Общая методичка Хир

3)При IIB–III стадиях рака пищевода (T1–2N1–3M0, T3N0–3M0) рекомендуется комплексное лечение — сочетание хирургического лечения с лекарственной и лучевой терапией.

При противопоказаниях к хирургическому лечению, опухоли шейного отдела пищевода, нерезектабельном местнораспространенном раке пищевода показана самостоятельная химиолучевая терапия.

4)При IV стадии рака пищевода рекомендовано проведение паллиативной химиотерапии или симптоматической терапии, направленной на улучшение качества и продолжительности жизни.

Симптоматические хирургические вмешательства

Направлены на коррекцию дисфагии:

−баллонная дилатация, аргоноплазменная или лазерная деструкция, электрокоагуляция, установка внутрипросветных саморасправляющихся стентов.

При планировании химиолучевого лечения стентирование не используется, так как повышен риск осложнений. В этом случае накладывается гастростома или еюностома для питания больного.

191

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1.ОДНИМ ИЗ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫХ СИМПТОМОВ АХАЛАЗИИ КАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)отрыжка

2)дисфагия

3)изжога

4)парадоксальная дисфагия

5)боли за грудиной

2.ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)консервативный

2)бужирование

3)кардиапластика

4)кардиодилатация

5)резекция кардии

3.НАИБОЛЕЕ ГЛУБОКИЕ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА ВЫЗЫВАЮТСЯ

1)органическими кислотами

2)минеральными кислотами

3)щелочами

4)аммиаком

5)растворами солей тяжелых металлов

4.ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ С ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ ПИЩЕВОДА, САМЫМ ПЕРВЫМ МЕРОПРИЯТИЕМ ДОЛЖНО БЫТЬ

1)промывание желудка

2)дать больному молока

3)ввести атропин

4)поставить капельницу

5)промыть полость рта

5.ЧТО ТАКОЕ «МЯГКОЕ БУЖИРОВАНИЕ»

1)бужирование резиновым зондом

2)бужирование пластиковым бужом

3)питьё воды

4)питьё микстуры на основе новокаина с маслом и кортикостероидными гормонами

5)все ответы неверны

192

6.В КАКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ГОСПИТАЛИЗИРОВАН БОЛЬНОЙ, ВЫПИВШИЙ АГРЕССИВНУЮ ЖИДКОСТЬ

1)травматологическое

2)хирургическое

3)торакальное

4)токсикологическое

5)урологическое

7.КОГДА НАЧИНАЮТ «РАННЕЕ БУЖИРОВАНИЕ»

1)на 5–7 сутки

2)на 9–11 сутки

3)на 12–15 сутки

4)на 15–20 сутки

5)на 21–25 сутки

8.НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩЕЙ МЕТОДИКОЙ ДЛЯ РАННЕГО БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ

1)бужирование резиновым зондом

2)бужирование пластиковым бужом

3)питьё воды

4)питьё микстуры на основе новокаина с маслом и кортикостероидными гормонами

5)все ответы неверны

9.ОСНОВНЫМ СИМПТОМОМ РАКА ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ

1)боли за грудиной

2)срыгивание

3)отрыжка

4)слюнотечение

5)дисфагия

10.ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ

1)лучевой

2)химиотерапия

3)хирургический

4)комбинированный

5)симптоматический

193

18. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Острые гнойно-деструктивные поражения легких, эмпиема плевры, бронхоэктазии и рак легкого занимают в настоящее время ведущее место в структуре хирургических заболеваний дыхательной системы.

18.1. Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктазии – нередкое заболевание и встречаются примерно у 0,1–0,13% взрослых и у 0,5–0,6% детей.

Следует различать следующие понятия – бронхоэктазы и бронхоэктати-

ческая болезнь.

Бронхоэктазы (бронх [и] + греч. ektasis растягивание; син. бронхоэктазии)

— врожденные или приобретенные сегментарные расширения просветов бронхов, обусловленные деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов.

Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное легочное заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах.

Классификация бронхоэктазий

1.по происхождению:

−врожденные (в том числе сочетающиеся с другими пороками развития);

−приобретенные.

2.по морфологическим особенностям:

−цилиндрические;

−мешотчатые;

−смешанные.

3.по наличию или отсутствию ателектаза:

−ателектатические;

−без ателектаза.

4.по распространению:

−односторонние;

−двухсторонние (с указанием локализации: сегмент, доля);

−комбинированные поражения (две доли, доля и сегмент (-ы) другой доли).

194

5.по стадиям:

−I стадия (начальная);

−II стадия (выраженных клинических проявлений);

−III стадия (тяжелая, осложненная).

6.по течению:

−период обострения;

−период ремиссии.

7.по наличию осложнений:

−неосложненное течение;

−осложненное.

Диагностический и тактический алгоритм

1.Жалобы:

−кашель с гнойной мокротой;

−одышка;

−кровохарканье;

−боли в грудной клетке на стороне поражения;

−снижение работоспособности.

2.Анамнестические данные:

−начало заболевания в детском возрасте после перенесенной инфекции (корь, коклюш, банальная пневмония);

−сезонный характер обострений;

−неэффективность или кратковременный эффект от консервативной терапии.

3.Объективные данные:

−отставание в физическом развитии;

−изменения пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»;

−деформация (западение) грудной клетки на стороне поражения;

−разнокалиберные влажные хрипы над пораженными отделами легких;

−симптом «стабильной локализации хрипов в легком».

195

4. Дополнительные методы исследования:

Лабораторные показатели:

−гемограмма (в стадию ремиссии отклонений нет; при обострении — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нормохромная анемия);

−анализ мокроты (слизисто-гнойная, при микроскопии преобладают нейтрофильные лейкоциты, эластические волокна, при бак. посеве — смешанная гноеродная грам (+) и грам (-) микрофлора);

−анализ мочи (в начальных стадиях заболевания отклонений нет, в III стадии — протеинурия, снижение удельного веса мочи);

−диспротеинемия.

