1.3. Опыт организации лечебно-эвакуационных мероприятий в войсковом звене иностранных армий

Среди современных наиболее обученных и оснащенных иностранных армий следует отметить армию США. На ее примере рассмотрим систему организации лечебно-эвакуационных мероприятий в войсковом звене. Тем более, что ключевые моменты в их организации в армиях стран блока НАТО одинаковы и унифицированы.

Организация медицинского обеспечения в армии США признается важным фактором боеспособности вооруженных сил во время войны и боеготовности в мирное время. Это находит свое выражение в выделении медицинской службы из многочисленных других видов. Обеспечения, в подчинении ее первому лицу в Вооруженных силах - министру обороны, в приравнивании должностных окладов военных врачей к окладам командного состава. На последний возлагается равная ответственность за здоровье личного состава.

Обращает на себя внимание периодическое заслушивание конгрессом США докладов о состоянии медицинского обеспечения в вооруженных силах и принятие соответствующих решений по выделению и утверждению программы развития военно-медицинской службы.

По заданию Пентагона, тщательному и углубленному изучению подверглись все стороны медицинского обеспечения практически всех войн и конфликтов, которые вели США и их союзники в последние десятилетия. В этом перечне, кроме Второй мировой войны, войны в Корее, Вьетнаме, фигурируют Ливан, Египет, Оман, Сальвадор, Гондурас, Панама, Фолькленды, остров Гренада, Кувейт, Ирак и Афганистан.

Первоначальные приоритеты в исследованиях были отданы изучению летальности среди раненых и ее динамике в различных условиях боевой и медицинской обстановки. Прослежены изменения показателей летальности в войнах и конфликтах последних десятилетий и выявлены основные факторы, влияющие на эти изменения. Отмечено, что на каждого умершего от ран в лечебном учреждении приходится девять погибших в догоспитальном периоде.

Около 20% современных ранений представляют непосредственную угрозу жизни и требуют быстрой эвакуации в ближайшее лечебное учреждение, для оказания реанимационной и квалифицированной медицинской помощи.

Эти данные уже нацеливали на поиски резервов улучшения первой помощи на поле боя, а также способов всемерного ускорения доставки тяжелораненых в руки реаниматологов и хирурга. Целый ряд конкретных исследований наглядно подтверждал эффективность мероприятий по этим двум направлениям. Так, по опыту Вьетнамской войны было установлено, что расширение объема первой помощи (включая внутривенные инъекции) снижает летальность среди раненых со значительными кровотечениями на 25-30%. Раненые морские пехотинцы, эвакуированные вертолетами после полноценной современной первой помощи, имели летальность в 5 раз ниже средней по экспедиционному корпусу во Вьетнаме.

При ранних сроках доставки раненых в лечебные учреждения (в течение 1-3 часов) по обобщенным данным отмечено снижение летальности в 1,7-2,5 раза; при тяжелых ожогах на 40%; при черепно-мозговой травме - в 2 раза; сокращение числа ампутаций в 3 раза, в американских госпиталях в Сальвадоре в 9 раз; в английских госпиталях в Омане (1973 г.) в 2,8 раза. Анализ приведенных данных указывает на существование тесной связи показателей летальности с двумя наиболее значимыми факторами: сроками доставки раненых в госпитали и сроками проведения полноценных реанимационных мероприятий.

Кроме того, отчетливо выявляется нелинейная зависимость влияния сроков доставки раненых в госпиталь, когда сокращение в зоне первых часов после ранения дает больший эффект по сравнению с улучшением в зоне поздних часов. К примеру, сокращение сроков доставки в Корее по сравнению со второй мировой войной вдвое снизило летальность на 22%. Аналогичное сравнение Корея - Вьетнам, где сроки доставки также сократились вдвое, но в диапазоне первых часов после ранения, показывает снижение летальности уже на 41%. Еще больший рост числа выживших дает приближение по времени реанимационной помощи (в 7 - 10 раз).

Так как значение первой помощи для спасения жизни раненых велико, считается, что эффективность мер по ее совершенствованию значительно превышает эффективность улучшения хирургических вмешательств. Своевременное применение простых мер остановки кровотечения, а также расширение арсенала пособий для внутривенного введения растворов, интубации трахеи и т.д. позволило бы спасти большое количество раненых.

Армейский НИИ им. Леттермана (Сан-Франциско) специально исследовал проблему сокращения безвозвратных потерь с момента ранения до поступления в госпиталь. Констатировано, что имевшее место соотношение летальных исходов на догоспитальных и госпитальных этапах 9:1 свидетельствует о неэффективной работе звена первой помощи. Этому соответствовала малая численность и слабая подготовка санитаров, которые не использовали всего арсенала своего оснащения и не обеспечили быстрого прохождения ранеными зоны первой помощи. Между тем у раненых, погибших от артериальных кровотечений, в 38% оно могло быть остановлено обычными методами первой помощи.

