эпизодами интраоперационной гипотонии, шоки и коллапсы различной этиологии, дегидратации при хирургических и инфекционных заболеваниях, сепсис, длительный период тепловой почечной ишемии при органосберегательных операциях на анатомически или функционально единственной почке. В ряде случаев, возможно развитие анурии на фоне приема ингибиторов АПФ, реже блокаторов рецепторов к ангиотензину.
Сюда же относят рефлекторно-периферическую и рефлекторно-почечную анурию (наступает при нарушении влияния ЦНС на образование мочи (стрессовые раздражители, хирургические операции, бужирование уретры, рено-ренальный рефлекс при почечной колике).
269
Ренальная анурия (секреторная) – характеризуется первичным поражением различных отделов нефронов, либо развивается в результате перехода из преренальной формы при отсутствии устранения причины снижения эффективного почечного кровотока и/или адекватной терапии в течение 48 часов. Морфологическим субстратом для развития ренальной анурии является острый некроз почечных канальцев (и/или их закупорка), который является неспецифической реакцией на различные повреждающие факторы, включая ишемию, эндогенные и экзогенные интоксикации. Первичное поражение нефронов возможно при остром гломерулонефрите, криминальный аборт, сморщивание почек, тубулоинтерстициальном нефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефротоксическими ядами (сулема, этиленгликоль, четыреххлористый углерод и др.), тяжелых аллергических реакциях и иммунных конфликтах, краш-синдроме, анаэробной инфекции, сепсис. Нефротоксические лекарственные препараты могут так же оказывать негативное влияние на первичную функциональную единицу почки. Выделяют три основные группы нефротоксических лекарственных препаратов. Это антибактериальные препараты (аминогликозиды, противогрибковые препараты), соли тяжелых металлов (соли ртути, платины, мышьяка, висмута, серебра, хрома) и рентгенконтрастные препараты, вызывающие контрастиндуцированные нефропатии.
Постренальная анурия (экскреторная) — характеризуется нарушением выведения мочи из верхних мочевых путей, вследствие обструктивных причин. Нарушение эвакуации мочи из почек и мочеточников может возникать при мочекаменной болезни, обструкции мочеточника анатомически или функционально единственной почки слизью, гнойно-некротическими или казеозными массами, опухолями уротелия, сдавление мочеточников извне опухолями, рубцовыми процессами в забрюшинной клетчатке, ятрогенных повреждениях обеих мочеточников при операциях на органах малого таза (интраоперационное лигирование, пересечение, болезнь Ормонда, лучевая терапия).
Диагностический и тактический алгоритмы при анурии
Общим признаком для всех разновидностей анурий является отсутствие мочи в мочевом пузыре. Через 1–3 дня заболевания появляются симптомы нарастающей интоксикации (жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, запоры или понос), головные и мышечные боли, признаки гиперкалиемии (сердечнолёгочной недостаточность).
270