Глава 1. Исторические аспекты становления и развития лечебно-эвакуационных мероприятий в войсковом звене

Базовые понятия: поле боя, медицинская помощь, санитары-носильщики, эвакуация раненых и больных, санитарный взвод, батальонный медицинский пункт, санитарный инструктор, фельдшер, само- и взаимопомощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная помощь

Лечебно-эвакуационные мероприятия (ЛЭМ) являются одной из важнейших составных частей медицинского обеспечения и включают своевременный розыск и сбор раненых (пораженных) на поле боя, вынос (вывоз), последовательное и преемственное оказание им медицинской помощи в сочетании с эвакуацией на те этапы, где будет обеспечено эффективное их лечение и быстрейшее восстановление бое- и трудоспособности, а также регистрацию, поступивших на этапы медицинской эвакуации.

В настоящее время во всех армиях мира все большее внимание обращается на вопросы оценки эффективности организации ЛЭМ в войсковом звене медицинской службы и, в частности, на своевременное оказание первой помощи раненым и пораженным на поле боя. Опыт всех предыдущих войн, особенно Великой Отечественной войны и последующих военных конфликтов, с убедительной силой показывает, что своевременное оказание первой помощи раненым на поле боя является первым эффективным средством для предупреждения развития опасных осложнений.

1.1. История развития взглядов на организацию оказания первой помощи раненым и больным в войсках

Вопрос об оказании медицинской помощи раненым на поле боя возник с тех пор, когда человечество вступило в эпоху решения спорных вопросов силовыми методами. Сначала это были вооруженные схватки отдельных групп, затем боевые действия воинских формирований, создаваемых на иррегулярной основе (ополчение), а, начиная с XVI в. в Европе - боевых действий армий, укомплектованных на профессиональной (постоянной) основе.

Рассмотрение в историческом аспекте вопроса о сборе, выносе, вывозе раненых с поля боя и оказании им первой помощи дает возможность оценить значение форм организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ведении современного боя, а также как зарождались новые принципы оказания медицинской помощи раненым (пораженным), которым предстоит развиваться в будущем.

В историческом плане начальные элементы медицинского обеспечения войск обнаруживаются в глубокой древности, начиная с армии древней Индии, Египта, Греции и Рима. Так в Древней Греции раненые оказывали себе помощь самостоятельно или пользовались помощью своих товарищей (рис. 1).

Рисунок 1 - Ахилл, перевязывающий Партокла VI-V вв. до н.э.

Этому способствовал и тот факт, что каждый афинянин наряду с физическим воспитанием и военными упражнениями, изучал приемы оказания первой помощи при ранениях. Эвакуация раненых с поля боя проводилась в зависимости от тяжести ранения – пешком или путем выноса т.н. «дружиной» - специально назначенными воинами, которые по различным причинам не могли непосредственно участвовать в сражении. Основным средством эвакуации, когда позволяла обстановка, были боевые колесницы. Далее раненые сосредотачивались либо на галерах (в случае высадки морского десанта), либо в лагере греческого войска, где и проходило их дальнейшее лечение.

Высшего развития военная медицина достигла в Римской империи. Задолго до создания профессиональных европейских армий, в ней уже существовала хорошо подготовленная и профессиональная армия, в которой оказание помощи раненым было организовано на достаточно высоком уровне. Обязанность выноса раненых из боевых порядков в тыл возлагалась на воинов легкой пехоты (велитов), завязывавших бой впереди боевого порядка, затем отходивших на фланги и тыл.

Каждый солдат римской армии имел при себе связку бинтов из расчета на себя и еще одного раненого. Тяжелораненые выносились (вывозились товарищами), легкораненые выходили в тыл легиона самостоятельно, где им оказывалась медицинская помощь врачами легионов и когорт.

Аналогичные принципы оказания первой помощи раненым и их эвакуации с поля боя сохранились и в Византийской империи. Средством эвакуации служила верховая лошадь, под седлом которой с левой стороны имелось два стремени для облегчения посадки раненого (рис. 2).

Рис. 2 - Вывоз раненого на боевой колеснице (X-IX вв. до н.э.)

