Между госпитализациями: регулярный контроль АД, мочи, визиты к окулисту.

Ведение родов:

• Родоразрешение через естественные родовые пути — предпочтительно при I стадии и стабильной II стадии.

• Условия: адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия — лучший выбор, снижает АД), гипотензивная терапия во время родов (клонидин, нифедипин под язык), мониторинг плода (КТГ).

• Период изгнания: для уменьшения нагрузки и предотвращения гипертонического криза выполняют эпизиотомию и выключают потуги наложением акушерских щипцов (при головном предлежании и головке в полости таза).

• Кесарево сечение — при II стадии с высоким риском осложнений (сочетание с тазовым предлежанием, крупным плодом, нарастающей плацентарной недостаточностью, отслойке сетчатки). Анестезия — эпидуральная или эндотрахеальная (с управляемым давлением).

Осложнения для матери:

• Гестоз (в 2-3 раза чаще, чем у здоровых, протекает тяжело).

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Ретинопатия, отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг.

• Гипертонические кризы в родах.

• Раннее послеродовое кровотечение (гипотония матки на фоне гипертензии? Нет, риск кровотечения из-за нарушений сосудистой стенки и ДВС).

• Прогрессирование самой ГБ, хроническая почечная недостаточность.

Осложнения для плода:

• Хроническая гипоксия, задержка внутриутробного роста (ЗВРП) — самая частая причина.

• Плацентарная недостаточность.

• Преждевременные роды.

• Асфиксия и гибель плода (при отслойке плаценты).

97. Ревматизм. Приобретенные пороки сердца и беременность. Клиника. Лечение.

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, вызываемое β-гемолитическим стрептококком группы А. У 90% беременных с приобретенными пороками причиной является ревматизм.

Клиническая картина ревматизма во время беременности: Обострение (атака) ревматизма может возникнуть в любом сроке, но чаще в I триместре (до 14 нед) и после 20 нед, а также в послеродовом периоде.

• Общие симптомы: температура (субфебрильная, высокая), слабость, потливость, носовые кровотечения.

• Поражение суставов (полиартрит): симметричное поражение крупных суставов (коленные, голеностопные), летучесть болей, краснота, припухлость.

• Поражение сердца (ревмокардит) — самое опасное:

  • Боли в области сердца (ноющие, колющие), сердцебиение, одышка.

  • Признаки недостаточности митрального или аортального клапана (шум, расширение границ).

  • Формирование порока (после повторных атак).

Диагностика:

• Данные анамнеза (перенесенные ангины, ревматизм в детстве, хорея).

• Анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка, диспротеинемия.

• ЭКГ, ЭхоКГ (признаки порока, активности процесса).

• Титр антистрептолизина-О (АСЛ-О) повышен.

Лечение (при обострении — в стационаре):

• Режим: постельный, полупостельный (до стихания активности).

• Диета: стол №10, легкоусвояемая, богатая витаминами.

• Этиотропная терапия (антибиотики):

  • При активности — пенициллин (до 2 млн ЕД/сут) в/м 10 дней.

  • При непереносимости — макролиды (эритромицин).

• Противовоспалительная терапия:

  • НПВС (ибупрофен, диклофенак) — во II и III триместрах, с осторожностью.

  • Глюкокортикоиды (преднизолон 15-20 мг/сут) — при тяжелом кардите, недостаточности кровообращения. Назначают в I триместре только по жизненным показаниям.

• Симптоматическая терапия (сердечные гликозиды, диуретики) — при сердечной недостаточности.

• Профилактика рецидивов: бициллин-5 (1,5 млн ЕД в/м 1 раз в 3-4 недели) после выписки, обычно с 20-22 недель до родов и в послеродовом периоде.

98. Ведение беременности при обострении ревматического процесса. Методы прерывания беременности.

Ведение беременности при обострении:

• Госпитализация в кардио-ревматологическое или акушерское отделение многопрофильной больницы.

• Оценивают степень активности:

  • I степень (минимальная) — по настоянию женщины можно сохранить беременность.

  • II-III степень (умеренная, высокая) — риск фатальный, вопрос о прерывании решается консилиумом.

• Лечение обострения проводится по схеме (см. вопрос 97). Обязательно используют противовоспалительную и этиотропную терапию.

• При сохраняющейся беременности: тщательный контроль за состоянием сердца (ЭхоКГ каждые 2-4 недели), профилактика сердечной недостаточности, плановая госпитализация в 28 и 36 недель.

Методы прерывания беременности при активном ревматизме:

• До 12 недель: искусственный аборт под наркозом (предпочтительнее вакуум-экстракция или выскабливание) на фоне противоревматической терапии (пенициллин, преднизолон по схеме).

• В поздние сроки (14-22 недели): опорожнение матки через естественные пути после подготовки шейки (простагландины, ламинарии) или малое кесарево сечение (абдоминальное, корпоральное или в нижнем сегменте) под эндотрахеальным наркозом.

• После 28 недель: при тяжелом обострении — досрочное кесарево сечение (экстренное, при нарастании сердечной недостаточности).

• После прерывания беременности — продолжение противоревматической терапии. Рекомендовать стерилизацию.

99. Стеноз митрального клапана и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Частота: 75-90% всех приобретенных пороков у беременных. Митральный стеноз — это препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу. Очень опасен во время беременности из-за увеличения ОЦК и тахикардии (укорачивается диастола, что еще больше затрудняет прохождение крови в желудочек, растет давление в легочной артерии).

Клиника (тяжесть зависит от площади отверстия):

• Основные жалобы: одышка (сначала при нагрузке, затем в покое, ортопноэ), сердцебиение, быстрая утомляемость.

• Признаки легочной гипертензии: кровохарканье (разрыв бронхиальных вен), осиплость голоса (сдавление возвратного нерва), тяжесть в груди. Приступы сердечной астмы, отек легких — грозные признаки!

• При мерцательной аритмии: высокий риск тромбоэмболий (инсульт, тромбоэмболия легочной артерии).

