Общая методичка Хир

Для стадирования РМЖ следует использовать TNM-классификацию Американского противоракового комитета (AJCC) (8th ed, 2017). Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.

TNM-классификация Американского противоракового комитета (AJCC)

Т — первичная опухоль;

Тх — недостаточно данных для оценки опухоли; Тis (DCIS) — протоковый рак in situ;

Тis (LCIS) — дольковый рак in situ;

Тis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру);

Т1mic — микроинвазия 0,1 см в наибольшем измерении.

Примечание:

Т1а — опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении;

Т1b — опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении;

Т1с — опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем измерении;

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу;

Т4а — прорастание грудной стенки;

Т4b — отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы;

Т4с — признаки, перечисленные в пунктахТ4а и Т4b;

Т4d — воспалительный (отечный) рак;

N — регионарные лимфатические узлы;

Nх — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов;

171

N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения);

N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N2а — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные;

N2b — клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов);

N3а — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

N3b — метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

N3c — метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

М — отдаленные метастазы;

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Патологоанатомическая классификация

рТ — первичная опухоль:

−для патологоанатомической классификации необходимо исследование первичной опухоли; по краю производимой резекции не должно быть опухолевой ткани;

172

−если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ;

−при классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент; рN — регионарные лимфатические узлы.

Для определения патологоанатомической классификации необходимо выполнение подмышечной лимфаденэктомии (уровень I). В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например, рN1(sn);

рNх — недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены);

рN0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились;

рN0 (I−) − нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом и иммуногистохимических (ИГХ) исследованиях;

рN0 (I+) − нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании;

рN1 — микрометастазы или метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов;

рN1miс — микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм);

рN1а — метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах, один из которых более 2 мм в наибольшем измерении;

рN1b — микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов;

173

рN1с — метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах и микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов;

рN2 — метастазы в 4–9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов;

рN2а — метастазы в 4–9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление ≥2 мм);

рN2b — клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов;

рN3 — метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение 4 и более подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, либо поражение надключичных лимфатических узлов;

рN3а — метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (>2 мм) или в подключичных лимфатических узлах;

рN3b — клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов;

рN3с — метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

рМ — отдаленные метастазы;

рМ — категории, соответствующие категории М;

G — степень дифференцировки ткани опухоли;

Gх — степень дифференцировки нельзя установить;

G1 — высокая степень дифференцировки ткани;

G2 — умеренная степень дифференцировки ткани;

174

G3 — низкая степень дифференцировки ткани;

G4 — недифференцированная опухоль;

ypT — состояние первичной опухоли после лекарственного лечения

ypN — состояние регионарных лимфатических узлов после лекарственного лечения

ypN — после лечения должно быть оценено так же, как и до лечения (клинически N).

Обозначение (sn) используют в том случае, если оценка «сторожевого» узла была проведена после лечения. Если обозначение (sn) отсутствует, то предполагают, что оценка подмышечных узлов была выполнена после их диссекции.

Рубрикацию Х (ypNx) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов.

Категория N аналогична тем, которые используют для рN.

Группировка рака молочной железы по стадиям (табл. 1)

175

Диагностический и тактический алгоритм

1.Жалобы:

−наличие образования (уплотнения) в молочной железе;

−деформация молочной железы;

−боли в молочной железе;

−втяжение соска;

−геморрагические или серозные выделения из соска;

−наличие образования в подмышечной области;

−отек тканей молочной железы (локальный или диффузный (при инфильтративных формах РМЖ).

2.Данные объективного исследования:

−в тканях молочной железы при пальпации определяется каменистой плотности образование с неровными нечеткими контурами, спаянное с окружающими тканями;

−симптом «площадки» — отсутствие смещения опухоли по отношению к участку кожи, расположенному над ней;

−симптом «умбиликации» — втяжение кожи над опухолью;

−симптом гиперемии кожи (характерен для инфильтративных форм РМЖ; обусловлен распространением опухоли по внутрикожным лимфатическим протокам);

−симптом «лимонной корки» — отек кожи молочной железы, возникший вследствие застоя лимфы из-за блокады опухолью лимфатических сосудов;

−симптом Краузе — отек соска и утолщение ареолярной складки при субареолярном расположении опухоли;

−симптом Прибрама положительный — смещение опухоли вслед за соском («+» симптом обусловлен распространением опухоли по протокам);

−симптом Кенига — четкое прощупывание опухолевого узла при прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке;

−симптом Пайра положительный — свидетельствует о прорастании опухоли в большую грудную мышцу и ее фасцию (молочную железу захватывают с двух сторон от опухоли, последнюю смещают из стороны в сторону, при этом кожа собирается не в виде продольной складки, а в виде мелкой поперечной складчатости);

−наличие плотных, увеличенных лимфоузлов (нередко в виде конгломератов) в подмышечной, под- и надключичных зонах.

176

3. Дополнительные методы исследования:

Неинвазивные методы:

−общеклиническое обследование (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови);

−рентгеновская маммография — наличие неоднородной тени с нечетким контуром, либо звездчатой формы; микрокальцинаты; деформация контуров молочной железы, утолщение кожи; увеличение подмышечных лимфоузлов;

−дуктография — изъеденность контуров протока, ампутация протока;

−ультрасонография — наличие патологического образования с неровными нечеткими контурами, неоднородно пониженной эхогенности с дорсальной акустической тенью;

−допплерсонография — наличие типичной опухолевой допплеровской кривой, концентрация сосудов в опухоли, усиление васкуляризации образования;

−компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (высо-

коинформативные методы диагностики непальпируемых образований молочной железы; позволяют более качественно оценить степень распространенности опухолевого процесса по сравнению с маммографией и УЗИ);

−сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) – выявление очагов патологического накопления изотопа в организме, соответствующих метастатическому или первичному поражению органов опухолью;

−рентгенография легких;

−УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

−ПЭТ-КТ.