По опыту Вьетнамского конфликта 87% кровотечений связано с повреждением артерий, доступных для мер первой помощи. В связи с этим с 1986 года осуществлен ряд мер по увеличению численности штатных санитаров, повышению их подготовки, а также обучению всего личного состава приемам само- и взаимопомощи.

Штатные санитары владеют простейшими методам восстановления сердечной деятельности и дыхания, могут выполнять внутривенные вливания.

Произведенные расчеты, показывающие, что полный современный комплекс мероприятий первой помощи, подобно реализованному во Вьетнаме, позволил бы в период Второй мировой войны спасти жизнь дополнительно 118 тыс. солдат, что при общих потерях в 200 тыс. убитых и 500тыс. раненых явилось весомым вкладом медицинской службы в военный потенциал страны. Обращено внимание, чтобы каждый санитар был не только медиком, но и хорошо ориентирующимся в боевой обстановке солдатом, умеющим защитить себя и раненых. Высказанное положение препятствует комплектованию санитаров по остаточному принципу.

Новым при оказании первой врачебной помощи является максимально возможное приближение и расширение объема. Приближение помощи обеспечивается введением с 1986 года штатных врачей в батальоны или выдвижение модулей дивизионных сортировочно - эвакуационных пунктов в батальонные районы. Для сил быстрого реагирования предусматривается развертывание передовых этапов силами штатных подвижных медицинских групп. Расширение объема помощи основывается на комплектовании батальонных медицинских пунктов врачами – общими хирургами, прошедшими подготовку по неотложной хирургии и отдельно, по неотложной кардиологии. Кроме специальной подготовки предъявляются повышенные требования к физическим и личностным качествам, соответствующим жестким условиям самостоятельной работы вблизи линии фронта.

В объем помощи входят остановки кровотечения, восстановление проходимости дыхательных путей, торакоцентез, блокады, введение анальгезирующих и противовоспалительных средств. Основная цель выражается триадой: реанимация, стабилизация и эвакуация.

Принципиально новой характерной чертой организации лечебно-эвакуационных мероприятий, что значительно увеличивает их эффективность, является резкое ускорение прохождения ранеными этапов медицинской эвакуации. Если во время второй мировой войны первая врачебная помощь оказывалась в первые 6 часов, то в конфликтах 70-80 годов это время резко уменьшено - первая врачебная помощь оказывалась в течение 1 часа.

Такое радикальное ускорение движения раненых, имеющее решающее значение в улучшении исходов ранений, отчасти обеспечивается приближением к линии фронта этапов с первой врачебной и специализированной помощью.

Однако, главную роль в этом играет массированное использование авиационных средств эвакуации, на всем протяжении от поля боя до госпитальных баз. Именно применение воздушной эвакуации потянуло за собой цепочку всех структурных и функциональных изменений в системе ЛЭМ: в объеме помощи на войсковых этапах, в дислокации госпиталей и содержании их работы, в использовании стационарных госпиталей. В то же время представляется немаловажным вопрос о реальном выполнении воздушной эвакуации в условиях ведениям боевых действий с равноценным противником, в условиях отсутствия господства в воздухе и затруднениями в использовании авиационных эвакуационных средств.

В подобных ситуациях предусмотрено сокращение контингента для воздушной эвакуации за счет переключения в войсковом районе на наземный транспорт до 80% раненых (кроме нуждающихся в неотложной помощи). Считается, что интенсивная эвакуация по воздуху становится возможной только с дивизионных сортировочно-эвакуационных пунктов (но не из батальона и бригад).

Очевидно, при таком варианте сроки доставки раненых несколько увеличиваются, однако действенность авиационной компоненты эвакуации сохраняется. Важным направлением при этом признается широкое использование антибиотиков, эффективность которых при лечении боевой травмы весьма основательно исследовались.

Кроме того, важно отметить совпадение концептуальных установок по эффективности организации лечебно-эвакуационных мероприятий с концепцией гражданской экстренной медицины. Она исходит из того, что если удастся стабилизировать жизненные функции пораженного с тяжелой травмой и доставить его в операционную в течение одного часа с момента получения этой травмы, то шансы его на выживание повышаются на 75-80%. Если это происходит лишь на втором часу, то вероятность выживания падает на 30%.

Это лишний раз свидетельствует о единстве подходов и методов, их реализации в гражданской и военной медицине.

Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что повышение эффективности организации ЛЭМ в войсковом звене армии США произошло благодаря:

- расширению объема реанимационных мероприятий непосредственно на поле боя за счет повышения подготовки санитаров и их оснащения для борьбы с угрожающими жизни состояниями;

- приближению первой врачебной помощи к очагам санитарных потерь и расширения ее объема до простейших хирургических мероприятий;

- регламентированному сокращению сроков доставки раненых на этапы эвакуации за счет массированного использования авиационных средств.