Общая методичка Хир
.pdfПатологоанатомическая классификация РЖ
Наиболее часто распространенные опухоли желудка макроскопически описывают по классификации Borrmann (1926):
1 тип — полиповидный рак (отчетливо ограниченный, может быть изъявленным). Имеет относительно благоприятный прогноз.
2тип — изъязвляющаяся карцинома («рак-язва»), четко отграниченная,
нередко трудно отличаемая макроскопически от доброкачественной язвы (требуется биопсия). Прогноз относительно хороший.
3тип — изъязвляющийся и инфильтрирующий рак, когда границы опухоли определяются неотчетливо, имеется инфильтрация в подслизистых структурах, распространяющаяся обычно до субсерозного слоя. Это наиболее частый тип рака желудка, и он имеет относительно неблагоприятный прогноз.
4тип — диффузная инфильтрирующая опухоль («пластический линит»
—Linitis plastica) отличается ранним метастазированием и имеет наихудший прогноз из всех форм рака желудка.
Анатомические области:
−кардиальный отдел;
−дно желудка;
−тело желудка;
−антральный и пилорический отдел.
Макроскопическая классификация РЖ
1.«Ранний» РЖ (T1N0-3M0):
−тип 0 — поверхностные плоские опухоли;
−тип 0–I — возвышенный (высота опухоли в 2 и более раза превышает толщину слизистой оболочки);
−тип 0–II — поверхностный:
−0–IIa — приподнятый тип;
−0–IIb — плоский тип;
−0–IIc — углубленный.
−Тип 0–III — изъязвленный (язвенный дефект слизистой оболочки).
2.Распространенный рак желудка:
−тип I — грибовидный или полиповидный;
−тип II — язвенный с четко очерченными краями (блюдцеобразный);
−тип III — язвенно-инфильтративный;
−тип IV — диффузно-инфильтративный (linitis plastica);
−тип V — неклассифицируемые опухоли.
121
Объём лимфодиссекции при раке желудка:
−D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление лимфатических узлов 1 этапа;
−D1 (стандартная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 этапа (группы 1–6);
−D2 (расширенная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (перигастральные, лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы 1–11, 12a, 14v);
−D3 (парааортальная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1, 2 и 3 этапов.
Лечение рака желудка
Хирургическое лечение
1.Эндоскопическое лечение «раннего» РЖ (cTis–T1aN0M0) – эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка (EMR) и эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя (ESD).
Критерии отбора пациентов для EMR или ESD [НКР, 2020]:
−инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a)
−аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;
−I, IIa-b типы опухоли размером до 2 см без изъязвления;
−отсутствие клинически определяемых (эндосонография, КТ) метастазов в регионарных лимфоузлах.
2.Хирургическое лечение «раннего» РЖ (сTis–T1aN0M0) у пациентов, не соответствующих критериям отбора для эндоскопического лечения или при отсутствии технических возможности для выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки.
Выбор объёма операции на желудке:
−выполнять дистальную субтотальную резекцию желудка при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка;
−проксимальную субтотальную резекцию желудка при раке кардио-
эзофагеального перехода, а также при небольших опухолях кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста;
122
−выполнять гастрэктомию (ГЭ) — полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами – во всех случаях, кроме рака антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка, рака кардиоэзофагеального перехода, а также небольших опухолей кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной формы роста.
Существуют 4 вида хирургического пособия:
1.Радикальное.
2.Условно-радикальное.
3.Паллиативное.
4.Симптоматическое.
Радикальные операции могут быть:
а) стандартные;
б) расширенные (когда объем лимфаденэктомии превышает 1-2 этапы метастазирования);
в) комбинированные (с удалением соседнего органа или его части).
Радикальные операции предполагают полное удаление опухоли и метастазов с большой вероятностью выздоровления пациента.
Условно-радикальные операции предполагают полное удаление опухоли с вероятностью оставления субклинических и микрометастазов.
Паллиативные операции представляют обычно стандартный или несколько меньший объем с удалением основной массы опухоли, но с оставлением отдаленных метастазов или участка опухоли на другом органе. Выполняются при кровотечении из опухоли, перфорации опухоли.
Симптоматические операции направлены на улучшение качества жизни при неоперабельном процессе (гастростомия, обходной гастроэнтероанастомоз).
