Ятрогенные факторы:

• Необоснованное или чрезмерное применение родостимулирующих, токолитических, спазмолитических средств.

• Грубые влагалищные исследования, попытки форсировать роды.

Диагностика (общие принципы):

1. Клиническая оценка (наблюдение):

   • Оценка частоты, силы, продолжительности схваток (пальпаторно, с помощью партограммы).

   • Контроль динамики раскрытия шейки матки (влагалищное исследование каждые 2-4 часа).

   • Оценка продвижения предлежащей части плода.

2. Инструментальные методы:

   • Гистерография (токография): регистрация сократительной деятельности матки (тонус, амплитуда, частота схваток). Оценка в единицах Монтевидео (произведение интенсивности схваток на частоту за 10 мин; норма 150-300 ЕМ).

   • Кардиотокография (КТГ): одновременная запись сердцебиения плода и схваток для выявления гипоксии и оценки сократительной активности.

   • Партограмма: графическое отображение течения родов (скорость раскрытия шейки, продвижение головки) — позволяет объективно диагностировать слабость или дискоординацию.

54. Патологический преляминарный период. Клиника. Диагностика. Лечение.

Определение: Патологический прелиминарный период (ППП) — это нерегулярные, но болезненные и продолжительные подготовительные сокращения матки, которые не приводят к структурным изменениям шейки матки (сглаживанию и раскрытию) и изматывают роженицу. Длится более 6-8 часов.

Клиника (учебник, стр. 542-543):

• Нерегулярные схватки: разной силы, продолжительности и интервалов (через 5-10 минут, то через 15-20 минут), болезненные.

• Отсутствие динамики в шейке матки — она остается «незрелой» (длинная, плотная, отклонена кзади, цервикальный канал закрыт).

• Предлежащая часть плода не прижата ко входу в таз (подвижна).

• Беспокойное поведение женщины, нарушение сна, утомление.

• Часто выявляется гипоксия плода (изменение сердцебиения, двигательной активности).

• Может сопровождаться преждевременным излитием околоплодных вод.

Осложнения ППП: переход в любую форму аномалий родовой деятельности (слабость, дискоординацию), хроническая гипоксия плода, раннее излитие вод.

Диагностика:

• На основании клинической картины и отсутствия структурных изменений шейки матки при влагалищном исследовании.

• КТГ: схватки нерегулярные, разной амплитуды, базальный тонус матки может быть повышен.

Лечение (дифференцированное, учебник, стр. 542-543):

1. При «зрелой» шейке матки и удовлетворительном состоянии плода:

   • Амниотомия (вскрытие плодного пузыря). Часто это приводит к нормализации родовой деятельности.

2. При «незрелой» шейке матки и сроке беременности до 39 недель:

   • Медикаментозный сон-отдых (акушерский наркоз) — натрия оксибутират (ГОМК) 20% — 20-30 мл внутривенно, возможно в сочетании с седуксеном, промедолом, димедролом. Сон длится 2-3 часа, после чего часто начинается нормальная родовая деятельность.

   • Для «созревания» шейки матки используют эстрогены, спазмолитики (но-шпа, папаверин), простагландиновые гели (препидил-гель интрацервикально).

   • Токолиз (β-адреномиметики: гинипрал, партусистен) для снятия болезненных сокращений.

3. При сроке более 39-40 недель и «незрелой» шейке:

   • После сна-отдыха — преиндукция родов (подготовка шейки) и последующее родовозбуждение.

4. При неэффективности терапии в течение 2-3 дней или развитии осложнений (гипоксия плода, дистресс) — кесарево сечение.

55. Слабость родовой деятельности. Клиника. Диагностика. Лечение.

Определение: Слабость родовой деятельности — это недостаточные по силе, продолжительности и частоте схватки, которые не обеспечивают сглаживания шейки матки, раскрытия зева и продвижения плода.

Классификация (учебник, стр. 543, 548):

• Первичная слабость — схватки с самого начала родов слабые и неэффективные.

• Вторичная слабость — схватки были хорошими, а затем ослабели или прекратились (в конце I или во II периоде).

Клиника и диагностика (учебник, стр. 543-544):

• Первичная слабость:

  • Схватки редкие (менее 2-3 за 10 минут), короткие (20-30 секунд), слабые (амплитуда < 30 мм рт. ст.).

  • Тонус матки низкий (менее 8 мм рт. ст.).

  • Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе менее 1,2 см/ч у первородящих и менее 1,5 см/ч у повторнородящих. Латентная фаза затягивается до 6-8 часов и более.

  • Предлежащая часть длительно остается подвижной или прижатой.

  • Плод страдает от гипоксии.

• Вторичная слабость:

  • После активных схваток они становятся слабее, реже, короче.

  • Раскрытие шейки матки замедляется или останавливается.

  • Продвижение плода прекращается.

  • Роженица утомляется, появляется тахикардия.

Лечение (учебник, стр. 544-547):

Принцип: Индивидуальный подход, часто — этапная терапия.

1. Восстановление сил (при утомлении): Медикаментозный сон-отдых (ГОМК 20% 20-30 мл в/в с глюкозой, в сочетании с промедолом, седуксеном, димедролом). После сна родовая деятельность часто нормализуется.

2. Амниотомия: При плоском плодном пузыре, многоводии, а также при отсутствии эффекта от сна-отдыха (раскрытие ≥ 3-4 см).

3. Родостимуляция (утеротоники) — проводится при раскрытии шейки ≥ 5-6 см, после амниотомии, при отсутствии анатомически узкого таза и клинических признаков несоответствия:

   • Внутривенное капельное введение окситоцина (5 ЕД в 500 мл 5% глюкозы или физраствора), начиная с 8-10 капель/мин, постепенно увеличивая до 30-40 капель/мин, но не более 20 ЕД/сутки.

   • Внутривенное капельное введение простагландина F₂α (энзапрост, динопрост) или E₂ (простенон) — особенно эффективны при «незрелой» шейке.

   • Комбинация окситоцина + простагландины (по 2,5 мг и 2,5 ЕД в 500 мл) — при рефрактерности к монотерапии.

4. Адекватное обезболивание (спазмолитики, эпидуральная анестезия).

5. Профилактика гипоксии плода (глюкоза, кокарбоксилаза, сигетин, ингаляции кислорода).

Показания к кесареву сечению при слабости родовой деятельности:

• Неэффективность родостимуляции в течение 3-4 часов.

• Сочетание слабости с другой патологией (тазовое предлежание, крупный плод, рубец на матке, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая).

• Ухудшение состояния плода (острая гипоксия).

• Вторичная слабость во II периоде при высоко стоящей головке — кесарево сечение; если головка в полости таза — наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.

56. Дискоординированная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

Определение: Дискоординация родовой деятельности — это гипертоническая дисфункция матки, при которой нарушается тройной нисходящий градиент (от дна к нижнему сегменту), отсутствует синхронность сокращений правой и левой половин, смещается «водитель ритма». В результате схватки становятся нерегулярными, очень болезненными, но малоэффективными.

Клиника (учебник, стр. 549-551):

• Беспорядочные схватки: частые (5-7 за 10 мин), неравномерные по силе и продолжительности, резко болезненные.

• Гипертонус матки — матка не расслабляется полностью между схватками, пальпаторно плотная.

• Дистоция шейки матки — края зева толстые, ригидные, раскрытие происходит очень медленно или прекращается.

• Боли иррадиируют в крестец, поясницу.

• Поведение роженицы беспокойное, кричит, мечется.

• Мочеиспускание затруднено.

• Быстро развивается гипоксия плода (тахикардия, затем брадикардия, меконий в водах).

• При влагалищном исследовании: края зева отечны, напряжены, не растягиваются, часто образуется «краевая гематома».

Диагностика:

• Типичная клиническая картина + КТГ (схватки некоординированные, амплитуда снижена, базальный тонус повышен).

• Гистерография: отсутствие тройного градиента, может быть обратный градиент (сильнее сокращается нижний сегмент).

Лечение (учебник, стр. 551-552):

Принцип: Необходимо снять гипертонус и болевой синдром, восстановить координированные сокращения. Применение утеротоников (окситоцина, простагландинов) категорически противопоказано!

1. Медикаментозный сон-отдых (акушерский наркоз) — для истощения коры головного мозга и снятия патологической доминанты.

2. Спазмолитики и анальгетики: но-шпа, баралгин, папаверин, промедол (внутримышечно или внутривенно).

3. β-адреномиметики (токолитики): гинипрал, партусистен — внутривенно капельно для быстрого снижения тонуса матки (до 40 кап/мин).

4. Эпидуральная анестезия — наиболее эффективный метод, так как снимает спазм шейки, болевой синдром, нормализует родовую деятельность.

5. Электроаналгезия, иглорефлексотерапия.

6. Коррекция метаболических нарушений (глюкоза, витамины, кокарбоксилаза).

При неэффективности консервативной терапии или ухудшении состояния плода — кесарево сечение (особенно при дистоции шейки матки, длительном безводном промежутке). Роды через естественные пути возможны только после нормализации сократительной активности.

57. Чрезмерно сильная родовая деятельность. Клиника. Диагностика. Лечение.

Определение: Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) — состояние, при котором схватки очень сильные (амплитуда > 50 мм рт. ст.), частые (5 и более за 10 мин), длительные. Роды протекают стремительно («бурные» роды). Длительность родов у первородящих — 1-3 часа, у повторнородящих — менее 1 часа.

Клиника (учебник, стр. 548-549):

• Внезапное начало, очень болезненные схватки и потуги, почти без пауз.

• Шейка матки сглаживается и раскрывается очень быстро (скорость > 2,5-3 см/ч).

• Часто возникает преждевременное излитие вод.

• Плод продвигается стремительно, головка не успевает конфигурировать, что ведет к тяжелой родовой травме (кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния).

• У матери — разрывы шейки матки, влагалища, промежности, возможна преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки.

• Гемодинамика: тахикардия, повышение АД во время схватки.

Диагностика:

• На основании клинической картины (очень активная родовая деятельность).

• Токография: частые, высокоамплитудные схватки, короткие паузы.

• Влагалищное исследование: быстрое (иногда катастрофически быстрое) раскрытие зева.

Лечение (учебник, стр. 549):

Цель — снизить активность матки, замедлить роды.

1. Положение роженицы на боку, противоположном позиции плода (не на спине). Запрещают вставать и тужиться.

2. Токолитическая терапия (β-адреномиметики): гинипрал, партусистен внутривенно капельно (начальная доза 0,5 мг в 250-300 мл физиологического раствора, скорость 8-10 кап/мин, увеличивая до 40 кап/мин до уменьшения частоты схваток до 3-4 за 10 мин).

3. Ингаляционные анестетики (закись азота с кислородом 1:1, фторотан, трилен) — для снижения тонуса матки и боли.

4. Спазмолитики (но-шпа, папаверин).

5. Ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) — редко, по строгим показаниям (для управляемой гипотензии) из-за риска гипотонии у плода.

6. Эпизиотомия — для профилактики разрыва промежности.

7. Профилактика гипоксии плода и кровотечения в последовом периоде (окситоцин после рождения плода).

Прогноз: При своевременной токолитической терапии прогноз для матери и плода благоприятный. При запоздалой диагностике — высокий риск травматизма.

58. Гипоксия плода. Классификация. Основные причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешения.

Гипоксия плода — это комплекс изменений в организме плода под влиянием недостаточного снабжения тканей и органов кислородом или неадекватной его утилизации. Это не самостоятельное заболевание, а осложнение различных патологических процессов в системе «мать — плацента — плод».

Классификация гипоксии плода

1. По длительности течения:

   • Острая гипоксия — возникает в родах (реже во время беременности). Характеризуется быстрым развитием и требует экстренного родоразрешения.

   • Хроническая гипоксия — развивается постепенно, в течение длительного времени (недель, месяцев), чаще во II-III триместрах беременности на фоне хронических заболеваний матери и осложнений беременности.

   • Подострая гипоксия — развивается за 1-2 дня до родов.

   • Хроническая с острым обострением — наиболее неблагоприятный вариант.

2. По механизму развития (патогенетическая классификация):

   • Артериально-гипоксемическая (нарушение доставки кислорода из-за снижения маточно-плацентарного кровотока, анемии).

   • Гемическая (снижение кислородной емкости крови: анемическая, гемолитическая).

   • Ишемическая (нарушение плодового кровотока из-за спазма сосудов, сердечной недостаточности, тромбоза).

   • Смешанная (сочетание нескольких форм).

3. По степени тяжести (клинико-лабораторная):

   • Компенсированная (функциональные нарушения, обратимые).

   • Субкомпенсированная (метаболические нарушения, значительные изменения гемодинамики).

   • Декомпенсированная (деструктивные изменения в тканях, необратимые).

Основные причины гипоксии плода

1. Со стороны матери:

   • Экстрагенитальные заболевания: сердечно-сосудистые (пороки, гипертония), бронхо-легочные, анемия (особенно железодефицитная и гемолитическая), интоксикации, инфекции.

   • Осложнения беременности: гестоз (преэклампсия), перенашивание, преждевременная отслойка плаценты.

   • Шок, коллапс, кровопотеря.

   • Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания.

2. Со стороны плаценты и пуповины:

   • Фетоплацентарная недостаточность (первичная и вторичная).

   • Аномалии расположения и отслойка плаценты.

   • Истинные узлы, обвитие пуповины вокруг шеи и туловища, выпадение пуповины.

   • Инфаркты, кальциноз плаценты.

3. Со стороны плода:

   • Гемолитическая болезнь (резус-конфликт, АВО-конфликт).

   • Врожденные пороки сердца, ЦНС.

   • Внутриутробные инфекции.

   • Анемия плода.

Клиника и диагностика

Клинические проявления (субъективные):

• Изменение двигательной активности плода: в начальной стадии — беспокойство, учащение и усиление движений. При прогрессировании гипоксии — ослабление и урежение движений (менее 3 движений в час).

• Жалобы беременной могут отсутствовать или соответствовать основному заболеванию.

Объективные методы диагностики:

1. Аускультация акушерским стетоскопом: изменение частоты, звучности, ритмичности сердечных тонов (приглушение, глухость, аритмия, брадикардия <100 уд/мин или тахикардия >180 уд/мин). Метод малоинформативен.

2. Кардиотокография (КТГ) — основной метод оценки состояния плода.

   • Признаки гипоксии:

     • Базальный ритм: тахикардия (>160 уд/мин) или брадикардия (<120 уд/мин).

     • Вариабельность базального ритма: монотонный ритм (амплитуда <5 уд/мин).

     • Децелерации (замедления ЧСС): поздние децелерации (начало после пика схватки, медленное восстановление) — признак маточно-плацентарной недостаточности и гипоксии. Вариабельные децелерации (различные по форме, не связанные со схваткой) — часто признак компрессии пуповины.

     • Нестрессовый тест (НСТ): отсутствие акцелераций (учащений) в ответ на шевеление или реактивность снижена.

3. Ультразвуковое исследование (узи) с допплерометрией:

   • УЗИ: оценка размеров плода (возможна задержка роста), количества вод (маловодие — неблагоприятный признак), структуры и степени зрелости плаценты.

   • Допплерометрия: исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии и аорте плода. Патологические кривые (снижение диастолического компонента, нулевой или отрицательный диастолический поток) — маркеры гипоксии.

4. Биофизический профиль плода (БФП): комплексная оценка на основе КТГ (НСТ) и УЗИ (дыхательные движения, двигательная активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Снижение суммы баллов (менее 6-7) указывает на гипоксию.

5. Определение КОС и газов крови плода (инвазивно): кордоцентез (пункция пуповины) позволяет напрямую оценить pH, pO2, pCO2, лактат. pH <7,2 — признак гипоксии и ацидоза.

Лечение гипоксии плода

Антенатальный период (при хронической гипоксии):

1. Лечение основного заболевания матери (анемии, гипертонии, гестоза и др.).

2. Оптимизация режима: постельный режим (улучшает маточный кровоток), полноценное питание, оксигенотерапия.

3. Улучшение маточно-плацентарного кровотока:

   • Сосудорасширяющие и спазмолитики: эуфиллин, но-шпа, папаверин.

   • Дезагреганты: курантил (дипиридамол), трентал (пентоксифиллин), агапурин.

   • Инфузионная терапия: реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь для улучшения реологии крови.

4. Метаболическая терапия (для повышения устойчивости плода к гипоксии):

   • Кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин.

   • Антиоксиданты: витамин Е, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота.

   • Эссенциале-форте, липостабил (мембраностабилизаторы).

5. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности (см. вопрос 60).

Интранатальный период (при острой гипоксии):

• Устранение причины: при дискоординации родовой деятельности — коррекция; при гипертонусе матки — токолиз (β-миметики).

• Инфузионная терапия (глюкоза, реополиглюкин, кокарбоксилаза, сигетин).