Санитарные команды в составе 8 – 10 невооруженных воинов придавались подразделениям численностью в 200 – 400 воинов и в бою следовали за ними на расстоянии 30 метров. Каждый воин этой команды имел при себе две веревочные седельные лестницы, для облегчения погрузки раненых на лошадей. При этом санитарные команды получали вознаграждение за каждого спасенного ими солдата.

В средневековой Европе происходит упадок в организации оказания медицинской помощи раненым. Регулярных армий тогда не существовало, соответственно не было и медицинской службы. Наиболее профессиональными воинами были рыцари, подготовка которых начиналась с самого детства. В ходе нее они приобретали навыки простейших медицинских манипуляций при ранениях. Как правило, помощь раненым оказывалась только после окончания сражения и только в исключительных случаях их выносили с поля боя во время сражения.

Организацией оказания медицинской помощи простым воинам, за редким исключением, никто не занимался. Раненых рыцарей выносили их оруженосцы на руках или щитах на расстояние полета стрелы от поля боя. Для переноски на большое расстояние использовались носилки, сделанные из подручных средств (копий, палок, ветвей). Основным средством транспортировки были лошади и мулы, чаще всего впрягавшиеся в параконные носилки (рис. 3).

В конце XV – начале XVI вв. в Европе создаются профессиональные (постоянные) армии, в которых уже имелась достаточно хорошо организованная медицинская служба. В Священной римской империи в XV в. каждый командир роты был обязан нанимать для своего подразделения цирюльника, который был обязан брить и стричь личный состав, а также оказывать при необходимости медицинскую помощь. В германских войсках в начале XVI в. появляются специальные повозки для транспортировки раненых и больных.

Рис. 3 - Параконные носилки

Зарождение государственной военной медицины в России относится к XVII веку, когда централизация политической власти в Московском государстве сопровождалась созданием сильной постоянной армии нового строя. Система лечебно-эвакуационного обеспечения складывалась и развивалась на протяжении века постепенно. Свое окончательное законодательное оформление она получила в реформах Петра I (рис. 4).

Рис. 4 - Петр I оказывает первую помощь раненому воину

Результатом этих реформ явилось создание боеспособной национальной русской регулярной армии, комплектуемой на основе рекрутских наборов. К этому же периоду относится введение в штат войсковых лазаретов санитаров (лазаретных служителей), которые назначались из числа рядовых по 1 на 10 больных.

Регулярная русская армия создавалась во многом по образцу европейских армий, поэтому и организация ее медицинской службы проводилась по аналогичным принципам. Большой проблемой было отсутствие национальных врачебных кадров, поэтому изначально основную массу докторов и лекарей в русской армии составляли иностранцы. Только в русско-турецкую войну 1877 – 1878 гг. русская армия впервые была полностью укомплектована исключительно отечественными медицинскими кадрами.

Развитие принципов и методов медицинского обеспечения войск неразрывно связано с тактическими приемами ведения боевых действий и состоянием транспортной инфраструктуры. В XVII – XVIII веках армии были маломобильными и исход войны решался в ходе одного – двух больших (главных) сражений. Дорожная сеть была плохо развита, а средства эвакуации раненых представлены только гужевым транспортом, в котором, впрочем, всегда испытывался острый недостаток.

Сражения проходили на ограниченной территории. При принятой тогда тактике линейного построения войск, перемещение ведущих бой частей на столь малом по площади поле сражения неизбежно вели к гибели значительной части раненых, особенно из состава побежденных армий. Последних топтала конница, давили колеса орудий, подминала атакующих и контратакующая пехота, а иногда они просто добивались солдатами противника. Ярким подтверждением этого является сравнение показателей соотношения убитых и раненых у победителя (1:3) и у побежденного (3:1).

Высоким был темп появления раненых. Например, за 10 часов сражения под Цорнсдорфом (1758) русская армия потеряла убитыми и ранеными 20 тыс. чел., т.е. в среднем по 2 тыс. чел. в час. Темп появления раненых в сражениях XVIII века был в 10 раз более быстрым, чем таковой в русско-японскую войну (1904 – 1905) – первую войну, в которой стало широкомасштабно применяться скорострельное оружие.