123
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1.НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ РАКА ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ
1)плоскоклеточный
2)недифференцированный
3)аденокарцинома
4)низкодифференцированный
5)аденокантома
2.РАК, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ НА ФОНЕ ГАСТРИТА, ЧАЩЕ ВСЕГО ЛОКАЛИЗУЕТСЯ
1)в кардиальном отделе
2)в теле
3)в выходном отделе
4)в области привратника
5)на дне
3.МЕТАСТАЗ ШНИЦЛЕРА ЛОКАЛИЗУЕТСЯ
1)в печени
2)в прямокишечно-пузырной складке
3)в яичниках
4)над левой ключицей
5)в области пупка
4.ОПУХОЛЬ ЖЕЛУДКА ДИАМЕТРОМ 4 СМ, ПРОРАСТАЮЩАЯ МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ, С ЕДИНИЧНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В МАЛОМ САЛЬНИКЕ ОТНОСИТСЯ К СТАДИИ
1)IIа
2)IIб
3)IIIа
4)IIIб
5)IV
5.МЕТАСТАЗ ВИРХОВА ЛОКАЛИЗУЕТСЯ
1)в печени
2)в прямокишечно-пузырной складке
3)в яичниках
4)над левой ключицей
5)в легких
124
6.ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА ДИАМЕТРОМ 4 СМ, ПРОРАСТАЮЩЕМ В МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ, БЕЗ РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ УСТАНАВЛИВАЮТ СТАДИЮ
1)T3 N1 M0
2)T3 N0 M0
3)T2 N1 M0
4)T2 N0 M0
5)T4 N0 M0
7.НАИБОЛЕЕ РАННЮЮ ДИАГНОСТИКУ РАКА ЖЕЛУДКА ОБЕСПЕЧИВАЕТ
1)рентгенография желудка
2)компьютерная томография
3)фиброгастроскопия
4)синдром «малых признаков»
5)лапароскопия
8.РЕШАЮЩАЯ РОЛЬ В РАЗВИТИИ РАКА ЖЕЛУДКА, РЕЗЕЦИРОВАННОГО ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ПРИНАДЛЕЖИТ
1)удалению антрального отдела желудка
2)подавлению кислотопродукции желудка
3)потере основного физиологического источника гастрина
4)энтерогастральному рефлюксу
5)снижению продукции панкреатических бикарбонатов
9.ПРИ РАКЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА ПОКАЗАНА ОПЕРАЦИЯ
1)гастрэктомия
2)субтотальная резекция желудка
3) антрумэктомия
4)клиновидная резекция желудка
5)гастроэнтероанастомоз
10.ПАЛЛИАТИВНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ПРИ РАКЕ КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ
1)пилоропластика
2)гастростомия
3)гастроэнтероанастомоз
4)гастродуоденоанастомоз
5)дистальная резекция желудка
125
12. ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ (ТРОМБОЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ)
Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) – острое нарушение магистрального и органного кровотока в бассейне брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей. Наиболее частые причины: атеросклероз, ревматические пороки сердца и гипертоническая болезнь. У большинства пациентов имеются нарушения сердечного ритма.
Классификация основных причин ОМИ
1.Окклюзионные (эмболические, тромботические).
2.Неокклюзионные (нарушение на уровне микроциркуляторных процессов вследствие кардиогенного шока, синдрома обкрадывания брыжеечного кровотока, ангиоспазм).
Вряде случаев острые расстройства артериального мезентериального кровообращения могут возникать на фоне старых портальных тромбозов, сопровождаться острыми венозными тромбозами и, наоборот, острые венозные тромбозы портальной системы — провоцировать нарушения артериального кровотока.
Диагностический алгоритм
1.Анамнестические данные:
−атеросклероз (сердечно-сосудистые проявления);
−мерцательная аритмия;
−порок сердечных клапанов;
−сердечная недостаточность.
2.Объективные данные.
Пульс аритмичный, артериальное давление чаще повышенное. Клинические признаки ОМИ не патогномоничны и зависят от вида
нарушения кровоснабжения тонкой кишки, уровня окклюзии верхней брыжеечной артерии, распространенности поражения и стадии заболевания:
I стадия — ишемия кишки (продолжительность 6–12 часов — обратимая
ихарактеризуется рефлекторными и гемодинамическими нарушениями);
II стадия — инфаркт кишки (присоединяется интоксикация и изменения в брюшной полости);
III стадия — перитонит (отмечается выраженная интоксикация, гемодинамические расстройства и перитонеальные явления).
126
Клинические признаки ишемической стадии (особенно при окклюзии I сегмента верхней брыжеечной артерии):
−интенсивные и острые боли в животе при отсутствии мышечного напряжения передней брюшной стенки;
−тошнота, рвота;
−жидкий стул.
Клинические признаки стадии инфаркта кишки:
−постоянные боли в животе по интенсивности менее выраженные, чем в первую стадию, нередко изначально локализуются в правой подвздошной области;
−периодическая рвота, иногда типа «кофейной гущи»;
−изначально стул с примесью крови сменяется задержкой стула и газов;
−симптомы, связанные с дегидратацией, интоксикацией, гиповолемией, кровопотерей;
−при осмотре живот равномерно вздут;
−при пальпации выявляется мышечное напряжение передней брюшной стенки;
−симптом Мондора – определение в животе болезненного опухолевидного образования мягкоэластичной консистенции;
−имеет место притупление в отлогих местах живота при перкуссии;
−аускультативно – отсутствие перистальтических шумов.