• Ингаляция увлажненного кислорода через маску.

• Положение роженицы на боку (противоположном позиции плода) для улучшения маточного кровотока.

Методы родоразрешения

Тактика зависит от периода родов, степени гипоксии и акушерской ситуации.

1. При хронической гипоксии с декомпенсацией (БФП <6 баллов, стойкие нарушения на КТГ) и неготовых родовых путях — досрочное кесарево сечение.

2. При острой гипоксии в родах:

   • Если головка плода находится в полости малого таза (в узкой части или в выходе): наложение акушерских щипцов (при головном предлежании) или вакуум-экстракция плода (реже). При тазовом предлежании — извлечение плода за тазовый конец.

   • Если головка еще не фиксирована во входе в таз или нет условий для влагалищной операции: экстренное кесарево сечение. При этом разрез на матке лучше делать корпоральный (для быстрого извлечения).

3. Родовозбуждение и родостимуляция при острой гипоксии противопоказаны!

59. Асфиксия новорожденного. Причины. Классификация. Диагностика. Современные методы реанимации новорожденного.

Асфиксия новорожденного — это патологическое состояние, обусловленное кислородной недостаточностью и накоплением углекислоты, которое проявляется сразу после рождения отсутствием или неэффективностью самостоятельного дыхания, нарушением кровообращения и угнетением нервно-рефлекторной деятельности. По сути, это терминальное состояние, связанное с нарушением адаптации к внеутробной жизни. Согласно современным критериям, асфиксия — это не просто отсутствие дыхания, а сочетание метаболического ацидоза (рН пуповинной крови <7,1), низкой оценки по шкале Апгар (0-3 балла более 5 минут) и неврологических нарушений.

Причины асфиксии новорожденного

1. Острая или хроническая гипоксия плода (неразрывная связь с гипоксией в анте- и интранатальном периоде).

2. Непроходимость дыхательных путей (аспирация): меконием, околоплодными водами, слизью, кровью.

3. Родовая травма ЦНС (внутричерепные кровоизлияния, повреждение спинного мозга), приводящая к угнетению дыхательного центра.

4. Пороки развития (диафрагмальная грыжа, атрезия хоан, агенезия легких, врожденные пороки сердца).

5. Респираторный дистресс-синдром (дефицит сурфактанта у недоношенных).

6. Медикаментозная депрессия (введение матери наркотических анальгетиков, барбитуратов, наркоз незадолго до родов).

7. Тяжелые анемии плода (например, при гемолитической болезни).

Классификация (по степени тяжести по шкале Апгар)

• Легкая асфиксия (средней тяжести): 4-7 баллов на 1-й минуте (к 5-й минуте обычно 8-10 баллов). Ребенок рождается с брадикардией, сниженным мышечным тонусом, слабым криком.

• Тяжелая асфиксия: 0-3 балла на 1-й минуте (к 5-й минуте может повыситься до 4-7 баллов). Ребенок находится в коматозном состоянии, апноэ, арефлексия, атония, бледность, сердцебиение <100 в мин.

Диагностика

1. Шкала Апгар (оценка на 1-й и 5-й минутах): 5 признаков — сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость (реакция на катетер), цвет кожных покровов.

2. Газовый состав и КОС пуповинной крови: рН <7,2 (при тяжелой <7,0), BE (дефицит оснований) >10-12 ммоль/л.

3. Клинический осмотр: оценка неврологического статуса, наличие аспирационного синдрома, дыхательной недостаточности.

Современные методы реанимации новорожденного (пошагово)

Реанимация проводится по принципу ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Drugs). Важно: согревание ребенка под источником лучистого тепла.

Шаг 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway).

• Придание правильного положения (легкое разгибание головы).

• Отсасывание содержимого изо рта, затем из носа (сначала катетером, при густом меконии — под контролем ларингоскопа с интубацией трахеи для санации).

Шаг 2. Восстановление дыхания (Breathing).

• Тактильная стимуляция: растирание спины, похлопывание по стопам (если нет крика, но есть попытки вдоха).

• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) мешком Амбу через маску: ЧСС <100 в мин, апноэ, неэффективное дыхание. Начальное давление 30-40 см вод. ст. для доношенных (20-25 для недоношенных), частота 40-60 в мин.

• Интубация трахеи (если маска неэффективна, при диафрагмальной грыже, для отсасывания мекония, для длительной ИВЛ).

Шаг 3. Поддержание кровообращения (Circulation).

• Непрямой массаж сердца: при ЧСС <60 уд/мин или 60-80 и отсутствии эффекта от ИВЛ в течение 30 с. Метод: сдавление грудины на 1/3 глубины двумя большими пальцами (обхватывая грудную клетку) или двумя пальцами (указательным и средним). Частота 90 нажатий и 30 вдохов в минуту (3:1).

Шаг 4. Введение лекарственных препаратов (Drugs).

• Адреналин (0,01% р-р) — при ЧСС <60 после 30-60 с массажа и ИВЛ. Доза 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг) в/в или эндотрахеально (доза выше — 0,05-0,1 мг/кг). Повторять каждые 3-5 мин.

• Растворы для восполнения ОЦК (при гиповолемии): физ. раствор, раствор Рингера, реополиглюкин, одногруппная резус-отрицательная кровь (10-20 мл/кг в/в за 5-10 мин).

• Налоксон — при подозрении на опиоидную депрессию (0,1 мг/кг в/в, в/м, п/к).

• Натрия гидрокарбонат (4,2%) — только при подтвержденном тяжелом метаболическом ацидозе (рН <7,0) и на фоне адекватной ИВЛ. Доза 2-4 мл/кг в/в медленно (1 мл/кг/мин). Вводится в пупочную вену.

Критерии эффективности реанимации:

• Появление регулярного самостоятельного дыхания.

• ЧСС >100 уд/мин.

• Розовая окраска кожи (центральный цианоз исчезает).

Реанимацию прекращают, если через 10 минут от рождения нет сердечной деятельности (при отсутствии признаков жизни). Если после 20 минут нет самостоятельного дыхания, высок риск тяжелой неврологической инвалидности.

60. Фето-плацентарная недостаточность (фпн). Классификация. Основные причины. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешения.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, что приводит к гипоксии плода и задержке его развития. Это ключевое звено патогенеза многих акушерских осложнений.

Классификация фпн

1. По времени возникновения:

   • Первичная — возникает до 16 недель беременности (в период имплантации, плацентации, раннего эмбриогенеза). Причины: генетические, эндокринные, инфекционные. Проявляется пороками развития, неразвивающейся беременностью.

   • Вторичная — развивается при уже сформировавшейся плаценте (после 16 недель) под влиянием экзогенных факторов (осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания). Встречается чаще.

2. По течению:

   • Острая ФПН: возникает в родах (или реже во время беременности), связана с нарушением маточно-плацентарного кровотока (отслойка плаценты, разрыв матки). Приводит к острой гипоксии и гибели плода.

   • Хроническая ФПН: развивается постепенно, во второй половине беременности. В свою очередь делится на:

     • Компенсированную — состояние плода не страдает, темпы роста соответствуют сроку (за счет активации компенсаторных механизмов).

     • Субкомпенсированную — появляются признаки гипоксии и задержки роста плода (ЗРП).

     • Декомпенсированную — тяжелые нарушения, гибель плода.

Основные причины фпн

1. Социально-бытовые и вредные привычки: возраст матери <18 и >35 лет, курение (более 4 сигарет в день), алкоголизм, наркомания, профессиональные вредности, неполноценное питание.

2. Экстрагенитальные заболевания: гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия, пороки сердца, анемия (Hb <90 г/л), сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и надпочечников, хронические гепатиты, заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).

3. Осложнения беременности: гестоз (преэклампсия), угроза прерывания беременности, перенашивание, многоплодие, многоводие, иммунологическая несовместимость крови матери и плода (резус-конфликт), инфекции (TORCH, бактериальный вагиноз).

4. Патология плаценты и пуповины: аномалии прикрепления и расположения плаценты (предлежание, низкое прикрепление), преждевременное созревание, инфаркты, истинные узлы и обвитие пуповины.

5. Акушерско-гинекологический анамнез: мертворождения, невынашивание, привычные выкидыши, рубцы на матке.

Диагностика фпн

1. Клинические методы:

   • Измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ). Отставание ВДМ на 2 см и более от нормы для срока — подозрение на ЗРП.

   • Оценка двигательной активности плода (подсчет шевелений).

   • Аускультация (приглушение тонов, изменение ритма).

2. Инструментальные методы:

   • УЗИ (фетометрия): измерение размеров плода (БПР, ДБ, ОЖ, ОГ). Оценка соотношения размеров для определения формы ЗРП (симметричная, асимметричная). Оценка толщины, структуры, степени зрелости плаценты, количества вод.

   • Допплерометрия кровотока — «золотой стандарт» диагностики гемодинамических нарушений:

     • Маточные артерии (нарушение маточного кровотока).

     • Артерия пуповины (нарушение плодово-плацентарного кровотока: повышение индекса резистентности, нулевой/отрицательный диастолический поток).

     • Средняя мозговая артерия плода (централизация кровотока при гипоксии).

   • Кардиотокография (КТГ): оценка реактивности сердечного ритма плода. Нестрессовый тест, вариабельность, децелерации.

3. Лабораторные методы (дополнительные):

   • Определение уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови — снижение свидетельствует о недостаточности плаценты.

   • Биохимические маркеры: повышение щелочной фосфатазы, снижение общего белка.

Лечение фпн

Цели: улучшение маточно-плацентарного кровотока, метаболизма в плаценте, нормализация газообмена, коррекция гипоксии плода.

Принципы:

1. Лечение основного заболевания (гипертонии, анемии, сахарного диабета и т.д.).

2. Оптимизация режима: постельный режим для улучшения маточного кровотока, полноценное питание, оксигенотерапия.

3. Медикаментозная терапия:

   • Сосудорасширяющие и спазмолитики: эуфиллин, но-шпа (кратковременно).

   • Дезагреганты и антикоагулянты: курантил (дипиридамол) — улучшает микроциркуляцию, трентал (пентоксифиллин), аспирин в малых дозах (до 32 недель), гепарин (под контролем гемостаза).

   • Токолитики (β-миметики): гинипрал, партусистен — при гипертонусе матки для увеличения маточного кровотока.

   • Метаболические препараты: кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин.

   • Антиоксиданты: витамин Е, эссенциале-форте, липостабил.

   • Препараты для парентерального питания (при тяжелой гипотрофии): альбумин, аминокислоты (аминазол, инфезол), жировые эмульсии (липофундин) под контролем.

   • Инфузионная терапия: реополиглюкин (улучшает реологию), глюкозо-новокаиновая смесь (снимает спазм).

Эффективность лечения оценивается через 7-14 дней (по УЗИ, допплеру, КТГ).

Методы родоразрешения

Тактика зависит от степени тяжести ФПН и состояния плода.

1. При компенсированной ФПН: пролонгация беременности до доношенного срока (37-40 нед) с динамическим наблюдением. Роды через естественные родовые пути с КТГ-контролем.

2. При субкомпенсированной ФПН (начальные признаки ЗРП и гипоксии): госпитализация, лечение. Роды в срок (37-38 нед) при эффективности терапии. При ухудшении состояния плода — досрочное родоразрешение.

3. При декомпенсированной фпн (выраженное зрп, тяжелая гипоксия, нулевой/отрицательный диастолический поток в артерии пуповины):

   • При сроке беременности 34-35 нед и более — кесарево сечение.

   • При сроке менее 34 нед — проводится интенсивная терапия (включая кортикостероиды для профилактики РДС) и решение об операции в зависимости от динамики.

Абсолютные показания к кесареву сечению при ФПН:

• Декомпенсация (критическое состояние плода).

• Прогрессирующее ухудшение допплерометрических показателей.

• Сочетание с другими акушерскими осложнениями (тазовое предлежание, крупный плод, рубец на матке).

61. Синдром задержки развития плода (сзрп). Классификация. Основные причины. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешения.

Синдром задержки развития плода (СЗРП), ранее называемый гипотрофией плода — это состояние, при котором размеры плода отстают от нормативных для данного срока гестации. Часто является проявлением хронической плацентарной недостаточности. Диагноз ставится на основании УЗИ-фетометрии.

Классификация сзрп

1. По форме (характеру отставания):

   • Симметричная (гипопластическая) форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода (БПР, ДБ, ОЖ, ОГ). Соотношения размеров нормальные. Возникает рано (до 20-24 нед), связана с тяжелыми факторами (генетические аномалии, внутриутробные инфекции, курение, алкоголизм). Прогноз хуже.

   • Асимметричная (гипотрофическая) форма: отставание размеров живота (ОЖ) при нормальных размерах головки (БПР, ОГ) и длины бедра. Соотношение ОЖ/ОГ <1. Возникает во второй половине беременности, связана с плацентарной недостаточностью. Прогноз лучше, т.к. головной мозг страдает меньше.

   • Смешанная форма: сочетание признаков.

2. По степени тяжести (на основе перцентильных кривых):

   • I степень (легкая): отставание на 2 недели (размеры между 3-м и 10-м перцентилями).

   • II степень (средняя): отставание на 3-4 недели (размеры между 1-м и 3-м перцентилями).

   • III степень (тяжелая): отставание более чем на 4 недели (ниже 1-го перцентиля).

3. По клинической форме в неонатологии (на основе внешнего вида):

   • Гипотрофический вариант (маленький, сухой, с морщинистой кожей, дефицит подкожной клетчатки).

   • Гипопластический вариант (пропорционально маленький, но без признаков гипотрофии, часто стигмы дизэмбриогенеза).

   • Диспластический вариант (пороки развития, хромосомные аномалии).

Основные причины сзрп (те же, что и фпн)

1. Материнские факторы:

   • Недостаточное питание, низкая прибавка массы тела.

   • Вредные привычки.

   • Экстрагенитальные заболевания (гипертония, тяжелая анемия, диабет с сосудистыми осложнениями).

   • Возраст (<16, >35 лет).

2. Плацентарные факторы: плацентарная недостаточность, инфаркты плаценты, аномалии прикрепления пуповины, предлежание плаценты.

3. Плодовые факторы:

   • Внутриутробные инфекции (TORCH).

   • Хромосомные болезни (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера).

   • Врожденные пороки развития (сердца, ЦНС, почек).

   • Многоплодие.

Диагностика сзрп

1. Клиническая (ориентировочная): отставание ВДМ на 2 см и более от нормы для срока.

2. УЗИ (фетометрия) — основной метод:

   • Проведение измерения всех основных размеров (БПР, ДБ, ОЖ, ОГ) и расчет предполагаемой массы плода.

   • Сравнение с перцентильными таблицами. Диагноз при значении <10-го перцентиля.

   • Определение формы (симметричная/асимметричная) и степени.

   • Оценка состояния плаценты, количества вод (маловодие), допплерометрия сосудов (артерии пуповины, маточные артерии).

3. КТГ: для оценки функционального состояния (признаки гипоксии).

4. Инвазивные методы (по показаниям): амниоцентез, кордоцентез для кариотипирования и исключения инфекций.

Лечение сзрп

Лечение направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока и метаболизма (см. лечение ФПН), а также на коррекцию дефицита нутриентов.

1. Режим и диета: постельный режим, высокобелковое питание (до 140 г белка/сут), поливитамины.

2. Медикаментозная терапия (аналогично лечению фпн):

   • Сосудорасширяющие и дезагреганты (курантил, трентал).

   • Инфузионная терапия (реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь).

   • Метаболические препараты (кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин).

   • Антиоксиданты (витамин Е, эссенциале).

   • Аминокислотные смеси (альвезин, аминазол) при асимметричной форме для улучшения питания плода.

3. Оценка эффективности: через 7-14 дней повторное УЗИ и допплер.

Методы родоразрешения

Выбор метода зависит от степени СЗРП, наличия гипоксии, динамики роста и срока беременности.

1. При компенсированной ФПН и I степени СЗРП: возможны роды через естественные родовые пути под КТГ-контролем. Родостимуляция окситоцином допустима, но с осторожностью. Показана ранняя амниотомия.

2. При II-III степени СЗРП, декомпенсации, отсутствии эффекта от лечения: кесарево сечение в плановом порядке на сроке 34-37 недель (после профилактики РДС).

3. При нарастающей гипоксии и/или остановке роста плода: экстренное кесарево сечение вне зависимости от срока (после предварительной подготовки кортикостероидами, если срок до 34 недель).

Запомните: при СЗРП плод хуже переносит родовой стресс, поэтому частота кесаревых сечений выше. Роды через естественные пути возможны только при малых размерах плода, нормальном его состоянии и зрелой шейке матки.

62. Крупный плод. Частота. Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.

