По данным ультразвукового исследования (УЗИ): Самый точный метод, особенно в I триместре.

• I триместр (до 12 недель): Основной показатель — копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Ошибка составляет всего 2-3 дня.

• II и III триместры: Используются фетометрические показатели: бипариетальный размер (БПР) головки, окружность головки (ОГ), окружность живота (ОЖ), длина бедра (ДБ). Срок определяется по совокупности параметров с помощью таблиц. Точность метода в эти сроки снижается из-за конституциональных особенностей плода и возможной задержки роста.

Методы диагностики срока родов (в основном те же):

1. По дате последней менструации (формула Негеле).

2. По дате первого шевеления.

3. По данным УЗИ (наиболее точно определяет гестационный срок, особенно при раннем исследовании, от которого и отсчитывают ПДР).

4. По дате первой явки в женскую консультацию и данным объективного осмотра.

5. По дате выдачи дородового отпуска (30 недель беременности). Если отнять 30 недель от даты ухода в отпуск и прибавить 40, получим ПДР.

Определение срока беременности и даты родов

• Определение срока беременности и предполагаемой даты родов является чрезвычайно важным фактором, обеспечивающим своевременность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в зависимости от принадлежности женщин к определенным группам риска.

Определение срока беременности

• По последней менструации: срок беременности нужно считать, отбрасывая 2 недели после первого дня последней менструации (беременность может наступить только в середине цикла).

• По шевелению плода. Известно, что первое шевеление плода у первородящей женщины происходит в 20 недель, а у повторнородящей – в 18 недель беременности.

• По данным объективного осмотра. Объективное определение срока беременности до 16 недель возможно при бимануальном обследовании (самый ранний срок, который удается диагностировать – 5 недель). Ошибка в определении срока будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 недель.

• По высоте стояния дна матки (ВСДМ). После 16 недель возможно определение срока беременности по высоте стояния дна матки.

• По длине внутриутробного плода (с помощью тазомера).

Измерение окружности живота беременной (ОЖ)

• При обследовании беременной необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки сантиметровой лентой. Окружность живота измеряют на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90–100 см). Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.

Вычисление срока предполагаемых родов и дородового отпуска

• По дате последней менструации. Для вычисления срока предполагаемых родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (или 10 лунных месяцев, или 40 недель).

• Формула Негеля: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и к дате прибавляют 7 дней. Например: последняя менструация началась 11 февраля; отсчитав назад 3 месяца (ноябрь) и прибавив 7 дней (18), определяют ожидаемую дату родов – 18 ноября.

• По дате первого шевеления плода. К дате первого шевеления у первородящей прибавляют 20 недель. У повторнородящих прибавляют 22 недели.

• Дородовый декретный отпуск (ДДО) выдается в 30 недель. Общая его продолжительность 140 дней.

5. Наблюдение за беременной в женской консультации.

Определение: Женская консультация (ЖК) — основное амбулаторное учреждение, осуществляющее диспансерное наблюдение за беременными женщинами с целью профилактики и своевременного выявления осложнений беременности, заболеваний матери и плода, а также подготовки к родам.

Основные принципы и этапы наблюдения (на основе учебника, стр. 120-145):

1. Ранняя постановка на учет: Идеально — до 12 недель беременности. Это позволяет:

   • Точно установить срок и дату родов.

   • Провести полное обследование женщины (включая осмотр терапевтом, стоматологом, ЛОР-врачом, окулистом).

   • Выявить экстрагенитальные заболевания и решить вопрос о возможности вынашивания.

   • Вовремя провести скрининги на врожденные пороки развития.

   • При наличии медицинских показаний провести прерывание беременности на малом сроке (менее травматично).

2. Объем обследования при первой явке:

   • Сбор анамнеза: Паспортные данные, условия труда и быта, наследственность, перенесенные заболевания (особенно инфекционные и гинекологические), менструальная и репродуктивная функции (количество беременностей, родов, абортов, их течение и исходы).

   • Общий и специальный акушерский осмотр: Измерение роста, массы тела, артериального давления (АД). Осмотр кожных покровов, молочных желез. Измерение таза (наружная пельвиметрия).

   • Лабораторные и инструментальные исследования:

     • Анализы крови: общий, биохимический, на группу и резус-фактор, на RW, ВИЧ, HBsAg, антитела к краснухе, токсоплазмозу, на TORCH-инфекции.

     • Анализ мочи: общий, по Нечипоренко, на бактериурию.

     • Мазки из влагалища и шейки матки на флору и онкоцитологию.

     • ЭКГ, осмотр терапевта, стоматолога, окулиста, ЛОР-врача. По показаниям — консультации других специалистов (эндокринолога, кардиолога и др.).

     • Первое УЗИ-скрининг (в 10-14 недель).

3. Периодичность явок (график динамического наблюдения):

   • В норме при неосложненной беременности, женщина посещает ЖК:

     • До 20 недель — 1 раз в месяц.

     • С 20 до 30 недель — 2 раза в месяц.

     • С 30 недель до родов — 1 раз в неделю (еженедельно).

   • При выявлении патологии (гестоз, анемия, резус-конфликт и др.) частота визитов увеличивается по индивидуальному графику.

4. Контрольные параметры при каждом посещении:

   • Общее состояние и жалобы.

   • Взвешивание (для контроля патологической прибавки массы тела, скрытых отеков).

   • Измерение АД на обеих руках (ранняя диагностика гестоза).

   • Анализ мочи (белок, лейкоциты, кетоновые тела).

   • Наружное акушерское исследование: с 16-20 недель — выслушивание сердцебиения плода; с 20-22 недель — пальпация живота (приемы Леопольда) для определения положения, позиции, вида и предлежания плода. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ) для оценки роста плода и количества вод.

5. Основные скрининговые мероприятия во время беременности:

   • УЗИ-скрининг:

     • 10-14 недель: определение срока, толщины воротникового пространства (скрининг на хромосомные аномалии), оценка анатомии эмбриона.

     • 20-24 недели: детальное исследование анатомии плода для исключения пороков развития, оценка состояния плаценты, количества вод.

     • 30-34 недели: оценка темпов роста плода, функциональное состояние (биофизический профиль, допплерометрия кровотока), предлежание плаценты.

   • Выдача дородового отпуска: На 30-й неделе беременности оформляется листок нетрудоспособности сроком на 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 после), а при многоплодной беременности — на 28 неделе сроком 194 дня.

   • Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам: Проводится в ЖК с 32-34 недель (4-5 занятий) для выработки психологической установки на естественные роды, обучения методам обезболивания и правильному дыханию.

   • Санация очагов хронической инфекции: Лечение кариеса, тонзиллита, кольпитов.

6. Оценка риска и заключение: К 30-32 неделям составляется полный эпикриз, оцениваются все факторы риска, формулируется клинический диагноз, определяется тактика ведения родов и место родоразрешения. Беременной на руки выдается обменная карта, содержащая все основные данные о течении беременности, анализах и результатах обследований. Этот документ необходим при госпитализации в родильный дом.

6. Женский таз. Основные размеры большого таза, плоскости таза.

Анатомия таза (учебник, стр. 30-31, 45-48): Таз (pelvis) состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика. До 16-18 лет каждая тазовая кость состоит из трех отдельных костей, соединенных хрящами: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (os pubis). После окостенения хрящей они срастаются в единую безымянную кость.

Границей между большим и малым тазом является пограничная (безымянная) линия (linea terminalis), которая проходит через мыс крестца, дугообразные линии подвздошных костей, верхний край лонных костей и верхний край симфиза.

Размеры большого таза (учебник, стр. 126-128): Большой таз доступен для измерения тазомером. По его размерам косвенно судят о форме и размерах малого таза. Измеряют четыре основных размера:

1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. В норме 25-26 см.

2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме 28-29 см.

3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме 30-31 см.

4. Conjugata externa (наружная конъюгата) — расстояние от верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки (углубления между остистым отростком V поясничного позвонка и началом срединного крестцового гребня). В норме 20-21 см.

5. 

По наружной конъюгате можно судить об истинной конъюгате (прямом размере входа в малый таз), но это лишь ориентир, так как истинная конъюгата обычно на 8-9 см меньше наружной.

Отличия женского таза от мужского (учебник, стр. 45): Женский таз имеет ряд особенностей, важных для родовой деятельности:

• Кости тоньше, глаже, менее массивны.

• Женский таз ниже, шире и больше в объеме.

• Крестец у женщин шире, короче и менее вогнут, мыс выступает меньше.

• Симфиз короче и шире.

• Вход в малый таз у женщин имеет поперечно-овальную форму, у мужчин — форму «карточного сердца».

• Лонный угол у женщин тупой (90-100°), у мужчин — острый (70-75°).

• Полость малого таза у женщин имеет форму цилиндра, у мужчин — сужается воронкообразно книзу.

• Седалищные бугры расположены шире, копчик выступает кпереди меньше.

Плоскости малого таза (учебник, стр. 45-48): В малом тазу различают 4 классические плоскости (см. таблицу 2.1, стр. 47):

1. Плоскость входа в малый таз:

   • Границы: спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей; с боков — дугообразные линии (linea arcuata) подвздошных костей; сзади — мыс крестца.

   • Размеры:

     • Прямой (истинная конъюгата, conjugata vera): от мыса до наиболее выдающейся точки внутренней поверхности симфиза. Равен 11 см. (Анатомическая конъюгата — от мыса до середины верхнего края симфиза — на 0,2-0,3 см больше).

     • Поперечный: между наиболее отдаленными точками безымянных линий. Равен 13-13,5 см.

     • Косые (правый и левый): от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-лонного бугорка противоположной стороны. Равны 12-12,5 см.

2. Плоскость широкой части полости малого таза:

   • Границы: спереди — середина внутренней поверхности симфиза; с боков — середины вертлужных впадин; сзади — сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

   • Размеры:

     • Прямой: от середины внутренней поверхности симфиза до сочленения II-III крестцовых позвонков. Равен 12,5 см.

     • Поперечный: между наиболее отдаленными точками пластинок вертлужных впадин. Равен 12,5 см.

     • (Косые размеры в этой плоскости условно равны 13 см).

3. Плоскость узкой части полости малого таза:

   • Границы: спереди — нижний край симфиза; с боков — седалищные ости; сзади — крестцово-копчиковое сочленение.

   • Размеры:

     • Прямой: от нижнего края симфиза до крестцово-копчикового сочленения. Равен 11-11,5 см.

     • Поперечный: между внутренними поверхностями седалищных остей. Равен 10,5 см.

4. Плоскость выхода малого таза:

   • Границы: спереди — нижний край симфиза; с боков — внутренние поверхности седалищных бугров; сзади — верхушка копчика.

   • Размеры:

     • Прямой: от нижнего края симфиза до верхушки копчика. Равен 9,5 см (в родах за счет отклонения копчика увеличивается до 11,5 см).

     • Поперечный: между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Равен 11 см.

Проводная ось таза (проводная линия) — линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза. В связи с изогнутостью крестца и мощным слоем мышц тазового дна проводная ось имеет форму рыболовного крючка, направляясь сначала вниз, затем кпереди. Это определяет направление продвижения плода по родовому каналу.

7. Доношенный плод, вес, рост, размеры головки.

Критерии доношенности: Ребенок считается доношенным при рождении в сроке беременности 37-42 недели (от первого дня последней менструации). В среднем продолжительность беременности составляет 280 дней (40 недель).

Средние антропометрические показатели доношенного плода (учебник, стр. 94-95):

• Длина (рост): 50-52 см (колебания от 47 до 56 см и более).

• Масса тела: 3200-3500 г (колебания от 2500 до 4000 г и выше, плод массой 4000-4999 г считается крупным, 5000 г и более — гигантским).

• Длина является более стабильным показателем зрелости, чем масса.

Размеры туловища плода

• Поперечный размер плечиков – 12 см, окружность 35 см.

• Поперечный размер ягодиц – 9–9,5 см, окружность 27–28 см.

Основные размеры головки доношенного плода (учебник, стр. 96-98, рис. 3.15): Знание размеров головки критически важно для понимания биомеханизма родов.

1. Малый косой размер (d. suboccipitobregmaticus): от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка. Диаметр — 9,5 см. Окружность — 32 см. (Головка проходит через родовые пути этим размером при переднем виде затылочного предлежания).

2. Прямой размер (d. frontooccipitalis): от надпереносья (глабеллы) до затылочного бугра. Диаметр — 12 см. Окружность — 34 см.

3. Большой косой размер (d. mentooccipitalis): от подбородка до затылочного бугра. Диаметр — 13-13,5 см. Окружность — 38-42 см.

4. Вертикальный (вертикальный) размер (d. tracheobregmaticus): от подъязычной кости до середины большого родничка. Диаметр — 9,5 см. Окружность — 32 см.

5. Большой поперечный размер: наибольшее расстояние между теменными буграми. Равен 9,25 см.

6. Малый поперечный размер: расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва. Равен 8 см.

Другие признаки зрелости доношенного плода (учебник, стр. 95):

• Кожа розовая, эластичная, покрыта сыровидной смазкой, но пушковые волосы (лануго) сохраняются только в области плечевого пояса.

• Подкожно-жировой слой хорошо развит.

• Кости черепа плотные, но податливые; швы и роднички открыты (боковые роднички закрыты, малый и большой роднички пальпируются).

• Ушные раковины упругие.

• Ногти заходят за кончики пальцев.

• Пупочное кольцо расположено на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком.

• У мальчиков яички опущены в мошонку.

• У девочек большие половые губы прикрывают малые.

• Крик громкий, движения активные, мышечный тонус и сосательный рефлекс хорошо выражены.

Признаки доношенности и зрелости плода

• Длина доношенного плода больше 47 см.

• Масса плода больше 2500 г.

• О степени зрелости можно судить по плотности костей.

• Кожа бледно-розового цвета, хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, хороший тургор и эластичность, остатки сыровидной смазки.

• Длина волос на головке более 2 см, пушковые волоски короткие.

• Ноги заходят за кончики пальцев.

• Ушные и носовые хрящи упругие.

• Грудка выпуклая.

• Движения активны, крик громкий, рефлексы хорошо выражены.

• Ребенок открывает глазки.

• Пупочное кольцо на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком.

• У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми губами.

8. Структура родильного стационара.

Структура родильного стационара (родильного дома или отделения) регламентирована и включает в себя несколько обязательных блоков, каждый из которых имеет строгое функциональное назначение.

Основные подразделения родильного стационара (учебник, стр. 219, 781-784):

1. Приемно-пропускной блок (фильтр):

   • Предназначен для первичного осмотра поступающих беременных и рожениц.

   • Состоит из смотровой комнаты, фильтра и двух изолированных друг от друга приемно-смотровых помещений (одно для физиологического отделения, другое для обсервационного).

   • Здесь проводят сбор анамнеза, осмотр, измерение температуры, АД, осмотр кожи и зева, решают вопрос о направлении в соответствующее отделение.

2. Родовое отделение (родовой блок):

   • Включает предродовые палаты (на 1-2 койки), родовые палаты (родильные залы), палату интенсивной терапии, операционный блок (большая операционная для кесарева сечения, малые операционные для влагалищных операций), а также комнаты для обработки новорожденных.

   • Предродовые и родовые палаты должны быть в удвоенном количестве для соблюдения цикличности (работа одной палаты, санитарная обработка другой).

   • В современных условиях практикуются индивидуальные родовые палаты, совмещающие функции предродовой и родовой, что позволяет женщине находиться в одном помещении на протяжении всех родов.

3. Физиологическое (первое) акушерское отделение:

   • Составляет 50-55% всех акушерских коек.

   • Предназначено для послеродового пребывания здоровых родильниц, у которых беременность и роды протекали без осложнений.

   • Здесь же находятся палаты для новорожденных (на 20-25% коек послеродового отделения). Практикуется как раздельное, так и совместное (в одно- или двухместных палатах) пребывание матери и ребенка.

4. Обсервационное (второе) акушерское отделение:

   • Составляет 20-25% акушерских коек.

   • Предназначено для беременных, рожениц и родильниц, которые являются или могут быть источником инфекции (лихорадящие, с гнойничковыми заболеваниями, с мертвым плодом, после длительного безводного промежутка, а также ВИЧ-инфицированные, больные сифилисом и др.). Сюда же переводят женщин из физиологического отделения при развитии послеродовых гнойно-септических заболеваний (эндометрит, мастит и др.).

   • Это строго изолированное отделение со своим набором помещений (смотровая, родовая, послеродовые палаты, палаты для новорожденных, операционная), своим персоналом и системой санитарного пропускника.

5. Отделение патологии беременных:

   • Составляет 30-35% акушерских коек.

   • Предназначено для дородовой госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (гестозы, угроза прерывания, плацентарная недостаточность, резус-конфликт, тазовое предлежание, многоплодие и др.).

