1.2. Анализ эффективности организации лечебно-эвакуационных мероприятий в войсковом звене в ходе некоторых военных конфликтов
О значимости работы санитаров, санитаров-носильщиков и санитарных инструкторов свидетельствует ряд показателей эффективности их деятельности. Они первыми оказывают помощь раненому и выносят (вывозят) его из под обстрела противника. Скорость, своевременность, качество выполнения этих мероприятий являются основными критериями эффективности оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. Именно от качества работы младшего звена медицинской службы зависит не только спасение жизни раненого, что само по себе имеет непреходящую ценность, но и качество его жизни после выздоровления. Например, неграмотно наложенный жгут, несвоевременное оказание помощи в дальнейшем может повлечь ампутацию конечности и привести к инвалидизации. От профессионализма и расторопности санитарного инструктора зависит соблюдение одного из важнейших правил военной медицины – правила т.н. «золотого часа», суть которого заключается в том, что время между получением ранения и оказанием хирургической помощи должно быть сведено в идеальной ситуации к минимуму. В боевых условиях, как правило, ситуация далека от идеальной, но существует четкая зависимость – если помощь оказана в течении одного часа после ранения, его исходы и прогноз для жизни раненого значительно благоприятнее, чем при увеличении временного промежутка (рис. 12).
Рис. 12 – График, иллюстрирующий правило «золотого часа»
Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. в ходе контрнаступления под Сталинградом (1942), работавшие на поле боя санитары Донского фронта доставляли до 80% тяжелораненых на батальонные медицинские пункты (БМП) в сроки, не превышавшие 2 часа с момента ранения, 9% - через 2-4 часа, 1% - через 4-6 часов, 5% - через 6-8 часов и 5% - более чем через 8 часов (рис.13).
Рис. 13 - Оказание медицинской помощи в бою раненому советскому бойцу
В тоже время в битве под Курском (1943), когда розыск раненых в высокой траве и созревших хлебах был значительно затруднен, соответствующие показатели оказались существенно хуже – 43%, 26,9%, 15,3%, 9,4% и 5,4% соответственно. До 80-85% всех раненых поступали на полковые медицинские пункты (ПМП) в первые 4-5 часов с момента ранения. Быстрой доставке раненых на БМП и ПМП способствовало широкое применение собачьих колесных упряжек (рис. 14).
Рис. 14 - Перевозка раненых на санитарных собачьих упряжках
Вопрос эвакуации раненых и больных с поля боя всегда стоял в числе первых. Даже в ходе Курской битвы, когда велись тяжелые кровопролитные бои никто не усомнился в этом. Начальник Главного управления Тыла Хрулев А.В. красноречиво подтвердил этот тезис в виде директивы всем фронтам: «Вынос и вывоз с поля боя всех раненых бойцов и командиров не позднее ближайшей ночи должен стать железным законом для каждого бойца, командира, политработника и начальника Красной Армии. Эвакуация раненых с поля боя должна производиться ежедневно и полностью во что бы то ни стало, всеми силами и средствами, какие только можно использовать для этих целей. Все эти мероприятия нужны для победы. Все это надо возвести в святую традицию всей Красной Армии для укрепления стойкости и мужества бойцов и командиров».
Доля раненых, погибших на поле боя из-за резкого утяжеления состояния, служит адекватным показателем эффективности и своевременности медицинской помощи.
Результаты изучения данных по танатологии боя в период Великой Отечественной войны следующие: среди умерших на поле боя раненые с одиночными ранениями составляли основную массу - 90,3%, множественные ранения наблюдались в 8,9% случаев. Боевая неогнестрельная травма, как причина смерти, отмечена в 0,8%. Осколочные ранения (64%) значительно преобладали по частоте над пулевыми (34,5%). В 0,4% имели место сочетание пулевых и осколочных ранений. Тяжелые повреждения, так называемая «смертельная травма», заканчивающиеся смертельным исходом на поле боя имели место в 52,3% случаях. Из них основную группу умерших на поле боя 73,9% составляли раненые с повреждением черепа, груди, живота. Ранения конечностей встречались в 9,8%, прочие ранения тела в 15,5%. Таким образом, на поле боя умирали лица, получившие наиболее тяжелые ранения, значительная часть которых по своей локализации была несовместима с жизнью. Наряду с безусловно смертельными ранениями (разрушение мозга, сердца, аорты, органов и крупных сосудов шеи), некоторые ранения у умерших на поле боя, могут рассматриваться как условно смертельные. При них ранняя и качественная первая помощь, своевременный вынос, позволяют предотвратить смертельный исход. К этой группе относятся смертельные исходы от кровопотери, шока и отдельные случаи смерти от других причин.