Крупным считается плод с массой тела при рождении 4000-4999 г. Гигантским — 5000 г и более. Частота крупных плодов варьирует от 5 до 20% и имеет тенденцию к росту.

Причины (факторы риска)

1. Наследственность: крупное телосложение родителей, рождение крупных детей в предыдущих родах.

2. Сахарный диабет у матери (включая гестационный). При диабете плод получает избыток глюкозы, что приводит к макросомии.

3. Ожирение матери (ИМТ >30).

4. Перенашивание беременности (>42 нед).

5. Особенности питания: высокоуглеводная диета, переедание.

6. Возраст матери старше 30 лет.

7. Пол плода: мальчики чаще крупнее девочек.

Диагностика

1. Клинические признаки (анте- и интранатальные):

   • Большой объем живота (окружность >100 см) и высокая ВДМ (>40 см).

   • Плотная, крупная головка плода.

   • Длина плода более 54 см при пальпации.

   • Затрудненное определение мелких частей.

   • Нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза.

2. Узи (наиболее точно):

   • Определение бипариетального размера (БПР) >96 мм, окружности живота (ОЖ) >360 мм, длины бедра (ДБ) >76 мм.

   • Расчет предполагаемой массы плода с помощью формул.

   • Оценка соотношения размеров головки и живота.

Ведение беременности

• Беременные с риском крупного плода должны быть тщательно обследованы на сахарный диабет (глюкозотолерантный тест).

• Диетотерапия (исключение легкоусвояемых углеводов).

• Госпитализация за 2 недели до родов для уточнения массы плода и выбора метода родоразрешения.

Ведение родов и методы разрешения

Показания к плановому кесареву сечению:

• Крупный плод + анатомически узкий таз (любой степени сужения) или клинически узкий таз в анамнезе.

• Крупный плод + тазовое предлежание.

• Крупный плод + переношенная беременность.

• Крупный плод + миома матки больших размеров или пороки развития матки.

• Крупный плод + рубцы на матке (2 и более).

• Крупный плод + возраст первородящей старше 30 лет или младше 18 лет.

• Крупный плод + экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг (миопия высокой степени, сердечно-сосудистые заболевания).

• Гигантский плод (>5000 г).

Ведение родов через естественные родовые пути:

• Требует особой осторожности! Высок риск клинически узкого таза.

• Мониторный контроль (КТГ, гистерография) за состоянием плода и родовой деятельностью.

• Повторная пельвиметрия и оценка функциональной способности таза (признак Вастена).

• Адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия для возможности быстрого перехода на КС).

• Профилактика слабости родовых сил (окситоцин по показаниям, но с осторожностью).

• Профилактика дистоции плечиков (затрудненного рождения плечевого пояса) — при появлении головки и риске задержки плечиков, ассистент надавливает на дно матки, акушер осторожно выводит заднее плечико.

• Рассечение промежности (эпизиотомия) для облегчения рождения плечиков.

• Активное ведение последового и раннего послеродового периода (профилактика гипотонического кровотечения: метилэргометрин, окситоцин).

Осложнения для матери и плода

63. Недонашивание и невынашивание. Основные причины невынашивания. Привычное невынашивание.

Невынашивание (аборт, выкидыш) — самопроизвольное прерывание беременности на разных сроках. Согласно рекомендациям ВОЗ и российским приказам:

• Самопроизвольный выкидыш — прерывание беременности от зачатия до 22 полных недель (в России ранее было до 28, с 2012 г. — до 22). Масса плода при этом <500 г.

• Преждевременные роды (недонашивание) — прерывание беременности в сроки от 22 до 37 полных недель (масса плода от 500 до 2500 г, при сроке 22-27 нед — экстремально низкая масса). Родившийся живым при сроке 22-27 нед подлежит регистрации, если прожил 168 часов (7 сут).

Привычное невынашивание — самопроизвольное прерывание беременности два и более раза подряд.

Основные причины невынашивания

1. Генетические факторы (35-40% ранних выкидышей до 12 нед): хромосомные аберрации (трисомии, моносомии, полиплоидии). Чаще это спорадические мутации, но могут быть и у родителей (носителей сбалансированных транслокаций).

2. Анатомические факторы (10-15%):

   • Врожденные пороки развития матки (двурогая, седловидная, однорогая, внутриматочная перегородка, удвоение).

   • Приобретенные: внутриматочные синехии (сращения), субмукозная миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия.

   • Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — размягчение и укорочение шейки матки, приводящее к ее раскрытию во II триместре.

3. Эндокринные факторы (15-20%):

   • Недостаточность лютеиновой фазы (гипофункция желтого тела) — низкий прогестерон.

   • Гиперандрогения (синдром поликистозных яичников, надпочечниковая гиперандрогения).

   • Гиперпролактинемия.

   • Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз).

   • Сахарный диабет (декомпенсированный).

4. Инфекционные факторы (40-50%):

   • Острые и хронические воспалительные заболевания половых органов (кольпит, цервицит, эндометрит).

   • TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес).

   • Бактериальный вагиноз, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гонорея.

5. Иммунологические факторы:

   • Аутоиммунные: антифосфолипидный синдром (АФС) — ведущая причина привычного невынашивания во II триместре.

   • Аллоиммунные: сенсибилизация к антигенам мужа, несовместимость по HLA.

   • Аутоиммунный тиреоидит (антитела к ТПО).

6. Тромбофилии (врожденные и приобретенные): дефицит протеина С, S, антитромбина III, мутация Лейдена (фактор V), мутация протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия. Приводят к тромбозам и инфарктам плаценты.

7. Образ жизни и внешние факторы: тяжелый физический труд, стрессы, профессиональные вредности, курение, алкоголь, возраст матери (>35 лет), низкий социально-экономический статус.

Привычное невынашивание

Диагноз ставится при наличии 2 и более потерь беременности в анамнезе. Требует обязательного обследования супружеской пары вне беременности (в фазу планирования).

Обследование при привычном невынашивании:

• Генетическое кариотипирование обоих супругов.

• Гормональный профиль (на 5-7 день цикла: ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, 17-ОП, ДГЭА-С; на 21-23 день — прогестерон).

• Исследование на тромбофилии и АФС (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, к β2-гликопротеину-1).

• Исключение инфекций (посевы, ПЦР на TORCH, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

• Гистероскопия, гистеросальпингография для выявления анатомической патологии и ИЦН.

• Иммунологическая совместимость (HLA-типирование) — по показаниям.

Лечение привычного невынашивания — проводится до и во время беременности, в зависимости от выявленной причины (гормональная коррекция, антиагреганты, антикоагулянты, иммунотерапия, хирургическая коррекция ИЦН, удаление синехий и т.д.).

64. Преждевременные роды. Причины. Особенности течения и ведения.

Преждевременные роды — это роды, наступающие при сроке беременности от 22 до 37 полных недель (в России с 28 нед — ранее 28 нед — поздний выкидыш, но с 2012 г. — 22 нед). Они являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

Причины (этиология)

Те же, что и при невынашивании, но с акцентом на факторы, действующие во II и III триместрах:

1. Инфекции (на первом месте): восходящая инфекция из влагалища (хориоамнионит, бактериальный вагиноз, ИППП).

2. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), часто на фоне инфекции.

3. Перерастяжение матки: многоплодие, многоводие, крупный плод.

4. Плацентарная недостаточность и нарушения маточно-плацентарного кровотока (гестоз, отслойка плаценты).

5. Экстрагенитальные заболевания (гипертония, диабет, пороки сердца).

6. Социально-экономические факторы и стресс. Особенности течения преждевременных родов

1. Высокая частота аномалий родовой деятельности: чрезмерно сильная (быстрые и стремительные роды) или, наоборот, слабость и дискоординация.

2. Преждевременное (дородовое) излитие околоплодных вод — очень часто (до 40%), из-за высокого стояния предлежащей части и растяжения оболочек.

3. Быстрое раскрытие шейки матки (особенно при ИЦН и многоплодии). Риск стремительных родов.

4. Высокий риск инфицирования (хориоамнионит, эндометрит, перитонит) из-за длительного безводного промежутка.

5. Гипоксия и родовая травма плода (из-за недоношенности, незрелости легких, слабости родовой деятельности).

6. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония матки).

Ведение преждевременных родов

Тактика зависит от срока, целости плодного пузыря, наличия инфекции и состояния плода.

1. Лечение, направленное на сохранение беременности (токолиз) — при угрожающих и начинающихся родах (до 34 нед) и целом плодном пузыре:

   • Постельный режим.

   • Спазмолитики (но-шпа, папаверин).

   • β-адреномиметики (токолитики): гинипрал, партусистен, ритодрин (внутривенно капельно до купирования схваток, затем перорально).

   • Антагонисты кальция (нифедипин) или НПВП (индометацин) — альтернатива.

   • Седативные средства.

   • Профилактика РДС плода (глюкокортикоиды) — см. вопрос 65.

2. При преждевременном излитии вод (без признаков инфекции) — выжидательная тактика под контролем температуры, лейкоцитов, состояния плода. Назначают антибиотики для профилактики хориоамнионита и токолиз по показаниям.

3. При начавшихся родах (регулярные схватки, раскрытие >2-3 см) — токолиз неэффективен. Роды ведут с ускорением, но бережно.

Особенности ведения родов через естественные пути:

• КТГ-мониторинг обязателен.

• Обезболивание: эпидуральная анестезия предпочтительна (уменьшает риск дискоординации и не угнетает плод).

• При чрезмерной родовой деятельности — токолиз или спазмолитики.

• При слабости родовых сил — окситоцин с осторожностью (плод недоношенный).

• В периоде изгнания: перинеотомия (рассечение промежности) для уменьшения давления на головку. Защиту промежности не проводят (риск травмы плода).

• Пуповину перевязывают сразу (чтобы избежать гиперволемии и повышения риска кровоизлияний).

• Профилактика кровотечения (метилэргометрин, окситоцин).

Показания к кесареву сечению при преждевременных родах:

• Тазовое предлежание плода при массе менее 1500 г или при разогнутой головке.

• Поперечное, косое положение плода.

• Прогрессирующая гипоксия плода.

• Тяжелый гестоз, эклампсия.

• Клинически узкий таз, несостоятельность рубца.

• При сроке 22-26 нед — часто кесарево сечение в интересах плода (для бережного извлечения).

65. Профилактика синдрома дыхательных расстройств (сдр) у плода.

Синдром дыхательных расстройств (СДР) новорожденных (болезнь гиалиновых мембран) — тяжелое состояние, обусловленное недостаточностью сурфактанта в незрелых легких, что приводит к коллапсу альвеол на выдохе, гипоксемии, гиперкапнии и ацидозу. Профилактика СДР направлена на ускорение созревания легочной ткани плода.

Антенатальная профилактика (наиболее эффективная)

Проводится беременным из группы риска преждевременных родов (от 23 до 34 полных недель), а также при плановом кесаревом сечении до 38 недель.

Препараты: глюкокортикоиды (кортикостероиды). Они стимулируют синтез сурфактанта в альвеолах плода.

Схемы введения (стандартные):

1. Бетаметазон (целестон, дипроспан):

   • 12 мг внутримышечно, повторная доза 12 мг через 24 часа. Всего 2 инъекции.

   • Наиболее изученный и эффективный препарат.

2. Дексаметазон:

   • 6 мг внутримышечно каждые 12 часов, всего 4 инъекции (курсовая доза 24 мг).

   • Или 8 мг внутримышечно каждые 12 часов, всего 2 инъекции (16 мг).

Показания:

• Угроза преждевременных родов (схватки, сглаживание шейки).

• Преждевременное излитие вод (до 34 нед).

• Плановое кесарево сечение (до 39 нед, особенно при 37-38 нед, лучше провести курс за 48 часов до операции).

Эффективность:

• Максимальный эффект развивается через 48-72 часа после начала введения.

• Снижение риска РДС на 50%, внутрижелудочковых кровоизлияний на 50-70%.

• Однократный курс — безопасен. Повторные курсы (через 2-3 недели) могут быть ассоциированы с задержкой роста плода, поэтому не рекомендуются рутинно.

Противопоказания (относительные): тяжелые инфекции у матери, язвенная болезнь, тяжелый гестоз, сахарный диабет (с осторожностью).

Дополнительные методы антенатальной профилактики (менее эффективны)

• Амброксол (лазольван) — 800-1000 мг/сут внутривенно капельно 5 дней (стимулирует синтез сурфактанта).

• Тиреолиберин — не рекомендован из-за побочных эффектов.

Постнатальная профилактика и лечение сдр

• Введение экзогенного сурфактанта новорожденному сразу после рождения (при недоношенности с высоким риском) — это уже лечение, но также и профилактика прогрессирования.

  • Препараты: куросурф, экзосурф, альвеофакт (свиной или бычий), сурванта (синтетический).

  • Вводится эндотрахеально (bolus) в родильном зале или ОРИТН.

• Щадящая ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) и быстрый перевод на назальный CPAP — важные компоненты ведения, снижающие баротравму.

Контроль зрелости легких плода (до введения кортикостероидов):

• Амниоцентез с определением соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в околоплодных водах. Л/С >2 — зрелые легкие, риск РДС низкий. Л/С <1,5 — высокий риск.

• Наличие фосфатидилглицерина — более точный маркер зрелости.

Таким образом, антенатальное введение глюкокортикоидов беременным с риском преждевременных родов является стандартом профилактики РДС и должно проводиться в каждом таком случае (при условии отсутствия явных противопоказаний).

66. Основные признаки недоношенности у новорожденного.

Коротко: Недоношенный — это ребенок, родившийся в сроке от 22 до 37 недель (масса тела от 500 до 2500 г). Он не просто маленький, а незрелый, и его организм еще не готов к жизни вне матки.

Все признаки делятся на внешние (физикальные) и функциональные (неврологические).

Внешние признаки (видно сразу):

• Кожа: Тонкая, морщинистая, ярко-розовая (просвечивают сосуды), обильно покрыта сыровидной смазкой и пушковыми волосами (лануго), которые покрывают даже спину и плечи.

• Подкожно-жировой слой: Практически отсутствует (кожа как бы «просвечивает»).

• Череп: Кости черепа мягкие, подвижные, роднички (особенно малый и боковые) открыты. Швы широкие. Мозговая часть черепа преобладает над лицевой.

• Уши: Мягкие, легко заворачиваются, хрящ недоразвит.

• Ногти: Короткие, не доходят до кончика пальца.

• Пупок: Расположен низко.

• Половые органы:

  • У мальчиков: яички не опущены в мошонку (находятся в паховом канале или брюшной полости).

  • У девочек: большие половые губы не прикрывают малые, из-за чего половая щель зияет, клитор выступает.

Функциональные (неврологические) признаки (как ведет себя ребенок):

• Мышечный тонус: Снижен (гипотония). В покое ребенок лежит в позе «лягушки» (ручки и ножки согнуты, но разведены в стороны, а не прижаты к телу).

• Рефлексы: Слабые или отсутствуют основные рефлексы новорожденного — сосательный, глотательный (поэтому кормить через зонд), хватательный, рефлекс ползания и автоматической ходьбы.

• Крик: Слабый, писклявый, а не звонкий.

• Терморегуляция: Очень несовершенна. Дети легко перегреваются и моментально переохлаждаются (т.к. нет подкожного жира). Им нужен кувез.

Что важно знать из смежных тем:

• Недоношенность ≠ незрелость. Ребенок может быть доношенным (40 недель), но незрелым (например, при сахарном диабете у матери или внутриутробной инфекции).

• Главная опасность — респираторный дистресс-синдром (РДС): из-за нехватки сурфактанта (вещества, расправляющего легкие) ребенок не может дышать самостоятельно.

67. Перенашивание и пролонгированная беременность. Причины. Диагностика.

Коротко: Перенашивание — это плохо, пролонгированная — норма. Их нужно уметь отличать.

• Переношенная беременность — это беременность, которая длится 42 недели и более, но главное — она заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости (вред для плода).

• Пролонгированная беременность — это физиологическое (нормальное) удлинение беременности до 41-42 недель, при котором ребенок рождается здоровым, без признаков перезрелости (просто «дозрел» чуть дольше).

Причины перенашивания (почему так происходит?):

• Нейроэндокринные нарушения у матери (ожирение, нарушение обмена, возраст >30 лет).

• Парасимпатический тонус (замедление всех процессов).

• Снижение уровня эстрогенов и повышение прогестерона (матка «не понимает», что пора рожать).

• Патология матки (сниженная возбудимость, рубец).

• Пороки развития плода (особенно ЦНС и надпочечников) — плод сам не дает сигнал к началу родов.

• Перенашивание в анамнезе.

Диагностика (как понять, что перенашиваем?):

1. Анамнез: Поздняя последняя менструация, первое шевеление, динамика УЗИ.

2. Клинические признаки у матери:

   • «Незрелая» шейка матки в 40-41 неделю (длинная, плотная, закрыта).