   • Включает диагностические кабинеты (УЗИ, КТГ), процедурные кабинеты, а иногда и малую операционную.

6. Вспомогательные подразделения:

   • Лаборатория (клиническая, биохимическая, бактериологическая).

   • Физиотерапевтическое отделение.

   • Кабинет функциональной диагностики (ЭКГ, ЭЭГ, Рентген-кабинет — используется по строгим показаниям).

   • Аптека.

   • Хозяйственные службы (пищеблок, прачечная, стерилизационная).

Принципы работы:

• Цикличность заполнения палат: Палаты физиологического и обсервационного отделений заполняются женщинами одномоментно (в течение 1-3 дней), чтобы выписка также происходила одновременно, после чего палата освобождается для тщательной санитарной обработки.

• Совместное пребывание матери и ребенка практикуется в современных роддомах как наиболее физиологичное, снижающее риск инфекций и способствующее лактации.

• Раннее прикладывание к груди (в течение первого часа после родов) — обязательное условие.

9. Материнская смертность (мс). Определение. Расчет мс. Основные причины. Профилактика.

Материнская смертность — это обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью (не от несчастного случая или случайно возникшей причины). Включает смерти от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии, которая обострилась или возникла в связи с беременностью.

Расчет показателя (учебник, стр. 785): Показатель материнской смертности вычисляется на 100 000 живорожденных (иногда на 1000) и позволяет оценить качество акушерской помощи в регионе или стране.

Материнская смертность = (Число умерших беременных, рожениц и родильниц в течение 42 дней после родов / Число живорожденных) × 100 000

Основные причины материнской смертности (учебник, стр. 786): В структуре причин в России и экономически развитых странах преобладают:

1. Акушерские кровотечения (в том числе при предлежании и отслойке плаценты, гипотонии матки) — до 20-30%.

2. Гестозы (тяжелые формы: эклампсия, HELLP-синдром) — 15-25%.

3. Гнойно-септические заболевания (послеродовой сепсис, перитонит после кесарева сечения) — 10-15%.

4. Эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия легочной артерии — 5-10%.

5. Экстрагенитальные заболевания (тяжелые пороки сердца, сахарный диабет, заболевания почек, печени) на фоне беременности — до 10-15%.

6. Акушерские анестезиологические осложнения (синдром Мендельсона, неудачная интубация, передозировка анестетиков).

7. Отдаленные причины (поздняя материнская смертность) — до 1 года после родов, связанные с родами.

Профилактика материнской смертности (пути снижения):

1. Организационные:

   • Трехуровневая система оказания акушерской помощи с маршрутизацией женщин групп высокого риска в перинатальные центры.

   • Дооснащение родильных домов и женских консультаций современным оборудованием, расходными материалами, службой крови.

   • Повышение квалификации врачей-акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов.

   • Создание службы экстренной транспортировки беременных и рожениц.

2. Клинические:

   • Раннее выявление и диспансерное наблюдение беременных с экстрагенитальной патологией, решение вопроса о допустимости беременности до 12 недель.

   • Своевременная диагностика и адекватное лечение гестозов и плацентарной недостаточности.

   • Рациональное ведение родов, профилактика и борьба с акушерскими кровотечениями (использование современных утеротоников, внедрение протоколов остановки кровотечения).

   • Совершенствование антибиотикопрофилактики и лечения гнойно-септических осложнений.

   • Широкое применение современных методов обезболивания родов (эпидуральная анестезия, адекватный наркоз при кесаревом сечении).

3. Социальные:

   • Борьба с абортами, внедрение современных методов контрацепции, планирование семьи.

   • Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.

   • Своевременная постановка на учет по беременности (до 12 недель).

10. Перинатальная, младенческая смертность. Методы вычисления, Причины. Профилактика.

Определение перинатального периода и перинатальной смертности (учебник, стр. 24-25, 787-788):

• Перинатальный период охватывает время с 28 недель беременности (масса плода 1000 г и более), включая роды и первые 7 полных дней (168 часов) жизни новорожденного. По рекомендации ВОЗ (и с 1992 года в РФ для статистики) учитываются также дети с массой от 500 до 999 г, если они прожили более 7 дней.

• Перинатальная смертность — это суммарная гибель плода и новорожденного в перинатальном периоде. Включает:

  • Антенатальную смерть (гибель плода до начала родов).

  • Интранатальную смерть (гибель плода во время родов).

  • Раннюю неонатальную смерть (смерть новорожденного в первые 168 часов жизни).

Расчет показателя перинатальной смертности (учебник, стр. 787-788): Показатель исчисляется на 1000 родившихся живыми и мертвыми. Основная формула (для детей с массой 1000 г и более): Перинатальная смертность = (Число мертворожденных + Число умерших в первые 7 дней) / (Число живорожденных + Число мертворожденных) × 1000

Младенческая смертность — это смертность детей в возрасте от 0 до 1 года (365 дней). Исчисляется на 1000 живорожденных.

• Ранняя неонатальная смертность (0-6 дней) — входит в перинатальную смертность.

• Поздняя неонатальная смертность (7-27 дней).

• Постнеонатальная смертность (28-364 дня).

Формула расчета младенческой смертности (по методу Ратса): Младенческая смертность = (Число детей, умерших на 1-м году жизни / Число живорожденных в данном году) × 1000

Основные причины перинатальной и младенческой смертности (учебник, стр. 787-788, а также чужие ответы):

1. Со стороны матери, плаценты и родов:

   • Осложнения беременности (гестоз, резус-конфликт, плацентарная недостаточность, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты).

   • Аномалии пуповины и оболочек.

   • Осложненные роды (затяжные, стремительные, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, акушерский травматизм).

2. Со стороны плода и новорожденного:

   • Асфиксия (внутриутробная гипоксия) и родовая травма (около 20-25%).

   • Врожденные пороки развития (около 12-15%).

   • Инфекционные заболевания (пневмония, сепсис, внутриутробные инфекции — TORCH-комплекс).

   • Гемолитическая болезнь новорожденного (резус- и АВО-конфликт).

   • Недоношенность и морфофункциональная незрелость (особенно для детей с экстремально низкой массой тела).

Профилактика перинатальной и младенческой смертности:

1. Антенатальный этап (до родов):

   • Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика (УЗИ-скрининг в 10-14, 20-24, 30-34 недели, инвазивные методы по показаниям) для выявления пороков развития.

   • Своевременная постановка на учет и наблюдение беременных группы высокого риска.

   • Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности, гестозов, резус-сенсибилизации.

   • Санация очагов хронической инфекции у матери.

   • Регионализация перинатальной помощи (своевременная госпитализация в учреждения III уровня — перинатальные центры).

2. Интранатальный этап (во время родов):

   • Адекватное обезболивание родов.

   • Мониторный контроль за состоянием плода (кардиотокография).

   • Рациональное ведение родов, своевременное оперативное родоразрешение по показаниям.

   • Присутствие в родах неонатолога для оказания первичной реанимационной помощи.

3. Постнатальный этап (после рождения):

   • Раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка.

   • Неонатальный скрининг на наследственные заболевания (фенилкетонурия, гипотиреоз, муковисцидоз и др.).

   • Профилактика гнойно-септических заболеваний в отделении новорожденных (асептика, антисептика).

   • Совершенствование реанимационной и интенсивной терапии новорожденных, особенно недоношенных (сурфактантная терапия, ИВЛ, выхаживание в кувезах).

   • Вакцинопрофилактика по календарю прививок.

11. Обработка рук, операционного поля.

Обработка рук и операционного поля является важнейшим звеном в профилактике гнойно-септических осложнений в акушерстве, особенно при проведении влагалищных исследований, пособий, операций (кесарево сечение, наложение щипцов, ручное отделение плаценты) и первичного туалета новорожденного.

1. Обработка рук акушерского персонала

Основные методы, применяемые в родильных стационарах (учебник, стр. 232, 644, а также чужие ответы):

• Метод Спасокукоцкого-Кочергина: Руки моют теплой водой с мылом в течение 1-2 минут, затем обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта в двух тазах по 3 минуты, после чего высушивают стерильной салфеткой и дополнительно протирают 96% спиртом 5 минут.

• Обработка раствором С-4 (первомур): Смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты. Руки моют водой с мылом без щетки 1 минуту, ополаскивают, вытирают насухо. Затем обрабатывают в тазу раствором С-4 в течение 1 минуты (погружая кисти до верхней трети предплечий). Вытирают стерильной салфеткой и надевают стерильные перчатки. Раствор также используется для дезинфекции перчаток, операционного поля, мебели.

• Обработка диоцидом (1:5000): Руки моют стерильной салфеткой, обильно смоченной раствором, в течение 3-5 минут, после чего высушивают и обрабатывают 96% спиртом 1-2 минуты.

• Обработка дегмином (1% водный раствор): Предварительное мытье рук теплой водой с мылом 3 минуты, затем протирание двумя тампонами с дегмином по 3 минуты каждый, высушивание.

• Обработка хлоргексидина биглюконатом (гибитан): Используют 0,5% водно-спиртовой раствор. Руки обрабатывают ватным тампоном в течение 5 минут.

• Ускоренные методы (в исключительных случаях): Протирание рук салфеткой, обильно смоченной 2% спиртовым раствором йода или 0,5% спиртовым раствором бриллиантового зеленого в течение 3 минут.

2. Обработка операционного поля (наружных половых органов, промежности)

Операционное поле подготавливают перед любым влагалищным исследованием, операцией, а также перед родами. Кожу наружных половых органов и промежности, а также смежные области (нижнюю часть живота, внутренние поверхности бедер) обрабатывают:

• 1% раствором йодоната (двукратное смазывание стерильными тампонами).

• 5-7% спиртовым раствором йода.

• 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

Перед обработкой обязательно проводят гигиеническую обработку (подмывание) и удаление волос на лобке и в области промежности.

Дополнительно (из учебника, стр. 219, 232):

• При поступлении в родильный дом роженица проходит санитарную обработку: сбривание волос на промежности, клизма, душ.

• Перед обработкой новорожденного акушерка моет руки, обрабатывает их, надевает стерильные маску и перчатки.

• Для туалета новорожденного используется стерильный индивидуальный набор.

12. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Этот тип предлежания является наиболее частым и физиологичным. Головка плода согнута, затылок обращен кпереди (к лону). Биомеханизм родов складывается из четырех моментов (учебник, стр. 204-209, рис. 5.12):

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного давления головка сгибается в шейном отделе позвоночника. Подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. Малый родничок устанавливается ниже большого и становится проводной точкой (наиболее низкорасположенной частью, идущей по проводной оси таза). Благодаря сгибанию головка проходит через плоскости таза наименьшим размером — малым косым (диаметр 9,5 см, окружность 32 см) вместо прямого.

Второй момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Головка, продолжая поступательное движение, при переходе из широкой части полости малого таза в узкую встречает препятствие и начинает поворачиваться вокруг продольной оси. Затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению. Внутренний поворот заканчивается, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Третий момент — разгибание головки (deflexio capitis). После того как подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения (образуется точка фиксации), головка под действием родовых сил разгибается. Последовательно рождаются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение головки происходит окружностью, соответствующей малому косому размеру.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Плечики плода вступают в поперечный размер входа в таз. По мере продвижения плечики совершают винтообразный поворот и устанавливаются в прямом размере выхода таза (переднее плечико — к лону, заднее — к крестцу). Этот поворот передается родившейся головке, и лицо плода поворачивается к правому или левому бедру матери (в зависимости от позиции: при первой позиции — к правому бедру, при второй — к левому). Затем рождается плечевой пояс (сначала переднее плечико, затем заднее) и все туловище.

Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).

Первый момент - сгибание головки. Стреловидный шов располагается в поперечном или слегка в одном из косых размеров входа таза. Шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров.

Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода.

Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается.

13. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

При заднем виде затылок плода обращен кзади (к крестцу). Этот вариант встречается значительно реже (около 1% затылочных предлежании) и отличается более длительным течением и возможными осложнениями (гипоксия плода, родовой травматизм). Биомеханизм состоит из трех основных моментов (учебник, стр. 209-211, рис. 5.14):

Первый момент — сгибание головки. Головка вставляется во вход в таз стреловидным швом чаще в правом косом (при второй позиции) или левом косом (при первой позиции) размере. Проводной точкой является малый родничок.

Второй момент — внутренний поворот головки. Головка поворачивается затылком кзади (к крестцу). Стреловидный шов при переходе в узкую часть полости малого таза устанавливается в прямом размере. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.

Третий момент — дополнительное (максимальное) сгибание головки. В отличие от переднего вида, здесь разгибания не происходит. В плоскости выхода таза образуются две точки фиксации:

1. Передний край большого родничка подходит под нижний край лона. За счет сильного сгибания рождается затылок.

2. Затем образуется вторая точка фиксации — подзатылочная ямка упирается в область копчика. Происходит разгибание головки, и она рождается. Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей среднему косому размеру (окружность 33 см).

Дополнительные особенности:

• Конфигурация головки при заднем виде — долихоцефалическая (вытянутая к затылку).

• Родовая опухоль располагается на предлежащей теменной кости ближе к большому родничку.

• В 1% случаев плод рождается в заднем виде (без поворота затылком кпереди), что является вариантом нормы, но требует более тщательного наблюдения.

14. Предвестники родов, признаки начала родовой деятельности.

Предвестники родов — это клинические симптомы, появляющиеся за 2-3 недели до родов и свидетельствующие о подготовке организма к родовому акту (учебник, стр. 192-193):

1. «Опускание» живота: За счет опускания предлежащей части плода во вход в малый таз и уменьшения тонуса брюшного пресса дно матки опускается. Женщине становится легче дышать (уменьшается одышка), но могут появиться неприятные ощущения внизу живота.

2. Изменение осанки беременной: Голова и плечи отклоняются кзади («гордая поступь»).

3. Выпячивание пупка.

4. Снижение массы тела на 1-2 кг за 2-3 дня до родов (из-за изменения водно-электролитного баланса).

5. Нерегулярные, тянущие боли в пояснице и нижней части живота (ложные схватки или схватки-предвестники). Они нерегулярны, коротки, безболезненны, не усиливаются и не приводят к сглаживанию шейки.

6. Выделение густой, тягучей слизи («слизистая пробка») иногда с прожилками крови. Это результат размягчения и укорочения шейки матки.

7. «Созревание» шейки матки: Она становится мягкой, укороченной (1-2 см), центрированной по проводной оси таза, цервикальный канал пропускает один палец.

Признаки начала родовой деятельности (учебник, стр. 193, 215):

1. Регулярные схватки: Маточные сокращения становятся ритмичными, с одинаковой продолжительностью и силой, интервалы между ними постепенно укорачиваются. Схватки приводят к структурным изменениям шейки матки (ее сглаживанию и раскрытию).

2. Структурные изменения шейки матки: Укорочение, сглаживание и раскрытие маточного зева, определяемые при влагалищном исследовании.

3. Излитие околоплодных вод (не является обязательным признаком начала родовой деятельности — воды могут излиться и в первом периоде родов, и даже до начала схваток — преждевременное излитие).

Важно: Только наличие регулярных схваток и изменений шейки матки позволяет диагностировать начало родов.

15. Первый период родов. Клиническое течение и ведение I-го периода родов. Наиболее частые осложнения.

Определение и фазы: Первый период родов — период раскрытия шейки матки. Он начинается с момента установления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием наружного зева (10-12 см) (учебник, стр. 193-198, 215-216).

Фазы первого периода:

• Латентная фаза: От начала схваток до раскрытия шейки на 3-4 см. Длительность у первородящих 4-8 ч, у повторнородящих 4-6 ч. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

• Активная фаза: Раскрытие от 4 до 8 см. Длительность 2-4 ч. Скорость раскрытия у первородящих 1,5-2 см/ч, у повторнородящих 2-2,5 см/ч.

• Фаза замедления: От 8 до 10-12 см. Длительность до 1-2 ч, скорость 1-1,5 см/ч. В этой фазе происходит опускание головки.

Клиническое течение:

• Схватки становятся регулярными, болезненными, постепенно нарастают по силе и частоте (от 1-2 за 10 минут в начале до 4-5 за 10 минут к концу периода).

• Происходит сглаживание (у первородящих) и раскрытие шейки матки.

• Плодный пузырь напрягается во время схватки. На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии он разрывается, и изливаются светлые околоплодные воды (100-200 мл) — своевременное излитие.

Ведение первого периода родов (учебник, стр. 219-226):

1. Оценка общего состояния: Пульс, АД, температура тела, самочувствие (головная боль, нарушение зрения), характер выделений.

2. Оценка родовой деятельности: Подсчет частоты, силы, продолжительности схваток (каждые 2-3 часа). Использование партограммы (графического изображения течения родов по скорости раскрытия шейки матки и продвижения головки).