• При осмотре: акроцианоз, румянец на щеках («митральный»), положение ортопноэ.

• Аускультация: хлопающий I тон, тон (щелчок) открытия митрального клапана, диастолический шум, усиление II тона над легочной артерией. Характерен «ритм перепела».

Диагностика:

• ЭхоКГ (Допплер): определяет площадь отверстия (в норме 4-6 см², при тяжелом стенозе <1,5 см²), градиент давления, размеры левого предсердия, давление в легочной артерии.

• ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale), правого желудочка, мерцательная аритмия.

• Рентгенография грудной клетки (с защитой плода): выбухание дуги легочной артерии, увеличение левого предсердия, признаки венозного застоя в легких.

Лечение:

• Режим: ограничение физической нагрузки, сон, избегание эмоционального стресса.

• Диета: бессолевая, с высоким содержанием калия, контроль жидкости.

• Медикаментозное:

  • При тахикардии (синусовой) — β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол) с 12-16 недель для удлинения диастолы.

  • При мерцательной аритмии — дигоксин (контроль ЧСС), гепарин (подкожно) для профилактики тромбозов (варфарин в I и III триместре противопоказан!).

  • При отеке легких, сердечной астме — диуретики (фуросемид в/в), морфин, ИВЛ.

  • Профилактика инфекционного эндокардита (пенициллин) перед родами.

• Хирургическое (комиссуротомия, баллонная вальвулопластика): при неэффективности консервативной терапии, нарастании легочной гипертензии, критическом стенозе (площадь <1 см²). Оптимальный срок для операции — 16-24 недели, но можно и до 32 недель.

100. Ведение беременности и родов при стенозе митрального клапана. Показания к прерыванию беременности.

Ведение беременности:

• Частое наблюдение (каждые 2-4 недели терапевт + акушер). ЭхоКГ, ЭКГ, контроль диуреза, веса.

• Три плановые госпитализации (до 12 нед, 28-32 нед, 36-37 нед).

• Профилактика тромбозов (гепарин подкожно) при мерцательной аритмии, тромбоэмболиях в анамнезе.

• Профилактика инфекционного эндокардита (пенициллин) перед родами.

Ведение родов:

• Оптимальный метод — роды через естественные родовые пути с выключением потуг (второй период укорачивают!). Это достигается наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией.

• Анестезия: продленная эпидуральная (снижает нагрузку на сердце, обезболивает).

• Роды ведут с приподнятым головным концом (ортопноэ), в положении на боку (чтобы не сдавливать нижнюю полую вену).

• Мониторинг: ЧСС, АД, ЦВД, диурез, КТГ плода.

• Родовозбуждение и родостимуляция не используются, т.к. могут спровоцировать отек легких.

• Кесарево сечение — при неэффективности медикаментозной терапии, тяжелой сердечной недостаточности III-IV ФК, тромбоэмболиях во время беременности, сочетании с акушерской патологией.

• Третий период: профилактика кровотечения (метилэргометрин — с осторожностью, он повышает давление в легочной артерии! Лучше — окситоцин дробно, в/м).

Показания к прерыванию беременности:

• Митральный стеноз II-III степени с площадью отверстия <1,5 см².

• Наличие отека легких в анамнезе или во время данной беременности.

• Мерцательная аритмия, тромбоэмболии в анамнезе.

• Легочная гипертензия высокого давления (>60 мм рт.ст.).

• Присоединение бактериального эндокардита.

• Декомпенсация порока (недостаточность кровообращения IIБ-III стадии).

• Отказ женщины от хирургической коррекции во время беременности.

• Прерывание производят в ранние сроки (до 12 недель), при невозможности — малое кесарево сечение или поздний аборт с использованием простагландинов после подготовки шейки (ламинарии).

101. Недостаточность митрального клапана и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Частота: 6-7% среди приобретенных пороков у беременных. Это неполное смыкание створок в систолу, сопровождающееся регургитацией крови в левое предсердие. Беременность переносится легче, чем стеноз, т.к. снижение периферического сопротивления и тахикардия уменьшают регургитацию. Опасность возникает при грубой недостаточности.

Клиника:

• При компенсированном пороке: жалоб может не быть или быстрая утомляемость, сердцебиение при нагрузке.

• При декомпенсации: одышка (ортопноэ), кашель, чувство тяжести в правом подреберье (печень), отеки ног.

• Осмотр: акроцианоз, пульс может быть аритмичным (мерцательная аритмия редко).

• Аускультация: ослабленный I тон, систолический шум на верхушке (дующий, занимает всю систолу), проводится в подмышечную область. III тон, акцент II тона над легочной артерией (при легочной гипертензии).

Диагностика:

• ЭхоКГ: степень регургитации (струя в левое предсердие), размеры полостей, фракция выброса.

• ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Лечение:

• При компенсации: наблюдение, диспансеризация, профилактика инфекционного эндокардита.

• При декомпенсации (одышка, отеки):

  • Ограничение соли, жидкости.

  • Диуретики (фуросемид при застое в легких, верошпирон).

  • Сердечные гликозиды (дигоксин) при мерцательной аритмии.

  • Периферические вазодилататоры (нитраты) — с осторожностью, т.к. могут увеличить регургитацию.

• Хирургическое лечение (пластика или протезирование клапана) — до беременности или после родов.

102. Ведение беременности и родов при недостаточности митрального клапана. Показания к прерыванию беременности.

Ведение беременности:

• При компенсированном пороке и I-II ФК — беременность можно сохранить, наблюдение в женской консультации и у кардиолога.

• Госпитализации в критические сроки (28-30 нед) для профилактики сердечной недостаточности.

Ведение родов:

• Роды через естественные родовые пути — предпочтительны.

• Потуги разрешены при компенсированной недостаточности и хорошем состоянии.

• Обезболивание (эпидуральная анестезия) — желательно.

• Выключение потуг (щипцы) — только при появлении признаков сердечной недостаточности во втором периоде.