Кровопотеря является одной из важнейших причин смерти на поле боя. Вся группа смертельных исходов от кровопотери, включая и те, которые мы рассматриваем как сочетание кровопотери с шоком, охватывает 37,2% всех умерших на поле боя (исключая смертельные исходы, связанные с кровопотерей и отнесенные в группу «смертельной травмы»). Большинство ранений конечностей у погибших на поле боя - 73,7% следует рассматривать как условно смертельные ранения, так как смерть обычно наступала раньше, чем могла быть осуществлена надежная остановка кровотечения. Сюда относятся ранения бедра в верхней трети с повреждением сосудисто-нервного пучка, обширные размозжения раны конечностей с перерывом магистральных сосудов на различном уровне. Множественные ранения конечностей с повреждением крупных сосудов, отрывы конечностей. При ранениях дистальных и средних отделов конечностей без больших размозжений и травматических ампутаций (26,3% от всех ранений конечностей) представлялось значительно больше возможностей для оказания первой помощи на поле боя. Повреждения костей у погибших от ранений в конечности отмечалось в 30,3%. Таким образом, около 20% среди погибших на поле боя от ранений конечностей приходилось на ранения мягких тканей с повреждением крупных кровеносных сосудов.
Таким образом, вполне очевидным выглядит тот факт, что ведущим танатологическим (приводящим к смерти) фактором при ранениях конечностей является кровопотеря - 90,7%, а ранения конечностей в структуре огнестрельных ранений по локализации составляют 69,1%. Поэтому время оказания первой помощи является одним из решающих факторов по спасению жизни раненых и при оценке эффективности организации работы войскового звена медицинской службы.
Организация розыска раненых и оказания им первой помощи на поле боя сопряжена с тяжелыми физическими усилиями и опасностью для жизни санитаров и санитаров-носильщиков.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что ротный санитар, а часто и санитар-носильщик вынуждены работать ползком, укрывая себя и раненого от ружейно-пулеметного огня и осколков, что требует вчетверо больше усилий при крайне неудобном рабочем положении. При оттаскивании на плащ-палатке или шинели, тяговое усилие, в зависимости от свойств почвы и рельефа местности, колеблется от 60 до 100 кг.
В обороне, оборудованной в инженерном отношении, при наличии широкой сети ходов сообщения (в роте их общая протяженность достигает 1000 м), последние всегда являлись путями выноса раненых.
Следующим важнейшим моментом работы санитара-носильщика является качество выноса раненых с поля боя. Основными средствами выноса и оттаскивания раненых во время Великой Отечественной войны являлись: солдатская шинель, лодочка-волокуша, волокуши из лыж, фанеры, жести, железа, санитарные носилки, санитарные лямки и солдатская плащ-палатка. Последняя использовалась в подавляющем большинстве случаев, хотя ее применение совершенно не предохраняет по понятным причинам раненого от дополнительной травмы по пути движения. Все это значительно утяжеляет состояние раненого и может привести, несмотря на огромные усилия санитара, к летальному исходу еще до момента выноса раненого из зоны огня (рис. 15).
Рис. 15 - Транспортировка раненых на носилках, закрепленных на лыжах
Имеется большой положительный опыт использования в Великой Отечественной войны санитарных собачьих упряжек. Эффективность их применения выявила целый ряд очень важных преимуществ для ротного района. Это большие возможности скрытого передвижения вследствие малых размеров, легкость переправы через водную преграду, быстрота движения, возможность использования и зимой и летом; зимой на лодочках-волокушах, лыжно-носилочных установках; летом - носилки с колесными приспособлениями и тележки различных образцов.
Но основной упор при организации розыска и выноса раненых в звене рота, батальон делался на мускульную силу и физическую выносливость санитара-носильщика.