Инвазивные методы:

−аспирационная биопсия и цитологическое исследование (выявление опухолевых клеток при исследовании мазков выделений из соска, отпечатков с раневой поверхности, пунктатов опухоли и лимфоузлов);

−трепан-биопсия опухоли, морфологическое исследование, иммуногистохимическое исследование;

−инцизионная биопсия;

−эксцизионная биопсия.

177

Лечение РМЖ

Является комплексным и включает в себя химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое лечение и гормонотерапию.

Химиотерапевтическое лечение проводится как в предоперационном периоде (неоадъювантная полихимиотерапия — при РМЖ IIб, IIIа, IIIб стадии), так и в послеоперационном периоде (адъювантная полихимиотерапия (те же стадии РМЖ).

Лучевое лечение — дистанционная гамма-терапия в динамическом режиме СОД 38-40 Гр (предоперационном или в послеоперационном периоде) (показано при РМЖ IIIa–IIIб стадии, либо паллиативные курсы при РМЖ IV стадии).

Гормонотерапия — антиэстрогены (тамоксифен, анастрозол), ингибиторы ароматазы (золадекс, бусерелин, гозерилин и др.) (назначение данных препаратов производится в зависимости от гормонального статуса опухоли).

Хирургическое лечение

1.Органосохранные операции — секторальная резекция молочной железы

сподключично-подлопаточно-подмышечной лимфаденэктомией или биопсией «сигнального» лимфоузла (может дополняться одномоментной или отсроченной пластикой дефекта молочной железы следующими тканями: лоскутом широчайшей мышцы спины, торакодорзальным, кожно-фасциальным, TRAMлоскутом, фрагментом большой грудной мышцы и др.).

Показания:

−I и II стадии опухолевого процесса;

−узловая форма РМЖ;

−отсутствие мультицентричного роста опухоли;

−согласие пациентки на операцию.

2.Ампутация молочной железы (простая мастэктомия) − удаление только молочной железы.

Показания:

−I стадия РМЖ у пожилых больных с тяжелой соматической патологией;

−наличие распада и кровотечения из опухоли у пациенток с IV стадией РМЖ (в качестве паллиативного симптоматического вмешательства).

3.Операция Маддена (мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц и удалением регионарных лимфоузлов I и II уровня).

4.Операция Пейти (мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией; является основным видом хирургического вмешательства при раке молочной железы).

5.Операция Холстеда (мастэктомия с удалением обеих грудных мышц и подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией).

Показания — прорастание опухолью большой грудной мышцы, либо ее фасции.

178

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ПРИ ДИФФУЗНОЙ МАСТОПАТИИ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ

1)эстрогенные препараты

2)физиотерапия

3)длительный приём иодида калия

4)секторальная резекция молочной железы

5)лучевая терапия

2.ДЛЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ РЕГИОНАРНЫМИ ЛИМФОУЗЛЫ

1)подмышечные

2)парастернальные

3)подключичные

4)лимфоузлы противоположной стороны

5)все перечисленные лимфоузлы являются регионарными

3.ПРИ ФИБРОАДЕНОМЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОКАЗАНА

1)простая мастэктомия

2)ампутация молочной железы

3)секторальная резекция

4)радикальная мастэктомия

5) лучевая терапия

4.ДЛЯ СТАДИИ РАКА IIБ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ХАРАКТЕРНО

1)отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы

2)наличие отдалённых метастазов

3)наличие метастазов в подмышечные, подключичные, надключичные лимфоузлы

4)изъязвления в зоне опухоли

5)поражение подмышечных лимфоузлов

5.ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ МИКРОКАЛЬЦИНАТОВ ПРИ МАММОГРАФИИ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

1)динамическое наблюдение

2)секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием

3)пункционная биопсия

4)ультразвуковая диагностика

5)в наблюдении не нуждается

179

6.НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕНЕЕ 0,5 СМ ЯВЛЯЮТСЯ

1)маммография

2)УЗИ

3)термография

4)пальпация

5)радиоизотопная диагностика

7.В ПОЛОЖЕНИИ ЛЁЖА ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИСЧЕЗАЕТ ПРИ СИМПТОМЕ

1)умбиликации

2)Кенига

3)Пайра

4)Прибрама

5)«апельсиновой корки»

8.У БОЛЬНОЙ 50 ЛЕТ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ИНФИЛЬТРИРОВАНА, ОТЁЧНА, РЕЗКО УПЛОТНЕНА И УВЕЛИЧЕНА В ОБЪЁМЕ, КОЖА ПОКРЫТА КРАСНЫМИ ПЯТНАМИ С НЕРОВНЫМИ КРАЯМИ, СОСОК ВТЯНУТ И ДЕФОРМИРОВАН. ВАШ ДИАГНОЗ

1)острый мастит

2)рак Педжета

3)рожеподобный рак

4)солидный рак

5)панцирный рак

9.РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧАЩЕ ВСЕГО МЕТАСТАЗИРУЕТ В

1)средостение

2)кости

3)кожу

4)печень

5)надпочечники

10.СЕКТОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОКАЗАНА ПРИ

1)агалактии

2)диффузной мастопатии

3)узловой мастопатии

4)раке Педжета

5)гинекомастии

180