• Кесарево сечение — при грубой недостаточности с декомпенсацией, сочетании с другой патологией.

Показания к прерыванию беременности:

• Недостаточность митрального клапана III степени (массивная регургитация, фракция выброса <50%, сердечная недостаточность IIБ и выше).

• Сочетание с мерцательной аритмией, тромбоэмболиями.

• Бактериальный эндокардит.

• Прогрессирование сердечной недостаточности во время беременности, несмотря на лечение.

• Вопрос решается индивидуально, но часто возможность доносить беременность есть.

103. Аортальные пороки сердца и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Частота: 0,7-3%, изолированные аортальные пороки у беременных встречаются редко, чаще в комбинации с митральными. Самые частые — недостаточность аортального клапана, реже стеноз.

Аортальный стеноз:

• Клиника: долго бессимптомен. При декомпенсации — стенокардия (боль за грудиной при нагрузке, т.к. коронарный кровоток снижен), синкопальные состояния (обмороки при физнагрузке, ишемия мозга), одышка.

• Аускультация: грубый систолический шум на аорте (во 2 м/р справа), проводящийся на сонные артерии, ослабление II тона. Пульс малый, медленный.

• Диагноз: ЭхоКГ (градиент давления, площадь отверстия). Опасен во время беременности из-за тахикардии (уменьшается время наполнения желудочка, падает сердечный выброс).

Аортальная недостаточность:

• Клиника: сердцебиение, пульсация сосудов шеи, головные боли, головокружения, склонность к тахикардии. При декомпенсации — застойная сердечная недостаточность.

• Аускультация: диастолический шум на аорте (2 м/р справа), проводящийся вдоль грудины. Пульс высокий, скорый (Corrigan), АД: систолическое повышено, диастолическое снижено.

• Диагноз: ЭхоКГ (степень регургитации). Беременность переносится относительно легче, т.к. периферическое сопротивление снижено, что уменьшает регургитацию.

Лечение при аортальных пороках:

• При компенсации: наблюдение, профилактика инфекционного эндокардита.

• При декомпенсации (стеноз):

  • Ограничение нагрузки.

  • Баллонная вальвулопластика — метод выбора во время беременности (при критическом стенозе).

  • Антиаритмические средства (при аритмиях).

  • β-блокаторы (при тахикардии).

• При недостаточности:

  • Периферические вазодилататоры (нитраты) — для уменьшения преднагрузки.

  • Диуретики, сердечные гликозиды (при систолической дисфункции).

104. Ведение беременности и родов при аортальных пороках сердца. Показания к прерыванию беременности.

Ведение беременности:

• Тщательный контроль ЭхоКГ, ЭКГ, клиники каждые 3-4 недели.

• Госпитализация в 28-30 нед и 36-37 нед.

Ведение родов:

• Аортальный стеноз (тяжелый): роды через естественные родовые пути с выключением потуг (щипцы) или кесарево сечение (предпочтительнее) из-за высокого риска внезапной смерти от гиповолемии и снижения сердечного выброса во время потуг. Анестезия — эпидуральная с осторожным снижением АД.

• Аортальная недостаточность: роды через естественные родовые пути возможны, потуги разрешены при компенсации. Обязательна профилактика инфекционного эндокардита. При декомпенсации — выключение потуг.

Показания к прерыванию беременности:

• Аортальный стеноз с площадью отверстия <1 см² (критический).

• Наличие обмороков, стенокардии или сердечной недостаточности IIБ-III стадии.

• Прогрессирующее расширение аорты (риск расслоения).

• Тяжелая аортальная недостаточность с низкой фракцией выброса (<40%).

• Если женщина не готова к хирургической коррекции во время беременности.

105. Пиелонефрит и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Частота: 6-12% беременных, одна из самых частых экстрагенитальных патологий. Чаще возникает во II-III триместре (гестационный пиелонефрит).

Клиника:

• Острый гестационный пиелонефрит:

  • Начало внезапное (часто после 22 недель, когда матка начинает сдавливать мочеточники).

  • Высокая температура (до 39-40°С), потрясающий озноб, проливной пот.

  • Интоксикация: слабость, головная боль, тошнота, рвота.

  • Боли в пояснице (чаще справа, т.к. правый мочеточник сдавлен больше), могут иррадиировать в бедро, пах, низ живота. Усиление болей в положении на больном боку (т.к. матка давит сильнее) и ослабление — на здоровом (симптом «контралатерального поворота»).

  • Дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание) — не всегда.

  • Болезненность при поколачивании по пояснице (положительный симптом Пастернацкого).

  • Возможна пальпация увеличенной болезненной почки.

• Хронический пиелонефрит: может протекать бессимптомно или с тупыми болями в пояснице, субфебрилитетом.

Диагностика:

• Лабораторно:

  • Анализ мочи: лейкоцитурия (гной в моче — пиурия), бактериурия (>100 000 КОЕ/мл в 1 мл мочи — диагностический титр), иногда эритроциты, белок.

  • Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ, анемия, диспротеинемия.

  • Проба Зимницкого, Нечипоренко.

• УЗИ почек: расширение чашечно-лоханочной системы (пиелоэктазия), утолщение стенок лоханок, возможно — камни, абсцессы.

Лечение (в стационаре):

• Режим: постельный (первые 2-3 дня), затем палатный. Положение на здоровом боку (коленно-локтевое) для улучшения оттока мочи.

• Диета: обильное питье (клюквенный морс, минеральная вода), ограничение соленого, острого. Стол №7.

• Антибактериальная терапия (основа лечения!):

  • Препараты выбора (безопасные для плода, курс 10-14 дней):

    • Пенициллины: ампициллин, амоксициллин, амоксиклав.

    • Цефалоспорины II-IV поколения: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим (внутривенно или внутримышечно).

    • Макролиды (при аллергии): эритромицин, джозамицин.

  • Препараты с осторожностью (во II-III триместре): аминогликозиды (гентамицин) — по чувствительности.