На медицинский пункт батальона раненые с легкой и частично со средней степенью тяжести выходили самостоятельно, что составляло 14,4-26,7% от всех раненых. На втором месте был вынос раненых на плащ-палатке 11,8-21,3% и на руках 10,6-21,0%. Пешком с сопровождающим раненые прибывали в 3,4-8,4%, на носилках в 5,5-33,3%, на собачьих упряжках и лыжных установках в 3,0-6,4% случаев (табл. 2). Подводя итог вышеизложенным способам доставки раненых, следует отметить, что в основном это был самостоятельный выход раненых или в сопровождающим. Эффективность выноса раненых с поля боя неразрывно связана с качеством оказания первой помощи.
Таблица 2 - Структура способов доставки раненых и больных на БМп
Способ выноса (вывоза) |
Количество случаев, % |
На руках |
10,6-21,0 |
На носилках |
15,5-33,3 |
На плащ-палатках |
11,8-21,3 |
На лыжных установках |
1,0-3,5 |
Конским транспортом |
0,1-14,0 |
На собачьих упряжках |
3,0-6,4 |
Пешком с сопровождающим |
8,4-3,4 |
Пешком без сопровождающего |
14,4-26,7 |
Высокая смертность санитаров и санитаров носильщиков на поле боя выдвинула на первое место мероприятия, направленные на максимальное сокращение времени пребывания раненого и санитара в зоне огня. Только на Ленинградском фронте за первый год войны потери санитаров и санитаров-носильщиков составляли убитыми 1130, ранеными 2424, контужеными 79, пропало без вести 760. Их число сократилось почти на 4,5 тыс. человек.
В связи с этим большую актуальность приобрело качественное оказание первой помощи в виде само- и взаимопомощи. Неоднократно в приказах командующих фронтами в годы Великой Отечественной войны отмечалось, что успех медицинского обеспечения на поле боя зависит не только от боевой готовности работников санитарной службы, четкости их работы, но и от того, насколько сами бойцы подготовлены в санитарном отношении.
Подтверждением сказанному являются величина показателей летальности при ранениях. Так, из числа погибших на поле боя, 50,0% составили умершие от кровопотери. Высокая частота смертельных исходов у раненых объясняется низким уровнем навыков у военнослужащих по оказанию первой помощи на поле боя в порядке само- и взаимопомощи. Систематически в годы войны в приказах и директивах войскам требовалось привлекать весь медицинский состав к обучению военнослужащих приемам розыска раненых, правилам наложения повязок и жгутов, проведения простейшей иммобилизации, выноса раненых с поля боя.
В то же время анализ архивных документов медицинской службы показывает, что в начальный период, по сравнению с другими периодами войны, оказание медицинской помощи раненым в порядке само- и взаимопомощи было неудовлетворительным.
Первая помощь раненым на поле боя в начальный период войны 1941-1945 гг. оказывалась: в порядке самопомощи - 7,2-7,4%, в порядке взаимопомощи 24,3-27,6%, санитаром, санинструктором, медицинской сестрой, фельдшером, врачом - 57,8-65,0%.
Таким образом, главными причинами, вызывающими дефекты в организации оказания первой помощи, выноса, вывоза раненых в период Великой Отечественной войны, явились:
1. Недостаточная укомплектованность медицинских подразделений санитарами и санитарами-носильщиками, неудовлетворительная подготовка медицинского персонала и личного состава войск по оказанию первой помощи на поле боя.
2. Недооценка роли санитара и санитара-носильщика в бою строевыми командирами и недостаточная помощь с их стороны им при оказании медицинской помощи и организации выноса раненых с поля боя под огнем противника.
3. Неправильная организация выноса, вывоза раненых с поля боя на посты санитарного транспорта и в БМП, что приводило к длительному отсутствию санитаров во взводе.
4. Несоответствие штатных транспортных средств войскового звена медицинской службы требованиям, предъявляемым транспорту, работающему под огнем противника.
Роль первой помощи переоценить трудно. Только на Воронежском фронте у 37% умерших на поле боя причиной смерти была кровопотеря, причем в 22% случаев смерть на поле боя произошла от «условно смертельных поражений», при которых своевременное оказания первой помощи могло бы спасти жизнь раненого.