   • Уменьшение окружности живота (маловодие — всасывание вод плацентой).

   • Плотная головка плода, которая не прижимается ко входу в таз.

3. Инструментальные методы (главное!):

   • УЗИ: Маловодие (вертикальный карман <2 см), «старая» плацента с кальцинатами, крупный плод, утолщение костей черепа, отсутствие прироста размеров.

   • Допплерометрия: Нарушение кровотока в маточно-плацентарных сосудах (признак старения плаценты).

   • КТГ: Монотонный ритм, снижение вариабельности, поздние децелерации (признаки гипоксии плода).

   • Амниоскопия: Зеленые воды (меконий), мало вод, хлопья сыровидной смазки.

4. Дифференциация с пролонгированной: При пролонгированной — плацента нормальная, вод достаточно, КТГ спокойное, ребенок родится крупным, но здоровым.

68. Течение и ведение переношенной беременности. Методы родоразрешения. Осложнения для матери и плода.

Коротко: При перенашивании мы ждем не «естественных родов», а активно решаем вопрос о досрочном родоразрешении, чаще всего через кесарево сечение.

Осложнения для плода (самое страшное):

• Хроническая гипоксия (из-за старой плаценты). Плод может погибнуть внутриутробно.

• Аспирация меконием (глотает зеленые воды, легкие «забиваются»).

• Родовая травма (кости черепа плотные, нет швов — головка не конфигурируется, что приводит к разрывам намета мозжечка, кровоизлияниям).

• Синдром Беллентайна — Рунге (признаки перезрелости, см. вопрос 69).

Осложнения для матери:

• Слабость родовой деятельности (матка «устает» перерастягиваться).

• Клинически узкий таз (головка большая, не конфигурируется).

• Кровотечения в родах и после (гипотония матки).

• Оперативные вмешательства (кесарево сечение, щипцы).

Ведение беременности и родов (тактика):

• Госпитализация в 40-41 неделю.

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ, допплер).

• Если шейка «зрелая» — можно попробовать вызвать роды (амниотомия + окситоцин), но КТГ контроль.

• Если шейка «незрелая» + признаки гипоксии плода + возраст >30 лет + крупный плод + тазовое предлежание — ПЛАНОВОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. Это основной метод.

• Если принято решение вести роды через естественные пути:

  • Готовим шейку: простагландиновый гель (препидил), эстрогены.

  • Обязательно профилактика гипоксии плода (глюкоза, кокарбоксилаза, седуксен).

  • Роды под монитором.

  • При слабости сил — стимуляция, но если нет эффекта — кесарево.

  • Перинеотомия (для облегчения рождения головки).

Важно: При перенашивании промедление смерти подобно. Если есть сомнения — лучше кесарево сечение.

69. Основные признаки переношенности у новорожденного.

Коротко: Этот ребенок похож на старичка. Его кожа сухая, шелушится, он большой, но истощенный, и часто родился в асфиксии.

Классические признаки:

1. Кожа:

   • Сухая, сморщенная, пергаментная («банные» ладони и стопы — мацерация).

   • Зеленоватая или желтоватая окраска (прокрашена меконием).

   • Отсутствие (или очень мало) сыровидной смазки.

   • Шелушение, трещины.

2. Череп и лицо:

   • Кости черепа очень плотные, швы и роднички узкие.

   • Глаза открыты, выражение лица настороженное («лицо старичка»).

3. Ногти и волосы:

   • Ногти длинные, выходят за край ногтевого ложа.

   • Волосы на голове редкие, пушковые волосы (лануго) отсутствуют.

4. Общее состояние:

   • Снижен тургор тканей (кожа дряблая).

   • Подкожно-жировой слой истончен (ребенок как бы «похудел» в утробе).

   • Может быть крупная масса (больше 4000 г), но за счет обезвоживания — часто нормальная.

5. Плацента:

   • Плацента старая, с петрификатами (камнями), жировым перерождением, зеленого цвета (прокрашена меконием).

Смежные понятия:

• Эти признаки опасны тем, что при рождении у такого ребенка высок риск синдрома аспирации мекония (забитые зеленой массой легкие) и внутричерепной травмы (кости черепа не сгибаются).

70. Послеродовые септические заболевания. Классификация. Причины.

Коротко: Это инфекция, которая попадает в родовые пути (матку, молочную железу, рану) и может распространиться на весь организм.

Классификация (по этапам: от легкого к тяжелому):

I. Локализованные (ограниченные) формы:

• Послеродовая язва — инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки (гнойный налет на ране).

• Эндометрит — воспаление внутреннего слоя матки (самое частое). Симптомы: боли внизу живота, гнойные лохии, температура, задержка инволюции матки.

• Мастит — воспаление молочной железы, чаще всего на фоне лактостаза и трещин сосков.

• Инфицирование раны после кесарева сечения (нагноение швов).

II. Генерализованные формы (распространенная инфекция):

• Перитонит — воспаление брюшины (часто после кесарева сечения, когда инфекция из матки попадает в брюшную полость).

• Сепсис:

  • Септицемия — бактерии и их токсины циркулируют в крови (нет гнойных очагов, есть тяжелая интоксикация).

  • Септикопиемия — бактерии образуют гнойные метастазы (абсцессы) в других органах (легкие, печень, почки).

• Септический (инфекционно-токсический) шок — самая тяжелая форма, молниеносная реакция на токсины, приводящая к падению давления, полиорганной недостаточности и гибели.

Причины (почему возникает?):

• Возбудители: Обычно условно-патогенная флора (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, анаэробы). Часто — ассоциации микроорганизмов.

• Пути заражения:

  • Эндогенный (свой) — активация инфекции из влагалища, кишечника, зубов, миндалин на фоне снижения иммунитета после родов.

  • Экзогенный (извне) — инфицирование от персонала (госпитальные штаммы), через инструменты, предметы ухода.

• Предрасполагающие факторы:

  • Длительный безводный промежуток (>12 ч).

  • Родовой травматизм (разрывы, эпизиотомия).

  • Задержка частей плаценты или сгустков в матке.

  • Кесарево сечение (особенно экстренное).

  • Очаги хронической инфекции у матери.

  • Снижение иммунитета (анемия, гестоз, кровопотеря).

Что важно помнить: Начальные признаки (субфебрилитет, слабость) можно пропустить. Любое повышение температуры в послеродовом периоде — это подозрение на эндометрит до тех пор, пока не доказано обратное.

71. Послеродовый метроэндометрит. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Что это? Метроэндометрит — это воспаление всей стенки матки после родов: и слизистой (эндометрит), и мышечной (миометрит). Это самое частое гнойно-септическое осложнение послеродового периода. Развивается обычно на 3–5 сутки после родов, чаще после кесарева сечения или затяжных родов.

Почему возникает? (Причины)

• Входные ворота — плацентарная площадка (рана на месте прикрепления плаценты).

• Возбудители — условно-патогенная флора (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, анаэробы). Часто — смешанная инфекция.

• Факторы риска:

  • Затяжные роды (особенно с длительным безводным промежутком >12 ч).

  • Родовая травма (разрывы шейки, влагалища).

  • Задержка частей плаценты, сгустков крови в матке.

  • Кесарево сечение (особенно экстренное).

  • Хронические очаги инфекции у матери (пиелонефрит, тонзиллит, кольпит).

  • Снижение иммунитета (анемия, гестоз, кровопотеря).

Как проявляется? (Клиника) Различают классическую и стертую формы.

Классическая форма (яркая, типичная):

• Начало: острое, на 3–4 день после родов.

• Температура: 38–39°C, озноб.

• Боли: тянущие, ноющие или схваткообразные внизу живота.

• Выделения (лохии): гнойные, с неприятным запахом, мутные, коричневато-грязные, долго остаются кровянистыми.

• Интоксикация: слабость, головная боль, тахикардия (пульс не соответствует температуре), потливость.

• Матка: болезненная при пальпации, вялая, плохо сокращается (субинволюция).

• Лактация: может снижаться.

Стертая форма (коварная, опасная):

• Начинается позже — на 7–9 день.

• Температура субфебрильная (37–37.5°C), озноба нет.

• Боли слабые или их нет.

• Единственный заметный признак — матка плохо сокращается (субинволюция) и длительное время остается увеличенной.

• Такое течение часто пропускают, а затем оно переходит в тяжелый эндометрит или параметрит.

Как диагностируют?

1. Осмотр: болезненная, дряблая матка, гнойные лохии.

2. Анализ крови: лейкоцитоз (или лейкопения при тяжелом течении), нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ, анемия.

3. УЗИ — главный метод! Видны:

   • Расширенная полость матки.

   • Сгустки, остатки плаценты, газ (пузырьки — признак анаэробной инфекции).

   • Нечеткость контуров эндометрия, инфильтрация миометрия.

   • Снижение тонуса матки.

4. Бактериологическое исследование: посев лохий на флору и чувствительность к антибиотикам.

Как лечить? Лечение комплексное, в стационаре.

1. Антибактериальная терапия (основа): 2–3 антибиотика широкого спектра (цефалоспорины + метронидазол + гентамицин) внутривенно, затем внутримышечно. Курс 7–10 дней.

2. Удаление содержимого матки:

   • Вакуум-аспирация (отсасывание) сгустков и остатков тканей.

   • Промывание матки антисептиками через катетер.

   • В тяжелых случаях — выскабливание (редко, из-за риска перфорации).

3. Инфузионная терапия: капельницы с глюкозой, физраствором, реополиглюкином — для снятия интоксикации, восполнения жидкости.

4. Утеротоники: окситоцин для сокращения матки.

5. Иммунокоррекция: иммуноглобулин, свежезамороженная плазма.

6. Местно: холод на низ живота (в первые дни), затем физиолечение (УВЧ, электрофорез).

Если нет эффекта от лечения в течение 1–2 дней — решают вопрос об удалении матки (экстирпации).

72. Послеродовый мастит. Клиника. Диагностика. Лечение.

Что это? Мастит — это воспаление молочной железы. Развивается обычно на 2–3 неделе после родов, чаще после выписки из роддома. В 90% случаев причиной является золотистый стафилококк.

Почему возникает? Триада условий:

1. Лактостаз — застой молока (главный предрасполагающий фактор). Молоко — идеальная среда для бактерий.

2. Трещины сосков — входные ворота для инфекции.

3. Снижение иммунитета.

Как проявляется? (Клиника, стадии) Мастит проходит стадии, от легкой к тяжелой.

1. Серозный мастит (начальная стадия):

   • Начинается остро: температура 38–39°C, озноб.

   • Молочная железа увеличивается, напряжена, кожа над ней красная.

   • Боль при кормлении и сцеживании.

   • Общая слабость, головная боль.

   • Важно отличить от лактостаза! При лактостазе после сцеживания становится легче, а при мастите — нет.

2. Инфильтративный мастит (следующая стадия):

   • Через 1–3 дня, если не лечить.

   • В железе прощупывается плотное, резко болезненное уплотнение (инфильтрат) без размягчения.

   • Кожа над инфильтратом ярко-красная.

   • Температура держится, интоксикация нарастает.

3. Гнойный мастит (тяжелая стадия):

   • Инфильтрат превращается в абсцесс (гнойник).

   • Появляется флюктуация (зыбление) — ощущение жидкости под пальцами.

   • Кожа багрово-синюшная, возможно натяжение, блеск.

   • Состояние тяжелое: температура до 40°C, повторные ознобы, потливость, слабость.

   • Может быть флегмонозная форма (разлитое гнойное расплавление) или гангренозная (некроз тканей).

Как диагностируют?

1. Осмотр и пальпация: оценивают покраснение, отек, наличие инфильтрата, флюктуацию.

2. Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ.

3. УЗИ молочной железы: помогает увидеть инфильтрат, полость с гноем (абсцесс), отек тканей.

4. Бактериологическое исследование молока (из обеих желез) — посев на флору и чувствительность. Внимание: кормление с больной груди временно прекращают, молоко сцеживают и исследуют.

5. Цитологическое исследование молока (много лейкоцитов — признак воспаления).

Как лечить?

• Серозная и инфильтративная стадии — консервативно:

  • Антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины) внутримышечно или внутривенно.

  • Подавление лактации: парлодел (бромокриптин) — временно, чтобы уменьшить выработку молока. Кормление с больной груди прекращают, со здоровой — можно (молоко из здоровой груди безопасно, если нет гноя). Сцеживание — осторожно, через молокоотсос.

  • Спазмолитики (но-шпа) для улучшения оттока молока.

  • Физиотерапия: УВЧ, УФО, лазер.

• Гнойный мастит — хирургически + антибиотики:

  • Операция: вскрытие и дренирование абсцесса (разрез, удаление гноя, промывание).

  • Антибиотики (в/в, в/м).

  • Инфузионная терапия (капельницы).

  • Полное подавление лактации (парлодел, эстрогены).

  • Кормление прекращают полностью.

Профилактика: регулярное сцеживание после кормления, правильное прикладывание к груди, обработка трещин сосков, гигиена.

73. Акушерский перитонит. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Что это? Акушерский перитонит — это воспаление брюшины, возникающее как осложнение беременности, родов или послеродового периода. Чаще всего встречается после кесарева сечения. Это тяжелейшее осложнение с высокой летальностью.

Причины (откуда инфекция в брюшной полости?):

1. Через матку: Инфицированное содержимое матки (хориоамнионит, эндометрит) попадает в брюшную полость во время операции КС или при несостоятельности швов на матке.

2. Из кишечника: Длительный парез (остановка работы) кишечника после операции. Стенка кишки становится проницаемой для бактерий, и они выходят в брюшную полость (это самый частый механизм).

3. Ранение органов: Повреждение мочевого пузыря или кишечника во время операции.

Классификация:

1. По времени возникновения:

   • Ранний (1–2 сутки) — чаще связан с хориоамнионитом или повреждением органов.

   • Поздний (4–9 сутки) — чаще из-за несостоятельности швов на матке или эндометрита.

2. По распространенности:

   • Отграниченный (абсцесс).

   • Разлитой (диффузный) — вся брюшина.

3. По характеру экссудата: серозный, гнойный, фибринозный.

4. По клиническому течению:

   • Классическое (яркое).

   • Стертое (вялое, смазанное — особенно опасно).

   • Молниеносное (септический шок).

Клиника (как проявляется): Здесь главная проблема — атипичность. Нет классических хирургических симптомов («острого живота») из-за пареза кишечника и действия наркоза.

Стадии:

• I стадия (реактивная, 1–2 сутки):

  • Парез кишечника (нет стула, газов, вздутие).

  • Температура 38–39°C.

  • Тахикардия (пульс 100–120), которая не снижается, несмотря на лечение.

  • Рвота, тошнота.

  • Боли внизу живота умеренные.

  • Матка плохо сокращается, болезненна.

  • Симптом Щеткина-Блюмберга может отсутствовать!

• II стадия (токсическая, 3–6 сутки):

  • Состояние тяжелое.

  • Вздутие живота резкое (живот «как барабан»).

  • Отсутствие перистальтики.

  • Язык сухой, обложен.

  • Температура высокая, или смена на субфебрильную (плохой знак).

  • Интоксикация: заторможенность, эйфория, бред, одышка.

  • Перитонеальные симптомы становятся положительными.

• III стадия (терминальная): полиорганная недостаточность, коллапс, кома.

Диагностика:

1. Клиническая картина: стойкий парез кишечника >24-48 часов, не поддающийся стимуляции, тахикардия, метеоризм.

2. Анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, анемия.

3. УЗИ брюшной полости: свободная жидкость, раздутые петли кишечника, инфильтрация тканей.

4. Обзорная рентгенография брюшной полости: чаши Клойбера (уровни жидкости в кишечнике) — признак паралитической непроходимости.

5. Лапароскопия (золотой стандарт) — позволяет увидеть воспаленную брюшину, экссудат, состояние швов на матке.

Лечение: Только хирургическое, в комплексе с интенсивной терапией.

1. Операция: удаление очага инфекции — экстирпация матки с маточными трубами (удаление матки). Тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование.

2. Антибиотики: 2–3 препарата максимальных доз (цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол + аминогликозиды).

3. Инфузионная терапия: до 3-4 литров в сутки (кристаллоиды, коллоиды, плазма, альбумин) — для борьбы с интоксикацией, гиповолемией.

4. Борьба с парезом кишечника: назогастральный зонд (отсасывание содержимого), прозерин, эпидуральная блокада, гипербарическая оксигенация.

5. Коррекция гемостаза (борьба с ДВС-синдромом) — свежезамороженная плазма, гепарин (с осторожностью).

6. Иммунотерапия, витамины.

Исход: при развитии разлитого перитонита летальность очень высокая (до 50% и более).

74. Перитонит после кесарева сечения. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Это, по сути, та же тема, что и «акушерский перитонит», но с акцентом на то, что он возник после КС. Вопрос 74 — более узкий.