3. Наблюдение за состоянием плода: Аускультация через каждые 15-20 минут в первом периоде (после излития вод — каждые 5-10 минут). Кардиотокография (КТГ) — мониторный контроль сердцебиения плода и сократительной деятельности матки.

4. Контроль за излитием вод: Определение цвета, запаха, количества околоплодных вод. Светлые воды — норма, примесь мекония (зеленые) — признак гипоксии плода, примесь крови — отслойка плаценты или разрыв краев зева.

5. Влагалищное исследование: Проводится при поступлении, после излития вод, при возникновении осложнений, для оценки динамики раскрытия (каждые 4 часа). Определяют: состояние шейки, степень раскрытия, целость плодного пузыря, предлежащую часть и ее уровень стояния, особенности костного таза.

6. Физиологические отправления: Следить за опорожнением мочевого пузыря (каждые 2-3 часа). Переполненный мочевой пузырь ослабляет родовую деятельность. При необходимости — катетеризация.

7. Обезболивание родов: Применение спазмолитиков (но-шпа, папаверин), анальгетиков (промедол), ингаляционной аналгезии (закись азота с кислородом), эпидуральной анестезии по показаниям.

Наиболее частые осложнения первого периода родов:

1. Аномалии родовой деятельности:

   • Первичная слабость: Схватки слабые, короткие, редкие, раскрытие шейки замедлено.

   • Дискоординация родовой деятельности: Схватки болезненные, нерегулярные, матка не расслабляется между схватками, раскрытия нет.

   • Чрезмерно сильная родовая деятельность (бурные роды): Частые, сильные, продолжительные схватки, быстрое раскрытие.

2. Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод: Отхождение вод до начала схваток или при неполном раскрытии шейки (<6 см). Грозит инфицированием, гипоксией плода, выпадением пуповины.

3. Патологический прелиминарный период: Болезненные, беспорядочные схватки в течение нескольких дней, не переходящие в родовую деятельность, шейка «незрелая».

4. Внутриутробная гипоксия плода: Нарушение сердцебиения (тахикардия, брадикардия, глухие тоны), изменение двигательной активности.

5. Хориоамнионит (инфицирование оболочек и вод): Повышение температуры, озноб, гнойные выделения, тахикардия у роженицы и плода.

6. Кровотечения: Чаще всего связаны с преждевременной отслойкой нормально расположенной или предлежащей плаценты.

16. Показания к влагалищному исследованию в родах.

Влагалищное исследование в родах является ответственной манипуляцией, требующей строгого соблюдения асептики и антисептики. Оно проводится для оценки акушерской ситуации, степени раскрытия шейки матки, продвижения и состояния плода (учебник, стр. 223-224, а также чужие ответы).

Показания к влагалищному исследованию в родах:

1. При поступлении роженицы в родильный дом (первичное исследование):

   • Для подтверждения начала родов.

   • Для оценки «зрелости» шейки матки (сглажена, раскрытие, консистенция, положение).

   • Для определения предлежащей части плода, ее отношения к плоскостям таза, выявления швов и родничков (позиция, вид, вставление).

   • Для оценки костного таза (емкость, деформации, мыс, диагональная конъюгата).

2. После излития околоплодных вод (раннее или своевременное):

   • Для исключения выпадения петель пуповины или мелких частей плода (ручки, ножки).

   • Для уточнения характера предлежания (особенно важно при тазовом предлежании).

   • Для оценки степени раскрытия шейки матки в безводный период.

3. При отклонениях от нормального течения родов:

   • Слабость родовой деятельности: Для выяснения причины (неполное раскрытие, плоский плодный пузырь, несоответствие головки тазу).

   • Чрезмерно сильная родовая деятельность: Для контроля скорости раскрытия.

   • Затяжное течение родов: Для оценки динамики раскрытия и продвижения головки.

   • Появление признаков клинического несоответствия (узкий таз, крупный плод).

   • Подозрение на преждевременную отслойку плаценты (появление кровянистых выделений).

4. Для оценки состояния плода:

   • При появлении признаков гипоксии (изменение сердцебиения, меконий в водах) — для определения уровня стояния головки и решения вопроса об оперативном родоразрешении.

5. Перед проведением обезболивания (особенно эпидуральной анестезии):

   • Для оценки степени раскрытия шейки матки (анестезию обычно начинают при активной фазе, раскрытие 3-4 см).

6. Перед проведением акушерских операций (наложение щипцов, вакуум-экстракция, поворот плода, ручное отделение плаценты):

   • Для определения точного расположения головки, высоты стояния, целости плодного пузыря и условий для операции.

7. Периодически в родах (каждые 4 часа) для контроля динамики родового процесса (при неосложненном течении). В активной фазе — чаще.

Противопоказания (относительные): Подозрение на инфекцию (необходимо соблюдать особую осторожность, использовать стерильные перчатки). При кровотечении — исследование проводят в развернутой операционной.

17. II-ой период родов. Течение и ведение. Защита промежности.

Определение: Второй период родов (период изгнания) начинается с момента полного раскрытия шейки матки (10-12 см) и заканчивается рождением плода. Его продолжительность у первородящих составляет до 2 часов (в среднем 30-60 мин), у повторнородящих — до 1 часа (в среднем 15-30 мин).

Течение второго периода (учебник, стр. 216-218, 226-228): После излития околоплодных вод наступает кратковременная пауза. Затем схватки становятся сильнее, чаще (через 2-3 минуты) и продолжительнее (до 60-90 секунд). К ним присоединяются потуги — рефлекторные сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Роженица испытывает непреодолимое желание тужиться.

• Головка плода опускается на тазовое дно, врезывается (показывается во время потуги и скрывается после нее), затем прорезывается (не скрывается после потуги).

• Происходит биомеханизм родов (сгибание, внутренний поворот, разгибание головки, затем поворот плечиков и туловища).

• После рождения головки и плечевого пояса туловище и ножки рождаются без затруднений.

Ведение второго периода (учебник, стр. 226-232):

1. Контроль состояния роженицы: Пульс, АД, характер потуг, цвет кожных покровов.

2. Контроль состояния плода: Аускультация сердцебиения после каждой потуги или непрерывная КТГ. В норме ЧСС 110-170 уд/мин, ритм правильный.

3. Контроль продвижения головки: Наружными приемами и влагалищным исследованием (по показаниям). Скорость продвижения: у первородящих ~1 см/ч, у повторнородящих ~2 см/ч.

4. Регуляция потуг: Роженице объясняют, когда тужиться, когда дышать ртом (для замедления продвижения головки).

5. Пособие по защите промежности (акушерское пособие при головном предлежании) — 4 момента (учебник, стр. 228-231, рис. 5.29):

   • 1-й момент — предупреждение преждевременного разгибания головки. Ладонь левой руки кладут на головку (через лонное сочленение), задерживая ее быстрое разгибание и продвижение. Головка должна прорезываться в согнутом состоянии (малым косым размером, 32 см), а не прямым (35 см).

   • 2-й момент — уменьшение напряжения тканей промежности («защита» промежности). Правую руку кладут на промежность, пальцами низводят мягкие ткани с головки (снимая их с лица плода), уменьшая натяжение. Одновременно ладонью поддерживают промежность.

   • 3-й момент — регулирование потуг. Когда головка врезалась теменными буграми, роженице предлагают дышать ртом (прекратить тужиться). В это время правой рукой снимают ткани с личика, а левой медленно поднимают головку кпереди (разгибание). При необходимости просят потужиться для полного выведения головки.

   • 4-й момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После рождения головки роженице предлагают потужиться. Происходит наружный поворот головки (лицом к бедру матери). Если плечики не рождаются, головку захватывают за височно-щечные области и проводят тракции кзади (до подведения переднего плечика под лоно), затем выводят заднее плечико, и рождается туловище.

6. Профилактика разрывов промежности: При угрозе разрыва (цианоз, отек, бледность тканей) проводят эпизиотомию (срединно-латеральный разрез) или перинеотомию (срединный разрез) — резаная рана заживает лучше рваной.

7. Оценка новорожденного: По шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.

18. Методы наблюдения за состоянием плода.

Методы делятся на неинвазивные (без проникновения в ткани) и инвазивные (с нарушением целостности тканей/сосудов). Широко используются антенатально (во время беременности) и интранатально (в родах).

I. Неинвазивные (скрининговые) методы (учебник, стр. 145-160):

1. Аускультация акушерским стетоскопом: Классический метод, позволяет оценить частоту, ритм, звучность сердечных тонов плода. С 18-20 недель беременности. В родах — каждые 15-20 мин (в 1 периоде) и после каждой потуги (во 2 периоде).

2. Электрокардиография (ЭКГ) и фонокардиография (ФКГ): Позволяют записать сердечные тоны и шумы, выявить нарушения ритма. Используются ограниченно.

3. Кардиотокография (КТГ): Основной мониторный метод. Регистрирует изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода одновременно с сократительной деятельностью матки. Оценивают базальный ритм (120-160 уд/мин), вариабельность (осцилляции), акцелерации (учащения) и децелерации (урежения) в ответ на схватки и шевеления.

4. Ультразвуковое сканирование (УЗИ): Оценка фетометрии (размеров), анатомии, плаценты, околоплодных вод, биофизического профиля плода (тонус, движения, дыхание, КТГ, амниотическая жидкость).

5. Допплерометрия: Оценка кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, аорте и мозговых сосудах плода. Позволяет выявить плацентарную недостаточность и гипоксию на ранних стадиях.

II. Инвазивные методы (по показаниям, в условиях стационара, под узи-контролем) (учебник, стр. 161-167):

1. Амниоскопия: Осмотр нижнего полюса плодного пузыря (околоплодных вод) через цервикальный канал. Позволяет оценить цвет вод (меконий — гипоксия).

2. Амниоцентез: Пункция плодного пузыря (через переднюю брюшную стенку или влагалище) для забора околоплодных вод. Исследуют биохимические, цитологические, генетические показатели (пороки развития, зрелость легких, инфекции).

3. Кордоцентез: Пункция сосудов пуповины для забора крови плода. Применяется для диагностики анемии, гемолитической болезни, генетических аномалий, внутриутробной инфекции.

4. Биопсия (аспирация) ворсин хориона: Забор ворсин хориона в I триместре (10-12 недель) для ранней диагностики хромосомных и генетических заболеваний.

Интранатальные методы (в родах):

• КТГ (наружная или внутренняя — электрод на предлежащую часть).

• Определение КОС крови плода (по методу Saling) — забор капиллярной крови из предлежащей части (головки или ягодиц) для оценки pH (ниже 7,24 — гипоксия).

• Полярографическое определение тканевого PO₂ плода.

19. Оценка новорожденного по шкале Апгар.

Шкала Апгар (предложена Вирджинией Апгар в 1953 г.) используется для быстрой оценки состояния новорожденного сразу после рождения (на 1-й и 5-й минутах жизни). Позволяет определить необходимость и эффективность реанимационных мероприятий. Оценка проводится по пяти клиническим признакам, каждому присваивается 0, 1 или 2 балла (учебник, стр. 232, табл. 5.2).

Интерпретация результатов:

• 8-10 баллов — удовлетворительное состояние, ребенок здоров.

• 6-7 баллов — легкая степень асфиксии. Ребенок нуждается в наблюдении, отсасывании слизи, кислородной поддержке.

• 4-5 баллов — асфиксия средней тяжести. Требуется реанимация (вспомогательная вентиляция легких маской).

• 0-3 балла — тяжелая асфиксия. Требуется немедленная реанимация (интубация, ИВЛ, непрямой массаж сердца, медикаменты).

Оценку повторяют на 5-й минуте. Если оценка остается низкой, реанимацию продолжают и повторяют оценку каждые 5 минут до улучшения.

20. Первый туалет новорожденного.

Первый туалет новорожденного проводится в родильном зале сразу после рождения ребенка и отделения от матери (после пересечения пуповины). Цель — профилактика инфекционных осложнений, оценка состояния, создание комфорта. Все манипуляции выполняются в стерильных перчатках, с использованием стерильных материалов и индивидуального набора (учебник, стр. 232-233).

Этапы первого туалета:

1. Предупреждение аспирации: Сразу после рождения головки (еще до рождения туловища) акушерка отсасывает слизь из полости рта и носа с помощью стерильного баллончика или электроотсоса. После полного рождения — повторная санация.

2. Визуальный осмотр ребенка (без раздевания) на пеленальном столике под источником лучистого тепла.

3. Профилактика офтальмобленнореи (гонобленнореи): Первичная профилактика обязательна всем новорожденным. Веки протирают стерильным ватным тампоном (от наружного угла к внутреннему). Затем закапывают 1-2 капли 30% раствора сульфацила натрия (альбуцид) или 1% раствора нитрата серебра. Девочкам этот же раствор закапывают в наружные половые органы.

4. Обработка и пересечение пуповины:

   • Пуповину протирают 0,5% раствором хлоргексидина в 70% спирте.

   • После прекращения пульсации накладывают два зажима: первый — на 8-10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см ниже (ближе к ребенку).

   • Участок между зажимами обрабатывают 5% раствором йода или спиртом, затем пересекают стерильными ножницами.

   • Ребенка показывают матери (определение пола) и переносят на пеленальный столик.

5. Вторичная обработка пуповины (наложение скобки Роговина):

   • Акушерка моет руки, надевает стерильные перчатки.

   • Остаток пуповины отжимают от крови, протирают спиртом.

   • На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца специальным зажимом накладывают металлическую скобку Роговина или используют пластмассовую клипсу.

   • Пуповину отсекают на 0,5-0,7 см выше скобки.

   • Культю пуповины обрабатывают 5% раствором калия перманганата или спиртовым раствором хлоргексидина.

6. Обработка кожных покровов: Стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом, удаляют сыровидную смазку, кровь, меконий (особенно в складках). Затем ребенка обсушивают стерильной пеленкой.

7. Взвешивание, измерение: Ребенка взвешивают на детских весах, измеряют рост, окружность головки (по лобно-затылочному размеру) и окружность плечиков.

8. Маркировка: На ручки ребенка надевают браслеты (из клеенки) и медальон, на которых указывают: фамилию, имя, отчество матери, пол, массу, рост, дату и время рождения, номер истории родов.

9. Пеленание: Ребенка заворачивают в стерильные пеленки и одеяло.

10. Раннее прикладывание к груди: При отсутствии противопоказаний (асфиксия, недоношенность, тяжелое состояние матери) ребенка прикладывают к груди в течение первого получаса. Это способствует лактации, сокращению матки и заселению кишечника нормальной микрофлорой.

21. III-й период родов. Признаки отделения плаценты. Приемы выделения последа.

Определение: Третий период родов (последовый) — время от рождения плода до рождения последа (плаценты, оболочек, пуповины). В норме длится от 5 до 30 минут. Кровопотеря в этот период обычно составляет 150-250 мл (физиологическая) (учебник, стр. 200-201, 233-239).

Тактика ведения: Выжидательно-активная. Врач и акушерка следят за состоянием роженицы, пульсом, АД, цветом кожи, величиной и тонусом матки, характером кровяных выделений. Важно опорожнить мочевой пузырь (катетером), так как переполненный пузырь замедляет отделение плаценты.

Признаки отделения плаценты (появляются в норме через 10-15 мин после рождения плода) (учебник, стр. 234-236, рис. 5.32):

1. Признак Шредера: Матка становится более узкой, уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

2. Признак Кюстнера-Чукалова: При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента отделилась) или втягивается (если не отделилась).

3. Признак Альфельда: Лигатура (или зажим), наложенная на пуповину у половой щели, опускается на 8-10 см кнаружи.

4. Признак Довженко: При глубоком вдохе пуповина не втягивается.

5. Признак Клейна: Роженице предлагают потужиться — при отделившейся плаценте пуповина остается на месте, при неотделившейся — втягивается.

6. Признак Микулича-Радецкого: Позыв на потугу (не всегда).

Приемы выделения последа (применяют только при наличии признаков отделения плаценты, но самостоятельного рождения последа не происходит) (учебник, стр. 236-238, рис. 5.33-5.34):

1. Способ Абуладзе: Опорожняют мочевой пузырь. Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку (чтобы охватить прямые мышцы живота) и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед легко рождается.

2. Способ Креде-Лазаревича (основной):

   • Опорожняют мочевой пузырь.

   • Матку приводят в срединное положение.

   • Производят легкий массаж дна матки для ее сокращения.

   • Дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец лежал на передней стенке, ладонь — на дне, а четыре пальца — на задней стенке.

   • Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) до рождения последа.

3. Способ Гентера (применяется редко): Давление на дно матки кулаками обеих рук, расположенными с боков.

При отсутствии признаков отделения плаценты через 30 минут или при кровотечении показано ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом.

22. Физиологическая кровопотеря. Допустимая кровопотеря. Методы учета кровопотери.