В ходе боевых действий Советских войск в Республике Афганистан (1979-1989) роль санитаров и санитарных инструкторов отнюдь не уменьшилась, однако по сравнению с Великой Отечественной войной изменилась тактика ведения боевых действий, усовершенствовалось вооружение, значительный шаг вперед сделала медицинская наука, улучшилась обученность личного состава по вопросам оказания первой помощи, способам розыска, сбора и выноса раненых.
Так во время боевых действий в Республике Афганистан летальные исходы у раненых на поле боя встречались значительно реже, чем в период Великой Отечественной войны и были близки к уровню аналогичных показателей в локальных конфликтах и войнах второй половины XX века.
Сокращение сроков оказания медицинской помощи и улучшения ее качества, значительно снижает смертность раненых на поле боя и летальность их на этапах медицинской эвакуации, уменьшает увольняемость личного состава из рядов Вооруженных Сил и увеличивает процент возвращения его в строй. Так, за счет повышения качества и своевременности оказания медицинской помощи в Республике Афганистан по сравнению с Великой Отечественной войной, выжило раненых на 2-4% больше от общего числа военнослужащих, получивших боевую травму.
В Республике Афганистан погибло чуть менее 14 тыс. советских военнослужащих, ранено 50 тысяч Соотношение раненых к убитым составило 3,6:1. В американской армии такое соотношение было во время войны в Корее (3,1:1), а во Вьетнаме 5,6:1. В первую очередь это связано с эвакуацией раненых с поля боя вертолетами и использованием в боевой обстановке «реанимационных команд».
Если для примера взять материалы по результатам деятельности медицинской службы ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан только за два года (1986 – 1988), то вырисовывается следующая картина.
Первая помощь в 33% случаев осуществлялась в порядке само- и взаимопомощи, в 31,8% ее оказывал врач, в 21,7% санитарный инструктор (рис. 16) или фельдшер, а в 9,1% из-за различных субъективных и объективных причин она не оказывалась.
Рис. 16 - Санитарный инструктор (Р. Афганистан)
Непосредственной причиной смерти в ходе или после окончания боя в горно-пустынной местности, в 49% случаев послужило разрушение жизненно важных органов, а в 16% - кровопотеря.
В настоящее время среди погибших выделяется и такая категория как «условно погибшие», т.е., те раненые, которые при своевременной и качественно оказанной медицинской помощи могли бы выжить. В этой группе причиной смерти в 43% послужила кровопотеря, в 22% кровопотеря и шок, в 19% гемопневмоторакс, в 16% травматический шок. Эти показатели несколько отличаются от данных периода Великой Отечественной войны, что объясняется спецификой разрушительных повреждений, вызванных высокой частотой минно-взрывных ранений у саперов и водительского состава (рис. 17).
Рис. 17 - Оказание первой помощи раненому на марше (Р. Афганистан)
Раненым в бою в горно-пустынной местности, но в дальнейшем умершим в 55% случаев не все необходимые мероприятия первой помощи были выполнены, а в 15-20% такая помощь отсутствовала вообще.
Наиболее часто встречающимися ошибками при оказании первой и доврачебной помощи явились:
1. Необоснованное наложение или отказ от наложения кровоостанавливающего жгута, в результате чего были случаи гибели раненых от кровопотери при повреждении крупных магистральных сосудов;
2. Отсутствие или нарушение основных правил иммобилизации;
3. Одним из важнейших мероприятий первой и доврачебной помощи в условиях жаркого климата являлась борьба с обезвоживанием организма раненых - внутривенное введение кровезамещающих жидкостей, но к сожалению, из-за необученности и неумения младшего и среднего медицинского персонала войскового звена владеть этой процедурой, особенно в первые годы ведения боевых действий, применение инфузионной терапии на этом этапе, не находило широкого применения;
4. Слабая подготовка младшего и среднего медицинского персонала, рядового и сержантского состава по извлечению раненых из боевых машин, труднодоступных мест, а также погрузке на транспортные средства для эвакуации.
5. Передозировка обезболивающих наркотических средств, особенно у раненых в череп, что затрудняло диагностику ранения.