Общая методичка Хир

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ХАРАКТЕРНЫМИ СИМПТОМАМИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ, КРОМЕ

1)быстрой утомляемости

2)чувства распирания в ногах

3) перемежающейся хромоты

4)отеков голени и стоп

2.НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ

1)кожная термометрия

2)венотонометрия

3)ультразвуковая допплерография

4)реография

5)компьютерная томография

3.НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)ограничение физической нагрузки

2) курсы физиотерапевтического лечения

3) применение вазопротекторов

4) эластическая компрессия нижних конечностей

5)антикоагулянтная терапия

4.МЕСТОМ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОГО ПЕРВИЧНОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ

1)стопа

2)голень

3) подколенная область

4)бедро

5)тазовая область

5.КАКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИВОДИТ К РАЗВИТИЮ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

1)рожистое воспаление

2) острый тромбофлебит подкожных вен

3) тромбоз магистральных вен конечности

4)артериовенозные свищи

5)облитерирующий атеросклероз

161

6.ВЕНОЗНОМУ ТРОМБООБРАЗОВАНИЮ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ СПОСОБСТВУЮТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ, КРОМЕ

1)длительного постельного режима

2)пожилого возраста больного

3)наличия онкологического заболевания

4)сопутствующей сердечно-сосудистой патологии

5)послеоперационной пролонгированной аналгезии

7.НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ СПОСОБОМ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)эластическая компрессия конечностей

2)соблюдение рационального режима труда и отдыха

3)ограничение тяжелой физической нагрузки

4)комплексная терапия вазопротекторами

5)физиотерапия

8.К КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НЕ ОТНОСИТСЯ:

1)пигментация кожи

2)липодерматосклероз

3)трофические язвы

4)тромбофлебит

5)отек

9.ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ НЕ ПОКАЗАНО

1)эластическое бинтование

2)хирургическое лечение

3)лечебная физкультура

4)массаж

5)рефлексотерапия

10.ОПЕРАЦИЯ, ПРИ КОТОРОЙ БОЛЬШАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА НА БЕДРЕ УДАЛЯЕТСЯ ПРИ ПОМОЩИ ПРОВОДНИКА (СТРИППИНГ)

1)Троянова – Тренделенбурга

2)Нарата

3)Бэбкока

4)Коккета

5)Линтона

162

15. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Факторы риска:

−курение;

−артериальная гипертензия;

−гематологические факторы:

−гиперлипидемия;

−гиперфибриногенемия;

−гипергомоцистеинемия;

−гиперкоагуляция;

−сахарный диабет.

Кзащитным факторам относятся:

−умеренное потребление алкоголя;

−регулярная физическая активность.

Классификация облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК)

1 стадия – полная компенсация (симптомы: зябкость конечностей, утомляемость, парестезии),

2 стадия – недостаточность кровообращения при физической нагрузке (ведущий симптом – перемежающаяся хромота),

3 стадия – артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом – постоянная и ночная боль),

4 стадия – выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена).

Течение ОЗАНК может прогрессировать по 4 различным направлениям:

1.улучшение или стабилизация;

2.ухудшение, но не требующее хирургического лечения – отмечается по некоторым данным у 6% лиц с перемежающейся хромотой в первые годы;

3.необходимость в хирургическом или эндоваскулярном вмешательстве требуется в 5% на протяжении 5 лет тяжелого течения перемежающейся хромоты;

4.необходимость ампутации – 2% больных.

163

Диагностический и тактический алгоритм

1.Жалобы:

−перемежающаяся хромота (основной симптом облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей) – боли в ногах при физической нагрузке, проходящие в покое;

−ишемические постоянные боли в покое, усиливающиеся по ночам.

2.Анамнестические данные:

Нужно помнить, что мужчины в возрасте 20–30 лет обычно болеют облитерирующим тромбангиитом, в возрасте свыше 35–50 лет – облитерирующим атеросклерозом. Женщины в возрасте 30–40 лет чаще страдают функциональными болезнями периферического кровообращения (болезнь Рейно, «мертвый палец» и т. д.).

Имеют значение:

−перенесенные травмы, отморожения, ознобления, интоксикация никотином;

−болезни сосудов мозга, почек, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, диабет;

−наследственные факторы (атеросклероз у родителей);

−длительные психические напряжения, голодание.

3.Субъективные признаки нарушения кровообращения:

−перемежающаяся хромота;

−быстро наступающая утомляемость при ходьбе;

−зябкость;

−парестезии;

−судороги;

−боли;

−эпилептиформные приступы спазма артериол-капилляров.