Почему после КС особенно часто?

• Это полостная травматичная операция.

• Матка имеет шов, который может стать несостоятельным.

• Инфекция из влагалища может попасть через маточный шов.

• Послеоперационный парез кишечника — физиологичен, но у ослабленных он становится патологическим.

Классификация (по механизму, наиболее важная):

1. Ранний перитонит (1-2 сутки) — возникает у женщин, которые уже имели хориоамнионит или тяжелый эндометрит до операции. Инфекция из матки попала в брюшную полость во время разреза матки.

2. Перитонит вследствие пареза кишечника (3-5 сутки) — самый частый вариант. Длительная остановка работы кишечника → растяжение стенок → повышение проницаемости → выход бактерий через стенку кишки в брюшную полость. Это без перфорации кишки.

3. Перитонит из-за несостоятельности швов на матке (5-9 сутки) — самый тяжелый. Швы на матке расходятся, и гнойное содержимое (лохии, сгустки) свободно попадает в брюшную полость.

Особенности клиники после КС:

• Стертость! Боли приглушены наркотиками (обезболивание после операции). Лихорадка может быть расценена как реакция на операцию.

• Главный ранний симптом — стойкий парез кишечника, который не проходит от стимуляции (прозерин, клизма). Нет самостоятельного стула, газов, нарастает вздутие.

• Тахикардия (пульс >100-120), не соответствующая температуре (температура 37.5, а пульс 120 — тревожный признак).

• Выделения из влагалища могут быть гнойными, а могут быть скудными (если шов закрыт).

• При УЗИ — свободная жидкость в брюшной полости, расширенные петли кишечника, нечеткость шва на матке, дефект в области шва («ниша»).

Диагностика:

• Мониторинг клиники: отсутствие перистальтики >48 ч, вздутие, тахикардия.

• УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости.

• Лапароскопия (решающий метод). Позволяет увидеть: состояние швов на матке, характер выпота, состояние петель кишечника.

Лечение:

• Если разлитой перитонит или несостоятельность швов — немедленная релапаротомия (повторная операция). Удаляют матку (экстирпация), санируют брюшную полость, устанавливают дренажи.

• Если ранний перитонит без несостоятельности швов и процесс отграничен — возможна попытка консервативной терапии (антибиотики, детоксикация, стимуляция кишечника) в условиях отделения реанимации, но при малейшем ухудшении — операция.

• Антибиотики, инфузии, ИВЛ (при развитии дыхательной недостаточности).

Прогноз: хуже, чем при перитоните другого происхождения, из-за трудности ранней диагностики.

75. Септический шок в акушерстве. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Что это? Септический шок — это самая тяжелая форма сепсиса, крайняя степень интоксикации, когда бактерии или их токсины вызывают резкое расширение сосудов, падение артериального давления, нарушение кровоснабжения всех органов и их отказ. Это угрожающее жизни состояние.

Почему в акушерстве чаще?

• Входные ворота — матка (обширная рана, сгустки, остатки плаценты).

• Повышенный фон эстрогенов, гиперлипидемия.

• Частые оперативные вмешательства (КС, выскабливания).

Причины (триггеры):

1. Септический аборт (особенно криминальный).

2. Хориоамнионит в родах (длительный безводный промежуток).

3. Послеродовой эндометрит (тяжелый, нелеченный).

4. Перитонит после кесарева сечения.

5. Пиелонефрит беременных (редко, но может). Возбудители: чаще грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей) и анаэробы.

Клиника (развитие молниеносное, за часы): Выделяют две фазы:

1. Теплая фаза (ранняя, гипердинамическая):

• Начинается с гипертермии (39-41°C), потрясающий озноб.

• Кожа красная, горячая, сухая.

• Пульс учащен (120-140), артериальное давление еще нормальное или даже повышено!

• Возбуждение, беспокойство, эйфория.

• Эта фаза короткая (часы). Ее можно пропустить.

2. Холодная фаза (поздняя, гиподинамическая):

• Внезапное падение температуры до субнормальной (ниже 36°C).

• Кожа бледная, цианотичная (синюшная), холодная, липкий пот.

• Резкая гипотензия (АД 60/30 и ниже), пульс нитевидный, >120-140.

• Сознание нарушено (заторможенность, сопор, кома).

• Одышка (дыхание частое, поверхностное).

• Олигурия → анурия (почки отказывают).

• ДВС-синдром: кровоизлияния на коже, кровотечения из матки, из мест инъекций, рвота «кофейной гущей» (желудочное кровотечение).

Диагностика:

• Клиника: очаг инфекции в матке + резкое падение АД + признаки полиорганной недостаточности.

• Лабораторно:

  • Лейкоцитоз или лейкопения (плохой признак).

  • Тромбоцитопения.

  • Повышение прокальцитонина, С-реактивного белка.

  • КОС крови: метаболический ацидоз.

  • Посев крови (гемокультура) — но результат приходит поздно.

  • Лактат крови >2 ммоль/л.

Лечение — только в отделении реанимации, комплексное и агрессивное:

1. Удаление очага инфекции: экстренная операция — экстирпация матки (удаление) с трубами. Промедление смерти подобно.

2. Антибиотикотерапия: сразу два-три препарата максимальных доз (цефалоспорин III-IV поколения + метронидазол + аминогликозид) внутривенно.

3. Восстановление гемодинамики:

   • Массивная инфузия кристаллоидов (физраствор, Рингер) и коллоидов (плазма, альбумин) под контролем ЦВД.

   • Вазопрессоры (норадреналин, дофамин, добутамин) — для поднятия давления.

4. Поддержка дыхания: увлажненный кислород, при необходимости — ИВЛ.

5. Коррекция ДВС-синдрома: свежезамороженная плазма, антитромбин III, ингибиторы протеаз (контрикал).

6. Кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон) — для борьбы с сосудистым коллапсом.

7. Инсулин (для контроля гликемии, часто возникает гипергликемия).

Прогноз: летальность при септическом шоке в акушерстве остается высокой (20-50% и более). Решающий фактор — время начала лечения. Чем раньше удалили матку и начали интенсивную терапию, тем больше шансов.

76. Структура и организация работы обсервационного отделения.

Что это такое? Обсервационное отделение — это «санитарный барьер» родильного дома, своего рода роддом в миниатюре, куда изолируют беременных, рожениц и родильниц с подозрением на инфекцию или с уже выявленным инфекционным процессом, а также необследованных пациенток. Его главная цель — предотвратить распространение инфекции на здоровых пациенток физиологического отделения.

Структура (что там есть): Отделение работает автономно, то есть имеет всё необходимое, чтобы не пересекаться с «чистым» отделением. В его состав входят:

• Приемно-смотровой блок (санпропускник) — отдельный вход и фильтр.

• Предродовая палата (на 1–2 койки, часто боксы).

• Родильный зал (отдельный, со своим набором инструментов).

• Малая операционная (для неотложных влагалищных операций).

• Послеродовые палаты (боксированные или полубоксы).

• Палаты для новорожденных (желательно индивидуальные боксы, отдельно для здоровых детей из этой группы и для больных).

• Процедурная, манипуляционная, кабинет физиотерапии.

• Выписная комната (отдельная).

• Санитарная комната для обработки суден, инструментов (обеззараживание выделений).

Организация работы:

• Цикличность заполнения: палаты заполняют одномоментно, пациенток с одинаковым сроком беременности или днем родов помещают вместе. После выписки проводится тщательная заключительная дезинфекция.

• Строжайший санитарно-противоэпидемический режим: влажная уборка с дезсредствами несколько раз в день, обеззараживание воздуха бактерицидными лампами, обработка инструментов и белья по особому режиму.

• Персонал работает в сменной обуви, масках, перчатках. Используются индивидуальные средства защиты.

• Разделение потоков: персонал обсервационного отделения не контактирует с персоналом и пациентами физиологического отделения. Имеются отдельные халаты, перчатки, инструменты.

• Выписка производится после клинического выздоровления и получения отрицательных результатов бактериологических исследований (мазки из зева, носа, влагалища, молоко). При необходимости — перевод в гинекологическое отделение для долечивания.

77. Показания к госпитализации и переводу в обсервационное отделение.

Кого сразу госпитализируют в обсервационное отделение (при поступлении)?

1. Лихорадящие больные: температура тела выше 37,5°C при отсутствии другой очевидной причины (ОРВИ?).

2. Безводный промежуток более 12 часов (высокий риск восходящей инфекции — хориоамнионита).

3. Признаки внутриутробной инфекции плода (тахикардия плода, подозрение по УЗИ, изменение амниотической жидкости).

4. Инфекционные заболевания любой локализации:

   • Инфекции родовых путей (кольпит, цервицит, хориоамнионит).

   • Инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит).

   • ОРВИ, ангина, пневмония.

   • Тромбофлебит (как проявление гнойно-септического процесса).

   • Гнойничковые заболевания кожи, фурункулез.

   • Мастит.

5. Инфекции, опасные для плода (TORCH-комплекс): токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес, листериоз, венерические заболевания (сифилис, гонорея, хламидиоз).

6. Туберкулез любой формы (после родоразрешения в специализированном стационаре — но если поступила, изолируют в обсервацию).

7. Необследованные женщины (без обменной карты, с неизвестным инфекционным статусом).

8. Внутриутробная гибель плода (высокий риск инфицирования полости матки).

9. Домашние роды (поступившие в течение 24 часов после родов — так как условия родов неизвестны, часто инфицированы).

10. Злокачественные новообразования (иммуносупрессия, риск инфекции).

11. Аномалии развития плода (часто ассоциированы с хромосомной патологией и внутриутробной инфекцией).

Кого переводят из физиологического отделения в обсервационное?

• Подъем температуры в родах или после родов выше 38°C однократно или 37,5°C в течение суток (после исключения других причин).

• Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: эндометрит, параметрит, мастит, нагноение швов промежности.

• Разрыв плодных оболочек с длительным безводным промежутком (если роды не наступают — для родоразрешения и профилактики инфекции).

• Экстрагенитальные инфекции, возникшие после родов: ОРВИ, ангина, пневмония, обострение пиелонефрита.

Важный момент: перевод в обсервацию не должен быть наказанием для пациентки. Ей объясняют необходимость изоляции для ее же блага и безопасности других. Отделение должно быть оснащено не хуже физиологического.

78. Многоплодная беременность. Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.

Что это? Беременность двумя и более плодами (двойня, тройня и т.д.).

Причины (этиология):

• Наследственность: склонность к многоплодию передается по материнской линии. Если в семье были близнецы, шанс выше.

• Возраст матери: 35–40 лет — из-за гормональных изменений (повышение ФСГ перед климаксом, который стимулирует созревание нескольких яйцеклеток).

• Многократные роды: с каждой последующей беременностью вероятность двойни растет.

• Стимуляция овуляции (клостильбегит, гонадотропины) и ЭКО (подсаживают 2-3 эмбриона).

Классификация (разновидности близнецов):

• Разнояйцевые (дизиготные) — результат оплодотворения двух разных яйцеклеток. Каждый плод имеет свою плаценту и свои оболочки. Могут быть разнополыми.

• Однояйцевые (монозиготные) — из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая разделилась на ранней стадии. Всегда однополые, генетически идентичны. Плодные оболочки могут быть общими или раздельными, плацента чаще одна. Это более «опасный» вариант из-за синдрома фето-фетальной трансфузии.

Диагностика:

• Клинические признаки: быстрое увеличение матки (размер больше срока), высокая стояние дна матки, окружность живота >100 см, прощупывание 3-х и более крупных частей (две головки и таз), раннее шевеление (с 15-16 недель), два отчетливых фокуса сердцебиения с «зоной молчания» между ними (разница ЧСС не менее 10 уд/мин).

• УЗИ — «золотой стандарт» — позволяет диагностировать многоплодие с 5-6 недель. Уточняет количество плодов, их положение, количество плацент и амниотических полостей, пороки развития.

Осложнения для матери:

• Ранний токсикоз и гестоз — значительно чаще и тяжелее (в 4 раза).

• Анемия (из-за повышенного расхода железа и гемодилюции).

• Многоводие (часто у одного из плодов).

• Невынашивание и преждевременные роды (самое частое осложнение! Двойня в среднем 37 недель, тройня — 35 недель).

• Фетоплацентарная недостаточность.

• Варикозное расширение вен.

• Преждевременная отслойка плаценты (особенно после рождения первого плода).

• Аномалии положения плодов (поперечное, тазовое).

Осложнения для плодов:

• Задержка внутриутробного развития (часто диссоциированная — один плод крупнее другого).

• Синдром фето-фетальной трансфузии (у однояйцевых с общей плацентой — один плод — донор (анемичный, гипотрофичный), другой — реципиент (отечный, многоводие)).

• Сросшиеся близнецы (редко).

• Внутриутробная гибель одного из плодов.

• Врожденные пороки развития (в 2 раза чаще).

Ведение беременности:

• Наблюдение: в женской консультации осмотр каждые 2 недели, в III триместре — еженедельно. Плановая госпитализация в 28-32 нед (для профилактики преждевременных родов и лечения фетоплацентарной недостаточности) и в 36 нед (для выбора метода родоразрешения).

• Профилактика осложнений: постельный режим с 20 недель (дневной отдых 4-6 часов), назначение препаратов железа, фолиевой кислоты, витаминов, токолитиков при угрозе.

• Контроль плодов: УЗИ с допплерометрией каждому плоду, КТГ.

Ведение родов:

• Метод: при двойне в головном предлежании обоих плодов — чаще через естественные родовые пути. При тазовом предлежании первого плода, поперечном положении второго, сросшихся близнецах, крупных плодах — кесарево сечение.

• Первый период: адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия). При многоводии — ранняя амниотомия с медленным выпусканием вод.

• Второй период: после рождения первого плода тщательно перевязывают пуповину (оба конца!), чтобы предотвратить кровопотерю у второго плода (при общей плаценте). Определяют положение второго плода. Если в течение 15-20 минут второй не родился — вскрывают плодный пузырь. При слабости потуг или гипоксии — акушерские операции (поворот на ножку, экстракция, щипцы).

• Третий период: профилактика кровотечения (окситоцин или метилэргометрин). Тщательный осмотр последа (одна или две плаценты, целостность долек).

• Послеродовой период: субинволюция матки чаще, поэтому контроль сокращений и лохий. Ранняя гимнастика, УЗИ матки перед выпиской.

79. Резус-конфликтная беременность. Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов.

Что это? Иммунологический конфликт между резус-отрицательной (Rh–) матерью и резус-положительным (Rh+) плодом, унаследовавшим резус-фактор от отца. Организм матери вырабатывает антитела против эритроцитов плода, что приводит к их разрушению (гемолизу) и развитию гемолитической болезни плода и новорожденного.

Причины возникновения резус-конфликта:

• Главное условие: повторная беременность Rh+ плодом. При первой беременности сенсибилизация (выработка антител) возникает лишь у 10% женщин, но при каждой последующей риск растет.

• Пути сенсибилизации: попадание Rh+ эритроцитов плода в кровоток матери происходит при:

  • Родах (особенно при кесаревом сечении, ручном отделении плаценты).

  • Абортах и самопроизвольных выкидышах (начиная с 6-8 недель, когда появляются эритроциты плода).

  • Внематочной беременности.

  • Травмах живота во время беременности, инвазивных процедурах (амниоцентез, кордоцентез).

  • Переливании Rh+ крови (по ошибке).

Диагностика:

1. Определение резус-фактора и группы крови у беременной при первом обращении. При Rh– — определение резус-принадлежности отца.

2. Исследование крови на антирезусные антитела (титр):

   • До 20 недель — 1 раз в месяц.

   • После 20 недель — 1 раз в 2 недели.

   • При высоком титре или его быстром нарастании — чаще.

   • Учитывают не только титр, но и динамику! Критично повышение в 3-4 раза.

3. УЗИ плода (тяжесть ГБП): оценивают толщину плаценты (утолщение), размеры печени и селезенки плода (гепатоспленомегалия), многоводие, асцит, отек подкожной клетчатки («венчик» вокруг головки, двоящийся контур), расширение вен пуповины. Это признаки отечной формы гемолитической болезни.

4. Амниоцентез (после 34 недель): определяют оптическую плотность билирубина в околоплодных водах (проба Лили). Чем выше плотность, тем тяжелее гемолиз.

5. Кордоцентез (под УЗИ, с 22-24 недель): забор крови из пуповины. Определяют группу и резус плода, уровень гемоглобина, гематокрит, билирубин, прямую пробу Кумбса (наличие антител на эритроцитах плода).

Ведение беременности:

• Неспецифическая десенсибилизация: витаминотерапия, антигистаминные (супрастин, димедрол), препараты кальция, метаболики (рибоксин, АТФ), кислородотерапия (курсами в 10-12, 22-24, 32-34 недели).

