Общая методичка Хир
.pdfВиды оперативного вмешательства (аппендэктомии):
1. Лапароскопическая аппендэктомия: – «золотой стандарт» в лечении острого аппендицита. Техника лапароскопической аппендэктомии предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлей Редера без ее перитонизации (погружения).
Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации червеобразного отростка; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т. е. сомнения в качественной визуализации и эффективности лапароскопической санации брюшной полости, а также необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.
2.Лапароскопически ассистированная аппендэктомия: способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии на открытый способ, когда на любом этапе лапароскопической аппендэктомии устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают червеобразный отросток и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической.
3.Традиционная (открытая) аппендэктомия из доступа по Волковичу – Дьяконову. Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки червеобразного отростка к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания отростка и его мобилизацией в сторону верхушки.
4.Срединная лапаротомия. Показана больным с распространенным аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром).
Особенности тактики при остром аппендиците у беременных.
При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен psoas-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье – Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия. Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании доступа на передней брюшной стенке.
11
Осложнения острого аппендицита:
Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ (МСКТ/МРТ) показано консервативное лечение (антибактериальная терапия).
Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения, либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.
Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия, плотный инфильтрат, неразделимый тупым путем тупфером, либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции — консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.
Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.
Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве острого аппендицита, либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.
Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см или если при пункции нельзя определить безопасную трассу, т. е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2–3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно.
Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах червеобразного отростка (верхушка, тело, основание). Перфорация червеобразного отростка
12
сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.
Перитонит аппендикулярного происхождения. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей не должно являться показанием к конверсии во время лапароскопической аппендэктомии. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6–8 л) физиологического раствора с последующим дренированием пораженных областей брюшной полости. Распространенный перитонит, осложненный выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжейки отростка по брыжеечным венам (из аппендикулярной вены через v.ileocolica далее v. mesenterica superior). В клинической картине – боль, локализующаяся в правом подреберье, эпигастрии, умеренной интенсивности, тупого, распирающего характера, иррадиирующая в спину, правое плечо, гектическая лихорадка. Живот малоболезненный, иногда вздут. Печень почти всегда увеличена, болезненная при пальпации. Селезенка может быть увеличена. Лейкоцитоз высокий. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, формируются множественные абсцессы печени, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, сепсис. Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в
систему воротной вены путем катетеризации пупочной вены, пункция или дренирование абсцессов печении под УЗ/МСКТ-навигацией.
Сепсис. При аппендиците, осложненном пилефлебитом, тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс бактериологическое исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условиях реанимационного отделения по протоколу лечения сепсиса.
13
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов
1.ДЛЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ХАРАКТЕРЕН СИМПТОМ
1)Ровзинга
2)Воскресенского
3)Образцова
4)Бартомье – Михельсона
5)Рувилуа – Грегуара
2.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ СЛЕДУЕТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ С
1)острым менингитом
2)прикрытой прободной язвой 12-перстной кишки
3)острым аднекситом
4)острым гастроэнтеритом
5)правосторонней почечной коликой
3.ПОЯВЛЕНИЕ БОЛИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ МОЖЕТ БЫТЬ
1)в эпигастральной области
2)в области пупка
3)в проекции правой подвздошной ямки
4)в области левого подреберья
5)за грудиной
4.ДЛЯ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЁХ ЛЕТ ЖИЗНИ ХАРАКТЕРНА
1)многократная рвота
2)быстрое развитие разлитого перитонита
3)высокая температура
4)периоды обманчивого затишья
5)бессимптомное течение
5.ДЛЯ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА ХАРАКТЕРНО
1)симптом Раздольского
2)нарастание клиники перитонита
3)внезапное усиление боли в животе
4)напряжение мышц передней брюшной стенки
5)все перечисленное
14
6.ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ЭКСТРЕННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ
1)аппендикулярный инфильтрат
2)инфаркт миокарда
3)вторая половина беременности
4)геморрагический диатез
5)разлитой перитонит
7.ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ НА
1)тощей кишке
2)подвздошной кишке
3)восходящем отделе ободочной кишки
4)слепой кишке
5)сигмовидной кишке
8.ПРИ ОСТРОМ ФЛЕГМОНОЗНОМ АППЕНДИЦИТЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ СИМПТОМ
1)Воскресенского
2)Ровзинга
3)Кохера – Волковича
4)Мюсси – Георгиевского
5)Щеткина – Блюмберга
9.ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ ОСОБЕННО ВАЖЕН СИМПТОМ
1)Раздольского
2)«Ситковского наоборот»
3)Воскресенского
4)Ровзинга
5)Образцова
10.ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ПЛОТНОГО АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ СЛЕДУЕТ
1)попытаться его разделить и произвести аппендэктомию
2)установить тампоны к инфильтрату и завершить операцию
3)не разделять инфильтрат, подвести дренажную трубку, ушить рану
4)произвести широкую лапаротомию
5)пригласить более опытного хирурга
15
2. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)
Желчнокаменная болезнь проявляется наличием камней в желчных протоках (внутри- и внепеченочных), гепатиколитиазом, холедохолитиазом, холецистолитиазом.