4.Дополнительные методы исследования:

Исследование состояния центральных и периферических отделов нервной системы.

Исследование крови: изменения свертываемости крови, состояние тромбоцитов.

Специальные методы исследования:

−цвет кожи в покое и при нагрузке;

−определение тургора кожи и др. мягких тканей;

−определение функции потовых желез;

−состояние ногтевых пластинок, надкостницы, костей;

164

−определение пульса в доступных сосудах;

−установление наличия болей, их источника, особенностей и интенсивности;

−определение температуры кожи;

−исследование реактивной гиперемии;

−УЗДГ (ультразвуковая допплерография);

−ангиография и флебография;

−плетизмография, осциллография, реография;

−изотоподиагностика;

−капилляроскопия.

Диагностические пробы:

Проба Бурденко (появление выраженной мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности при быстром сгибании конечности в коленном суставе до 450 в положении стоя).

Пробы Burger, В. А. Оппеля (мраморность подошвы при поднимании кверху конечности в положении лежа).

Проба Lewis первая (цианоз спущенной с постели ноги к концу 1-ой или 2-ой минуты).

Проба Samuels (быстрое, от секунд до 1–2 минут, побледнение стоп при сгибательно-разгибательных движениях голеностопных суставов при поднятых конечностях в положении лежа).

Проба Д. И. Панченко (в положении «нога на ногу» появление болей в икроножных мышцах и онеменение в стопе через несколько секунд или минут).

Проба реактивной гиперемии (гиперемия пальцев ног (N – 15–20 сек.)

при поднятой вверх в положении лежа конечности после снятия сдавливающей манжетки. Гиперемия через 4–5 минут указывает на необратимую степень нарушения кровообращения).

Проба Goldflam'a (при сгибательно-разгибательных движениях стоп при поднятых конечностях в положении лежа — быстрая утомляемость в пораженной конечности).

Тепловая проба (расширение сосудов нижних конечностей при погружении рук в теплую воду (+45 0) на 15–20 минут).

Холодовая проба (при погружении рук в воду со льдом (+40) — аналогичная реакция)

165

Лечение ОЗАНК

1.Фармакотерапия окклюзирующих заболеваний артерий (препараты, снижающие ригидность и агрегацию эритроцитов, уменьшающие в итоге вязкость крови; спазмолитики; витаминотерапия и т. д.).

2.Борьба с курением, ожирением.

3.Гормональнозаместительная терапия.

4.Антитромбоцитарная терапия.

5.Двигательная реабилитация (программированная тренировочная ходьба с постепенным увеличением нагрузок).

166

16. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

16.1. Фиброзно-кистозная болезнь

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) (синоним мастопатия, дисгормо-

нальная гиперплазия) (ВОЗ 1994) — заболевание, характеризующееся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Клинико-рентгено-морфологическая классификация

1.Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ):

−диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

−диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

−диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

−смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

−склерозирующий аденоз.

2.Узловая ФКМ:

−солитарная киста;

−аденома;

−фиброаденома (пери- и интраканаликулярная, листовидная).

Кроме узловых форм ФКМ, в молочной железе могут встречаться узловые образования неэпителиального генеза – олеогранулема, липома, атерома, гемангиома, гамартома, хондрома и др.

Диагностический и тактический алгоритм

1.Жалобы:

−боль и нагрубание молочных желез локализованного или диффузного характера, различной степени выраженности в зависимости от фазы менструального цикла (усиление болевого синдрома во 2-ой фазе менструального цикла);

−уплотнение ткани молочной железы;

−наличие образования в молочной железе;

−выделения из соска.

167

2.Анамнестические данные:

−наличие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, синдрома метаболических нарушений;

−наличие гинекологических заболеваний воспалительного характера и абортов в анамнезе;

−наличие заболеваний нервной системы, щитовидной железы, печени, надпочечников.

3.Объективные данные:

−синдром диффузных изменений в молочной железе (пальпаторно молочные железы плотные с диффузно расположенными узлами (гиперплазированные дольки), нерезко отграниченными от окружающих тканей,

ирезко выраженной фибротизацией стромы);

−синдром патологической секреции из соска (наличие выделений из соска вне периода беременности и лактации. Выделения бывают кровянистые, серозные, молозивные, гноевидные, слизистые и др. Кровянистые

исерозные выделения являются признаком внутрипротоковых новообразований – папилломы и рака. Молозивные выделения чаще всего свидетельствуют о гиперпролактинемии на фоне микроаденомы гипофиза или патологии щитовидной железы);

−синдром узлового образования в молочной железе (пальпаторно в молочной железе определяется образование с ровными четкими контурами, хорошо отграниченное от окружающих тканей, подвижное, иногда умеренно болезненное);

−симптом Кенига положительный (опухоль не исчезает в положении лежа);

−симптом «лягушки» — при попытке зафиксировать узловое образование рукой оно «выскальзывает» из-под нее.

