Общая методичка Хир

6.К ПАЛЛИАТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОМИ ОТНОСЯТСЯ

1) пробная лапаротомия

2) выведение некротизированной кишки на брюшную стенку

3) наложение наружного свища

4) все перечисленное

5) ничего из перечисленного

7.К РАДИКАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОМИ ОТНОСЯТСЯ

1) реваскуляризация брыжеечных артерий

2) резекция кишечника

3) реваскуляризация артерий в сочетании с резекцией кишки

4) все вышеперечисленное

5) ничего из вышеперечисленного

8.ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОМИ КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ВКЛЮЧАЕТ

1) анальгетики

2) инфузионную терапию

3) антикоагулянты

4) антибиотики широкого спектра действия

5) все вышеперечисленное

9.РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОМИ

1) окклюзионные

2) токсико-аллергические

3) неокклюзионные

4) инфекционно-токсические;

5) все ответы верны

10.ПРИ ОМИ ЧАЩЕ ВСЕГО ПОРАЖАЕТСЯ

1) чревный ствол

2) верхняя брыжеечная артерия

3) нижняя брыжеечная артерия

4) правая коронарная артерия

5) левая почечная артерия

131

13. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – наиболее опасное осложнение у больных циррозом печени. Даже при применении действующих стандартов лечения характерная для них летальность достигает 20 %, причем если в первые 5 дней она обусловлена главным образом кровопотерей, то в последующие 6 недель – развитием полиорганной дисфункции. Важными предвестниками неблагоприятного исхода служат значения градиента печеночного венозного давления, измеренного в течение 24 ч после стабилизации гемодинамики, превышающие 20 мм рт. ст., а также тяжелая печеночная недостаточность. Кроме того, к ним относятся нарушение функции почек, бактериальная инфекция, гиповолемический шок, активное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при эндоскопии и его ранний рецидив с потребностью в трансфузии более 4 доз эритроцитной массы, наличие гепатоцеллюлярной карциномы и тромбоза воротной вены.

Классификация степени варикозного расширения вен пищевода (по А. Г. Шерцингеру, 1986 г.)

−I степень — диаметр вен 2–3 мм

−II степень — диаметр вен 3–5 мм

−III степень — диаметр вен >5 мм

Диагностический алгоритм

1.Анамнестические данные:

−наличие цирроза печени;

−кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2.Объективные данные:

1. Клинические проявления цирроза печени:

−желтушность кожных покровов;

−кожные телеангиоэктазии;

−ладонная эритема;

−повышенная кровоточивость;

−асцит, «голова медузы» (рис. 33) и др.

132

Рисунок 33. Асцит и «голова медузы» у больного циррозом печени

2.Симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

−рвота кровью, реже — изменённой кровью (типа «кофейной гущи»);

−чёрный дегтеобразный стул (мелена).

3. Общие признаки кровопотери:

−общая слабость;

−головокружение;

−бледность кожных покровов;

−потемнение в глазах, мелькание «мушек»;

−одышка;

−шум в ушах;

−потеря сознания;

−тахикардия;

−падение артериального давления;

−анемия.

Эзофагогастродуоденоскопия (рис. 34).

Рисунок 34. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

133

Стратегия ведения больных циррозом печени с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

1.Для оценки тяжести состояния больных циррозом печени применяется шкала Child-Pugh (табл. 1).

__________

Примечание: Класс по шкале Чайлд-Пью:

А — 5–6 баллов (низкий операционный риск); B — 7–9 баллов (средний операционный риск);

C — 10–15 баллов (высокий операционный риск).

2.Начальная реанимация должна соответствовать общей схеме ABC

(Airway open + Breath for victim + Circulation) и быть направлена на поддержание оптимальной доставки кислорода к тканям.

3.Восстановление объема циркулирующей крови и гемотрансфузии:

−кровезамещение необходимо проводить осторожно, сохраняя систолическое артериальное давление на уровне 100 мм рт. ст.;

−уровень гемоглобина целесообразно поддерживать в пределах 80 г/л, за исключением больных с продолжающимся кровотечением, ишемической болезнью сердца или головного мозга.

4.Коррекция коагулопатии:

−инфузия свежезамороженной плазмы, по показаниям - тромбоцитарной массы;

−гемостатические средства (транексам, аминокапронавая кислота, этамзилат, викасол и т. д.).

5.Антибактериальная терапия:

−в/в введение цефтриаксона 1–2 г/сут в течение 7 дней.

6.Для ранней диагностики и своевременной терапии острого повреждения почек применяются критерии AKIN (AcuteKidneyInjuryNetwork) (табл. 2).

134

Лечение острого повреждения почек включает:

−уменьшение доз или полная отмена диуретиков;

−отмену потенциально нефротоксических средств, вазодилататоров и нестероидных противовоспалительных препаратов;

−лечение бактериальных инфекций;

−коррекцию гиповолемии кристаллоидами или альбумином в дозе 1 г на кг массы тела в сутки, но не превышая 100 г/сут;

−раннее назначение терлипрессина (реместипа) в/в болюсно, начиная с 0,5- 1 мг каждые 4-6 часов, либо в виде постоянных в/в инфузий в дозе 2 мг/сут.

1.Питание должно быть возобновлено через 24 ч после достижения гемостаза.

2.Для профилактики печеночной энцефалопатии каждые 12 ч применяется лактулоза в начальной дозе 25 мл до достижения 2–3 мягких испражнений.

Специфическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

Специфические мероприятия 1-й линии.

1.Фармакотерапия вазоактивными препаратами:

−терлипрессин — в/в болюсно по 2 мг каждые 4 часа первые 1–2 суток и по 1 мг в течение 2–5 последующих;

−реместип — в/в болюсно по 1 мг каждые 4 часа в течение 2–5 суток;

−октреотид — в/в болюсно 50 мкг (начальная доза) с последующей инфузией в режиме 50 мкг/ч.

135

2.Эндоскопические методы гемостаза:

−лигирование варикозно расширенных вен пищевода (рис. 35);

Рисунок 35. Лигирование варикозно расширенных вен пищевода

− склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода (рис. 36).

Рисунок 36. Склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода

3. Применение зонда Сенгстакена – Блэкмора (рис. 37).

Рисунок 37. Зонд-обтуратор Сенгстакена – Блэкмора

136

Вводят зонд-обтуратор, как правило, через носовой ход первоначально до носоглотки. Затем больной набирает в рот глоток воды и одновременно с его проглатыванием быстрыми движениями зонд проталкивают в полость желудка. Через трубку, соединенную с желудочным баллоном, нагнетают в него 50–70 см3 воздуха, зонд подтягивают до ощущения упора в области кардии и фиксируют. После чего порционно раздувают пищеводный баллон до 80–150 см3, лучше до появления болевых ощущений за грудиной. Затем с помощью шприца Жане аспирируют желудочное содержимое и промывают полость желудка до чистых вод. Зонд не удаляют на протяжении 24–72 часов в зависимости от массивности и продолжительности кровотечения, при этом каждые 5–6 часов баллоны распускают. Если признаки кровотечения отсутствуют, от нагнетания в них воздуха можно воздержаться.

4. Стентирование пищевода саморасширяющимся цельноплетеным, полностью покрытым пищеводным нитиноловым стентом SX-Ella Danis (рис.

38).

Рисунок 38. Саморасширяющийся цельноплетеный полностью покрытый пищеводный нитиноловый стент (SX-Ella Danis)

Специфические мероприятия 2-й линии.

1. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

(TIPS) (рис. 39).

Рисунок 39. Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS). 1 — печёночная вена; 2 — воротная вена.

137

2. Хирургическое лечение (рис. 40).

Рисунок 40. Операция М. Д. Пациоры (1959):

А— разрез передней стенки желудка;

Б— передняя стенка желудка приподнята, видны варикозно расширенные вены кардиального отдела желудка, уходящие тремя стволами в пищевод;

В— прошивание начинают с наиболее выраженного ствола по малой кривизне;

Г— подтягиванием за лигатуру низводят слизистую и прошивают вены абдоминального

отрезка пищевода; Д — вены прошиты в шахматном порядке.

138

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.КАКИЕ МИНИМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ГРАДИЕНТА ПЕЧЕНОЧНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ФАКТОРОМ РИСКА РЕЦИДИВА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ГЕМОСТАЗА

1)5 мм рт. ст.

2)10 мм рт. ст.

3)15 мм рт. ст.

4)20 мм рт. ст.

2.СКОЛЬКО СТЕПЕНЕЙ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРЕДУСМАТРИВАЕТ КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРЕДЛОЖЕННАЯ А. Г. ШЕРЦИНГЕРОМ

1)2

2)3

3)4

4)5

3.КАКОЙ СТЕПЕНИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА (ПО А. Г. ШЕРЦИНГЕРУ) СООТВЕТСТВУЕТ ИХ ДИАМЕТР

3–5 ММ

1)1 ст.

2)2 ст.

3)3 ст.

4)4 ст.

4.КАКОЙ МЕТОД ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

1)рентгеноскопия пищевода и желудка

2)ФГС

3)УЗИ

4)ангиография

5.КАКАЯ ШКАЛА ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

1)Baylor

2)Child-Pugh

3)Glasgow Blatchford

4)Rockall

139

6.К СПЕЦИФИЧЕСКИМ МЕРОПРИЯТИЯМ 1-Й ЛИНИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ОТНОСЯТСЯ

1)хирургическое лечение

2)фармакотерапия вазоактивными препаратами

3) применение зонда Сенгстакена – Блэкмора

4) стентирование пищевода

5) эндоскопические методы гемостаза

6)TIPS

7.К СПЕЦИФИЧЕСКИМ МЕРОПРИЯТИЯМ 2-Й ЛИНИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ОТНОСЯТСЯ

1)фармакотерапия вазоактивными препаратами

2)хирургическое лечение

3)применение зонда Сенгстакена – Блэкмора

4)стентирование пищевода

5)эндоскопические методы гемостаза

6)TIPS

8.ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИМЕНЯЮТ

1)терлипрессин

2)омепразол

3)октреотид

4)карведилол

5)всё верно

9.КАКОЙ ОБЪЁМ ВОЗДУХА НАГНЕТАЮТ В ЖЕЛУДОЧНЫЙ БАЛЛОН ЗОНДА СЕНГСТАКЕНА – БЛЭКМОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

1)30–50 см3

2)50–70 см3

3)70–90 см3

4)90–110 см3

10.ОПЕРАЦИЯ М. Д. ПАЦИОРЫ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В

1)наложении портокавального анастомоза

2)прошивании варикозно расширенных вен желудка и пищевода

3)деваскуляризации пищевода и желудка в сочетании со спленэктомией

4)резекции дистальной части пищевода и проксимального отдела желудка

140