Стадии ЖКБ:
I стадия – физико-химическая. Происходит перенасыщение холестерином желчи с уменьшением содержания желчных кислот и фосфолипидов – литогенная желчь; без клинических проявлений; диагноз ставится на основании результатов исследования пузырной желчи — «порция В» (рис. 2);
II стадия – камненосительство. Выявляется случайно при УЗИ, при операции по поводу другой патологии;
III стадия – клиническая. Проявляется острым или хроническим холециститом, или механической желтухой.
Рисунок 2. Треугольные координаты Адмиранда и Смолла, позволяющие определить индекс литогенности (ИЛ) желчи
Формы ЖКБ:
−латентная (камненосительство);
−диспептическая (боли в эпигастрии, изжога, метеоризм, неустойчивый стул);
−болевая хроническая (без выраженного болевого приступа, усиливающаяся после еды);
−желчная колика и хроническая рецидивирующая форма (резкие боли,
тошнота, рвота, без признаков воспаления).
Прочие формы:
−стенокардическая;
−синдром Сейнта (ЖКБ, диафрагмальная грыжа и дивертикулез толстой кишки).
16
Классификация холецистита
По клиническому течению:
(Tokyoguidelines (2007, 2013)
Легкое течение (Grade I):
− острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой холецистит, Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990 г.) или острый обструктивный холецистит.
Среднетяжелое течение (Grade II):
− анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18×109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л. (1990) – осложненный холецистит или острый деструктивный холецистит.
Тяжелое течение (Grade III):
− острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения сознания, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, повышение уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (угрожаемая группа, группа повышенного риска).
17
Осложнения холецистита:
−почечно-печеночная недостаточность;
−панкреатит;
−холедохолитиаз;
−механическая желтуха;
−холангит;
−гепатит;
−инфильтрат;
−п/п абсцедирование.
Экстраабдоминальные:
−н/д пневмония;
−плеврит;
−сепсис.
Диагностический и тактический алгоритм
1.Жалобы:
−боли приступообразные в области правого подреберья с типичной иррадиацией: в правое плечо и лопатку, поясничную область;
−рвота 1–2-кратная.
2.Объективные данные:
−пальпируемый болезненный желчный пузырь;
−напряжение и болезненность в области правого подреберья.
Общие симптомы:
−симптом Щеткина – Блюмберга;
−симптом Раздольского, зона Раздольского (в сантиметрах).
Патогномоничные симптомы:
−симптом Ортнера – Грекова — болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;
−симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
−симптом Кера — появление точечной болезненности в проекции желчного пузыря при глубоком вдохе;
−симптом Мерфи — появление боли (и прерывание вдоха) под первым (или вторым) пальцем раскрытой правой кисти, придерживающей брюшную стенку больного во время глубокого вдоха, при этом первый (или второй палец) должен располагаться в проекции желчного пузыря.
18
Особенности течения острого холецистита у больных старшей возрастной группы. У больных старшей возрастной группы и/или у больных с сахарным диабетом возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
3. Дополнительные методы исследования:
Лабораторные показатели:
Лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита, имеют чувствительность (до 97 %), специфичность (76%) и положительную прогнозирующую ценность 95% (УД 1b) (НКР, 2015 г.).
Инструментальные методы диагностики острого холецистита:
1. Ультрасонография
Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии:
−увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров;
−утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»);
−блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря;
−перивезикального жидкостного скопления (НКР, 2015 г.).
УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный)
иострый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП
иявных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса (УД 1С) (НКР, 2015 г.).
2.При подозрении на холедохолитиаз показано:
−МРТ-холангиография;
−ретроградная холангиопанкреатография;
−интраоперационная холангиография (эндосонография);
−радиоизотопное сканирование.
Дифференциальный диагноз при подозрении на острый холецистит включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:
−правосторонняя нижнедолевая пневмония;
−инфаркт миокарда;
−болезненный опоясывающий лишай;
19
−обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т. ч. перфоративная язва;
−острый панкреатит;
−гепатит;
−острая кишечная непроходимость;
−острый аппендицит.
Вдиагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической видеолапароскопии, во время которой можно выявить наличие: выпота (серозного, серозно-фибри- нозного и т.д.) в подпеченочном пространстве, воспалительных изменений (соответствующих конкретной форме воспаления), фибринозных наложений на органах (начиная с флегмонозной формы).
Лечение острого холецистита (НКР, 2015 г.)
Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии.
Показания к госпитализации. При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
Консервативное лечение. Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке.
Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), спазмолитиков или опиоидных анальгетиков, за исключением морфина.
Хирургическое лечение. Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки – до 72 часов от начала заболевания.
В стационарах, нерасполагающих возможностью круглосуточного адекватного до- и интраоперационного обследования больного и наличием операционной бригады достаточной квалификации, выполнения «ночных» операций следует избегать.
20