• Плазмаферез, гемосорбция (при высоком титре, отягощенном анамнезе — для удаления антител).

• Внутриутробное переливание крови плоду (при кордоцентезе) — эритроцитной массы 0(I) Rh–. Это позволяет пролонгировать беременность до срока, когда возможны роды.

• Определение срока родоразрешения: при легкой и средней степени — 37-38 недель, при тяжелой — в любом сроке, как только плод жизнеспособен (после подготовки легких дексаметазоном).

Ведение родов:

• Метод: чаще кесарево сечение (при тяжелой форме, отечной форме, неподготовленных родовых путях). Через естественные пути только при легкой степени, «зрелой» шейке и головном предлежании.

• В родах: тщательный КТГ-контроль, профилактика гипоксии плода. Сразу после рождения пуповину пережимают быстро (чтобы не произошло дополнительного переливания крови от матери к плоду с антителами).

• Забор пуповинной крови для определения билирубина, гемоглобина, группы, резуса, пробы Кумбса.

• Профилактика резус-сенсибилизации (см. ответ 80).

80. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Клиника. Диагностика. Лечение.

Что это? ГБН — это результат резус- или АВО-конфликта, проявляющийся разрушением эритроцитов плода (гемолизом) материнскими антителами. Это заболевание плода и новорожденного.

Формы ГБН (по тяжести):

1. Отечная (самая тяжелая, hydrops fetalis):

   • Развивается при длительном внутриутробном гемолизе (с 18-22 недель).

   • Плод рождается с выраженным отеком подкожной клетчатки (анасарка), асцитом, гидротораксом, гидроперикардом.

   • Кожа бледная, с желтушным оттенком или восковидная.

   • Печень и селезенка резко увеличены.

   • Часто мертворождение или смерть сразу после рождения (из-за сердечно-легочной недостаточности, анемии).

2. Желтушная (наиболее частая):

   • Желтуха появляется в первые часы-первые сутки (в отличие от физиологической — на 2-3 сутки!).

   • Желтуха быстро нарастает, цвет кожи от лимонно-желтого до темно-оранжевого.

   • Печень, селезенка увеличены.

   • Риск билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) — отложение непрямого билирубина в базальных ядрах мозга. Стадии: вялость, гипотония → судороги, опистотонус, «мозговой» крик → глухота, ДЦП, умственная отсталость.

3. Анемическая (легкая):

   • Бледность кожи, слабость, тахикардия.

   • Желтуха слабая или отсутствует.

   • Гепатоспленомегалия умеренная.

   • Анемия достигает максимума к 2-3 неделе жизни.

Диагностика:

• Антенатальная: см. вопрос 79 (титр антител, УЗИ плода, амниоцентез, кордоцентез).

• Постнатальная (у новорожденного):

  • Определение группы и резус-фактора крови.

  • Анализ крови: Нb (снижен), эритроциты (снижены), ретикулоциты (повышены — усиленный эритропоэз), билирубин (непрямой — резко повышен).

  • Проба Кумбса (прямая) — положительная (на эритроцитах ребенка фиксированы антитела). При АВО-конфликте — менее информативна.

Лечение новорожденного:

1. Консервативное (при легкой и среднетяжелой форме):

   • Фототерапия: облучение синим светом (длина волны 450 нм) через защиту глаз. Билирубин превращается в водорастворимый изомер и выводится с мочой и калом.

   • Инфузионная терапия (капельницы с глюкозой, альбумином) — для связывания билирубина и ускорения его выведения.

   • Индукторы ферментов печени (фенобарбитал) — ускоряют конъюгацию билирубина (но эффект не быстрый).

2. Хирургическое (операция заменного переливания крови — зпк):

   • Показания: уровень непрямого билирубина выше критического (для доношенных >340 мкмоль/л), быстрое нарастание билирубина (>6-8 мкмоль/л в час), положительная проба Кумбса, тяжелая анемия.

   • Техника: через пупочную вену или катетеризированную вену пуповины выводят 80-90% крови ребенка и вводят донорскую кровь 0(I) Rh– (или одногруппную по АВО, но Rh–). Цель — удалить антитела, непрямой билирубин, сенсибилизированные эритроциты, повысить гемоглобин.

Профилактика ГБН (постнатальная профилактика резус-сенсибилизации):

• Введение антирезусного иммуноглобулина (Rh0GAM) всем Rh– родильницам, родившим Rh+ ребенка, в течение 72 часов после родов (лучше до 48 ч). Доза 300 мкг блокирует антигены, попавшие в кровь матери, и предотвращает выработку собственных антител.

• Также вводят после аборта, выкидыша, внематочной беременности, амниоцентеза.

81. Поперечное и косое положение плода. Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.

Определение:

• Поперечное положение (situs transversus): ось плода пересекает ось матки под прямым углом. Предлежащая часть отсутствует. Головка и тазовый конец находятся в боковых отделах матки выше гребней подвздошных костей.

• Косое положение (situs obliquus): ось плода пересекает ось матки под острым углом. Наиболее низко расположенная крупная часть (головка или таз) находится выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Это переходное состояние; чаще в родах оно становится поперечным или продольным.

Причины:

1. Чрезмерная подвижность плода: многоводие, дряблая брюшная стенка (у многорожавших), недоношенность.

2. Ограниченная подвижность плода: маловодие, многоплодие (второй плод), крупный плод, аномалии матки (двурогая, седловидная), миома матки.

3. Препятствие для вставления головки: предлежание плаценты, узкий таз, опухоли матки в нижнем сегменте.

4. Пороки развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).

Диагностика:

• Наружный осмотр: живот вытянут в поперечнике (поперечно-овальная форма). Дно матки стоит ниже, чем должно быть по сроку. Окружность живота увеличена.

• Приемы Леопольда: в дне матки нет крупной части (пусто). В боковых отделах — с одной стороны плотная круглая головка, с другой — мягкий тазовый конец. Предлежащая часть не определяется.

• Аускультация: сердцебиение лучше всего слышно в области пупка (в центре живота).

• Влагалищное исследование: после излития вод могут определяться ребра, плечо, ручка, остистые отростки позвонков.

• УЗИ: точный диагноз.

Осложнения для матери и плода:

• Преждевременное излитие вод (очень часто, т.к. нет пояса соприкосновения).

• Выпадение пуповины, ручки, ножки — приводит к гипоксии плода.

• Инфицирование (хориоамнионит) при длительном безводном промежутке.

• «Запущенное поперечное положение» — после излития вод матка плотно охватывает плод, плечико вколачивается во вход в таз, плод становится неподвижным. Это грозное осложнение — самостоятельное рождение невозможно, а при попытке вытянуть ручку разрывается матка. Плод обычно погибает.

• Разрыв матки (при бурной родовой деятельности и запущенном поперечном положении).

Ведение беременности и родов:

• При беременности (с 32 недель): корригирующая гимнастика. Беременная лежит на боку, куда смещена головка (при поперечном) или на стороне нижележащей части (при косом). Если положение не исправилось — госпитализация в 35-36 недель.

• Роды:

  • Абсолютное показание к кесареву сечению: жизнеспособный плод, особенно у первородящих, при доношенной беременности, при отягощенном анамнезе, при сочетании с другой патологией. Это оптимальный метод.

  • Классический акушерский поворот на ножку – возможен у повторнородящих при полном открытии шейки, целом плодном пузыре (или только что излились воды), небольших размерах плода, отсутствии инфекции. Очень травматичен для плода. После поворота — извлечение плода за ножку.

  • При запущенном поперечном положении и мертвом плоде — плодоразрушающая операция (эмбриотомия — декапитация или эвисцерация).

82. Переднеголовное вставление. Причины. Диагностика. Биомеханизм родов. Ведение родов. Осложнения для матери и плода.

Ч то это? Это разгибательное предлежание головки I степени. Головка находится в умеренном разгибании. Проводная (ведущая) точка — большой родничок. Головка вставляется прямым размером (12 см) — от надпереносья до затылочного бугра. Окружность 34-35 см. м

Причины: те же, что и для всех разгибательных предлежаний (см. вопрос 84) + анатомически узкий таз (плоский), особенно у первородящих.

Диагностика:

• При влагалищном исследовании: большой родничок находится на одном уровне с малым или даже ниже его (является проводной точкой). Сагиттальный шов располагается чаще в поперечном размере входа.

• Конфигурация головки после родов — брахицефалическая (башенная, короткая, широкая).

Биомеханизм родов:

1. Первый момент: умеренное разгибание головки. Головка проходит через вход в таз прямым размером. Проводная точка — большой родничок.

2. Второй момент: внутренний поворот головки. Происходит переход из поперечного размера входа в косой, а затем в прямой размер выхода. Чаще поворачивается затылком кзади (образуется задний вид).

3. Третий момент: сгибание головки. Точка фиксации — область переносицы (glabella) у нижнего края лона. Головка сгибается вокруг этой точки, рождаются теменные бугры и затылок.

4. Четвертый момент: разгибание головки. Вторая точка фиксации — подзатылочная ямка (упирается в копчик). Головка разгибается, рождаются лоб и личико.

5. Пятый момент: наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков — как при затылочном предлежании.

Ведение родов:

• Роды через естественные пути возможны при нормальных размерах таза, небольших размерах плода и хорошей родовой деятельности.

• Второй период часто затяжной. Нужно внимательно следить за продвижением головки (не должна стоять в одной плоскости более 1 часа).

• Показания к кесареву сечению: крупный плод, анатомическое сужение таза, слабость родовой деятельности, гипоксия плода, сочетание с другой патологией.

Осложнения:

• Для матери: затяжные роды, клинически узкий таз, разрывы промежности, слабость родовых сил.

Для плода: гипоксия, внутричерепная травма (из-за большей окружности головки и вклинения). Что это простыми словами

Головка слегка запрокинута назад. В норме (затылочное) первой идет затылок, а тут — большой родничок (это ромбик на макушке). Головка чуть больше, чем в норме, но роды возможны.

Причины

Те же, что и для всех разгибаний: узкий таз (особенно плоский), крупный плод, слабость брюшного пресса у мамы. У первородящих чаще.

Диагностика (как узнать?)

• Влагалищное исследование: большой родничок ниже малого (или на одном уровне) — это проводная точка. Сагиттальный шов обычно поперек входа в таз.

• После родов у ребенка голова не вытянутая, а башенная, широкая (брахицефалическая).

Биомеханизм родов (5 моментов, но ключевые)

1. Умеренное разгибание — головка входит прямым размером (от переносицы до затылка).

2. Внутренний поворот — чаще затылком кзади (задний вид).

3. Сгибание — фиксация переносицей о лобок, рождаются темя и затылок.

4. Разгибание — фиксация подзатылочной ямкой о копчик, рождаются лоб и лицо.

5. Наружный поворот — как обычно.

Ведение родов

• Можно через естественные пути, если таз нормальный, плод не крупный, схватки хорошие.

• Второй период затяжной — следим, чтобы головка не стояла на месте более часа.

• Кесарево сечение при крупном плоде, узком тазе, слабости схваток, гипоксии.

Осложнения

• Мать: затяжные роды, разрывы промежности.

• Плод: гипоксия, травма головы (из-за большей окружности).

Разгибательные предлежания — это когда головка плода не прижата подбородком к груди (как в норме при затылочном), а запрокинута назад. Есть три степени разгибания:

Логика запоминания: чем сильнее разогнута головка, тем сначала проводная точка «едет» от затылка к лицу. Самый опасный — лобное (середина), там максимальный размер.

83. Лобное вставление. Причины. Диагностика. Биомеханизм родов. Ведение родов. Осложнения для матери и плода.

Ч то это? Разгибательное предлежание II степени. Максимальное разгибание головки. Проводная точка — лоб (надбровье). Головка вставляется большим косым размером (13-13,5 см) — от подбородка до затылка. Это самый неблагоприятный вариант, т.к. окружность головки максимальная (38-42 см). Живой доношенный плод через естественные пути родиться не может.

Причины: узкий таз (плоский, общеравномерносуженный), крупный плод, аномалии формы головки плода, ослабление мышц брюшного пресса и матки.

Диагностика:

• Влагалищное исследование: прощупывается лоб, надбровные дуги, корень носа, глазницы. Большой родничок не достигается. Рот и подбородок не прощупываются (в отличие от лицевого).

• Возможен переход из лобного в лицевое (при усилении разгибания) или в переднеголовное (при сгибании).

Биомеханизм родов (возможен только при недоношенном плоде или очень вместительном тазе):

1. Максимальное разгибание. Головка вставляется большим косым размером. Проводная точка — лоб.

2. Внутренний поворот. Заканчивается в выходе таза, при этом лобный шов становится в прямой размер выхода, а затылок — кзади (задний вид).

3. Сгибание головки. Точка фиксации — верхняя челюсть (у лонной дуги). Рождается темя и затылок.

4. Разгибание головки. Точка фиксации — подзатылочная ямка (у копчика). Рождается лоб и лицо. Головка прорезывается большим косым размером (наибольшим!).

Ведение родов:

• Абсолютное показание к кесареву сечению при живом доношенном плоде. Самостоятельные роды невозможны.

• При поступлении с запущенным вколачиванием, мертвом плоде — плодоразрушающая операция (перфорация головки).

Осложнения:

• Для матери: клинически узкий таз, разрыв матки, мочеполовые свищи (из-за длительного стояния головки).

Для плода: гибель от гипоксии и родовая травма. Что это

Головка максимально разогнута, лоб — впереди. Проводная точка — лоб (надбровье). Головка входит большим косым размером (13-13,5 см) — это самый большой обхват. Живой доношенный ребенок не может родиться через естественные пути.

Причины

Плоский таз, общеравномерносуженный, крупный плод, слабость мышц матки.

Диагностика

• Влагалищно: прощупывается лоб, надбровные дуги, корень носа, глазницы. Рот и подбородок НЕ достаются (в отличие от лицевого). Большой и малый роднички недоступны.

• На УЗИ или при пальпации — выраженное разгибание.

Биомеханизм (только для недоношенных или очень редких случаев)

Если плод недоношенный (маленькая головка), то:

1. Максимальное разгибание, проводная точка — лоб.

2. Внутренний поворот — затылком кзади.

3. Сгибание (фиксация верхней челюстью о лобок).

4. Разгибание (фиксация подзатылочной ямкой о копчик). Но для доношенного живого плода биомеханизм не работает.

Ведение родов

• Абсолютное кесарево сечение при живом доношенном плоде. Самостоятельные роды невозможны.

• Если плод мертвый или запушено вколачивание — плодоразрушающая операция (перфорация головки).

Осложнения

• Мать: разрыв матки, мочеполовые свищи (из-за долгого стояния головки).

• Плод: гибель, родовая травма.

84. Лицевое вставление. Причины. Диагностика. Биомеханизм родов. Ведение родов. Осложнения для матери и плода.

Ч то это? Разгибательное предлежание III степени. Головка максимально разогнута. Затылок прижат к спинке. Проводная точка — подбородок. Головка вставляется вертикальным (подбородочно-затылочным) размером — 9,5 см (это даже меньше, чем при затылочном!). Окружность — 32 см. Важно: прогноз зависит от вида — передний вид (подбородок к лону) благоприятен, задний вид (подбородок к крестцу) — роды невозможны.

Причины: анатомически узкий таз, крупный плод, многоводие, аномалии строения матки.

Диагностика:

• Влагалищное исследование: прощупываются отдельные части лица (рот, твердое небо, нос, подбородок, надбровные дуги). По расположению подбородка определяют вид.

• Легко спутать с тазовым предлежанием (отличие: при тазовом прощупываются копчик, седалищные бугры, отсутствуют рот и десны). Пальпацию проводить осторожно, не травмировать глаза.

Биомеханизм родов (только для заднего вида — подбородок кзади, но в родах подбородок поворачивается к лону):

1. Максимальное разгибание. Вход в таз — вертикальным размером. Проводная точка — подбородок.

2. Внутренний поворот. Подбородок поворачивается к лону (передний вид). Если поворачивается к крестцу (задний вид) — роды невозможны (головка упирается лбом в симфиз).

3. Сгибание головки. Точка фиксации — подъязычная кость (у нижнего края симфиза). Головка сгибается, последовательно рождаются личико, лоб, темя, затылок.

Ведение родов:

• При переднем виде (подбородок к лону) и нормальном тазе — роды через естественные пути возможны (головка проходит меньшим размером, чем при затылочном).

• При заднем виде (подбородок к крестцу) — абсолютное показание к кесареву сечению.

• В родах необходимо следить за сохранением переднего вида.

• Часто необходима эпизиотомия (из-за прорезывания личиком).

Осложнения:

• Преждевременное излитие вод.

• Выпадение пуповины.

• Слабость родовых сил.