Физиологическая кровопотеря — это объем крови, неизбежно теряемой в III периоде родов при нормальной отслойке плаценты. В норме составляет 150-250 мл (0,3% от массы тела роженицы) (учебник, стр. 200, 239).

Допустимая кровопотеря — объем крови, который не вызывает клинически значимых изменений гемодинамики у здоровой женщины и может быть компенсирован за счет адаптационных механизмов. В акушерстве допустимой считается кровопотеря до 0,5% от массы тела, но не более 400 мл. При массе тела 70 кг это 350 мл.

• Патологическая кровопотеря — более 0,5% от массы тела (или более 400 мл). Массивная кровопотеря — 1% и более от массы тела (или более 700-1000 мл), что является угрозой развития геморрагического шока. Физиологическая кровопотеря: Кровопотеря, которая не оказывает патологического влияния на организм женщины и полностью компенсируется за счет физиологической гиперволемии беременных. Она составляет до 0,5% от массы тела родильницы (в среднем до 300–400 мл, но не более 500 мл при самопроизвольных родах).

• Допустимая (предельно допустимая) кровопотеря: Кровопотеря объемом от 0,5% до 0,7% от массы тела (или жесткий порог — до 500 мл). Объем свыше 500 мл при естественных родах (и более 1000 мл при операции кесарева сечения) признается патологическим (акушерское кровотечение) и требует немедленных терапевтических действий.

Методы учета кровопотери:

1. Визуальный (ориентировочный): Оценка по количеству крови в градуированном цилиндре (собирают из влагалища) + вес пеленок (разница массы сухих и пропитанных кровью). Погрешность 15-20%.

2. Гравиметрический (весовой): Взвешивание всех использованных салфеток, пеленок, тампонов до и после родов. Разница в граммах соответствует объему кровопотери в мл (1 г ≈ 1 мл).

3. Метод по гематокриту и гемоглобину: Расчет объема кровопотери по формуле: Объем кровопотери (л) = (ОЦК × (Ht исходный - Ht через 2-3 дня)) / Ht исходный, где ОЦК (объем циркулирующей крови у беременной) ≈ 6000-6500 мл. Метод точен, но результат готов не сразу.

4. Шоковый индекс Альговера: Индекс = ЧСС / Систолическое АД. В норме 0,5-0,7. При кровопотере индекс растет:

   • 0,8-1,0 — потеря 15-20% ОЦК (≈ 1000 мл).

   • 1,0-1,2 — потеря 20-30% ОЦК (≈ 1500 мл).

   • 1,3-1,4 — потеря 30-40% ОЦК (≈ 2000 мл).

   • 1,5 и более — потеря >40% ОЦК (≈ 2500 мл и более).

5. Электрометрический (аппаратный): С помощью специальных приборов (например, аппарат «Волеметрон») по изменению электропроводности крови. Точно, но дорого и не всегда доступно.

В клинической практике чаще всего используют комбинацию весового метода (пеленки) и измерения крови в цилиндре, а также контроль шокового индекса. Методы учета (определения) кровопотери

1. Гравиметрический (весовой) метод: Наиболее точный и доступный метод в клинике. Все собираемые жидкие фракции крови сливаются в мерный градуированный лоток. Все используемые пеленки, марлевые салфетки и подкладные взвешиваются на весах до и после намокания. Объем кровопотери рассчитывается по формуле:

$$\text{Масса намокшего белья} - \text{Масса сухого белья} = \text{Масса потерянной крови}$$

(Иногда полученную массу умножают на коэффициент 0,85 или 1,15 с учетом примеси околоплодных вод, в зависимости от регламента).

2. Объемный (визуально-измерительный) метод: Кровь собирается в специальный градуированный акушерский контейнер (лоток-фартук), закрепленный под тазом роженицы. Позволяет мгновенно оценить объем излившейся жидкой крови. Недостаток — не учитывает кровь, впитавшуюся в белье.

3. Формульные и расчетные методы (по гематологическим показателям): Применяются ретроспективно в палате интенсивной терапии. Оценка производится по уровню падения гемоглобина ($Hb$), гематокрита ($Ht$) и дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК).

4. Оценка по индексу шока (индекс Альговера): Отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению:

$$\text{Индекс шока} = \frac{\text{ЧСС}}{\text{АД сист.}}$$

В норме он равен 0,5–0,7. Повышение индекса до 1,0 и более свидетельствует о скрытой тяжелой кровопотере и развитии геморрагического шока, даже если визуальный учет крови занижен.

23. Профилактика кровотечения в родах.

Профилактика кровотечения в родах является одной из главных задач акушерства, так как массивная кровопотеря остается ведущей причиной материнской смертности. Профилактика проводится в три этапа: антенатальном (во время беременности), интранатальном (в родах) и раннем послеродовом периоде.

I. Антенатальная профилактика (в женской консультации):

1. Выявление и диспансерное наблюдение за беременными группы высокого риска по развитию кровотечения:

   • С отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (аборты, выскабливания, воспалительные заболевания, рубцы на матке, предшествующие кровотечения).

   • С экстрагенитальной патологией (заболевания крови, печени, сердечно-сосудистой системы, ожирение).

   • С осложнениями беременности (предлежание плаценты, ПОНРП, гестоз, многоплодие, крупный плод, многоводие, перенашивание).

2. Своевременное лечение анемии и гестозов.

3. Предгравидарная подготовка (санация очагов инфекции, нормализация гемостаза).

II. Интранатальная профилактика (в родах):

1. Рациональное ведение родов:

   • Оценка соответствия размеров таза и головки плода.

   • Своевременная диагностика и коррекция аномалий родовой деятельности.

   • Адекватное обезболивание родов (устраняет болевой стресс, который может нарушить сокращение матки).

2. Профилактика раннего и преждевременного излития вод.

3. Введение сокращающих матку средств (утеротоников) в конце второго периода родов — главный рубеж профилактики: (учебник, стр. 233, 235)

   • При прорезывании головки (врезывании теменных бугров) внутривенно медленно вводят 1 мл метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина в 20 мл 40% раствора глюкозы.

   • Внутривенное капельное введение окситоцина продолжают в раннем послеродовом периоде.

4. Правильное ведение последового периода:

   • Выжидательная тактика (не тянуть за пуповину, не массировать матку до появления признаков отделения плаценты).

   • Опорожнение мочевого пузыря катетером сразу после рождения плода.

   • Холод на низ живота после рождения последа.

   • Контроль признаков отделения плаценты.

Тщательный осмотр последа на целостность (материнская поверхность, оболочки, наличие добавочных долек). При дефекте — ручное обследование полости матки. В третьем периоде родов (основной этап профилактики)

В современной практике стандартом является активное ведение третьего периода родов (АВТПР), снижающее частоту кровотечений более чем на 60%:

1. Введение утеротоников: В течение первой минуты после рождения ребенка (после исключения наличия второго плода при многоплодии) внутримышечно или внутривенно медленно вводится 10 ЕД окситоцина (или карбетоцин). Это обеспечивает мощное сокращение матки и быстрое отделение плаценты.

2. Контролируемые тракции за пуповину (метод Брандта–Эндрюса): Зажим накладывают на пуповину у половой щели. Одной рукой акушер удерживает пуповину, а ладонь другой руки кладет на надлобковую область, смещая матку кверху (от лобка к дну). Одновременно производят легкое, плавное натяжение пуповины вниз до рождения последа. Тракции без симультанного удерживания матки запрещены из-за риска выворота матки.

3. Массаж матки: Сразу после рождения последа через переднюю брюшную стенку проводят бережный наружный массаж матки для контроля ее плотности и сокращения.

Обязательный осмотр последа: Родившуюся плаценту немедленно раскладывают на лотке материнской поверхностью вверх и тщательно проверяют целость долек и оболочек. При обнаружении дефекта ткани плаценты или при сомнении в ее целости экстренно выполняется ручное обследование полости матки под наркозом. Какой информации верить? Второй (современный)

Потому что:

1. Введение утеротоника при прорезывании головки (конец второго периода) — это устаревшая практика (описана в учебниках 90-х — начала 2000-х). Сейчас она не рекомендуется, так как:

   • Может вызвать преждевременное сокращение матки и затруднить рождение плечиков плода.

   • Может спровоцировать задержку части плаценты (если плацента ещё не отделилась, а матка уже сильно сократилась).

   • Не даёт преимуществ в профилактике кровотечений по сравнению с введением после рождения.

2. Активное ведение третьего периода родов (АВТПР) — это золотой стандарт ВОЗ и всех современных клинических рекомендаций (в России — приказ Минздрава № 1132н от 2020 года). Он включает:

   • Окситоцин 10 ЕД в/м в первую минуту после рождения ребёнка (или карбетоцин).

   • Контролируемую тракцию за пуповину (метод Брандта–Эндрюса).

   • Массаж матки после рождения последа.

3. Почему окситоцин вводят именно после рождения, а не во втором периоде?

   • Чтобы не мешать физиологическому механизму отделения плаценты (она отделяется за счёт сокращения матки после рождения плода, а не до).

   • Чтобы избежать риска ущемления плаценты (тетаническое сокращение матки до её отделения).

   • Современные доказательства показывают, что эффективность АВТПР максимальна при введении окситоцина в первую минуту после рождения, а не раньше.

Что ответить на экзамене / зачёте?

Чтобы показать знание современных стандартов, ты должна сказать так:

«В профилактике послеродового кровотечения в третьем периоде родов применяется активное ведение по протоколу ВОЗ. Оно включает:

1. Введение 10 ЕД окситоцина внутримышечно в течение первой минуты после рождения ребёнка (а не при прорезывании головки).

2. Контролируемую тракцию за пуповину (метод Брандта–Эндрюса).

3. Наружный массаж матки. Устаревший метод введения утеротоника в конце второго периода сейчас не рекомендуется, так как может нарушить механизм отделения плаценты и повысить риск задержки её частей».

Если преподаватель из «старой школы» всё же ждёт ответа про введение при прорезывании головки — уточни, что это исторический подход, а по современным протоколам правильно после рождения. Но в большинстве медицинских вузов уже требуют знание АВТПР.

III. Ранний послеродовой период (первые 2 часа):

1. Наблюдение за состоянием родильницы (пульс, АД, цвет кожи, тонус матки, характер и объем выделений).

2. Мониторинг величины кровопотери (взвешивание пеленок, цилиндр).

3. Обязательный осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах после всех родов для выявления и ушивания разрывов.

4. Контрольное ручное обследование матки (при подозрении на задержку частей последа, гипотонии).

5. Готовность к проведению инфузионно-трансфузионной терапии и оперативному гемостазу (экстирпация матки) при неэффективности консервативных мер.

24. Обезболивание родов.

Обезболивание родов направлено на устранение боли, страха, снижение эмоционального напряжения, улучшение течения родов и состояния плода. К обезболиванию предъявляются требования: безопасность для матери и плода, отсутствие угнетения родовой деятельности, сохранение сознания роженицы (учебник, стр. 219, 223, 226, 768-773).

I. Немедикаментозные методы (психопрофилактическая подготовка):

1. Физиопсихопрофилактическая подготовка в женской консультации (с 32-34 недель): обучение правильному дыханию, самомассажу, приемам релаксации (учебник, стр. 177-179).

2. Аутогенная и гетерогенная тренировки (внушение, гипноз).

3. Акупунктура (иглорефлексотерапия) — блокирует болевые импульсы.

4. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — воздействие на биологически активные точки.

5. Гидротерапия (теплые ванны) — расслабляет, но требует контроля асептики.

II. Медикаментозные методы (применяются в I периоде родов при регулярных схватках и раскрытии шейки матки на 3-4 см):

1. Транквилизаторы и седативные средства: для снятия страха и тревоги (диазепам/седуксен, феназепам, триоксазин). Применяют в начале родов.

2. Анальгетики (наркотические и ненаркотические):

   • Промедол (тримеперидин) — 20-40 мг внутримышечно. Угнетает дыхание плода, поэтому не вводят за 2-3 часа до родов.

   • Морадол (буторфанол) — 1-2 мг, менее угнетает дыхание.

   • Трамал (трамадол) — 50-100 мг.

3. Нейролептоаналгезия (сочетание нейролептика и анальгетика):

   • Дроперидол (2,5-5 мг) + фентанил (0,05-0,1 мг) — «атаралгезия».

   • Диазепам (10-20 мг) + промедол (20-40 мг).

4. Ингаляционные анестетики (самоаналгезия):

   • Закись азота с кислородом (40-60% N₂O + 60-40% O₂) — наиболее безопасный и распространенный метод. Роженица дышит смесью через маску во время схватки.

   • Трилен (трихлорэтилен) — в концентрации 0,5-1,5%, используется реже.

5. Неингаляционные анестетики (для лечебного акушерского наркоза):

   • Оксибутират натрия (ГОМК) — 50-65 мг/кг внутривенно, вызывает сон-отдых при утомлении в родах.

   • Кетамин (калипсол, кеталар) — 1-1,2 мг/кг внутривенно, применяют при оперативном родоразрешении.

6. Перидуральная (эпидуральная) анестезия — «золотой стандарт» обезболивания родов. Пункция эпидурального пространства на уровне LIII-LIV, введение местных анестетиков (бупивакаин, лидокаин) в сочетании с опиоидами (фентанил). Обеспечивает длительную аналгезию при сохраненном сознании, без угнетения родовой деятельности. Проводится только анестезиологом.

Противопоказания к эпидуральной анестезии: гиповолемия, коагулопатия, инфекции в месте пункции, сепсис, неврологические заболевания, пороки сердца, тяжелые деформации позвоночника.

25. Физиологический послеродовый период. Изменение половых органов. Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде.

Определение: Послеродовой (пуэрперальный) период начинается после рождения последа и продолжается 6-8 недель. За это время происходит обратное развитие (инволюция) органов и систем, которые подверглись изменениям во время беременности. Функция молочных желез достигает расцвета.

Изменения половых органов (учебник, стр. 241-243):

1. Матка:

   • Сразу после родов масса матки ~1000 г, дно на уровне пупка (на 15-16 см выше лона).

   • Происходит инволюция за счет сокращения мышц, уменьшения кровоснабжения.

   • К концу 1-й недели масса ~500 г, к концу 2-й ~350 г, к 6-8 неделям ~50-70 г (нормальные размеры).

   • Внутренняя поверхность матки — раневая поверхность (особенно плацентарная площадка). Заживление эндометрия завершается к концу 3-й недели, кроме плацентарной площадки (к концу 3-й недели).

   • Лохии — послеродовые выделения (раневой секрет):

     • 1-3 день — кровяные (lochia rubra).

     • 4-8 день — серозно-сукровичные (lochia serosa).

     • 10-14 день и до 5-6 недель — светлые, слизистые (lochia alba).

   • Шейка матки: после родов зев свободно пропускает руку. К 10-12 дню формируется внутренний зев, наружный зев закрывается к 3-й неделе, но имеет щелевидную форму.

2. Влагалище: Просвет суживается, складчатость восстанавливается к концу 3-й недели. На месте разрывов девственной плевы — сосочки (carunculae myrtiformis).

3. Связочный аппарат матки: Восстанавливается в основном к концу 3-й недели.

4. Промежность: Мышцы восстанавливают тонус к 10-12 дню.

5. Яичники: У некормящих матерей менструация возобновляется через 6-8 недель (первая овуляция — через 4-5 недель). У кормящих — лактационная аменорея (овуляция может наступить через 8-12 недель и позже).

Наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (учебник, стр. 246-248):

1. Ежедневный осмотр (врачом и акушеркой):

   • Оценка общего состояния, жалобы (головная боль, слабость, боли внизу живота, в промежности).

   • Пульс, АД, температура тела (2 раза в день).

   • Пальпация матки: высота стояния дна над лоном, консистенция (плотная), болезненность.

   • Характер лохий (цвет, количество, запах).

   • Состояние молочных желез (равномерность, уплотнения, трещины сосков, нагрубание).

   • Состояние наружных половых органов и промежности (отек, гиперемия, заживление швов).

   • Физиологические отправления (мочеиспускание, стул).

2. Гигиена: Ежедневный душ, смена белья, подмывания после каждого кормления, обработка швов антисептиками.

3. Питание: Высококалорийное (3200 ккал/сут), сбалансированное (белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы). Обильное питье (до 2 л) для стимуляции лактации.

4. Активное ведение: Здоровые родильницы встают на 1-е сутки после родов, что профилактирует тромбоэмболию и способствует инволюции матки.

5. Ультразвуковой контроль: На 2-3 сутки после самопроизвольных родов и на 3-5 сутки после кесарева сечения для оценки размера матки, состояния полости (нет ли сгустков, остатков плаценты), состояния шва на матке (после кесарева).

6. Выписка: При нормальном течении — на 4-6 сутки под наблюдение женской консультации.