3.Дополнительные методы исследования:
Инструментальная диагностика.
−Обзорная рентгенография органов брюшной полости при ОМИ в стадию инфаркта кишки выявляет признаки динамической кишечной непроходимости: расширенные газом петли тонкой кишки, отечность складок слизистой оболочки и, редко, газ в воротной или верхней брыжеечной венах — поздний симптом, свидетельствующий о некрозе кишки.
−УЗИ брюшной полости выполняется всем пациентам при болях в животе для исключения другой, кроме ОМИ патологии органов брюшной полости.
−Дуплексное УЗсканирование часто не дает достоверной информации изза пареза кишечника и низкой чувствительности в выявлении дистальных поражений сосудистого русла кишечника.
−МСКТ с болюсным контрастированием позволяет установить локали-
зацию и протяженность окклюзии, выраженность коллатерального кровотока, а также дифференцировать артериальную или венозную ишемию (рис. 32).
127
Рисунок 32. МСКТ с болюсным контрастированием брюшной аорты и ее висцеральных ветвей. Тромбоз верхней брыжеечной артерии, стеноз устья чревного ствола
−Аортомезентерикография является наиболее точным методом диагностики ОМИ. При селективной мезентерикографии оценивают состояние и анатомические особенности верхней брыжеечной артерии, развитие коллатерального русла висцеральных сосудистых бассейнов, компенсаторные резервы коллатерального кровотока и определяют возможности выполнения рентгенэндоваскулярного вмешательства. Аортомезентерикография противопоказана при перитоните.
Невозможность установить любую другую причину выраженного болевого абдоминального симптома требует лечения пациента по алгоритму ОМИ и проведения диагностической лапароскопии, во время которой признаками ОМИ являются:
−изменение цвета петель кишечника,
−отсутствие кишечной перистальтики,
−отсутствие пульсации краевых сосудов,
−изменение сосудистого рисунка стенки, кишки с поперечного (норма), на продольный (при ОМИ).
Лечебный алгоритм
При подозрении на ОМИ и отсутствии перитониальной симптоматики показана стартовая консервативная терапия (адекватная анальгезия, инфузионная терапия, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия) и решение вопроса о выполнении СКТ или ангиографии мезентериальных артерий. При подозрении на ОМИ и признаках перитонита показана экстренная операция после минимальной предоперационной подготовки.
128
Хирургическая тактика при ведении больных с ОМИ зависит:
−от варианта патологического процесса;
−от стадии заболевания.
Виды оперативных вмешательств, применяемых при декомпенсации острого нарушения мезентериального кровообращения в бассейне верхней брыжеечной артерии:
1.операции на сосудах;
2.резекция кишки с первичным восстановлением непрерывности желудочнокишечного тракта;
3.сочетание операций на сосудах и резекции кишки;
4.при тяжелом состоянии пациента и неясном состоянии кровоснабжения целесообразна обструктивная резекция кишки с формированием постоянной концевой стомы или назоинтестинальная интубация наглухо ушитой
приводящей культи.
Наличие тотальной гангрены тонкой и правой половины толстой кишки свидетельствуют о неоперабельности патологического процесса.
129
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1.ИСТОЧНИКАМИ ЭМБОЛИИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ МОГУТ БЫТЬ ВСЕ, КРОМЕ
1) пристеночный тромб левого предсердия или желудочка сердца
2) атеросклеротические бляшки в аорте
3) глубокие вены голени
4) эмболия тканью опухоли
5) жировая эмболия
2.К СТАДИЯМ ОМИ ОТНОСЯТСЯ
1) стадия ишемии
2) стадия инфаркта кишечника
3) стадия перитонита
4) все вышеперечисленное
5) ничего из вышеперечисленного
3. ДЛЯ ОМИ ХАРАКТЕРНО
1)острое начало заболевания
2)симптомы хронической абдоминальной ишемии в прошлом
3)сопутствующие заболевания сердца и сосудов (ревматический порок сердца, эндокардит, аневризмы сердца, заболевания аорты)
4)все вышеперечисленное
5)ничего из вышеперечисленного
4.С ЦЕЛЬЮ ДИАГНОСТИКИ ОМИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ
1) МСКТ с болюсным контрастированием
2) обзорная рентгенография органов брюшной полости
3) лапароскопия
4) аортомезентерикография
5) все перечисленное
5. НАИБОЛЕЕ ТОЧНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ОМИ ЯВЛЯЕТСЯ
1) МСКТ с болюсным контрастированием
2) обзорная рентгенография органов брюшной полости
3) лапароскопия
4) аортомезентерикография
130