  • Противопоказаны: тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды, левомицетин.

• Инфузионная терапия (дезинтоксикация): реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, гемодез — 1-2 л/сут (под контролем диуреза).

• Спазмолитики: но-шпа, папаверин, баралгин (для улучшения оттока мочи).

• Дезагреганты: курантил, трентал (для улучшения почечного кровотока).

• При неэффективности антибиотиков в течение 48-72 ч, нарастании интоксикации — возможно дренирование мочевых путей:

  • Стентирование мочеточника (установка катетера-стента) — метод выбора.

  • Чрескожная пункционная нефростомия (дренаж в лоханку).

  • Декапсуляция почки — редко.

• После купирования острого процесса — фитопрепараты (канефрон, брусничник, толокнянка) на длительный срок.

Осложнения пиелонефрита у беременных:

• Гестоз (развивается в 30%).

• Анемия.

• Угроза прерывания беременности, преждевременные роды.

• Плацентарная недостаточность, гипоксия плода.

• Сепсис (редко).

• Острая почечная недостаточность.

106. Ведение беременности и родов при пиелонефрите. Показания к прерыванию беременности.

Главная опасность: Пиелонефрит у беременных часто обостряется из-за того, что матка давит на мочеточники, нарушая отток мочи. Это создает «идеальные условия» для размножения бактерий.

Ведение беременности:

• Главный принцип: Сохранить беременность и не навредить плоду, вылечив инфекцию.

• Что делаем:

  1. Позиционная терапия: Самый простой и важный метод — уложить женщину на «здоровый» бок (противоположный больной почке) с приподнятым ножным концом кровати. Это помогает матке «отодвинуться» и восстановить отток мочи.

  2. Антибиотики: Назначаем обязательно, но только те, которые безопасны для плода (пенициллины, цефалоспорины, макролиды). Никаких тетрациклинов и левомицетина!

  3. Восстановление пассажа мочи: Если позиционная терапия не помогла, врачи могут поставить катетер в мочеточник или сделать прокол почки для отвода мочи. Это решается урологом.

• Роды: Стараемся вести через естественные родовые пути. Обязательно хорошее обезболивание, спазмолитики, профилактика гипоксии плода. Кесарево сечение — только по акушерским показаниям (например, слабость родовой деятельности или тазовое предлежание плода на фоне инфекции).

Показания к прерыванию беременности (III степень риска): Беременность противопоказана, если у женщины:

1. Хронический пиелонефрит с гипертензией (давление постоянно высокое и плохо лечится).

2. Хронический пиелонефрит с азотемией (нарушена функция почек, в крови повышен остаточный азот, креатинин).

3. Пиелонефрит единственной почки (риск потерять единственную работающую почку слишком высок).

107. Беременность эутириоидный зоб и дефицит йода. Лечение. Профилактика. Влияние дефицита йода на состояние плода.

Суть проблемы: Щитовидная железа (ЩЖ) во время беременности работает за двоих. Если в окружающей среде мало йода, железа начинает увеличиваться в размерах, чтобы компенсировать дефицит. Это и есть эутиреоидный зоб – железа увеличена, но гормонов она вырабатывает пока нормально (функция не нарушена).

Влияние на плод: Самое опасное!

• Дефицит йода в первом триместре, когда у плода формируется мозг, ведет к необратимому нарушению интеллекта, вплоть до кретинизма.

• Высокий риск выкидышей, врожденных пороков, мертворождений.

Лечение и профилактика (главное – профилактика!):

• Всем беременным в зоне йодного дефицита: Назначают калия йодид в дозе 200 мкг/сутки (это стандартная профилактическая доза). Лекарство принимают всю беременность и кормление грудью.

• Если зоб уже есть (увеличение > 18-20 мл по УЗИ): Лечат либо одним йодом, либо комбинацией йода + L-тироксина (синтетический гормон ЩЖ). Решает эндокринолог.

• Домашний метод: Использовать йодированную соль при приготовлении пищи.

Вывод: Это не страшно, если вовремя начать пить йод. Если запустить – последствия для ребенка тяжелые.

108. Беременность и гипотиреоз. Ведение беременности и родов. Влияние на плод новорожденного.

Что это? Это когда щитовидная железа недодает гормонов (ТТГ повышен). Встречается реже, чем йодный дефицит, но гораздо опаснее.

Влияние на плод: КАТАСТРОФИЧЕСКОЕ. Гормоны ЩЖ критичны для развития мозга ребенка, особенно в первом триместре (ведь своя ЩЖ у плода заработает только к 12-14 неделям). Нелеченный гипотиреоз у матери = высокий риск рождения ребенка с тяжелой умственной отсталостью (кретинизм), пороками сердца и нервной системы.

Ведение беременности и родов:

• Цель: Поддержать уровень ТТГ в строгой норме (ниже 2,5 мМЕ/л в 1 триместре, ниже 3,0 – во 2 и 3).

• Лечение: Заместительная терапия L-тироксином.

• Важный нюанс: Во время беременности потребность в L-тироксине возрастает на 30-50%! Поэтому женщинам, которые уже его принимали, дозу обязательно увеличивают сразу после подтверждения беременности. Если гипотиреоз выявлен впервые, L-тироксин назначают немедленно в полной дозе.

• Роды: Обычно протекают нормально. Главное – вовремя давать гормоны. Ребенка после родов обязательно проверяют на функцию ЩЖ (неонатальный скрининг).

Вывод: Гипотиреоз – это не приговор, если лечить. Но лечить строго и постоянно под контролем врача.

109. Беременность и тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб). Ведение беременности и родов. Влияние на плод и новорожденного.

Что это? Это когда щитовидная железа передает гормонов (ТТГ снижен). Чаще всего это болезнь Грейвса (аутоиммунное заболевание).

Влияние на маму и плода:

• У мамы: риск гипертонического криза, отслойки плаценты, выкидыша, преждевременных родов.