26. Лактация. Грудное вскармливание. Преимущества.

Лактация — это сложный физиологический процесс образования и выделения молока молочными железами. Начинается под влиянием гормона пролактина (аденогипофиз), а выделение молока стимулируется окситоцином (рефлекс окситоцина при сосании). Продолжительность лактации в норме от 5 до 24 месяцев.

Молозиво и зрелое молоко:

• Молозиво (colostrum) — секрет, выделяющийся в первые 2-3 дня после родов. Содержит много белка, иммуноглобулинов (особенно IgA), лейкоцитов, витаминов, мало жира и углеводов. Обладает высокой энергетической ценностью и защитными свойствами.

• Переходное молоко — с 3-4 дня, постепенно изменяет состав.

• Зрелое грудное молоко — устанавливается к концу 2-й недели. Содержит воду (87-88%), белки (1-1,5%), жиры (3,5-4%), углеводы (лактозу — 6,5-7%), витамины, макро- и микроэлементы.

Грудное вскармливание — преимущества для ребенка и матери (учебник, стр. 244-245):

Для ребенка:

1. Идеальный состав: Оптимальное соотношение белков (альбумины преобладают над казеином), незаменимых жирных кислот, лактозы.

2. Высокая усвояемость (90-95%).

3. Иммунологическая защита: Содержит секреторный IgA, лактоферрин, лизоцим, макрофаги, лимфоциты. Защищает от кишечных инфекций, ОРВИ, аллергии.

4. Стерильность и оптимальная температура.

5. Формирование правильного прикуса и развития челюстно-лицевого аппарата.

6. Психоэмоциональная связь («бондинг») — формирует чувство безопасности и привязанности.

Для матери:

1. Ускорение инволюции матки — сосание вызывает рефлекторный выброс окситоцина, что сокращает матку и уменьшает кровопотерю.

2. Естественная контрацепция (лактационная аменорея) — отсрочивает наступление следующей беременности (при исключительно грудном вскармливании в первые 6 месяцев эффективность около 98%).

3. Снижение риска рака яичников и молочной железы.

4. Снижение риска послеродовых депрессий.

5. Удобство, экономия средств и времени.

6. Улучшение обмена веществ — способствует снижению массы тела, набранной за беременность.

Принципы успешного грудного вскармливания: раннее прикладывание (в первые 30-60 минут после родов), совместное пребывание матери и ребенка, кормление по требованию (а не по часам), отказ от допаивания и использования бутылочек и пустышек.

27. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешение.

Определение (учебник, стр. 555): Предлежание плаценты (placenta praevia) — аномалия расположения плаценты, при которой она прикрепляется в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев (на пути рождения плода). Встречается в 0,2-0,6% случаев.

Классификация:

• Полное (центральное) предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.

• Неполное (частичное) предлежание — плацента перекрывает часть зева:

  • Боковое — плацента доходит до края зева.

  • Краевое — нижний край плаценты находится у края внутреннего зева.

• Низкое прикрепление плаценты — плацента в нижнем сегменте, но ее край не достигает внутреннего зева на 7 см и более.

Клиника (учебник, стр. 559-560):

• Главный симптом — безболезненное кровотечение из половых путей во второй половине беременности или во время родов. Кровь ярко-алая, возникает внезапно (часто ночью), может повторяться. Боли нет!

• Причины кровотечения: отслойка предлежащей плаценты при формировании нижнего сегмента матки (растяжение стенки матки, а плацента нерастяжима).

• Нарастающая анемия (повторные кровопотери).

• Часто сопровождается тазовым предлежанием, поперечным/косым положением плода (из-за препятствия для вставления головки).

Диагностика (учебник, стр. 560-561):

1. Анамнез: повторные кровотечения на поздних сроках.

2. Наружное исследование: высокое стояние предлежащей части, неправильные положения плода.

3. Аускультация: шум плацентарных сосудов в нижнем сегменте.

4. УЗИ (трансвагинальное) — золотой стандарт. Позволяет точно определить локализацию, толщину, степень предлежания. Проводится всем беременным.

5. Осмотр в зеркалах — исключает другие причины кровотечения (разрывы, полип, эрозию).

6. Влагалищное исследование — только в условиях развернутой операционной (из-за риска массивного кровотечения), при неполном раскрытии зева. Определяется губчатая ткань плаценты.

Лечение и методы родоразрешения (учебник, стр. 562-566):

Принцип: Лечение зависит от срока беременности, состояния матери и плода, степени предлежания, массивности кровотечения.

1. Выжидательная тактика (до 36 недель, при небольшом кровотечении):

   • Постельный режим.

   • Токолитическая терапия (β-адреномиметики: гинипрал, партусистен) для снятия тонуса матки.

   • Профилактика РДС плода (дексаметазон).

   • Коррекция анемии (препараты железа, переливание эритроцитной массы по показаниям).

   • Динамический УЗИ-контроль (миграция плаценты возможна до 36 недель).

2. Активная тактика (при массивном кровотечении, угрозе жизни женщины, независимо от срока):

   • Метод выбора — кесарево сечение. Проводится в плановом порядке при полном предлежании после 36-37 недель, при неполном — по показаниям (кровотечение, тазовое предлежание, рубец на матке, крупный плод, первородящие старше 30 лет, отягощенный анамнез).

   • Роды через естественные родовые пути возможны только при неполном (краевом или боковом) предлежании, хорошей родовой деятельности, головном предлежании и прижатой головке. Проводят раннюю амниотомию (головка опускается и прижимает плаценту, кровотечение прекращается). Введение окситоцина — строго по показаниям.

   • При невозможности кесарева сечения и мертвом/недоношенном плоде — поворот плода на ножку по Брекстону-Гиксу (исторический метод, сейчас не применяется) или кожно-головные щипцы (не используются).

Ручное отделение плаценты в раннем послеродовом периоде — при задержке частей плаценты.

28. Отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Методы родоразрешение.

Определение (учебник, стр. 566): Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это отделение плаценты от стенки матки до рождения плода (во время беременности или в родах). Одно из тяжелейших осложнений.

Этиология: Чаще на фоне сосудистой патологии — гестоз, гипертоническая болезнь, гломерулонефрит, болезни крови, сахарный диабет, а также при многоводии, многоплодии, короткой пуповине, травме, аномалиях родовой деятельности.

Клиника (учебник, стр. 569-571):

• Боль в животе (постоянная, может быть очень сильной, «распирающей»). Локализация — место отслойки, затем разлитая.

• Гипертонус матки — матка плотная, напряженная, не расслабляется, болезненная.

• Кровотечение: может быть наружным (кровь алая) или внутренним (при центральной отслойке — ретроплацентарная гематома), или смешанным.

• Признаки гипоксии плода (тахикардия, брадикардия, глухие тоны). При отслойке 1/3 плаценты плод погибает.

• Симптомы геморрагического шока (при большой кровопотере: тахикардия, гипотензия, бледность).

• Асимметрия матки (выбухание) — при большой ретроплацентарной гематоме.

Степени тяжести:

• Легкая — отслойка небольшого участка, выделения скудные, состояние удовлетворительное.

• Средняя — отслойка 1/4 плаценты, боли сильные, матка плотная, признаки гипоксии плода, гемодинамика нарушена.

• Тяжелая — отслойка 2/3 и более, плод погибает, матка «дощатая», геморрагический шок, ДВС-синдром.

Диагностика (учебник, стр. 571):

• Клиническая картина (указанная триада симптомов).

• УЗИ (визуализирует ретроплацентарную гематому, нарушение кровотока).

• КТГ плода (нарушения сердечного ритма вплоть до агонального).

• Анализ крови (снижение гемоглобина, гематокрита, изменения в коагулограмме при ДВС).

• Дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты, разрывом матки.

Лечение и методы родоразрешения (учебник, стр. 572-574):

Единственный метод — срочное родоразрешение. Тактика зависит от срока, тяжести состояния, кровопотери, акушерской ситуации.

1. Во время беременности (III триместр): При непрогрессирующей отслойке небольшого участка, сроке до 34-35 недель, удовлетворительном состоянии матери и плода — возможно консервативное ведение в стационаре с УЗИ- и КТГ-контролем (постельный режим, токолиз, гемостатики, спазмолитики). При прогрессировании или массивной кровопотере — экстренное кесарево сечение.

2. В родах (1 период): Неполное открытие — кесарево сечение.

3. В родах (2 период): Головка в полости таза — быстрое родоразрешение через естественные пути (акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец). Если головка высоко — кесарево сечение.

4. После рождения плода: При продолжающемся кровотечении — ручное обследование матки. При пропитывании стенки матки кровью («матка Кувелера») — матка не сокращается, показана экстирпация матки (надвлагалищная ампутация неэффективна из-за кровотечения из культи шейки). Обязательна инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция ДВС-синдрома.

29. Гипо- и атонические кровотечения. Клиника. Диагностика. Лечение.

Определение (учебник, стр. 586): Это кровотечения в раннем послеродовом периоде (первые 2 часа после родов), обусловленные снижением или полной утратой сократительной способности миометрия.

• Гипотония матки — снижение тонуса и сократительной способности. Матка реагирует на раздражители (массаж, утеротоники), но слабо.

• Атония матки — полная утрата тонуса и сократительной способности. Матка не реагирует на раздражители. Встречается редко, но летальность высокая.

Клиника (учебник, стр. 588-589):

• Гипотония: Кровотечение волнообразное (то усиливается, то прекращается), кровь выделяется сгустками. Матка дрябловатая, плохо контурируется, увеличена в размерах. При массаже — сокращается, затем вновь расслабляется. Общее состояние ухудшается постепенно.

• Атония: Кровотечение постоянное, профузное (струей), кровь темная, без сгустков. Матка «расплывается» в брюшной полости, не пальпируется. На фоне массивной кровопотери быстро развивается геморрагический шок (тахикардия, гипотензия, бледность, холодный пот, потеря сознания). ДВС-синдром.

Диагностика:

• Основана на клинической картине, характере кровотечения, состоянии матки, оценке гемодинамики.

• Исключают другие причины кровотечения: разрывы мягких тканей (шейки, влагалища) — матка при этом плотная, хорошо сокращена; задержка частей последа (рентгенография последа, УЗИ).

• Проба на свертываемость крови (свертывание в пробирке через 2-3 мин — норма). Гипо- или афибриногенемия — признак ДВС.

Лечение (учебник, стр. 587-588 + чужие ответы):

Принцип: Комплексная, поэтапная, быстрая терапия. Этапы переходят в следующий при неэффективности предыдущего.

I этап (консервативный, при кровопотере до 400-500 мл):

1. Опорожнение мочевого пузыря катетером.

2. Наружный массаж матки (через переднюю брюшную стенку) + холод на низ живота.

3. Внутривенное введение утеротоников:

   • Метилэргометрин — 1 мл 0,02% раствора внутривенно струйно (быстрое, сильное сокращение).

   • Окситоцин — 5-10 ЕД в 500 мл физраствора внутривенно капельно (длительное действие).

   • Динопрост (простагландин F2α) — по показаниям.

4. Восполнение кровопотери (кристаллоиды, реополиглюкин).

5. Осмотр родовых путей в зеркалах и ушивание разрывов.

II этап (при кровопотере 500-1000 мл, неэффективности I этапа):

1. Ручное обследование полости матки под наркозом (удаление сгустков, остатков плаценты).

2. Наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рукой, введенной в полость матки, мягко массируют стенки снаружи другой рукой).

3. Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии (свежезамороженная плазма, эритроцитная масса).

4. Рефлекторные методы (тампон с эфиром в задний свод, шов на шейку по Лосицкой, клипсы по Бакшееву) — временная мера при транспортировке в операционную.

III этап (хирургический, при кровопотере более 1000 мл, продолжающемся кровотечении):

• Показания к лапаротомии: кровопотеря достигла 1% массы тела (700-1000 мл) и продолжается, нет эффекта от предыдущих этапов, развивается ДВС-синдром.

• Объем операции: в первую очередь пытаются сохранить матку: перевязка маточных и яичниковых артерий, гемостатические компрессионные швы (по Б-Линчу, Перейра). При неэффективности или «матке Кувелера», а также при перитоните, некрозе — экстирпация матки.

30. Хирургические методы остановки кровотечения. Показания к удалению матки.

Хирургические методы остановки акушерского кровотечения (при неэффективности консервативной терапии):

1. Органосохраняющие (сохранение матки):

   • Перевязка маточных и яичниковых артерий: Лапаротомия, доступ к маточным артериям через широкие связки, перевязка их в верхней трети (эффективно при гипотонии, так как резко уменьшает маточный кровоток).

   • Компрессионные гемостатические швы на матку:

     • Метод Б. Линча (B-Lynch): Вертикальные компрессионные швы через переднюю и заднюю стенку матки, стягивающие матку и сдавливающие сосудистые сплетения.

     • Метод Перейра (Pereira): Параллельные поперечные швы через переднюю стенку.

   • Наложение клемм на шейку матки по Бакшееву (временная мера для остановки кровотечения при подготовке к экстирпации).

2. Радикальные:

   • Экстирпация матки (гистерэктомия) — удаление матки вместе с шейкой. Надвлагалищная ампутация (без шейки) при массивной кровопотере и ДВС неэффективна, так как из культи шейки может продолжаться кровотечение. Поэтому предпочтение отдают экстирпации матки.

   • Перевязка внутренних подвздошных артерий (редко, технически сложно) — применяется при продолжающемся кровотечении из культи влагалища или параметральной клетчатки после экстирпации.

Показания к удалению матки (экстирпации) в акушерстве (учебник, стр. 574, 588, 607):

1. Неэффективность консервативных и органосохраняющих методов остановки массивного гипо-/атонического кровотечения (кровопотеря достигла 1-1,5% массы тела (1000-1500 мл) и продолжается, или при любой кровопотере с развитием ДВС-синдрома).

2. «Матка Кувелера» (обширное пропитывание кровью стенки матки при ПОНРП) — матка теряет способность к сокращению, является источником кровотечения и ДВС.

3. Истинное приращение плаценты (placenta increta/percreta) — невозможно отделить плаценту без перфорации матки. Показана экстирпация вместе с плацентой.

4. Разрывы матки (при невозможности ушить, особенно при обширных разрывах, размозжении тканей, гематомах в параметрии).

5. Перитонит после кесарева сечения (несостоятельность швов, гнойный эндометрит, сепсис).

6. Некротический эндометрит (септический шок) — матка как первичный очаг сепсиса.

7. Злокачественные новообразования (рак тела или шейки матки) в сочетании с беременностью или в послеродовом периоде.

8. Множественная миома матки больших размеров, дегенерация узлов (как причина кровотечения и сепсиса).

Важно: Решение об удалении матки должно быть своевременным (не позднее, чем при кровопотере 1500-2000 мл, так как дальнейшее промедление ведет к необратимому геморрагическому шоку и гибели). Операцию проводят на фоне массивной инфузионно-трансфузионной терапии, под эндотрахеальным наркозом.

31. Кровотечения в результате патологии прикрепления и отделения плаценты. Клиника. Лечение.

Определение: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах могут быть обусловлены нарушением физиологического отделения плаценты из-за патологии ее прикрепления или аномалий отделения (учебник, стр. 578-581).

Основные причины и их клиника:

1. Патологическое прикрепление плаценты (placenta adhaerens, accreta, increta, percreta):

   • Плотное прикрепление (placenta adhaerens) — ворсины хориона не выходят за пределы губчатого слоя децидуальной оболочки, но губчатый слой изменен (рубцово перерожден), и отделение плаценты невозможно. Это наиболее частая форма.

   • Истинное приращение (placenta accreta/increta) — ворсины проникают в миометрий; при percreta — прорастают через всю стенку матки, достигая серозной оболочки.

   • Клиника: отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут и более. Кровотечения может не быть (при полном приращении/плотном прикреплении) либо оно возникает при попытке отделить плаценту (частичное приращение). При попытке ручного отделения плацента не отделяется, возникает профузное кровотечение.

   • Факторы риска: рубец на матке (кесарево сечение, миомэктомия), эндометрит, выскабливания, предлежание плаценты.

2. Задержка частей последа (дольки плаценты, оболочек):

   • Клиника: кровотечение начинается после рождения последа (или в раннем послеродовом периоде). Матка сокращена слабо, лохии обильные, со сгустками. При осмотре последа выявляется дефект ткани (отсутствует долька или оболочки обрываются).

   • Причины: частичное приращение, «добавочная долька» плаценты (cotyledon succenturiatus), неполное выделение последа из-за гипотонии матки.

3. Ущемление отделившегося последа:

   • Спастическое сокращение внутреннего зева, перекрут последа в маточном углу.

   • Клиника: плацента отделилась (признаки отделения положительные), но послед не выделяется. Кровотечение обычно отсутствует или скудное, но риск кровотечения высок при попытке выделить послед без устранения спазма.