Отек лица новорожденного (проходит через 1-2 дня). Головка максимально разогнута, затылок прижат к спинке. Проводная точка — подбородок. Важно: головка входит вертикальным размером (от подбородка до затылка) — это всего 9,5 см, даже меньше, чем в норме! Поэтому при правильном виде роды возможны.

Виды:

• Передний вид (подбородок к лону) — благоприятный, роды возможны.

• Задний вид (подбородок к крестцу) — роды невозможны, кесарево сечение.

Причины

Узкий таз, крупный плод, многоводие, аномалии матки.

Диагностика

• Влагалищно: прощупываются рот, твердое небо, нос, подбородок, надбровья. По положению подбородка определяют вид.

• Не перепутать с тазовым предлежанием: при тазовом прощупываются копчик, седалищные бугры, нет рта и десен.

Биомеханизм (только для переднего вида)

1. Максимальное разгибание — вход вертикальным размером, проводная точка — подбородок.

2. Внутренний поворот — подбородок поворачивается к лону (становится передним видом). Если поворачивается к крестцу — задний вид, роды невозможны.

3. Сгибание — фиксация подъязычной костью о симфиз, рождается лицо, затем лоб, темя, затылок.

Ведение родов

• При переднем виде (подбородок к лону) и нормальном тазе — роды через естественные пути возможны (даже легче, чем при затылочном, потому что размер маленький).

• При заднем виде — кесарево сечение.

• Часто делают эпизиотомию (разрез промежности), так как лицо прорезывается.

Осложнения

• Преждевременное излитие вод, выпадение пуповины, слабость схваток.

• У новорожденного отек лица (проходит через 1-2 дня) — это не страшно.

85. Тазовое предлежание плода. Разновидности. Причины. Диагностика. Течение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.

Что это? Предлежание, при котором над входом в таз находится тазовый конец плода, а не головка. Частота 3-5% всех родов. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим из-за высокого риска травмы и гипоксии плода.

Разновидности:

1. Чисто ягодичное (неполное ягодичное): ко входу в таз обращены ягодицы, ножки вытянуты вдоль туловища (согнуты в тазобедренных, разогнуты в коленных). Стопы расположены у лица. Частота 30%.

2. Смешанное ягодичное (полное ягодичное): ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (поза «на корточках»). Частота 50%.

3. Ножное: предлежат одна (неполное) или обе (полное) ножки. Встречается редко. Часто образуется во время родов из ягодичного при преждевременном излитии вод.

4. Коленное (редко).

Причины:

• Материнские: аномалии матки (двурогая, седловидная), миома матки, узкий таз, опухоли таза, чрезмерное повышение или снижение тонуса матки (у многорожавших), рубец на матке.

• Плодовые: недоношенность (т.к. вестибулярный аппарат не созрел, плод не поворачивается), многоплодие, задержка роста, крупный плод, гидроцефалия, анэнцефалия.

• Плацентарные: предлежание плаценты, маловодие, многоводие.

Диагностика:

• Наружное исследование (приемы Леопольда): в дне матки — плотная, круглая, баллотирующая головка. Дно матки стоит выше, чем при данном сроке. Над входом в таз — мягковатая, неправильной формы предлежащая часть (ягодицы).

• Сердцебиение: выше пупка (у головного — ниже).

• Влагалищное исследование: ягодицы, крестец, копчик, седалищные бугры. При ножном — пяточная кость (длинные, ровные пальцы).

• УЗИ: точная диагностика, позволяет определить вид, массу плода, разгибание головки (важно для прогноза!), обвитие пуповиной, расположение плаценты.

Течение беременности: Частые осложнения: угроза прерывания, гестоз, маловодие, обвитие пуповиной, задержка роста плода.

Осложнения в родах (для матери и плода):

• Для матери: преждевременное и раннее излитие вод (отсутствие пояса соприкосновения), выпадение пуповины и ножки, слабость и дискоординация родовой деятельности, разрывы шейки матки и промежности.

• Для плода (главные опасности!):

  • Запрокидывание ручек (при задержке рождения плечевого пояса).

  • Разгибание головки (головка не сгибается, а запрокидывается назад, затрудняя прохождение).

  • Ущемление головки в судорожно сократившейся шейке матки.

  • Гипоксия и асфиксия (из-за сдавления пуповины головкой при прохождении через таз).

  • Родовая травма: внутричерепные кровоизлияния, переломы ключицы, плеча, повреждение шейного отдела позвоночника.

Ведение беременности и родов:

• Беременность: при сроке 32-34 недели — комплекс гимнастики для поворота на головку (противопоказан при угрозе прерывания, предлежании плаценты, рубце на матке). Наружный профилактический поворот (в 36-37 недель) — сомнителен, проводится редко из-за риска отслойки плаценты.

• Выбор метода родоразрешения:

  • Кесарево сечение — основной метод (80-90% случаев). Показания: масса плода >3600 г или <2000 г, разгибание головки III степени, тазовое предлежание в сочетании с узким тазом, гестозом, рубцом на матке, бесплодием в анамнезе, перенашиванием, возраст первородящей >30 лет.

  • Роды через естественные пути возможны при: чисто ягодичном предлежании, предполагаемой массе 2500-3600 г, согнутой головке, нормальных размерах таза, «зрелой» шейке матки.

• Ведение естественных родов:

  • Лежать на боку (обращенном к спинке плода).

  • Профилактика гипоксии.

  • При излитии вод — влагалищное исследование для исключения выпадения пуповины.

  • Схватки обезболивают (промедол + спазмолитики), эффективна эпидуральная анестезия.

  • Во втором периоде — внутривенно окситоцин для профилактики слабости потуг.

  • Ручное пособие по Цовьянову (удержание ножек прижатыми к туловищу, чтобы они не выпадали преждевременно и не запрокидывались ручки). При задержке рождения плечевого пояса и головки — классическое ручное пособие (освобождение ручек и головки по Морисо-Левре-Ляшапелль).

• Третий период: профилактика кровотечения (метилэргометрин).

• Послеродовой период: осмотр ребенка неонатологом, оценка по Апгар, КОС крови, нейросонография (из-за риска ДЦП). Диспансеризация.

86. Пособие по Цовьянову при тазовых предлежаниях. Показания и условия.

Что это? Метод Цовьянова — это ручное пособие, направленное на сохранение физиологического членорасположения плода в родах при тазовом предлежании. Оно помогает избежать таких осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Суть метода — удержание ножек плода прижатыми к туловищу, чтобы они не выпадали преждевременно и не мешали рождению ягодиц. Это создает условия для прохождения тазового конца через родовые пути наиболее выгодным размером.

Различают два варианта пособия: для чисто ягодичного (Цовьянов I) и для ножного (Цовьянов II) предлежания.

Пособие при чисто ягодичном предлежании (Цовьянов I)

Показание: Чисто ягодичное предлежание (когда предлежат только ягодицы, а ножки вытянуты вдоль туловища). Применяется при врезывании ягодиц в половую щель.

Условия: Полное раскрытие шейки матки, живой плод, соответствие размеров плода и таза.

Техника выполнения:

1. Акушер располагает обе руки на ягодицах плода так, чтобы большие пальцы лежали на бедрах (прижимая их к животу), а остальные четыре — на крестце.

2. По мере рождения тазового конца руки скользят вверх по телу плода, продолжая прижимать ножки к животу. Важно не тянуть плод, а только бережно «снимать» руки с рождающихся частей.

3. Ножки, прижатые к животу, не дают перекрестно сложенным ручкам плода запрокинуться за головку. Туловище, вытянутое в виде «конуса», постепенно расширяется кверху (на уровне плечевого пояса его окружность даже больше, чем головки), что обеспечивает хорошее раскрытие родовых путей.

4. Когда плод рождается до пупочного кольца, его слегка поворачивают спинкой кпереди (если нужно). Затем, при рождении до нижнего угла лопаток, производят классическое ручное пособие (освобождение ручек и головки).

Пособие при ножных предлежаниях (Цовьянов II)

Показание: Ножное предлежание (когда выпадают ножки плода при неполном раскрытии шейки матки).

Цель: Предотвратить выпадение ножек до полного открытия зева и «превратить» ножное предлежание в смешанное ягодичное, что более благоприятно для последующего рождения.

Техника выполнения:

1. Наружные половые органы роженицы накрывают стерильной салфеткой.

2. Ладонь акушера (обычно правую) кладут на салфетку, плотно прижимая ее ко входу во влагалище, препятствуя преждевременному выпадению ножек.

3. Во время потуг ножки упираются в ладонь, плод как бы «садится на корточки» — формируется смешанное ягодичное предлежание. Ягодицы опускаются во влагалище.

4. Как только ягодицы полностью заполнят вход во влагалище и шейка матки раскроется (контроль по контракционному кольцу), салфетку убирают. Ягодицы и ножки рождаются в следующую потугу.

Если пособие неэффективно (ножки все равно выпадают, или плод не продвигается), переходят к классическому ручному пособию.

87. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Показания. Техника выполнения.

Что это? Это операция извлечения плода за тазовый конец, выполняемая при задержке рождения ручек и головки. По сути, это продолжение родов, которые не могут завершиться самостоятельно. Включает два основных этапа: освобождение ручек и выведение головки.

Показания:

1. Задержка рождения плода после того, как он родился до нижнего угла лопаток, более чем на 2-3 минуты (опасность сдавления пуповины и гипоксии).

2. Запрокидывание ручек.

3. Разгибание головки (нет сгибания).

4. Переход пособия Цовьянова в активное извлечение.

Условия: Полное раскрытие шейки матки, соответствие размеров.

Техника выполнения:

1. Освобождение ручек:

• Первый этап: освобождают заднюю ручку (обращенную к крестцу). Руку акушера вводят во влагалище, находят локтевой сгиб плода и, прижимая туловище к лону, выводят ручку «умывательным движением» (локоть описывает дугу кпереди, ручка выходит наружу).

• Второй этап: После освобождения задней ручки плод поворачивают на 180° (спинкой кпереди). При этом передняя ручка становится задней и становится доступной для извлечения. Выводят вторую ручку аналогично. Поворачивать нужно в сторону, противоположную уже освобожденной ручке.

2. Выведение головки (прием Морисо-Левре-Ляшапель):

• Цель: согнуть головку и вывести ее малым косым размером.

• Техника: Туловище плода укладывают на предплечье и ладонь акушера (спинка плода лежит на руке). Указательный и средний пальцы этой же руки вводят во влагалище по задней его стенке и накладывают на верхнюю челюсть плода сверху вниз (не в рот!), обеспечивая сгибание головки.

• Другой рукой (или руками ассистента) захватывают плечики плода и производят тракции сначала кзади и книзу (пока подзатылочная ямка не подойдет под лонную дугу), затем кпереди и кверху (в сторону живота матери). Головка рождается в согнутом состоянии.

Возможные модификации: Прием Файта-Смелли (палец в рот, другой палец сгибает головку за затылок) — применяется реже из-за риска травмы.

88. Экстракция плода при тазовых предлежаниях. Показания. Техника выполнения.

Что это? Экстракция плода за тазовый конец — это активное извлечение плода, когда он еще не родился самостоятельно, а только предлежит тазовым концом. В отличие от пособия, которое лишь «помогает» родиться, экстракция — это полноценная акушерская операция, требующая наркоза и выключения потуг.

Показания:

1. Требуется быстрого окончания родов из-за страдания плода (острая гипоксия) или матери (гестоз, слабость родовой деятельности, кровотечение).

2. После произведенного классического поворота плода на ножку (т.е. экстракция — второй этап операции).

3. Поперечное положение второго плода при двойне.

4. Выпадение пуповины при тазовом предлежании (если быстро не наложить щипцы на головку, что невозможно при тазовом, — только экстракция).

Условия:

• Полное раскрытие шейки матки.

• Отсутствие плодного пузыря.

• Соответствие размеров плода и таза.

• Общее обезболивание (наркоз).

Техника выполнения (этапы):

1. Захват ножки и извлечение до пупка. В зависимости от предлежания захватывают одну или две ножки (за голеностопы). Тракции производят вниз и кзади, затем вверх. Рождаются ягодицы, туловище. Важно не захватывать бедро — можно переломать!

2. Извлечение до нижнего угла лопаток. Плод захватывают руками за туловище (большие пальцы на крестце, остальные — на грудной клетке). Тракции книзу.

3. Освобождение ручек и головки (классическое ручное пособие — см. вопрос 87). Этапы те же. Ключевое отличие от пособия: При экстракции врач активно тянет плод, совершая тракции. При пособии — только поддерживает и направляет рождающиеся части.

89. Кесарево сечение. Частота. Абсолютные и относительные показания.

Определение: Операция извлечения плода и последа через разрез передней брюшной стенки и матки. В современном акушерстве частота КС составляет 20-30% от всех родов (в РФ около 28-30%). Рост частоты обусловлен расширением показаний в интересах плода и повышением безопасности операции.

Абсолютные показания (когда кс — единственный способ родоразрешить женщину живым плодом):

• Со стороны матери:

  • Анатомически узкий таз III-IV степени сужения (истинная конъюгата < 7,5 см).

  • Полное предлежание плаценты (центральное).

  • Неполное предлежание плаценты с массивным кровотечением.

  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при невозможности быстрых естественных родов).

  • Несостоятельный рубец на матке (по УЗИ или клинике).

  • Два и более рубца на матке после КС.

  • Опухоли матки (миома больших размеров в нижнем сегменте), яичников, шейки матки, блокирующие родовые пути.

  • Выраженный симфизит, разрыв симфиза в анамнезе.

  • Экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказаны потуги (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, пороки сердца с декомпенсацией, отслойка сетчатки, тяжелая гипертония, эпилепсия).

• Со стороны плода и его положения:

  • Поперечное положение плода.

  • Разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого).

  • Тазовое предлежание в сочетании с другой патологией (крупный плод >3600 г, разгибание головки, возраст >30 лет).

  • Выпадение пуповины при головном предлежании и неполном открытии зева.

  • Острая гипоксия плода при невозможности быстрых естественных родов.

  • Сросшиеся близнецы, поперечное положение первого плода при двойне.

• При беременности (плановое КС):

  • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с отягощенным анамнезом.

  • Переношенная беременность с «незрелой» шейкой и крупным плодом.

  • Генитальный герпес (обострение перед родами).

Относительные показания (кс производится, если есть сочетание факторов или неэффективность консервативной терапии):

• Клинически узкий таз (несоответствие в родах).

• Слабость или дискоординация родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции.

• Тазовое предлежание без отягощающих факторов (у повторнородящих, при массе плода 2500-3500 г).

• Переношенная беременность с «незрелой» шейкой и отсутствием эффекта от родовозбуждения.

• Крупный плод (>4000 г) при неполном открытии зева или наличии узкого таза.

• Возраст первородящей >30 лет в сочетании с акушерской патологией (бесплодие, выкидыши).

• Предлежание плаценты (краевое) с небольшим кровотечением при «незрелой» шейке.

• Хроническая гипоксия плода, задержка роста.

Важно: решение о КС часто принимается по совокупности относительных показаний (например, первородящая 35 лет + тазовое предлежание + крупный плод).

90. Основные этапы кесарева сечения. Ближайшие и отдаленные осложнения.

Основные этапы операции (интраперитонеального кс в нижнем сегменте):

1. Лапаротомия: разрез передней брюшной стенки. Чаще всего поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю (косметичный, меньше расхождение мышц) или нижнесрединная лапаротомия (быстрее, лучше обзор при экстренной операции).

2. Вскрытие матки (гистеротомия): поперечный разрез в нижнем сегменте матки (по Дерфлеру). Это лучше, чем корпоральный (продольный), так как меньше кровопотеря, лучше заживление, прочный рубец.

3. Извлечение плода: руку вводят в полость матки, находят головку (или тазовый конец) и аккуратно извлекают. Затем пересекают пуповину.

4. Выделение последа: плаценту удаляют рукой или тракциями за пуповину. Проводят контроль полости матки (инструментальный или ручной).

5. Ушивание матки: накладывают однорядный или двухрядный непрерывный шв (викрил, дексон). Перитонизацию (укрытие шва) проводят пузырно-маточной складкой.

6. Ушивание брюшной стенки: послойно: брюшина, апоневроз, подкожная клетчатка, кожа.

Осложнения:

Ближайшие (во время и после операции, до выписки):

• Кровотечение (гипотоническое, коагулопатическое, из-за погрешностей техники).

• Инфицирование (эндометрит, перитонит, нагноение раны, сепсис).

• Тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен).

• Травма соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, кишечник) — редкое, но грозное осложнение.

• Осложнения наркоза (аспирация, гипотензия, бронхоспазм).

• Атония матки, субинволюция.

Отдаленные (через месяцы и годы после операции):

• Несостоятельный рубец на матке (истончение, ниши) — основная проблема при последующих беременностях, риск разрыва матки.

• Спаечная болезнь (хронические тазовые боли, бесплодие).

• Нарушение менструального цикла.