• У плода: может развиться транзиторный (временный) тиреотоксикоз, так как антитела матери проникают через плаценту. У ребенка будет зоб, тахикардия, может развиться сердечная недостаточность.

Ведение беременности и родов:

• Беременность сохранять можно и нужно! Это не противопоказание.

• Лечение (консервативное): Только тиреостатики (пропилтиоурацил, тиамазол). Их назначают в минимальной эффективной дозе. Операцию на ЩЖ во время беременности делают только в одном случае – если непереносимость таблеток. Безопасный срок – 2 триместр (12-26 недель).

• Влияние беременности на течение болезни: Обычно в 1 триместре тиреотоксикоз может усилиться, а к 3 триместру, наоборот, ослабнуть (дозу лекарства снижают).

• Роды: По возможности через естественные родовые пути. Главная задача – не допустить тиреотоксического криза (резкого ухудшения) во время схваток и потуг.

• После родов: У мамы через 2-4 месяца часто наступает обострение.

Вывод: Тиреотоксикоз – болезнь управляемая. С помощью таблеток можно держать гормоны в норме и родить здорового ребенка, у которого после рождения может быть временная проблема с щитовидкой, но она лечится.

110. Сахарный диабет и беременность. Частота. Клиника. Диагностика. Лечение.

Виды СД у беременных:

1. Прегестационный (был до беременности) – 1-й и 2-й тип.

2. Гестационный сахарный диабет (ГСД) – возникает только во время беременности (обычно после 28 недель). Встречается у 5-10% всех беременных.

Диагностика: Всем беременным между 24 и 28 неделями делают пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ). Берут кровь натощак, потом дают выпить глюкозу и смотрят уровень сахара через 1 и 2 часа.

Клиника (симптомы): Могут быть классические симптомы диабета:

• Сильная жажда, сухость во рту.

• Частое и обильное мочеиспускание.

• Слабость, утомляемость.

• Могут быть частые инфекции (молочница).

Лечение:

• ГСД и СД 2 типа (легкий): Начинают с диеты (исключить быстрые углеводы – сахар, сладости, белый хлеб) и умеренной физической активности (прогулки).

• СД 1 типа и тяжелый СД 2 типа: Только инсулин. Таблетированные сахароснижающие препараты при беременности запрещены.

• Контроль: Самое важное – самоконтроль! Беременная должна измерять сахар глюкометром несколько раз в день.

Осложнения при плохом контроле:

• Для плода: Крупный плод (макросомия) – риск родового травматизма; пороки развития; гипоксия; смерть.

• Для матери: Гестоз, многоводие, инфекции мочевых путей, проблемы с сосудами.

111. Железодефицитная анемия. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Это самая частая анемия у беременных (90% случаев). Просто не хватает железа для строительства гемоглобина.

Классификация по уровню гемоглобина (г/л):

• Легкая: 110 – 90 г/л.

• Средняя: 89 – 70 г/л.

• Тяжелая: Менее 70 г/л.

Клиника (симптомы):

• Анемические: Слабость, сонливость, головокружение, «мушки» перед глазами, бледность кожи.

• Связанные с дефицитом железа (сидеропенические):

  • Извращение вкуса (тянет на мел, зубную пасту, сырое мясо).

  • Извращение обоняния (нравится запах бензина, краски).

  • Ломкие ногти, выпадение волос, сухая кожа.

Диагностика (ключевые признаки в анализе крови):

• Низкий гемоглобин и эритроциты.

• Низкий цветовой показатель (эритроциты бледные).

• Низкий ферритин и сывороточное железо.

Лечение:

• Препараты железа внутрь (в таблетках) – это основа! Уколы – только в тяжелых случаях.

• Правила приема:

  1. Лечение длительное (не менее 3 месяцев, даже после нормализации гемоглобина).

  2. Доза 60-100 мг элементарного железа в сутки.

  3. Препараты: Сорбифер Дурулес, Феррум Лек, Мальтофер.

  4. Для лучшего усвоения запивать апельсиновым соком, а не чаем или кофе.

• Профилактика:

1. Всем беременным с 12 недель (или с момента постановки на учет) для профилактики назначают препараты железа + фолиевую кислоту.

2. Диета: красное мясо, печень, гречка, яблоки (но диета без таблеток не работает).

112. Осложнения беременности и родов при сахарном диабете. Показания к досрочному родоразрешению. Влияние сахарного диабета на плод и новорожденного.

Осложнения у матери:

• Гестоз (тяжелая форма) – в 3 раза чаще.

• Многоводие.

• Слабость родовой деятельности.

• Инфекции мочевых путей.

Влияние на плод и новорожденного:

• Макросомия (крупный плод, > 4000 г): Из-за того, что мать дает много глюкозы, у плода вырабатывается много инсулина, который работает как гормон роста. Это приводит к диабетической фетопатии: внешне ребенок похож на больного синдромом Кушинга (лунообразное лицо, отечный, большой живот, короткие ножки), но на самом деле его легкие незрелые, есть риск гипогликемии (резкого падения сахара) и желтухи после родов.

• Врожденные пороки развития: Риск в 2-3 раза выше (пороки сердца, нервной трубки).

• Синдром дыхательных расстройств (СДР): Легкие плода созревают медленнее.

Показания к досрочному родоразрешению (в 37-38 недель):

• Крупный плод (макросомия) – чтобы он не стал еще крупнее.

• Тяжелый гестоз.

• Прогрессирующая гипоксия плода.

• Нарушение функции почек у матери.

• Перенашивание беременности недопустимо! Плановое кесарево сечение часто выбирают при тазовом предлежании или массе плода более 4500 г.

Вывод: Ключ к успеху – компенсация диабета до и во время беременности. Это снижает все риски до уровня здоровой беременности.

113. Основные принципы лекарственной терапии у беременных, рожениц и родильниц.

Золотое правило: Назначать лекарства беременной только тогда, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Критические периоды чувствительности плода:

1. До 11 дня беременности: «Все или ничего» – препарат либо убьет эмбрион, либо не подействует.