Диагностика (учебник, стр. 579-580):

• Клиническая картина (отсутствие признаков отделения плаценты, дефект последа при осмотре).

• Ручное обследование матки: позволяет окончательно установить вид патологии. При плотном прикреплении плаценту можно отделить рукой; при истинном приращении — нет, матка кровоточит, и попытка отделения может привести к перфорации.

Лечение (учебник, стр. 580-581, 584):

1. При задержке частей последа или подозрении на дефект последа: Ручное обследование полости матки и удаление задержавшихся частей (под внутривенным наркозом).

2. При ущемлении отделившегося последа (спазм зева): введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, метацин), при неэффективности — ручное выделение последа под наркозом.

3. При плотном прикреплении (placenta adhaerens): Ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом. После отделения — обязательное ручное обследование полости матки, введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).

4. При истинном приращении (placenta accreta/increta/percreta): Категорически противопоказано ручное отделение! Это вызывает массивное кровотечение и разрыв матки. Показана лапаротомия и экстирпация матки (без придатков). Иногда возможно иссечение участка миометрия с приросшей плацентой (при небольшом участке и желании сохранить фертильность), но риск кровотечения высок.

5. При задержке последа более 30 минут в отсутствие кровотечения — активная тактика: ручное отделение плаценты (учитывая риск кровотечения при выжидании).

Профилактика: адекватное ведение последового периода, профилактика эндометрита, рациональное ведение беременных с рубцом на матке.

32. Геморрагический шок. Классификация. Клиника. Первая помощь при геморрагическом шоке. Показания для переливания препаратов крови.

Определение (учебник, стр. 616-617): Геморрагический шок (ГШ) — это комплекс изменений, возникающих в ответ на острую массивную кровопотерю, характеризующийся развитием синдрома малого выброса, гипоперфузии тканей, полиорганной недостаточности. В акушерстве чаще всего развивается при ПОНРП, предлежании плаценты, гипотонии матки, разрывах матки.

Классификация по тяжести (в зависимости от объема кровопотери и клиники) (учебник, стр. 619-621, табл. 24.1):

Примечание: Шоковый индекс = ЧСС / систолическое АД. В норме 0,5.

Первая помощь и лечение (учебник, стр. 621-625):

1. Немедленная остановка кровотечения: адекватный хирургический гемостаз (ручное обследование матки, массаж матки на кулаке, экстирпация матки при неэффективности).

2. Обеспечение венозного доступа: катетеризация 2-3 периферических вен или центральной вены (подключичной).

3. Инфузионно-трансфузионная терапия (восполнение оцк):

   • Начинают с коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, ГЭК — гидроксиэтилкрахмал) струйно, затем капельно. Цель — быстро поднять АД до 90-100 мм рт. ст.

   • Затем кристаллоиды (раствор Рингера, хлосоль, 5% глюкоза) в соотношении 1:2 или 1:1 к коллоидам.

   • Общий объем инфузии должен превышать объем кровопотери на 30-50% (из-за секвестрации жидкости).

4. Коррекция гемостаза и анемии (показания к переливанию препаратов крови):

   • Свежезамороженная плазма — при кровопотере более 15-20% ОЦК, при развитии ДВС-синдрома, для восполнения факторов свертывания (объем не менее 15-20 мл/кг).

   • Эритроцитная масса (отмытые эритроциты) — при снижении гемоглобина < 70-80 г/л и гематокрита < 25-30% (после восстановления ОЦК), для поддержания кислородной емкости крови.

   • Тромбоцитная масса — при тромбоцитопении < 50×10⁹/л и продолжающемся кровотечении.

   • Криопреципитат — при гипофибриногенемии (< 1 г/л).

5. Гормональная поддержка: преднизолон (до 1,5 г), гидрокортизон — для стабилизации мембран и поддержки сосудистого тонуса.

6. Респираторная поддержка: оксигенотерапия, при необходимости — ИВЛ (при III стадии, отеке легких).

7. Контроль диуреза: стимуляция лазиксом после восстановления ОЦК (для профилактики «шоковой почки»).

8. Коррекция метаболического ацидоза: 4% раствор натрия гидрокарбоната под контролем КОС.

Показания для переливания препаратов крови (по современным стандартам, но с учетом учебника):

• Свежезамороженная плазма: коагулопатическое кровотечение, ДВС-синдром, массивная трансфузия (более 1 ОЦК), кровопотеря более 20-30% ОЦК.

• Эритроцитная масса: кровопотеря более 30% ОЦК, стойкая гипотензия, уровень гемоглобина ниже 70-80 г/л (при продолжающемся кровотечении — ниже 90-100 г/л).

33. Синдром двс. Классификация. Основные причины. Клиника. Диагностика. Лечение.

Определение (учебник, стр. 626): Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) — это неспецифическая общепатологическая реакция гемостаза, характеризующаяся генерализованной активацией свертывания крови с образованием микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, блокадой микроциркуляции, коагулопатией потребления, активацией фибринолиза и геморрагическим диатезом.

Классификация ДВС-синдрома (по течению и клинике):

Основные причины в акушерстве (учебник, стр. 626):

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

• Эмболия околоплодными водами.

• Септический шок (хориоамнионит, послеродовой эндометрит, аборт).

• Массивные акушерские кровотечения (гипотония матки, разрывы матки).

• Тяжелые формы гестозов (HELLP-синдром, эклампсия).

• Задержка мертвого плода в матке.

• Резус-конфликт, переливание несовместимой крови.

Клиника и стадии (учебник, стр. 627-629):

1. Стадия I — гиперкоагуляции: Кратковременна. Ускорение свертывания крови (по Ли-Уайту < 4 мин). Тромбоциты и фибриноген в норме. Клинически часто не проявляется (или тромбоз в месте пункции).

2. Стадия II — гипокоагуляция без активации фибринолиза (коагулопатия потребления): Снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, факторов VIII, V. Время свертывания удлинено (12-20 мин). Кровотечение (может быть незначительным), тканевая гипоксия (олигурия, одышка).

3. Стадия III — гипокоагуляция с активацией фибринолиза: Резкое удлинение времени свертывания (> 20 мин, кровь может не свертываться). Афибриногенемия, тромбоцитопения. Профузное кровотечение (маточное, из мест инъекций, десен, носовое), петехии, экхимозы, кровоизлияния во внутренние органы.

4. Стадия IV — исходы (восстановительная или необратимая): Полная полиорганная недостаточность (шоковая почка, печень, легкие) или стабилизация после лечения.

Диагностика (учебник, стр. 629):

• Клинические признаки: кровотечение + геморрагическая сыпь + признаки полиорганной недостаточности.

• Лабораторные тесты (простые и доступные):

  • Определение времени свертывания крови по Ли-Уайту (в пробирке) — ключевой скрининг. В норме 5-10 мин. При ДВС: сначала укорочено (I ст.), затем удлинено (II-III ст.).

  • Тромбоциты — снижение (< 150×10⁹/л, критично < 50×10⁹/л).

  • Фибриноген — снижение (< 2,0 г/л, критично < 1,0 г/л).

  • Проба на паракоагуляцию (этаноловая, протамин-сульфатная) — положительна.

  • Продукты деградации фибрина (ПДФ) — повышены.

  • Антитромбин III — снижен (прогностический маркер).

Лечение (учебник, стр. 629-630):

Принцип: Устранение причины + восстановление гемодинамики + заместительная терапия + (иногда) гепарин.

1. Устранение причины:

   • Срочное родоразрешение (кесарево сечение, экстирпация матки) при ПОНРП, эмболии околоплодными водами.

   • Опорожнение матки (при задержке мертвого плода, септическом аборте).

   • Антибактериальная терапия при сепсисе.

2. Нормализация макроциркуляции и микроциркуляции:

   • Инфузионно-трансфузионная терапия: свежезамороженная плазма (СЗП) — основа лечения (10-20 мл/кг, до 40 мл/кг в сутки). СЗП содержит антитромбин III и факторы свертывания.

   • Реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь (для улучшения реологии).

3. Восстановление гемостаза:

   • В стадии I (гиперкоагуляции) — гепарин (под контролем свертывания, обычно 5000 ЕД 4-6 раз в сутки п/к или в/в капельно) + СЗП + дезагреганты (курантил, трентал).

   • В стадии II и III (гипокоагуляция и фибринолиз) — гепарин противопоказан (усугубит кровотечение). Основное: СЗП, криопреципитат, эритроцитная масса, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) для торможения патологического фибринолиза.

4. Симптоматическая терапия: борьба с шоком, поддержание диуреза, ИВЛ, гемодиализ (при ОПН).

5. В восстановительной стадии — антикоагулянтная терапия (гепарин, непрямые антикоагулянты) для профилактики тромботических осложнений.

34. Разрывы шейки. Причины. Диагностика. Лечение.

Определение: Разрывы шейки матки — нарушение целостности тканей шейки матки в родах. Встречаются у 6-15% рожениц (чаще у первородящих).

Причины (учебник, стр. 596, 598):

1. Роды крупным плодом (макросомия).

2. Быстрые и стремительные роды (чрезмерно сильная родовая деятельность).

3. Оперативные роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты.

4. Неполное раскрытие шейки матки при потугах (например, при затянувшихся родах, дискоординации).

5. Рубцовые изменения шейки (после диатермокоагуляции, конизации, старых разрывов) — ригидность.

6. Предлежание плаценты (васкуляризация шейки, даже небольшая травма вызывает кровотечение).

7. Аномалии родовой деятельности (дискоординация, при которой происходит «наползание» шейки на головку).

Степени разрыва шейки матки (учебник, стр. 596):

• I степень — разрыв длиной до 2 см с одной или двух сторон.

• II степень — разрыв более 2 см, но не доходящий до свода влагалища.

• III степень — разрыв, доходящий до свода влагалища (может переходить на нижний сегмент матки).

Клиника и диагностика (учебник, стр. 596):

• Кровотечение (от скудного до обильного) после рождения плода и последа, при хорошо сократившейся матке. Кровь алая.

• При небольших разрывах I степени кровотечения может не быть.

• Диагноз ставится только при осмотре шейки матки в зеркалах после родов (обязательно всем родильницам!). Для выявления разрыва шейку захватывают пулевыми щипцами и низводят, осматривают по окружности.

Лечение (учебник, стр. 597):

• Зашивание разрыва сразу после осмотра (в первые 2 часа послеродового периода).

• Анестезия: местная инфильтрационная (0,5% новокаин) или внутривенный наркоз (при III степени, множественных разрывах).

• Техника: накладывают отдельные кетгутовые (викрил) швы, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. Иглу вкалывают на 0,5-1 см от края раны, выкалывают у края, чтобы обеспечить сопоставление. Швы завязывают во влагалище.

• При разрыве III степени обязательно ручное обследование полости матки для исключения перехода разрыва на нижний сегмент.

• В послеродовом периоде — наблюдение за лохиями, при необходимости — антибиотики.

Профилактика: своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, правильное ведение периода изгнания, обезболивание, эпизиотомия при ригидности.

35. Травма промежности и стенки влагалища. Причины. Диагностика. Лечение.

Определение: Разрывы промежности и влагалища — одни из наиболее частых родовых травм мягких тканей родового канала.

Причины разрывов промежности (учебник, стр. 591-592):

• Крупный плод, переношенная беременность (плохая конфигурация головки).

• Быстрые и стремительные роды.

• Анатомически узкий таз (особенно плоский) или клинически узкий.

• Высокая промежность (более 5-6 см) или ригидность (у пожилых первородящих, после рубцов).

• Неправильное вставление головки (разгибательные предлежания).

• Оперативные роды (щипцы, вакуум-экстрактор).

• Неправильное оказание ручного пособия по защите промежности.

• Степени разрыва промежности (учебник, стр. 592, рис. 23.2):

  • I степень: разрыв задней спайки, кожи промежности и стенки влагалища на небольшом протяжении; мышцы тазового дна не повреждены.

  • II степень: повреждение мышц тазового дна (луковично-пещеристой, поверхностной поперечной промежности), возможно вовлечение стенки влагалища, но сфинктер прямой кишки цел.

  • III степень: повреждение сфинктера прямой кишки (наружного), может быть вовлечена стенка прямой кишки (IIIб — полный разрыв сфинктера и стенки кишки). Это тяжелая травма.

Разрывы влагалища (учебник, стр. 591-592):

• Часто сочетаются с разрывами промежности (нижняя треть) или шейки матки (верхняя треть, своды).

• Причины те же, а также узкое влагалище (инфантилизм).

• Клиника: кровотечение разной интенсивности (при разрыве свода может быть очень сильным). Возможно образование гематомы (при разрыве без повреждения слизистой — подслизистое).

Диагностика (учебник, стр. 593-594):

• Осмотр в зеркалах сразу после родов (после осмотра шейки матки). Необходимо вывернуть стенки влагалища, оценить их целостность, глубину разрывов, состояние сводов.

• При подозрении на гематому — пальпация, выбухание стенки.

Лечение (учебник, стр. 594-596):

1. Анестезия: при разрывах I-II степени — местная инфильтрационная (0,5-0,25% новокаин) или ишиоректальная; при III степени — внутривенный наркоз.

2. Восстановление целостности:

   • Разрывы влагалища: узловые кетгутовые швы на слизистую (при захвате подлежащей мышцы), начиная от верхнего угла.

   • Разрывы промежности I степени: узловые швы на кожу (шелк, капрон) или непрерывный шов на слизистую влагалища и отдельные швы на кожу.

   • Разрывы II степени: восстановление мышц тазового дна (погружные кетгутовые швы), затем швы на слизистую влагалища и кожу.

   • Разрывы III степени (учебник, стр. 595-596, рис. 23.4):

     • Сначала восстанавливают стенку прямой кишки (узловые швы через все слои, узлы завязывают в просвет кишки).

     • Затем находят и сшивают наружный сфинктер (матрацные швы).

     • После этого зашивают мышцы тазового дна (как при II степени).

     • Кожу и слизистую влагалища зашивают в последнюю очередь.

     • Обязательно — строгий контроль за функцией сфинктера в послеродовом периоде, диета без шлаков, антибиотики.

3. Послеоперационный уход: швы обрабатывают антисептиками 2-3 раза в день, лед на промежность, сидячие ванны (после снятия швов). При разрывах III степени — задержка стула до 5 дней, спазмолитики, масляные клизмы.

4. Профилактика разрывов: своевременная эпизиотомия (перинеотомия) при угрозе разрыва (цианоз, отек, бледность промежности), адекватная защита промежности в родах.

36. Разрыв матки. Классификация. Причины.

Разрыв матки — это тяжелейшее акушерское осложнение, нарушение целостности стенки матки во время беременности или родов. Это состояние относится к критическим в акушерстве, так как угрожает жизни матери и плода и требует экстренной медицинской помощи.

Причины разрыва матки

Этиология разрыва матки многофакторна. В развитии этого осложнения играют роль три основные группы причин, которые часто сочетаются.

1. Механическое препятствие для рождения плода. Это классическая причина, описанная еще Бандлем (Bandi). Возникает при несоответствии между размерами плода и таза матери. В современных условиях встречается в 10% случаев.

   • Клинически узкий таз (любая форма сужения, приводящая к несоразмерности).

   • Крупный плод (масса более 4000 г).

   • Неправильные вставления головки (разгибательные предлежания: лобное, лицевое).

   • Гидроцефалия плода.

   • Поперечное или косое положение плода (запущенное поперечное положение).

   • Рубцовые изменения шейки матки или влагалища, опухоли малого таза, препятствующие растяжению.

2. Патологические изменения стенки матки (гистопатические). Это ведущая причина в 90% случаев разрывов в настоящее время. Измененная стенка матки не способна выдерживать нормальную нагрузку при растяжении и сокращении.

   • Рубец на матке после кесарева сечения (особенно корпорального), миомэктомии, перфорации матки. Неполноценный рубец (с преобладанием соединительной ткани) является основным фактором риска.

   • Многорожавшие женщины (3 и более родов в анамнезе). Каждая последующая беременность и роды приводят к дистрофическим изменениям миометрия.

   • Многочисленные аборты и диагностические выскабливания, травмирующие стенку матки.

   • Хронический эндометрит, послеоперационные рубцы (в т.ч. после кесарева сечения).

   • Миома матки (особенно интерстициальные и субмукозные узлы, изменяющие структуру миометрия).

   • Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка).

3. Насильственный фактор. Возникает при грубых врачебных манипуляциях, неадекватном ведении родов.

   • Применение акушерских операций без учета условий (поворот плода на ножку при запущенном поперечном положении, наложение полостных щипцов при высоко стоящей головке).

   • Использование чрезмерной дозы утеротонических средств (окситоцин, простагландины), приводящее к гиперактивности матки.