• Грыжи передней брюшной стенки.

• Психологические проблемы (депрессия).

91. Подготовка к операции и ведение больных после кесарева сечения. Подготовка к плановому кс:

1. Обследование: ОАК, ОАМ, биохимия, коагулограмма, группа крови и резус, мазки, ЭКГ, консультации смежных специалистов.

2. Психологическая подготовка: беседа с анестезиологом, получение информированного согласия.

3. Накануне: легкий ужин. Очистительная клизма вечером и утром (в некоторых клиниках отходят от рутинной клизмы). Гигиенический душ.

4. Утром в день операции: очистительная клизма. Опорожнение мочевого пузыря (катетер Фолея).

5. Профилактика инфекции: внутривенное введение антибиотика широкого спектра за 30-60 мин до разреза (кефзол, цефтриаксон).

6. Профилактика аспирации: за 2 часа до операции дают 30 мл 0,3 М натрия цитрата (антацид) или внутривенно омепразол.

7. Премедикация: на операционном столе — атропин, седативные по назначению анестезиолога.

Ведение послеоперационного периода:

Ранний послеоперационный период (в отделении реанимации, 1-2 суток):

• Контроль: АД, пульс, ЧДД, диурез (катетер на 12-24 ч), выделения из половых путей, состояние шва, тонус матки.

• Обезболивание: наркотические анальгетики (промедол, трамал) в первые 1-2 сут, затем НПВС (кетопрофен).

• Инфузионная терапия: кристаллоиды (физраствор, глюкоза) для восполнения дефицита жидкости и поддержания диуреза. По показаниям — коллоиды, плазма.

• Сокращение матки: окситоцин в/в капельно или в/м 2 раза в сутки 3-5 дней.

• Антибиотики: продолжение профилактики (или лечение) в течение 2-3 суток (цефалоспорины + метронидазол).

• Профилактика пареза кишечника: раннее вставание, энтеральное питание (жидкость, затем стол №0). При вздутии — церукал, прозерин, клизма.

• Профилактика тромбозов: эластическое бинтование ног, ранняя активизация (через 6-12 часов — повороты, дыхательная гимнастика, через 12-24 ч — садиться, через 24 ч — ходить). Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин) по показаниям.

Поздний послеоперационный период (палата, 3-7 сутки):

• Диета: стол №1 (щадящий), затем общий. Стул самостоятельно на 3-5 сутки.

• Обработка швов: ежедневно антисептиками (зеленка, йодонат). Швы снимают на 7-9 сутки (при косметическом шве нити рассасываются).

• Лактация: прикладывание к груди через 6-12 часов (при эпидуральной анестезии — раньше). Сцеживание, стимуляция сосков усиливает сокращение матки.

• Контрацепция: предупреждение беременности в течение 2 лет (рубец должен окрепнуть). Используют барьерные методы, ВМС (иногда), прогестиновые таблетки. Эстрогенсодержащие — с осторожностью, из-за риска тромбоза.

• Выписка: на 8-10 сутки при неосложненном течении. Контрольное УЗИ матки и рубца перед выпиской.

92. Акушерские щипцы. Показания. Условия. Противопоказания. Осложнения для матери и плода.

Что это? Операция извлечения живого доношенного плода за головку с помощью специального инструмента (щипцов). В современных условиях применяется редко (1-3% родов), в основном при невозможности или неэффективности вакуум-экстракции, или когда нужно «выключить» потуги.

Показания:

• Со стороны матери: слабость родовой деятельности во втором периоде (при отсутствии эффекта от медикаментозной стимуляции), состояния, требующие выключения потуг (тяжелые формы гестоза, миопия высокой степени с отслойкой сетчатки, декомпенсированные пороки сердца, заболевания легких).

• Со стороны плода: острая гипоксия плода во втором периоде, преждевременная отслойка плаценты во втором периоде.

Условия для наложения щипцов (строгие!):

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Излитие околоплодных вод.

3. Головка плода должна находиться в узкой части полости малого таза или в выходе (т.е. большим сегментом — типичные щипцы). Наложение щипцов на высоко стоящую головку (выходные/полостные) опасно и запрещено.

4. Точно известно положение головки (позиция, вид, вставление).

5. Соответствие размеров головки и таза (нет клинического несоответствия).

6. Живой плод (щипцы — только на живого!).

Противопоказания:

• Мертвый плод (показана плодоразрушающая операция).

• Неполное раскрытие зева.

• Головка малым сегментом во входе в таз или выше.

• Анатомически узкий таз II-IV степени, клинически узкий таз.

• Неправильные положения плода (поперечное, косое), тазовое предлежание.

• Разгибательные предлежания (лобное, лицевое — кроме заднего вида? нет, при лицевом заднем виде щипцы не накладывают).

• Гидроцефалия, анэнцефалия.

• Угрожающий разрыв матки.

Осложнения:

• Для матери:

  • Разрывы влагалища, промежности, шейки матки (особенно при форсированных тракциях).

  • Повреждение мочевого пузыря, прямой кишки (редко, при высоких щипцах).

  • Гематомы вульвы и влагалища.

  • Расхождение лонного сочленения.

  • Послеродовые инфекционные осложнения.

• Для плода:

  • Повреждение мягких тканей головки (ссадины, гематомы), кефалогематома.

  • Парез лицевого нерва (давление ложкой на нерв).

  • Внутричерепные кровоизлияния, травма мозга (особенно при высоких щипцах).

  • Переломы костей черепа (редко).

  • Гипоксия и асфиксия (усугубление).

93. Вакуум-экстракция плода. Показания. Противопоказания. Условия. Осложнения для матери и плода.

Что это? Операция извлечения плода за головку с помощью аппарата, создающего отрицательное давление между головкой и специальной чашечкой.

Показания:

• Слабость родовой деятельности во втором периоде (при неэффективности окситоцина).

• Начинающаяся гипоксия плода во втором периоде.

• (Редко) как альтернатива щипцам при низком стоянии головки.

Условия:

Те же, что и для щипцов: полное открытие, излитие вод, головка в узкой части полости таза или выходе, соответствие размеров, живой плод.

Противопоказания:

• Все условия, исключающие влагалищные родоразрешающие операции (узкий таз, неполное открытие и др.).

• Смерть плода.

• Разгибательные предлежания (лобное, лицевое — высокий риск травмы лица).

• Недоношенность (риск внутричерепных кровоизлияний из-за нежной ткани мозга).

• Состояния, требующие выключения потуг (гестоз, сердечно-сосудистые болезни) — вакуум-экстракция требует активных потуг самой роженицы! Это важно.

Техника: Чашечку прикладывают к головке ближе к малому родничку (для сгибания), создают разрежение 0,5-0,7 атм, производят тракции синхронно с потугами. Осложнения:

• Для матери: разрывы мягких родовых путей (чаще, чем при щипцах, так как чашечка соскальзывает).

• Для плода:

  • Кефалогематома (очень часто, почти у 30-40%).

  • Обширное кровоизлияние под апоневроз.

  • Отслойка сетчатки, геморрагии в глазное яблоко.

  • Внутричерепные кровоизлияния (реже, чем при высоких щипцах, но чаще, чем при спонтанных родах).

  • Соскальзывание чашечки — ведет к травме головки.

Вывод: Вакуум-экстракция считается менее травматичной для матери, но более травматичной для плода, чем щипцы (кефалогематомы!). Поэтому во многих клиниках предпочтение отдают щипцам или КС. Главная суть (одним предложением)

Щипцы — это «щипцы» за головку (из металла), которые заменяют потуги и вытягивают плод. Вакуум — это «присоска» на головку, которая помогает потугам, но не выключает их. Сравнительная таблица (самое важное)

Запомни 3 главных различия для экзамена

1. Потужная активность (самое важное!)

• Щипцы: выключают потуги. Применяются у женщин, которым тужиться нельзя (отслойка сетчатки, пороки сердца, гестоз, высокое давление).

• Вакуум: требует активных потуг. Если женщина не может тужиться — вакуум не применяют.

2. Травматичность для плода

• Щипцы: больше риск внутричерепной травмы и пареза лицевого нерва (ложка давит на нерв).

• Вакуум: почти гарантированная кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу), но реже тяжелое повреждение мозга. Однако при недоношенности вакуум категорически запрещен (мозг нежный — будет кровоизлияние).

3. Недоношенность

• Щипцы: можно применять осторожно (но редко).

• Вакуум: абсолютное противопоказание при недоношенности (риск внутрижелудочкового кровоизлияния).

Что говорят на экзамене (типичный вопрос)

«В чем преимущество вакуум-экстракции перед щипцами?»

Правильный ответ: Вакуум-экстракция менее травматична для матери (меньше разрывов влагалища и промежности?) — НЕТ! Наоборот, разрывов больше из-за соскальзывания. На самом деле преимущество вакуума — он реже вызывает парез лицевого нерва и тяжелые внутричерепные травмы у плода, но часто дает кефалогематому. Однако в современном акушерстве обе операции уступают кесареву сечению при любой возможности.

«Когда выберем щипцы, а когда вакуум?»

• Щипцы: если надо выключить потуги (глазное дно, сердце, гестоз) или срочно извлечь плод при гипоксии, но нет времени на КС.

• Вакуум: если слабость потуг, но женщина может тужиться, плод доношенный, и гипоксия не критическая.

Простые ассоциации для запоминания

• Щипцы = «выключить потуги» (щипцы делают всю работу за маму).

• Вакуум = «помогает тужиться» (как присоска — тянешь, но и сама работаешь).

• Кефалогематома = «визитка вакуума» (почти всегда будет).

• Парез лицевого нерва = «визитка щипцов» (ложка давит на лицевой нерв).

Теперь ты точно не перепутаешь. Если хочешь, разберем еще показания к каждой операции подробнее или технику наложения (но там много деталей, только если действительно надо). Спрашивай!

94. Плодоразрушающие операции. Разновидности. Показания. Условия. Возможные осложнения для матери.

Что это? Операции, при которых плод рассекают на части или уменьшают его объем, чтобы извлечь через естественные родовые пути. Выполняются только на мертвом плоде или при пороках, несовместимых с жизнью. В современном акушерстве, с развитием КС, применяются крайне редко (например, в глубинке или при запоздалом поступлении).

Разновидности:

1. Краниотомия (перфорация головки): основная операция. Пробуравливают череп (перфоратором), удаляют мозг (эксцеребрация), затем плод извлекают краниокластом (щипцами с шипом, которые вводят внутрь черепа).

2. Декапитация (обезглавливание): отделение головки от туловища. Применяется при запущенном поперечном положении, когда головка недоступна.

3. Эвисцерация (эвентерация): удаление внутренностей (чаще грудной и брюшной полости). Вспомогательная операция при декапитации или спондилотомии.

4. Клейдотомия: рассечение ключиц. Применяется для уменьшения объема плечевого пояса при задержке плечиков (например, при гидроцефалии или сросшихся близнецах).

5. Спондилотомия: рассечение позвоночника. Используется как этап при декапитации или для отделения сросшихся близнецов.

Показания (в современных условиях — крайне ограниченные):

• Мертвый плод при наличии препятствия для его рождения (клинически узкий таз, запущенное поперечное положение, гидроцефалия).

• Как этап при гибели плода во время операции (например, при неэффективном повороте).

• При пороках развития, несовместимых с жизнью (анэнцефалия, гидроцефалия больших размеров), когда щадящее КС нецелесообразно.

Условия:

• Полное раскрытие шейки матки.

• Отсутствие плодного пузыря.

• Точное знание положения плода.

• Обезболивание (наркоз, так как операция травматична).

• Абсолютное условие: достоверная смерть плода (нет сердцебиения, нет пульсации пуповины).

Возможные осложнения для матери:

• Разрывы шейки матки, влагалища, разрыв матки (при грубой технике, неправильном выборе инструмента).

• Перфорация матки перфоратором или краниокластом.

• Повреждение мочевого пузыря, прямой кишки.

• Кровотечение.

• Инфицирование (эндометрит, перитонит), особенно при длительной операции.

• Остатки частей плода в матке.

Важно: Плодоразрушающие операции считаются калечащими и морально тяжелыми. Их стараются избежать, проводя своевременное КС. Решение о такой операции должно приниматься консилиумом.

95. Гипертоническая болезнь и беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — одно из самых частых сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (5–15%). Опасна она тем, что маскируется под гестоз, но требует другого лечения, и высоким риском осложнений.

Клиника:

• Основной признак — стойкое повышение АД ≥140/90 мм рт.ст., выявленное до беременности или на ранних сроках (до 20 недель).

• Жалобы: головные боли (чаще в затылке), головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, раздражительность.

• При длительном течении — одышка, сердцебиение, боли в сердце, носовые кровотечения, отеки (уже при развитии сердечной недостаточности).

• Стадии (по А.Л. Мясникову):

  • I стадия (легкая): АД 140/90 — 160/95 мм рт.ст., нет изменений органов-мишеней (сердце, почки, глазное дно). Кризы редки.

  • II стадия (средняя): АД 160/100 – 180/110 мм рт.ст. Гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов сетчатки (ангиопатия), умеренная протеинурия.

  • III стадия (тяжелая): АД >180/110 мм рт.ст. с поражением сосудов мозга (инсульты), сердца (инфаркт), почек (недостаточность), сетчатки (кровоизлияния). При беременности — крайне редко, т.к. женщины не доживают до фертильного возраста или у них бесплодие.

Диагностика:

• Измерение АД на обеих руках, исходный уровень (до беременности) важен! О гипертензии при беременности говорит АД ≥140/90 или повышение систолического на ≥30, диастолического на ≥15 от исходного.

• ЭКГ, ЭхоКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

• Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): сужение артерий, расширение вен, при прогрессировании — кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.

• УЗИ почек, надпочечников (исключить симптоматическую гипертензию).

• Анализ мочи: протеинурия появляется поздно, при развитии осложнений (гестоз, нефросклероз). Важно! При ГБ протеинурии в начале беременности нет.

Лечение беременных с ГБ (цель — АД 130-140/80-90 мм рт.ст.):

• Немедикаментозное: диета №10, ограничение соли до 5 г/сут, нормализация сна, исключение стрессов, физическая активность.

• Медикаментозное (при стойком АД ≥140/90 или 130/90 на фоне гестоза):

  • Препараты выбора (безопасны):

    • α2-адреномиметики: метилдопа (допегит) — золотой стандарт, безопасен всю беременность.

    • β1-адреноблокаторы: атенолол, метопролол (со II триместра, с осторожностью в I).

    • Блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (короткого действия — для купирования кризов, пролонгированные формы — постоянно).

  • Препараты резерва (с осторожностью, по показаниям): гидралазин (апрессин), клонидин (клофелин).

  • Категорически противопоказаны: ингибиторы АПФ, сартаны (эмбриотоксичны!), резерпин (депрессия новорожденного).

• Профилактика тромбозов и ФПН: дипиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал), магне В6.

96. Показания к прерыванию беременности при гипертонической болезни. Ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода.

Показания к прерыванию беременности (абсолютные, независимо от срока, кроме случаев отказа женщины):

• ГБ III стадии (злокачественное течение, инсульт в анамнезе, инфаркт, тяжелая ретинопатия с кровоизлияниями и отеком соска).

• ГБ II стадии с частыми гипертоническими кризами, не поддающимися терапии, при наличии стойких изменений почек (хроническая почечная недостаточность) и глазного дна.

• Отслойка сетчатки (происходит во время беременности).

• Прогрессирующее ухудшение функции почек.

• В ранние сроки (до 12 недель) — аборт, в поздние — малое кесарево сечение + стерилизация (по согласию).

Ведение беременности:

• 3 Плановые госпитализации:

  1. До 12 недель: для решения вопроса о сохранении беременности.

  2. 26-29 недель: период максимальной нагрузки на сердце. Коррекция терапии, профилактика ФПН и гестоза. («ФПН (фетоплацентарная недостаточность) — это нарушение функции плаценты, ведущее к гипоксии и задержке роста плода. При гипертонической болезни она развивается из-за хронического спазма сосудов плаценты. Профилактика в 26-29 недель включает: антиагреганты (дипиридамол), улучшение реологии крови (пентоксифиллин), магнезиальную терапию, а также контроль АД и режим с ограничением нагрузок. Цель — сохранить маточно-плацентарный кровоток до родов» Почему именно 26-29 недель? Потому что:

1. Это пик гемодинамической нагрузки (объём крови максимальный).

2. Часто в этот период начинается манифестация гестоза на фоне ГБ.

3. Плод активно растёт, и дефицит питания быстро скажется на его весе.

Вторая госпитализация — ключевая: там не только корректируют давление, но и оценивают кровоток в плаценте (допплерометрия) и начинают профилактику ФПН заранее, до появления ЗВРП.)

3. 36-38 недель: подготовка к родам, выбор метода родоразрешения.