Неизбежная сутолока густых линейных боевых порядков, частые переходы различных участков поля сражения из одних рук в другие – все это крайне затрудняло вынос раненых в ходе боя и потребовало бы огромного числа носильщиков. Например, в сражении под Кунерсдофом (1759) каждый час в среднем необходимо было бы выносить из боевых порядков около 600 тяжелораненых. Таким образом, за весь период сражения с учетом 3-часового оборота носилочного звена (4 человека) потребовалось бы до 7,5 тыс. носильщиков, при численности армии около 40 тыс. человек. Очевидно, что такое количество личного состава командование выделить не могло.

В XIX веке первая помощь во время сражения оказывалась частью полковых медицинских чинов в местах «безопасных для ружейных выстрелов», в ближайших укрытиях. обычно под открытым небом. В обмундирование всех медицинских чиновников в обязательном порядке входила сумка с бинтами и карманным набором хирургических инструментов. Индивидуального перевязочного материала у солдат в русской армии на тот момент не было. Основной задачей «полковой перевязки (прообраз современного медицинского пункта полка) считалось перевязка и остановка угрожающих жизни кровотечений.

Вынос раненых с поля боя возлагалась на подразделения военной полиции. Также в ходе сражения раненых могло выносить народное ополчение, набранное из местного населения. При успехе сражения раненых собирали после его окончания, для чего выделялось несколько офицеров и лекарей с транспортными средствами. В войну 1812 г. на снабжении русской армии уже имелись носилки, однако их было крайне мало и зачастую приходилось делать импровизированные (рис. 5).

Рис. 5 - Французские военнослужащие выносят с поля боя раненого (слева) и цирюльник тяжелой пехоты русской армии (Отечественная война 1812 г.)

Н.И. Пирогов – видный деятель отечественной военно-полевой хирургии придавал огромное значение организации выноса раненых с поля боя. По опыту личного участия в Крымской войне (1853-1856) предлагал создать штатные подразделения санитаров-носильщиков. В своем известном труде «Начало общей военно-полевой хирургии» он писал: «Через это выбывает огромная масса людей из строя… Неприученный солдат не умеет ни поднять, ни положить, ни нести ловко раненого» (рис. 6).

Несмотря на очевидность высказанных Н.И. Пироговым положений, штатных санитаров-носильщиков, выделенных специально для розыска и выноса раненых, не существовало. Только в конце XIX века вынос раненых возлагается на дивизионных и полковых носильщиков, обязанности и порядок обучения которых определялся рядом регламентирующих документов.

Рис. 6 - На перевязочном пункте (Русско-турецкая война 1877 г)

Так согласно «Руководству для обучения в войсках носильщиков» (1882) они должны во время и после боя осуществлять розыск раненых; предлагать им для освежения и утоления жажды воду, для чего каждый из них снабжался флягой с водой; забирать у раненых оружие и другую обременяющую амуницию; при необходимости освобождать тело от давления обмундированием и обувью; перевязывать раны и доставлять на перевязочный пункт. В случае если во время транспортировки у раненого развивалось угрожающее жизни состояние, санитарам-носильщикам предписывалось оказывать первую помощь. Также на них возлагалась обязанность сопровождения раненых в повозках или на железнодорожном транспорте и захоронение погибших.

К середине XIX века относится такое знаковое событие в истории военной медицины, как создание благодаря стараниям швейцарского публициста и общественного деятеля А. Дюнана «Постоянного международного комитета помощи раненым» (1863). Уже через год этот комитет получил международное признание путем подписания 22 августа 1864 г. первой межгосударственной Конвенции об улучшении участи раненых и больных в действующих армиях. В соответствии с условиями Конвенции больные и раненые воины должны были получать помощь независимо от того, к какому лагерю они относятся, а медицинский персонал, его оборудование и учреждения – пользоваться правом неприкосновенности. Знаком их защиты официально была признана эмблема Красного Креста. Такая эмблема была выбрана не случайно. С одной стороны это была дань уважения к Швейцарии, как государству-родоначальнику этого общественного движения (негатив швейцарского флага – красный крест на белом фоне), с другой – такой знак был хорошо заметен на поле боя. Таким образом, впервые в истории была предпринята попытка выработать международно-правовые принципы защиты жертв войны. Женевская конвенция стала первым документом международного гуманитарного права.