   • Применение приема Кристеллера (выдавливание плода) при несоразмерности.

   • Неумелое выполнение операции ручного отделения плаценты или удаления плода.

Классификация разрывов матки

Наиболее полной и принятой в России является классификация Л.С. Персианинова (1964), которая учитывает различные аспекты травмы.

I. По времени происхождения:

1. Разрыв во время беременности (встречается редко, около 9-10%, часто по рубцу).

2. Разрыв во время родов (наиболее частый вариант).

II. По патогенетическому признаку (механизму):

1. Самопроизвольные разрывы (без внешнего вмешательства):

   • Механические (при наличии механического препятствия для рождения плода и здоровой стенке матки).

   • Гистопатические (при патологических изменениях стенки матки даже без выраженного препятствия).

   • Механогистопатические (сочетание препятствия и патологически измененной стенки матки).

2. Насильственные разрывы (в результате внешнего воздействия):

   • Травматические (грубое вмешательство в родах или при случайной травме во время беременности).

   • Смешанные (внешнее воздействие на фоне перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клиническому течению (стадии процесса):

1. Угрожающий разрыв (есть все клинические предпосылки, но целостность стенки не нарушена).

2. Начавшийся разрыв (появилась трещина, надрыв стенки матки, образовалась гематома).

3. Совершившийся разрыв (полное нарушение целостности всех слоев стенки матки, плод может выйти в брюшную полость).

IV. По характеру повреждения:

1. Трещина (надрыв, неполное нарушение целостности стенки).

2. Неполный разрыв (повреждение не проникает через всю толщу матки, т.е. брюшина не повреждена). Часто сопровождается образованием обширной гематомы между листками широкой связки.

3. Полный разрыв (повреждение всех слоев стенки матки, проникающее в брюшную полость).

V. По локализации:

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле матки.

3. Разрыв в нижнем сегменте (наиболее частая локализация при механическом препятствии).

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

37. Угрожающий и начавшийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение.

Своевременная диагностика угрожающего и начавшегося разрыва — ключ к спасению жизни матери и плода.

1. Угрожающий разрыв матки (стадия перерастяжения)

Это состояние, при котором целостность матки еще сохранена, но созданы все условия для ее нарушения. Клиническая картина зависит от причины. Различают два варианта течения: угрожающий разрыв при механическом препятствии (типичный) и угрожающий разрыв при гистопатических изменениях стенки матки (атипичный).

Клиника угрожающего разрыва при механическом препятствии (типичного): Характеризуется признаками бурной родовой деятельности на фоне клинического несоответствия.

• Поведение роженицы: чрезвычайно беспокойна, мечется, кричит, лицо испуганное.

• Родовая деятельность: схватки очень частые (3-4 за 10 мин), болезненные, судорожные. Матка между схватками не расслабляется.

• Контракционное кольцо (борозда между телом и нижним сегментом) поднимается высоко (на 4-5 поперечных пальцев выше лобка) и становится косым.

• Нижний сегмент матки истончен, резко болезненный при пальпации.

• Круглые связки матки напряжены, болезненны.

• Затрудненное мочеиспускание (из-за сдавления мочевого пузыря) или его отсутствие.

• Отек шейки матки (при влагалищном исследовании края шейки толстые, нависают, могут быть ущемлены между головкой и костями таза).

• Плод страдает от гипоксии.

Клиника угрожающего разрыва по рубцу (гистопатического, атипичного): Симптомы стерты, менее выражены, что опасно поздней диагностикой.

• Признаки могут отсутствовать вовсе или проявляться в виде локальной болезненности в области рубца при пальпации.

• Может отмечаться тошнота, рвота, боли в эпигастрии.

• Иногда — некоординированная родовая деятельность или слабость родовых сил.

• Признаки гипоксии плода.

Диагностика основывается на описанной клинической картине и данных анамнеза (рубец на матке, многорожавшая).

Лечение угрожающего разрыва: Тактика должна быть активной и незамедлительной.

1. Немедленное прекращение родовой деятельности. Для этого применяют глубокий ингаляционный (фторотан) или внутривенный (ГОМК, седуксен) наркоз.

2. Родоразрешение путем кесарева сечения. Это единственно правильный метод, позволяющий спасти жизнь матери и, часто, ребенка. Проведение кесарева сечения при угрожающем разрыве является обязательным, не дожидаясь перехода в начавшуюся стадию. Категорически противопоказано применение акушерских щипцов или поворота плода!

2. Начавшийся разрыв матки

Характеризуется нарушением целостности стенки матки (появление трещины, надрыва).

Клиника начавшегося разрыва: К симптомам угрожающего разрыва присоединяются признаки, указывающие на сам надрыв:

• Кровянистые выделения из половых путей (могут быть необильными, но постоянными).

• Примесь крови в моче (гематурия).

• Усиление болей внизу живота, иррадиация в крестец, ногу.

• Схватки становятся еще более болезненными и частыми, могут приобретать тонический характер.

• Появление симптомов внутреннего кровотечения (слабость, головокружение, тахикардия, падение АД), если образовалась гематома.

• Состояние плода резко ухудшается (развивается острая гипоксия, затем гибель).

Диагностика основывается на клинической картине. При влагалищном исследовании могут обнаружить напряженный плодный пузырь (если цел) или ущемленный край шейки матки.

Лечение начавшегося разрыва: Тактика такая же, как при угрожающем разрыве — экстренное чревосечение (лапаротомия) и кесарево сечение. Даже при гибели плода операция производится для спасения жизни матери и ревизии органов брюшной полости.

38. Свершившийся разрыв матки. Клиника. Диагностика. Лечение.

Свершившийся разрыв матки — это полное нарушение целостности стенки матки, часто с выходом плода и плаценты в брюшную полость. Является катастрофой в акушерстве.

Клиника свершившегося разрыва

Картина складывается из симптомов геморрагического и травматического шока, а также признаков острого живота.

1. Момент разрыва: Внезапная, невыносимая "кинжальная" боль в животе, ощущение, "что-то лопнуло или разорвалось". Роженица может вскрикнуть.

2. Родовая деятельность: Полностью прекращается (схватки исчезают).

3. Поведение роженицы: В отличие от предыдущих стадий, она становится вялой, адинамичной, заторможенной, может терять сознание.

4. Кожные покровы и слизистые: Резкая бледность, цианоз губ, холодный липкий пот — признаки геморрагического шока.

5. Гемодинамика: Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление резко снижено.

6. Живот: Вздут, болезненный при пальпации. Определяются симптомы раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).

7. Положение плода: При наружном осмотре плод (или его части) пальпируется непосредственно под брюшной стенкой. Головка теряет свою фиксацию и становится подвижной. Рядом определяется маленькая, сократившаяся, шарообразная матка.

8. Кровотечение: Из половых путей может быть умеренное кровотечение, так как основная кровь изливается в брюшную полость (внутреннее кровотечение).

Диагностика

Диагноз обычно не вызывает трудностей на основании типичной клинической картины. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется или находится высоко.

Лечение свершившегося разрыва

Проводится только оперативное, экстренное, с параллельной интенсивной противошоковой терапией.

1. Неотложная лапаротомия (срединный доступ для хорошей ревизии).

2. Извлечение плода и последа из брюшной полости.

3. Объем операции на матке зависит от состояния тканей и обширности повреждения:

   • Ушивание разрыва возможно только у молодых женщин, при линейном, свежем разрыве, в отсутствие инфицирования и грубых изменений в стенке матки.

   • Экстирпация матки (удаление матки) является операцией выбора в большинстве случаев, особенно при обширных размозженных разрывах, инфицировании, наличии септических осложнений или матке Кувелера. Надвлагалищная ампутация при разрыве матки не рекомендуется из-за высокого риска кровотечения из культи шейки.

4. Ревизия брюшной полости для выявления и остановки кровотечения, удаления сгустков.

5. Инфузионно-трансфузионная терапия в полном объеме: переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы, кровезаменителей, коррекция гемостаза.

6. Послеоперационный период: Продолжение интенсивной терапии, антибактериальная и противотромботическая профилактика.

39. Клиника атипичного разрыва матки при наличии рубца. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.

Этот вопрос касается одной из самых актуальных проблем современного акушерства, учитывая рост числа кесаревых сечений.

Клиника атипичного разрыва матки по рубцу

Атипичный разрыв (по рубцу) в отличие от классического (механического) протекает стерто, нередко без выраженной стадии угрожающего разрыва. Основные клинические особенности:

• Отсутствие бурной родовой деятельности. Схватки могут быть нормальными, слабыми или дискоординированными.

• Симптомы "острого живота" (локальные боли, напряжение брюшной стенки) могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

• Признаки разрыва проявляются постепенно: нарастает локальная болезненность в области рубца (нижний сегмент спереди, реже сбоку). При пальпации можно определить "выемку" или истончение в рубцовой зоне.

• Могут появляться симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов.

• При влагалищном исследовании иногда можно обнаружить смещение головки плода кверху, асимметрию матки.

• Развивается гипоксия плода, вплоть до его гибели.

• Кровянистые выделения из половых путей не являются постоянным симптомом.

Ключевой момент: разрыв по рубцу часто происходит "без шума и пыли" — без классической клиники, что требует особой настороженности врача.

Ведение беременности при наличии рубца на матке

Ведение беременных с рубцом на матке требует особого подхода и направлено на прогнозирование состоятельности рубца и выбора оптимального метода родоразрешения.

1. Диспансерное наблюдение: Женская консультация выделяет этих беременных в группу высокого риска.

2. Оценка рубца вне беременности: идеальный вариант. Используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ для оценки толщины и структуры рубца.

3. Оценка рубца во время беременности:

   • Сбор анамнеза: причина предыдущего кесарева сечения, техника операции (корпоральное или в нижнем сегменте), течение послеоперационного периода (осложнения, лихорадка, нагноение раны), интервал между беременностями (оптимально 2-3 года).

   • Ультразвуковой мониторинг: проводится регулярно (в 32-35, 37-39 недель). Эхографические признаки состоятельного рубца: равномерная толщина миометрия (не менее 3-4 мм), отсутствие дефектов (ниш), четкая визуализация всех слоев. Несостоятельный рубец: истончение (менее 2,5-3 мм), наличие ниш, неровная структура.

   • Клинический контроль: жалобы на локальную болезненность в области рубца, особенно при пальпации.

4. Сроки госпитализации: За 2-3 недели до предполагаемой даты родов для окончательного выбора тактики.

Ведение родов при рубце на матке

Дилемма: кесарево сечение или роды через естественные родовые пути.

Абсолютные показания к плановому кесареву сечению при рубце:

• Несостоятельный рубец по данным УЗИ и клиническим признакам.

• Корпоральное кесарево сечение в анамнезе (рубец на теле матки более опасен).

• Два и более кесарева сечения в анамнезе.

• Предлежание или низкое прикрепление плаценты в области рубца.

• Анатомически узкий таз II и более степени.

• Крупный плод (предполагаемая масса более 3800-4000 г).

• Тазовое предлежание плода, поперечное положение.

• Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, невынашивание, мертворождение).

• Возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с другими факторами.

• Отказ женщины от самопроизвольных родов.

Условия для ведения родов через естественные родовые пути:

• Состоятельный рубец по данным УЗИ.

• Одни роды в анамнезе, закончившиеся кесаревым сечением в нижнем сегменте поперечным разрезом.

• Нормальные размеры таза.

• Плод средних размеров (не более 3700-3800 г).

• Головное предлежание.

• Отсутствие экстрагенитальной и акушерской патологии.

• Наличие "зрелой" шейки матки.

• Согласие женщины на роды через естественные пути.

Ведение родов через естественные пути:

• Проводится в хорошо оснащенном стационаре, где в любой момент может быть выполнено экстренное кесарево сечение.

• Обязателен постоянный мониторинг за состоянием плода (КТГ) и сократительной деятельностью матки (гистерография).

• Адекватное обезболивание родов (эпидуральная анестезия предпочтительна, так как не маскирует картину начинающегося разрыва и позволяет быстро перейти к операции).

• Категорически противопоказана родостимуляция окситоцином и простагландинами! Также противопоказаны акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода.

• При появлении первых признаков несостоятельности рубца (тошнота, рвота, боли в эпигастрии или локальная болезненность в области рубца) — экстренное кесарево сечение.

40. Ранний гестоз. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Ранний гестоз (токсикоз первой половины беременности) — это осложнение, возникающее в I триместре беременности и характеризующееся диспепсическими расстройствами и нарушением всех видов обмена. Наиболее частой его формой является рвота беременных.

Классификация (по степени тяжести)

1. Рвота беременных (основная форма):

   • Легкая степень (I степень). Рвота до 4-5 раз в сутки, преимущественно после еды. Общее состояние удовлетворительное, потеря массы тела не более 1-3 кг (до 5% от исходной). Температура, пульс, АД в норме. Ацетонурия незначительная или отсутствует.

   • Средняя степень (II степень). Рвота до 10-12 раз в сутки, не зависит от приема пищи. Общее состояние ухудшается: слабость, апатия, головокружение. Потеря массы тела 3-5 кг (6-10%). Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен. Температура субфебрильная (до 37,5°С), тахикардия (до 90-100 уд/мин), склонность к гипотензии. Диурез снижен. В моче — выраженная ацетонурия (+ +).

   • Тяжелая степень (III степень) (чрезмерная или неукротимая рвота). Рвота до 20 раз и более в сутки, постоянная тошнота. Состояние тяжелое. Адинамия, бессонница, апатия, могут быть бред, галлюцинации. Потеря массы тела более 5-6 кг (свыше 10%). Кожа дряблая, тургор снижен. Температура тела 37,5-38°С, тахикардия до 120 уд/мин, выраженная гипотензия. Олигурия, ацетонурия ++++, белок, цилиндры в моче. В крови: повышен гематокрит, билирубин, креатинин, остаточный азот, снижение белка, электролитов (К, Сl), метаболический ацидоз.

2. Слюнотечение (птиализм) — более редкая форма, может быть самостоятельной или сопровождать рвоту. Потеря жидкости со слюной может достигать 1 литра в сутки, что ведет к обезвоживанию и нарушению психики (мацерация кожи вокруг рта, нарушение сна).

Клиника и диагностика

Диагноз основывается на жалобах, анамнезе, объективном осмотре и лабораторных данных.

1. Жалобы: тошнота, рвота, слюнотечение, отвращение к пище, слабость, потеря веса.

2. Анамнез: связь симптомов с беременностью, срок гестации (обычно до 12 недель).

3. Объективно: степень потери массы тела, оценка тургора кожи, влажность языка и кожи, температура, пульс, АД, диурез.

4. Лабораторная диагностика (для оценки тяжести):

   • Общий анализ крови: повышение гематокрита (сгущение крови), Hb.

   • Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, снижение альбуминов, повышение остаточного азота, мочевины, креатинина, билирубина, уровня ACT, AJIT (при тяжелой форме), снижение электролитов (К, Na, Cl), метаболический ацидоз.

   • Общий анализ мочи: положительная реакция на ацетон, повышение относительной плотности, олигурия, появление белка, цилиндров.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• Пищевой токсикоинфекцией.

• Гастритом, язвенной болезнью желудка, панкреатитом, холециститом.

• Аппендицитом.

• Острыми инфекционными заболеваниями (менингит, энцефалит).

Лечение раннего гестоза

Лечение должно быть комплексным. При легкой форме возможно амбулаторное лечение, но предпочтительна госпитализация. Среднетяжелая и тяжелая формы лечатся только в стационаре (отделение патологии беременности).

Основные принципы лечения:

1. Лечебно-охранительный режим: исключение стрессов, отрицательных эмоций. Назначается постельный режим. Хороший эффект дает психотерапия, а в тяжелых случаях — медикаментозный сон (электроаналгезия, электросон, акушерский наркоз).

2. Диетотерапия: Питание должно быть дробным (каждые 2-3 часа), небольшими порциями, легкоусвояемым, в протертом и охлажденном виде. Рекомендуется щелочное питье (боржоми), отвар ромашки.

3. Медикаментозная терапия:

   • Препараты, регулирующие функцию ЦНС и уменьшающие рвотный рефлекс: церукал (метоклопрамид), торекан, дроперидол (в тяжелых случаях).

   • Инфузионная терапия (для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией): внутривенно капельно вводят растворы глюкозы, Рингера, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида. Объем инфузий — до 1,5-2,5 л в сутки (под контролем диуреза и ЦВД).

   • Витаминотерапия: витамины группы В (В1, В6, В12), аскорбиновая кислота.

   • Дезинтоксикационная терапия: гемодез, реополиглюкин.

   • Спазмолитики и антигистаминные препараты (но-шпа, супрастин, димедрол) — для нормализации вегетативных реакций.

   • Глюкокортикоиды (преднизолон) — при тяжелой рвоте, резистентной к лечению.