Инструментальные данные:

Основные:

−Спиральная компьютерная томография (в том числе с 3D реконструкцией изображения) (рис. 45);

−Бронхография (рис. 46).

Рисунок 45. Спиральная КТ. 2-х сторонние мешотчатые бронхоэктазы с преимущественным поражением нижних долей легких

196

Рисунок 46. Бронхограмма. Цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы средней и нижней доли правого легкого

Дополнительные:

−фибробронхоскопия;

−ангиопульмонография (по показаниям).

Дифференциальный диагноз проводят с:

−хроническим (деформирующим) бронхитом;

−врожденными пороками развития легких и бронхов;

−синдром Вильямса – Кемпбелла;

−синдром Мунье – Куна;

−секвестрацией легкого;

−кистозной гипоплазией легких;

−простой гипоплазией легких;

−муковисцидозом.

Осложнения:

−легочное кровотечение;

−инфекционно-аллергическая бронхиальная астма;

−абсцесс легкого;

−легочно-сердечная недостаточность (легочное сердце);

−амилоидоз внутренних органов.

197

Лечение

Консервативное:

−режим, полноценная диета;

−лечение сопутствующих заболеваний полости рта, верхних дыхательных путей, коррекция дисбактериоза кишечника и иммунитета;

−санация бронхиального дерева (позиционный дренаж бронхов, дыхательная гимнастика, ЛФК, прием отхаркивающих, муколитических, бронхоспазмолитических препаратов, по показаниям – санационные бронхоскопии)

−физиотерапия;

−рациональная антибиотикотерапия.

Консервативное лечение дает кратковременный эффект и используется как обязательный подготовительный этап к оперативному лечению.

Оперативное:

−резекция сегмента (сегментов) легкого: сегментэктомия;

−удаление доли (двух долей) легкого: лобэктомия или билобэктомия;

−удаление легкого: пневмонэктомия;

−резекция и экстирпация бронхов пораженного сегмента (доли легкого);

−комбинированные резекции легких (лобэктомия и резекция сегментов).

Абсолютные показания к операции:

−локализованные бронхоэктазы (сегментов или доли (долей) легкого);

−ателектатические бронхоэктазии;

−бронхоэктазии на фоне гипоплазии легкого (доли легкого).

При локализованных двухсторонних бронхоэктазиях — показано этапное оперативное лечение с интервалом 6–12 месяцев (на первом этапе операция выполняется с наиболее пораженной стороны).

Относительные противопоказания к операции:

−цилиндрические бронхоэктазы отдельных сегментов при спокойном клиническом течении заболевания;

−цилиндрические бронхоэктазы, связанные с инородным телом бронха, при сроке его пребывания не более 3–6 месяцев – при отсутствии редукции бронхоэктазий после удаления инородного тела и консервативного лечения в течение одного года – показано оперативное лечение.

198

Абсолютные противопоказания к операции:

−рассеянные бронхоэктазы мозаичной локализации;

−двусторонние субтотальные поражения, когда непораженными остается менее двух долей легкого;

−выраженный амилоидоз или легочно-сердечная недостаточность, исключающие выполнение операции.

Реабилитация больного после операции:

Диспансерный учет не менее 5 лет, включающий рациональное трудоустройство, сезонную профилактику обострений хронического бронхита

исанаторно-курортное лечение.

18.2.Острый абсцесс и гангрена легкого

Легочные нагноения и особенно наиболее тяжелая форма их — абсцесс и гангрена легких, несмотря на широкое применение антибиотиков, встречаются все чаще. Летальность при острых абсцессах легких в специализированных отделениях достигает 15 %, а при гангрене от 40 % и выше.

Острый абсцесс легкого – это гнойный или гнилостный распад легочной ткани, сопровождающийся образованием одной или нескольких полостей деструкции, отграниченных от непораженных участков легкого воспалительным инфильтратом (пиогенной капсулой).

Гангрена легкого – это обширный некроз легкого с гнилостным распадом ткани, без четкой демаркации, с тенденцией к быстрому распространению на здоровые участки легкого.

Классификация острых гнойных деструкций легкого:

1.по клинико-морфологическим особенностям различают:

−острый гнойный абсцесс;

−хронический абсцесс (стадия ремиссии, обострения);

−ограниченную гангрену (гангренозный абсцесс);

−распространенную гангрену легких.

2.по этиологии:

−абсцессы, вызванные аэробной микрофлорой;

−абсцессы, вызванные анаэробной микрофлорой;

−абсцессы, вызванные смешанной микрофлорой;

−абсцессы, вызванные небактериальными агентами (грибы, простейшие и др.).

199

3.по патогенезу:

−абсцессы аспирационные (в том числе обтурационные);

−абсцессы постпневмонические;

−абсцессы гематогенно-эмболические;

−абсцессы посттравматические;

−абсцессы лимфогенные.

4.по локализации:

−абсцесс центральный (прикорневой);

−абсцесс периферический (кортикальный, субплевральный).

5.по распространенности:

−абсцесс единичный;

−абсцессы множественные (одноили двусторонние).

6.по стадии заболевания:

−формирование абсцесса;

−период явного абсцесса;

−период заживления абсцесса.

7.по наличию осложнений:

−абсцессы неосложненные;

−абсцессы осложненные (легочное кровотечение, пиопневмоторакс, септикопиемия и др.).

Пути проникновения инфекции:

−бронхогенный;

−гематогенный;

−лимфогенный;

−смешанный.

Развитие аспирационных легочных нагноений (схема):

Пиопневмоторакс

200