2. С 11 дня по 3 неделю: Начинается органогенез. Очень опасно!

3. С 15 по 60 день беременности (3-9 недели): Самый опасный период для формирования врожденных уродств (тератогенный эффект). Может вызвать пороки развития.

4. После 9 недель: Структурных дефектов уже не будет, но препараты могут нарушать рост и функции органов (например, задержать развитие легких).

Важные принципы:

• По возможности избегать любых лекарств в 1 триместре.

• Использовать самые безопасные препараты с доказанным действием (категории безопасности A и B – например, парацетамол, многие антибиотики пенициллинового ряда).

• Лечить не болезнь анализа, а клинические проявления.

• Помнить, что беременная – особенный пациент: у нее меняется обмен веществ, снижена свертываемость крови, чувствительность к препаратам может быть выше.

114. «Критические» сроки при беременности. Бластопатии, эмбриопатии, фетопатии. Эмбриотоксический, тератогенный эффект.

Критические периоды (время наибольшей чувствительности к вредным факторам):

1. Имплантация (7-8 день после зачатия): Внедрение плодного яйца в стенку матки.

2. Плацентация (3-6 неделя): Формирование плаценты.

3. Органогенез (3-8 неделя): Закладка всех органов и систем. Самый опасный период!

4. Интенсивный рост мозга (15-20 недель).

Классификация нарушений в зависимости от срока воздействия:

• Бластопатии (0-14 дней беременности): Поражение на стадии бластоцисты (до имплантации).

  • Исход: гибель эмбриона (биохимическая беременность) или формирование близнецов, в том числе сросшихся.

• Эмбриопатии (15 дней – 8-10 недель беременности): Повреждение эмбриона в период органогенеза.

  • Эмбриотоксический эффект: Гибель эмбриона, выкидыш.

  • Тератогенный эффект: Возникновение грубых пороков развития (анэнцефалия, пороки сердца, «волчья пасть»).

• Фетопатии (с 11 недель до родов): Повреждение плода.

• Проявляется не пороками развития (органы уже сформированы), а нарушениями функции, задержкой роста (ЗВУР), инфекционными процессами, гемолитической болезнью. Эмбриотоксический эффект: Повреждающее действие агента на эмбрион, не связанное с пороками развития, но приводящее к его гибели, задержке деления или рассасыванию (характерно для самых ранних стадий).

Тератогенный эффект: Способность повреждающего фактора вызывать стойкие структурные, анатомические и функциональные аномалии (пороки развития) органов и тканей в процессе их закладки.

115. Внутриутробные инфекции (ВУИ). Наиболее частые возбудители. Диагностика. Лечение. Профилактика.

TORCH-комплекс – самые частые возбудители:

• Т – Токсоплазмоз (токсоплазма).

• О – Others (другие): сифилис, хламидиоз, ВИЧ, гепатит В и др.

• R – Rubella (краснуха).

• C – Cytomegalovirus (ЦМВ).

• H – Herpes simplex virus (герпес).

Пути заражения плода:

• Трансплацентарный (гематогенный): Через кровь матери (вирусы, токсоплазма).

• Восходящий: Из влагалища через шейку матки (хламидии, стрептококки, кишечная палочка).

• Интранатальный (в родах): При прохождении через инфицированные родовые пути (гонорея, герпес, стрептококк группы В).

Диагностика:

• УЗИ плода: Косвенные признаки (утолщение плаценты, многоводие/маловодие, пороки развития).

• Анализ крови матери: ИФА на антитела (IgM – острая инфекция, IgG – перенесенная).

• Инвазивная пренатальная диагностика: Амниоцентез, кордоцентез (самый точный метод – ищем ДНК вируса в водах или крови плода).

• Обследование новорожденного: ПЦР крови, мочи, соскобов; выявление специфических IgM (свои, а не мамины антитела).

Лечение: Зависит от возбудителя:

• Токсоплазмоз: Специфические препараты (пириметамин + сульфаниламиды).

• Герпес, ЦМВ: Ацикловир, ганцикловир (по строгим показаниям).

• Бактериальные инфекции: Антибиотики, разрешенные при беременности (макролиды, пенициллины).

• Сифилис: Пенициллин.

Профилактика:

• До беременности: Вакцинация от краснухи, обследование на TORCH-комплекс, лечение хронических инфекций.

• Во время беременности: Исключить контакт с больными (краснуха), не есть сырое мясо (токсоплазмоз), не гладить бездомных кошек, пользоваться презервативом при случайных связях (герпес, хламидиоз).

• В родах: Санация родовых путей, при обострении генитального герпеса – кесарево сечение.

116. Влияние внутриутробных инфекций (ВУИ) на состояние плода и новорожденного.

Главная мысль: Чем раньше плод заразился, тем тяжелее последствия, вплоть до несовместимых с жизнью пороков. Позднее заражение дает клинику инфекционного заболевания у новорожденного.

Как срок беременности определяет последствия:

1. Бластопатия (0-14 дней): Зародыш только начинает делиться. Инфекция чаще всего приводит к его гибели и спонтанному аборту на очень раннем сроке.

2. Эмбриопатия (до 12 недель): Идет закладка органов. Инфекция нарушает этот процесс, вызывая истинные пороки развития (пороки сердца, мозга, «волчья пасть» и др.). Формируются тяжелые, часто несовместимые с жизнью уродства.

3. Ранняя фетопатия (12-28 недель): Органы уже сформированы. Инфекция вызывает не пороки, а повреждение и рубцевание тканей (фиброз), что нарушает их функцию. Например, фиброэластоз сердца, кисты в мозге.

4. Поздняя фетопатия (28-40 недель): Плод уже может давать полноценную воспалительную реакцию. Инфекция поражает органы (пневмония, гепатит, менингит). Ребенок рождается с признаками врожденной инфекции.