За короткое время к Женевской конвенции присоединилось более 50 стран мира. В 1876 г. к Конвенции присоединилась Турция и, следуя традициям ислама, приняла в качестве своей национальной эмблемы этого движения красный полумесяц. В том же году Постоянный комитет помощи раненым был переименован в Международный комитет Красного Креста (МККК).

Россия присоединилась к ней в 1867 году. С этого момента белая повязка с изображенным на ней красным крестом стала неотъемлемым атрибутом формы одежды медицинского персонала русской армии.

Впервые эмблема Красного Креста как знака защиты была использована во время войны между Пруссией и Данией в феврале 1864 г.

В Русско-японскую войну (1904 – 1905) все строевые воинские чины уже были обеспечены индивидуальными перевязочными пакетами. Первая помощь на поле сражения оказывалась санитарами, младшими лекарскими помощниками (соответствует современному санитарному инструктору), фельдшерами и иногда врачами. Вынос раненых осуществлялся полковыми и дивизионными санитарами-носильщиками общая численность которых в дивизии была чуть более семисот человек. Все они имели соответствующую подготовку по порядку оказания первой помощи (рис. 7).

Рис. 7 - Транспортировка раненых носилочным способом и на двуколке

Вынос раненых считался возможным только во время снижения интенсивности огня противника или во время коротких пауз в ходе боя. Дополнительными благоприятными условиями считались туман, наступление темноты и т.п., что с одной стороны уменьшало потери среди санитаров, а с другой значительно затрудняло розыск и сбор раненых. Зачастую во время таких межбоевых пауз вынести раненых не представлялось возможным, и санитары стаскивали их в укрытия прямо на поле боя, сосредотачивая небольшими группами, где они ожидали дальнейшей эвакуации. Впоследствии такие группы раненых в импровизированных укрытиях получили названия «гнезда раненых».

Полковые носильщики выносили раненых на передовые перевязочные пункты; дивизионные действовали обычно наравне с полковыми, но иногда привлекались для выноса раненых на десятки километров в тыл.

Среди недостатков в подготовке санитаров-носильщиков и младших лекарских помощников следует отметить их необученность методике приближения к раненому и его выноса под ружейно-пулеметным огнем противника, вследствие чего не смотря на то, что многие из них проявляли чудеса героизма и отваги, потери среди санитаров были огромными.

В 1926 г. в Советской Армии взамен должности младший лекарский помощник вводится должность санитарного инструктора. Как штатная должность санитарный инструктор встречался в основном в составе войсковых частей (рота, батальон, полк), а также в составе медицинских учреждений. По штатам военного времени санитарный инструктор роты становился командиром санитарного отделения и подчинялся непосредственно командиру роты, а по специальности – фельдшеру (командиру медико-санитарного взвода батальона) (рис. 8).

Рис. 8 - Санитарный инструктор (20-е года XX века)

Тогда же значительно увеличивается круг обязанностей санитарного инструктора. Так, в мирное время он был обязан оказывать первую помощь при несчастных случаях и внезапных заболеваниях; осуществлять повседневный контроль за санитарно-гигиеническими условиями жизни и размещением личного состава; по указанию старшего медицинского начальника проводить мероприятия по охране здоровья бойцов; наблюдать за перевозкой, хранением и приготовлением пищи и за качеством водоснабжения; выявлять и представлять старшему врачу полка больных; контролировать выполнение больными медицинских назначений и сам по назначению врача выполнять простейшие медицинские процедуры; обучать личный состав роты приемам само- и взаимопомощи при ранениях и поражениях отравляющими веществами, простейшим гигиеническим мероприятиям, а также вести элементарную санитарно-воспитательную работу. В обязанности санитарного инструктора входило дежурство по бане, пищевому блоку, медицинскому пункту и на стрельбище (полигоне).