4.Дополнительные методы исследования:

Неинвазивные методы:

−ультрасонография (нарушение паренхиматозно-стромального соотношения, визуализация анэхогенного образования с ровным четким контуром (киста) или образования повышенной эхогенности с аналогичным контуром и эффектом «мягких» акустических боковых теней (фиброаденома);

−допплеросонография — цветовое отображение кровотока в регионарной сосудистой сети (узловые доброкачественные образования характеризуются отсутствием усиления кровотока в зоне патологического объекта за счет увеличения количества сосудов и суммарного объемного кровотока);

168

−рентгеновская маммография – проводится пациенткам старше 35 лет в I фазе менструального цикла (при диффузных формах ФКМ определяются множественные тени неправильной формы с расплывчатыми контурами, которые в совокупности дают неоднородную тень, занимающую всю молочную железу; для узловых форм характерно наличие тени с ровными четкими контурами, с ободком просветления по наружному контуру образования);

−компьютерная и магнитно-резонансная томография (по сравнению с маммографией обладают более высокой разрешающей способностью, позволяя оценить образования любой плотности, все отделы молочных желез, включая ретромаммарное пространство, аксиллярную и парастернальную зоны, без лучевой нагрузки на пациентку);

−цитологическое исследование выделений из соска (проводится троекратно; направлена на выявление гиперплазии, метаплазии, дисплазии I, II, III степени и атипии эпителия протоков);

−гормональные исследования крови (нарушение соотношения эстрадиол-

тестостерон, дефицит прогестерона, гиперпролактинемия и др. нарушения).

Инвазивные методы:

−дуктография (деформация протоков с неравномерным расширением калибра на отдельных участках; наличие дефекта наполнения полициклической формы, с довольно четкими ровными контурами в проекции внутрипротоковой папилломы);

−пневмокистография (отсутствие дефекта наполнения с четкими контурами является дифференциально диагностическим признаком простой кисты; наличие дефекта наполнения — цистаденопапилломы);

−тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (выявление гиперплазии, метаплазии, дисплазии I, II, III степени и атипии эпителия долек, протоков и выстилки кисты);

−трепанобиопсия патологических тканей (позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования; определить морфологический тип ФКМ или опухоли);

−прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ или рентгено-

графических стереотаксических компьютерных установок (показанием к проведению является наличие непальпируемого образования в молочной железе; полученный материал направляют на цитологическое и гистологическое исследования).

169

5. Хирургические методы лечения:

Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем:

−пункция и склерозирование кист молочной железы больших размеров (более 1,5 см) (в качестве склерозантов используют воздух, 96 % этанол, йод, хирургические клеи);

−удаление фиброаденом молочной железы с использованием биопсийного УЗИ комплекса «Mammotome».

Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием (показанием к выполнению являются узловые формы ФКМ);

Энуклеация («вылущивание») фиброаденомы со срочным гистологическим исследованием (показана при наличии подтвержденного гистологического диагноза по результатам дооперационной трепан-биопсии образования).

6.Консервативные методы лечения (диффузные формы) (НКР, 2018 г.):

−фитотерапия – Мастодинон, Индинол Форто;

−блокаторы пролактина – Бромокриптин, Каберголин (при гиперпролактинемии);

−прогестины – Дюфастон, Прогестерон, Прожестожель гель;

−антиэстрогены – Тамоксифен, Золадекс.

16.2. Рак молочной железы (Национальные клинические рекомендации, 2020 г.)

Рак молочной железы (РМЖ) — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани молочной железы.

Этиология и патогенез заболевания

РМЖ у 3–10% связан с наличием мутации в генах рака молочной железы (BRCA1, BRCA2, CHEK2, NBS1, TP53). В остальных случаях заболевание носит спорадический характер.

Основные факторы риска развития РМЖ идентичны таковым у пациентов

сфиброзно-кистозной болезнью молочных желез.

В2018 г. в РФ зарегистрировано 70 682 новых случая РМЖ, что составило 20,9% в структуре онкопатологии у женщин. В течение 10 лет среднегодовой прирост заболеваемости составляет 1,97%. Смертность от РМЖ составляет 16,2% и занимает I место в структуре смертности женского населения РФ. У мужчин РМЖ занимает 0,3% в структуре заболеваемости. Принципы лечения и диагностика РМЖ у мужчин и женщин идентичны.

170