5. Интранатальное заражение (в родах): Ребенок заглатывает или вдыхает инфицированные околоплодные воды и выделения матери. Чаще всего развивается воспаление одного органа (например, пневмония, конъюнктивит).

Общие признаки ВУИ у новорожденного (синдром TORCH):

• Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) – дети рождаются с низкой массой.

• Желтуха – ранняя, выраженная и длительная.

• Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

• Сыпь – на коже.

• Неврологические нарушения – судороги, вялость, гидроцефалия.

• Пневмония, миокардит – проблемы с дыханием и сердцем.

Вывод: ВУИ – это серьезно. Лучшая защита – профилактика и лечение инфекций у матери ДО беременности.

117. Современные методы диагностики состояния внутриутробного плода (узи, кардиотокография, амниоскопия, амниоцентез). Показания.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – основной, безопасный и неинвазивный метод.

• Что видим: Размеры плода (фетометрия), его органы, пороки развития, состояние плаценты, количество вод.

• Сроки (скрининг):

  • 10-14 нед: Исключаем грубые пороки, измеряем воротниковое пространство (маркер синдрома Дауна).

  • 20-24 нед: Основной скрининг. Смотрим анатомию всех органов и систем плода.

  • 30-34 нед: Оцениваем рост плода, состояние плаценты, кровоток (доплерометрия).

2. Кардиотокография (КТГ) – запись сердцебиения плода и сокращений матки.

• Что оцениваем: Базальный ритм (норма 120-160 уд/мин), вариабельность (колебания ритма), акцелерации (учащения) и децелерации (замедления) в ответ на движение или схватку. Это «зеркало» состояния плода, отражает гипоксию.

• Показания: После 28-32 недель всем, особенно при резус-конфликте, гестозе, перенашивании, задержке роста плода.

• В родах: Обязательно для контроля за состоянием плода.

3. Амниоскопия – осмотр нижнего полюса плодного пузыря через шейку матки специальным прибором (амниоскопом).

• Что видим: Цвет и прозрачность околоплодных вод (нет ли мекония, крови), количество вод.

• Показания: Перенашивание, хроническая гипоксия плода, резус-конфликт, подозрение на гибель плода.

4. Амниоцентез – прокол плодного пузыря через живот для забора околоплодных вод.

• Что исследуем: Клетки плода в водах (для генетического анализа – кариотип), билирубин (при резус-конфликте), сурфактант (зрелость легких).

• Показания: Подозрение на хромосомные болезни (возраст матери >35 лет), тяжелый резус-конфликт, необходимость досрочного родоразрешения (для оценки зрелости легких).

118. Причины перинатальной патологии. Влияние вредных факторов. Пренатальная диагностика врожденной и наследственной патологии плода.

Перинатальная патология – это заболевания и состояния, возникшие с 22 недели беременности по 7 сутки жизни ребенка.

Основные причины:

1. Со стороны плода: Врожденные пороки, генетические болезни, недоношенность/переношенность.

2. Со стороны матери: Узкий таз, заболевания сердца и сосудов, сахарный диабет, инфекции.

3. Со стороны родового акта: Слабость или слишком сильная родовая деятельность, стремительные или затяжные роды, неправильное положение плода.

Влияние вредных факторов (особенно в 1 триместре):

• Алкоголь: Вызывает «алкогольный синдром плода» – задержка роста, умственная отсталость, характерные изменения лица (микроцефалия, короткая глазная щель, тонкая верхняя губа).

• Курение: Спазм сосудов плаценты → хроническая гипоксия плода, задержка роста, повышение риска отслойки плаценты и синдрома внезапной детской смерти.

• Наркотики (кокаин): Массивный спазм сосудов → тяжелая гипоксия, инфаркты плаценты, задержка развития, высокая перинатальная смертность.

• Инфекции (TORCH): Вызывают пороки развития и ВУИ.

• Лекарства, радиация, химические вредности: Могут оказывать тератогенное действие (вызывать уродства).

Пренатальная диагностика наследственной патологии:

1. УЗИ-скрининг в 10-14, 20-24 недели.

2. Биохимический скрининг крови матери в 16-18 недель: определение АФП (альфа-фетопротеина), ХГЧ, эстриола. Отклонения могут указывать на синдром Дауна или пороки нервной трубки.

3. Инвазивные методы (при высоком риске):

   • Хорионбиопсия (10-12 нед): Взятие клеток хориона для генетического анализа. Позволяет рано выявить тяжелые болезни и прервать беременность.

   • Амниоцентез (16-20 нед): Исследование клеток плода в околоплодных водах.

   • Кордоцентез (после 20 нед): Пункция пуповины, взятие крови плода.

119. «Острый живот» в акушерстве. Основные причины «острого живота». Клинические проявления.

«Острый живот» – это синдром, связанный с внезапной катастрофой в брюшной полости, требующий экстренной хирургической помощи.

Основные причины у беременных:

1. Хирургические: Острый аппендицит (90% всех случаев!), острый холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость.

2. Гинекологические: Перекрут ножки кисты яичника, нарушение питания миоматозного узла.

3. Акушерские: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки (угрожающий и совершившийся).

Клинические проявления (общие, но могут быть смазаны при беременности):

• Боль в животе (разная по локализации и характеру – острая, схваткообразная, постоянная). Это главный симптом.

• Тошнота, рвота, задержка стула и газов.

• Напряжение мышц передней брюшной стенки (защитное напряжение) – симптом может быть слабым при больших сроках.

• Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

• Ухудшение общего состояния: тахикардия, падение давления, бледность, холодный пот (признаки внутреннего кровотечения или шока).

Почему диагностика трудна у беременных?

• Беременная матка смещает органы, меняя локализацию боли (например, аппендикс оказывается выше).

• Напряжение мышц живота может быть не выражено из-за растянутой брюшной стенки.

• Симптомы некоторых хирургических заболеваний (тошнота, рвота) могут быть похожи на ранний токсикоз.

Важно! Любая внезапная боль в животе у беременной – повод немедленно вызвать врача и думать об «остром животе».