Перед маршами и учениями санитарный инструктор роты был обязан вместе с командирами взводов и отделений проверять подгонку обуви и одежды.

В военное время к вышеперечисленным обязанностям добавлялось знание задачи роты, расположения наблюдательного пункта, пункта боепитания роты и этапов медицинской эвакуации (батальонного и полкового медицинских пунктов). Санитарный инструктор должен был сообщать об их расположении командирам взводов и санитарам, инструктировать и распределять санитаров по взводам; намечать безопасные места укрытия и пути эвакуации раненых; организовывать розыск раненых и вынос их с поля боя; устанавливать условные сигналы и при помощи их руководить санитарами; постоянно наблюдать за полем боя и действиями санитаров; оказывать первую помощь; организовывать эвакуацию раненых и принимать меры для своевременного пополнения роты медицинским имуществом; докладывать командиру роты о потерях личного состава, о необходимости подавления огневых точек противника, препятствующих оказанию помощи и эвакуации раненых, об убыли и необходимости пополнения санитаров роты (рис. 9).

Рис. 9 - Санитарный инструктор (Советско-финляндская война 1939 г.)

В межбоевой период санитарный инструктор должен был тренировать санитаров в способах оказания первой помощи раненым и пораженным отравляющими веществами на поле боя, методам выноса раненых и их укрытия в безопасных местах применительно к конкретным условиям боевой обстановки и рельефу местности. В ходе боя санитарный инструктор должен был организовывать оказание первой помощи, вынос и эвакуацию раненых с поля боя. Помимо вышеуказанного на санитарного инструктора возлагались обязанности начальника поста санитарного транспорта (рис. 10).

Рис. 10 - Оказание первой помощи раненому (Советско-финляндская война 1939 г.)

В ходе Великой отечественной войны 1941 – 1945 гг. санитары и санитарные инструктора рот внесли неоценимый вклад в спасение жизней раненых воинов. Именно они под шквальным огнем противника оказывали первую помощь раненым и выносили их с поля боя. Если бы не их самоотверженный труд медицинская служба Советской Армии не смогла бы достичь столь впечатляющих в мировой истории войн результатов - возвращению в строй 71,7% раненых и 86,7% больных.

Однако, за столь высокие показатели работы медицинской службы младшему медицинскому персоналу пришлось заплатить высокую цену. В среднем санитар (санитарный инструктор) выбывал с передовой по ранению или смерти через 2-3 суток боёв. Далеко не полные данные о потерях среди санитаров и санитарных инструкторов приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Потери среди младшего медицинского персонала медицинской службы Советской Армии в Великой Отечественной войне

Характер потерь	Категории медицинского состава
	Санитарные инструкторы	Санитары, санитары-носильщики	Всего
Безвозвратные	22723	47553	0
Санитарные	35736	79545	0
Всего	0	0	0

С целью повышения мотивации санитаров-носильщиков в августе 1941 г. издается приказ Народного Комиссара Обороны СССР № 281, в соответствии с которым лица, вынесшие с поля боя 15 раненых, награждались медалью «За боевые заслуги» или «За отвагу», 25 раненых - орденом Красной Звезды, 40 раненых - орденом Боевого Красного Знамени, а 70 раненых - орденом Ленина. Особо следует отметить, что учитывались только раненые, вынесенные вместе с оружием.

В Великую Отечественную войну был окончательно решен вопрос о времени выноса раненых. Считалось, что это можно и даже необходимо осуществлять в ходе боя. Здесь имеет место и серьезный психологический момент. Наличие в боевых порядках медицинского работника с санитарной сумкой, на которой нанесен красный крест, внушает уверенность воинам, что в случае ранения медицинская помощь будет оказана своевременно, что значительно повышает боевой дух воинов (рис 11).

б

а

г

в

е

д

Рис. 11 – Оказание первой помощи в Великую Отечественную войну

(а - санитарный инструктор; б - оказание раненому первой помощи в окопе; в - вынос тяжелораненого с поля боя на себе; г - извлечение раненого летчика из кабины самолета; д, е - оказание первой помощи в ходе боя)