120. Острый аппендицит (ОА) и беременность. Особенности течения ОА при беременности. Родоразрешение.

Это самое частое хирургическое заболевание у беременных (до 90% случаев «острого живота»).

Особенности течения при беременности:

• Смещение червеобразного отростка: После 20 недель матка отодвигает слепую кишку и аппендикс кверху и кнаружи. Поэтому боль классически локализуется в правом подреберье, а не в правой подвздошной области!

• Стертая клиническая картина: Тошнота и рвота часто есть и так, напряжение мышц слабое из-за растяжения живота. Симптомы раздражения брюшины менее выражены.

• Риск быстрого развития перитонита: Из-за сниженного иммунитета и особенностей кровоснабжения.

Диагностика: Опираемся на боль (особенно симптом Бартомье-Михельсона – боль при пальпации на правом боку усиливается), лихорадку, лейкоцитоз, УЗИ.

Лечение и родоразрешение:

• Принцип: Диагноз ОА = немедленная операция (аппендэктомия), независимо от срока беременности!

• В 1 и 2 триместрах: Операция, беременность сохраняют.

• В 3 триместре и в родах:

  • Если роды уже начались и протекают нормально, а аппендицит не тяжелый – роды ускоряют, а потом оперируют.

  • Если роды только начинаются или их нет, но есть тяжелый (гнойный) аппендицит – сначала кесарево сечение, затем аппендэктомия.

  • Если матка уже инфицирована («вареная» матка), может потребоваться ее удаление (экстирпация).

• Важно: Не назначают слабительное, не ставят клизму, не греют живот!

121. Острый холецистит и беременность. Особенности течения. Родоразрешение.

Второе по частоте хирургическое заболевание у беременных (1 на 1000-2000). Часто связан с желчнокаменной болезнью.

Особенности течения:

• Боли в правом подреберье, иррадиируют в спину, правую лопатку.

• Тошнота, рвота, горечь во рту.

• Может быть желтуха.

• Локализация боли и симптомы (Ортнера, Мюсси, Кера) почти не меняются.

• Риск: Преждевременные роды, гипоксия плода.

Лечение:

1. Консервативное (первый этап): Голод, холод на живот, спазмолитики (но-шпа, папаверин), дезинтоксикационная терапия, антибиотики (безопасные для плода).

2. Хирургическое (холецистэктомия): Показано при неэффективности консервативной терапии в течение 2-3 дней, при повторных приступах, при перитоните.

   • Оптимальный срок для плановой операции – 2 триместр, когда риск выкидыша и влияние наркоза минимальны.

   • В 3 триместре технически сложнее, но при острых состояниях оперируют в любом сроке.

Родоразрешение: Кесарево сечение только по акушерским показаниям. Стараются вести роды через естественные пути, но укорачивают период изгнания (избегают сильных потуг). При стихании острого процесса за 3-4 недели до родов беременную госпитализируют и готовят к досрочным родам.

122. Острая кишечная непроходимость и беременность. Клиника. Диагностика. Родоразрешение.

Редкое, но крайне опасное состояние с высокой летальностью.

Причины у беременных:

• Динамическая (чаще): Сдавление кишечника растущей маткой + влияние прогестерона, расслабляющего гладкую мускулатуру (атония кишечника). Пик риска – 12-16 недель и перед самыми родами.

• Механическая: Заворот кишок, спайки после операций, грыжи.

Клиника (развивается быстро):

1. Начало (2-12 ч): Сильные схваткообразные боли в животе, вздутие, задержка стула и газов, рвота.

2. Разгар (12-36 ч): Боли постоянные, выраженная асимметрия живота, резкое ухудшение состояния (падает давление, частый пульс).

3. Поздний период: Тяжелая интоксикация, каловая рвота, перитонит.

Диагностика: Обзорная рентгенография брюшной полости (чаши Клойбера) – решающий метод, несмотря на вред для плода (по жизненным показаниям). УЗИ менее информативно.

Родоразрешение (зависит от срока):

• Ранние сроки: Лечат кишечную непроходимость, беременность сохраняют. Аборт делают только если непроходимость вызвана самой беременностью (например, перерастяжением).

• Поздние сроки (плод жизнеспособен):

  • Если есть родовая деятельность – сначала роды через естественные пути, потом операция на кишечнике.

  • Если нет условий для быстрых родов – одномоментная операция: кесарево сечение, затем устранение кишечной непроходимости.

  • При перитоните и гнойном поражении матки – кесарево сечение + удаление матки.

123. Перекрут ножки опухоли яичника при беременности. Клиника. Диагностика. Родоразрешение.

Частота 0,15-1,3% беременных. Опухоль (чаще киста) перекручивается вокруг своей оси.

Что перекручивается?

• Анатомическая ножка: сосуды, связки.

• Хирургическая ножка: + могут вовлекаться маточная труба, сальник, петли кишечника.

Клиника (внезапно!):

• Резкая боль внизу живота, иррадиирующая в ногу, крестец, прямую кишку.

• Тошнота, рвота, слабость, холодный пот.

• Может быть задержка газов, повышение температуры.

• Признаки шока (бледность, падение давления, тахикардия).

Диагностика:

• Данные УЗИ: наличие кисты (опухоли) в области придатков, нарушение кровотока в ней (при допплерометрии).

• Осмотр: пальпируется болезненное, тугоэластичное образование рядом с маткой.

Лечение и родоразрешение:

• Тактика только экстренная хирургическая! Обычно операцию делают независимо от срока беременности, стараясь сохранить беременность.

• Важно: Никогда не раскручивают кисту! Зажим накладывают выше места перекрута, на «хирургическую ножку», и удаляют вместе с придатками. (Из-за риска тромбоэмболии).

• Родоразрешение: Экстренные роды, как правило, не нужны. Операцию делают, а беременность сохраняют. Кесарево сечение одновременно проводят только при больших сроках или по другим показаниям.