Показания к прерыванию беременности при неукротимой рвоте:

• Нарастающая слабость, адинамия.

• Тахикардия (более 110-120 уд/мин).

• Артериальная гипотензия (систолическое АД 80-90 мм рт. ст.).

• Желтушная окраска кожи и склер.

• Гипербилирубинемия (выше 40-50 мкмоль/л).

• Положительный тест с ацетоном в моче (+++ и более) и отсутствие эффекта от лечения в течение 3-5 дней.

41. Поздний гестоз (преэклампсия) беременной. Клиника. Современная классификация гиепертензивных состояний во время беременности.

Поздний гестоз (син.: преэклампсия, ОПГ-гестоз) — это осложнение второй половины беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем. В основе лежит генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, что ведет к гипоперфузии тканей и дистрофии вплоть до некроза.

Клиническая картина (по формам и степеням)

Согласно традиционной для России классификации (по преобладанию симптомов), выделяют следующие формы:

1. Водянка беременных (Hydrops gravidarum). Начальная стадия, проявляющаяся стойкими отеками.

   • Клиника: отеки начинаются с лодыжек, постепенно распространяясь вверх. Выделяют степени: I — отеки только ног; II — ног и передней брюшной стенки; III — генерализованные отеки (анасарка). Общее состояние страдает мало, но прогрессирование ведет к развитию нефропатии.

   • Диагностика: патологическая прибавка массы тела (>300-400 г в неделю), положительный симптом «кольца», снижение диуреза.

2. Нефропатия беременных (Nephropatia gravidarum). Характеризуется классической триадой симптомов (ОПГ):

   • Отеки (Edema). Могут быть различной степени выраженности (от скрытых до явных).

   • Протеинурия (Proteinuria). Появление белка в моче (от 0,033 г/л до 1 г/л и более при тяжелой нефропатии). Это признак поражения почечных клубочков.

   • Гипертензия (Hypertension). Повышение артериального давления.

     • Легкая степень: АД до 150/90 мм рт. ст. (повышение систолического на 30%, диастолического на 15% от исходного).

     • Средняя степень: АД до 170/100 мм рт. ст.

     • Тяжелая степень: АД выше 170/110 мм рт. ст.

Важным признаком является не столько абсолютное значение АД, сколько повышение диастолического давления и снижение пульсового, что отражает выраженный спазм артериол.

3. Преэклампсия (Preeclampsia). Тяжелая стадия, которая является переходной к эклампсии. К триаде симптомов присоединяются признаки поражения ЦНС и других органов:

   • Головная боль (часто в затылочной области), головокружение.

   • Нарушение зрения: «пелена», «мушки» перед глазами, мелькание искр (спазм сосудов сетчатки).

   • Боли в эпигастрии и правом подреберье (из-за отека печени и растяжения капсулы).

   • Тошнота, рвота, снижение диуреза (олигурия).

   • Психомоторное возбуждение или, наоборот, сонливость, заторможенность.

   • Гиперрефлексия (повышение сухожильных рефлексов) — признак судорожной готовности.

4. Эклампсия (Eclampsia). Наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся приступом судорог с потерей сознания. Различают эклампсию беременных, рожениц и родильниц. В приступе выделяют 4 периода:

   • Вводный (фибриллярные подергивания) — 30 сек: мелкие подергивания мышц лица, век, уголков рта, глаза закатываются.

   • Период тонических судорог — 10-20 сек: тетанус всех мышц тела (тело вытягивается, позвоночник изгибается), дыхание прекращается, цианоз, лицо синеет.

   • Период клонических судорог — 30-90 сек: судороги конечностей, больная «бьется» в конвульсиях, дыхание отсутствует, пульс не прощупывается.

   • Период разрешения — больная делает глубокий вдох, появляется пенистое отделяемое изо рта (часто с кровью из-за прикуса языка). Сознание отсутствует (экламптическая кома). После припадка может наступить другой или восстановиться сознание.

Современная классификация гипертензивных состояний во время беременности (по версии воз и рамн)

1. Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности):

   • Гипертоническая болезнь.

   • Симптоматическая гипертензия (заболевания почек, эндокринные и др.).

2. Гестационная артериальная гипертензия (индуцированная беременностью):

   • Гипертензия, впервые возникшая после 20 недель беременности, без протеинурии. Диагноз часто ретроспективный (после родов).

3. Преэклампсия (включая обострение хронической гипертензии):

   • Легкая и тяжелая степень.

4. Эклампсия.

5. Хроническая гипертензия с наслоившейся преэклампсией.

Эта классификация более точно отражает прогноз и тактику ведения, разделяя состояния по времени возникновения и сочетанию симптомов.

42. Ранняя диагностика позднего гестоза (преэклампсии).

Ранняя диагностика гестоза (на доклинической стадии) позволяет предотвратить развитие тяжелых форм. Она основана на выявлении группы риска и регулярном мониторинге.

Методы ранней диагностики (скрининг)

1. Контроль артериального давления (ад):

   • Измерение на обеих руках утром и вечером. Асимметрия АД (>10-15 мм рт.ст.) — ранний признак.

   • Слежение за средним АД (САД = АДсист. + 2АДдиаст.) / 3). Повышение САД до 105 мм рт.ст. и выше — неблагоприятный признак.

2. Контроль массы тела: Патологическая прибавка (более 350-400 г в неделю в III триместре, особенно во II половине беременности) свидетельствует о скрытых отеках. Общая прибавка за беременность не должна превышать 10-12 кг.

3. Проба на гидрофильность тканей (проба Мак-Клюра-Олдрича): Внутрикожно вводят 0,2 мл физраствора. При склонности к отекам волдырь рассасывается быстрее (менее 35 минут, в норме — 45-60 минут).

4. Анализы мочи:

   • Общий анализ мочи (особенно утренней порции) — для выявления протеинурии.

   • Определение суточной протеинурии (белок в суточной моче) — более точный метод. Появление белка >0,033 г/л должно насторожить, а >0,3 г/л — расценивается как патология.

   • Проба Зимницкого (нарушение соотношения дневного и ночного диуреза — никтурия).

5. Анализы крови:

   • Гематокрит (Ht): Повышение (>35-40%) указывает на гемоконцентрацию и гиповолемию.

   • Тромбоциты: Снижение их количества (тромбоцитопения) — ранний признак, указывающий на развитие ДВС-синдрома и повреждение эндотелия.

   • Коагулограмма: Признаки гиперкоагуляции (снижение АЧТВ, повышение фибриногена).

   • Биохимия: Гипопротеинемия (снижение белка), повышение креатинина, мочевины, билирубина, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

6. Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): Выявление спазма артерий сетчатки (ангиопатия), отека сетчатки — отражает состояние мозгового кровообращения.

7. УЗИ с допплерометрией: Оценка кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Нарушение кровотока (повышение индекса резистентности) — ранний маркер плацентарной недостаточности и гестоза. Появление дикротической вырезки на кривой скоростей кровотока в маточной артерии до 20 недель — высокий риск развития гестоза.

8. Кардиотокография (КТГ) плода: Для оценки его состояния (гипоксия).

Дифференциальная диагностика проводится с гипертонической болезнью, заболеваниями почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), эндокринопатиями.

43. Основные принципы лечения позднего гестоза (преэклампсии).

Лечение должно быть комплексным, патогенетическим и строго индивидуальным. Основная цель — восстановление функции жизненно важных органов и профилактика эклампсии.

Основные принципы (по В.В. Строганову и современным данным):

1. Лечебно-охранительный режим:

   • Строгий постельный режим, устранение стресса, шума, яркого света.

   • Психотерапия, назначение седативных средств (настойка пустырника, валерианы, в тяжелых случаях — диазепам, дроперидол).

   • Медикаментозный сон-отдых (акушерский наркоз) — обязателен при преэклампсии и тяжелой нефропатии для восстановления функций ЦНС. Используют натрия оксибутират (ГОМК), седуксен, промедол.

2. Восстановление сосудистого тонуса и нормализация ад (гипотензивная терапия):

   • Препараты выбора: Магния сульфат (25% раствор) — обладает не только гипотензивным, но и противосудорожным, спазмолитическим, седативным действием. Вводится внутривенно капельно (суточная доза до 20 г сухого вещества) под контролем АД, диуреза, рефлексов.

   • Другие препараты: Допамин (при критической гипотензии), клофелин, допегит, нифедипин (антагонисты кальция), гидралазин (апрессин). Важно снижать АД плавно, избегая резких падений.

3. Нормализация волемических, реологических и коагуляционных свойств крови (инфузионная терапия):

   • Цель: ликвидация гиповолемии, улучшение микроциркуляции.

   • Препараты:

     • Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман) — для улучшения реологии.

     • Свежезамороженная плазма (СЗП) — для восполнения дефицита факторов свертывания, антитромбина III, онкотического давления.

     • Кристаллоиды (раствор Рингера, лактосол) — для регидратации.

     • Альбумин (10-20%) — при выраженной гипопротеинемии.

   • Проводится под контролем ЦВД, гематокрита, диуреза.

4. Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия:

   • Витамин Е (токоферол), эссенциале-форте, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота.

   • Цель — защита клеточных мембран от повреждения продуктами перекисного окисления.

5. Коррекция метаболических нарушений: нормализация водно-солевого баланса, КОС (при метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат).

6. Профилактика и лечение гипоксии плода и плацентарной недостаточности: кокарбоксилаза, курантил, трентал, актовегин, сигетин.

Важно: При тяжелой нефропатии и преэклампсии инфузионная и гипотензивная терапия проводятся в палате интенсивной терапии совместно с реаниматологом.

44. Принципы лечения и сроки родоразрешения при позднем гестозе (преэклампсии).

Родоразрешение — единственный радикальный метод лечения гестоза, так как его причина — беременность. Выбор срока и метода зависит от тяжести, эффективности терапии и готовности родовых путей.

Принципы лечения в зависимости от тяжести и тактика

Показания к кесареву сечению при гестозе

1. Абсолютные: Эклампсия (в родах и при неготовых путях), преэклампсия (при неэффективной терапии в течение 2-4 ч), тяжелые осложнения (отслойка сетчатки, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром).

2. Относительные: Сочетание гестоза с другой акушерской патологией (тазовое предлежание, крупный плод, рубец на матке, гипоксия плода, возраст первородящей >30 лет).

Ведение родов через естественные родовые пути

• Адекватное обезболивание (эпидуральная анестезия — оптимальна, так как снижает АД и расслабляет мышцы тазового дна).

• Ранняя амниотомия (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) для снижения внутриматочного давления и профилактики слабости родовых сил.

• Продолжение гипотензивной и инфузионной терапии в родах.

• Управляемая нормотония во II периоде (выключение потуг с помощью эпидуральной анестезии или наложение акушерских щипцов, перинеотомия) для предупреждения нарастания АД.

• Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

45. Первая помощь при приступе эклампсии.

Приступ эклампсии — это критическое состояние, требующее неотложных действий. Цель: прекратить судороги, восстановить жизненно важные функции и предотвратить травмы.

Алгоритм оказания первой помощи:

1. Уложить больную на ровную поверхность (на кровать, на пол, но не на мягкое), повернуть голову на бок для предотвращения аспирации рвотными массами, слизью, кровью.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей:

   • Очистить ротовую полость от слизи и пены тампоном, марлей, салфеткой (желательно с помощью пальца, обернутого бинтом).

   • Ввести роторасширитель (или ручку ложки, обернутую бинтом) и языкодержатель. При невозможности открыть рот из-за тризма жевательных мышц — не ломать челюсти! Лучше ввести воздуховод через нос.

3. Предотвратить травмы:

   • Придерживать голову и конечности, но не применять силу, чтобы не спровоцировать переломы.

   • Обложить голову мягкими вещами, подложить под голову подушку.

   • Вставить между коренными зубами мягкий валик (бинт, салфетку) для предупреждения прикуса языка.

4. Во время приступа и после него:

   • Кислородотерапия (ингаляция увлажненного кислорода через маску или катетер).

   • При апноэ (остановке дыхания) — начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) мешком Амбу или аппаратом.

   • При остановке сердца — непрямой массаж сердца.

5. Медикаментозное купирование судорог (после приступа или при продолжающихся судорогах):

   • Внутривенно струйно или капельно вводят 25% раствор магния сульфата (нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества) — это основной противосудорожный препарат.

   • Внутривенно вводят седуксен (диазепам) (2-4 мл 0,5% раствора) и/или дроперидол (1-2 мл 0,25% раствора).

6. Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза и оценки состояния.

7. Вызов реанимационной бригады и экстренная транспортировка в стационар (в отделение реанимации и интенсивной терапии), где немедленно решается вопрос о родоразрешении (чаще — кесарево сечение).

Запомните:

• Нельзя оставлять больную одну!

• Нельзя вводить сердечные гликозиды и аналептики (строфантин, кордиамин) на высоте приступа! Это может спровоцировать фибрилляцию.

• Транспортировка возможна только после купирования судорог и стабилизации АД!

46. Осложнения позднего гестоза (преэклампсии).

Поздний гестоз (преэклампсия) — это не просто триада симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), а тяжелый синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Без адекватного лечения или при его неэффективности он приводит к жизнеугрожающим осложнениям как для матери, так и для плода.

Осложнения со стороны матери:

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Одно из самых частых и грозных осложнений. Развивается из-за геморрагического пропитывания и разрыва сосудов в плацентарной площадке на фоне артериальной гипертензии и ДВС-синдрома. Сопровождается массивным кровотечением, острой гипоксией и гибелью плода, может привести к геморрагическому шоку и матке Кувелера.

2. Кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт). Является одной из основных причин смерти при тяжелой преэклампсии и эклампсии. Возникает из-за резкого повышения артериального давления и потери эластичности сосудистой стенки на фоне ее повреждения. Клинически проявляется острой неврологической симптоматикой, комой.

3. HELLP-синдром. Это тяжелейший вариант течения гестоза, характеризующийся гемолизом (Hemolysis), повышением печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопенией (Low Platelets). Подробно рассмотрен в вопросе 47.

4. Острая почечная недостаточность (ОПН). Развивается вследствие спазма почечных сосудов, ишемии коркового слоя почек, развития ДВС-синдрома и гломерулярного эндотелиоза. Проявляется прогрессирующей олигурией (снижение диуреза <500 мл/сут) вплоть до анурии (<50 мл/сут), повышением уровня креатинина и мочевины в крови.

5. Отек легких. Возникает из-за повышения проницаемости легочных капилляров и снижения онкотического давления плазмы (гипопротеинемия), а также на фоне избыточной инфузионной терапии. Проявляется резкой одышкой, цианозом, влажными хрипами в легких.

6. Острая печеночная недостаточность. Связана с некрозом гепатоцитов вследствие ишемии и кровоизлияний в печень. Клинически проявляется болями в правом подреберье, желтухой, повышением печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). В тяжелых случаях возможен разрыв печени с внутрибрюшным кровотечением.

7. Отслойка сетчатки и амавроз (внезапная потеря зрения). Следствие спазма и тромбоза сосудов сетчатки, отека или кровоизлияния в нее, а также ишемии зрительных центров в затылочной доле коры головного мозга.

8. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови). Развивается как следствие повреждения эндотелия сосудов и поступления в кровоток тромбопластина (особенно при ПОНРП). Характеризуется коагулопатией потребления, массивным неостанавливающимся кровотечением.

9. Эклампсия (судорожный припадок). Является наиболее тяжелым проявлением гестоза. Каждый припадок может закончиться кровоизлиянием в мозг, аспирационной пневмонией, асфиксией и гибелью матери.

Осложнения со стороны плода и новорожденного:

1. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Из-за спазма сосудов и нарушения маточно-плацентарного кровотока плод постоянно испытывает дефицит кислорода.

2. Синдром задержки роста плода (ЗРП). Хроническая гипоксия и недостаток питательных веществ ведут к задержке внутриутробного развития, чаще по асимметричному типу (уменьшение размеров живота при нормальной головке).

3. Острая гипоксия и антенатальная гибель плода. Развивается при ПОНРП, отслойке плаценты, тяжелой эклампсии.

4. Преждевременные роды. Тяжелый гестоз часто является показанием к досрочному родоразрешению, что ведет к рождению недоношенного и незрелого ребенка с высоким риском респираторного дистресс-синдрома.

47. HELLP – синдром. Клиника. Диагностика. Методы родоразрешение.

HELLP-синдром — это редкая и крайне тяжелая форма гестоза (чаще преэклампсии), которая характеризуется классической триадой признаков, отраженных в названии:

• H (Hemolysis) — гемолиз (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

• EL (Elevated Liver enzymes) — повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

• LP (Low Platelets) — тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).

Патогенез кратко: Связан с генерализованным повреждением эндотелия, спазмом сосудов, отложением фибрина в микроциркуляторном русле печени, почек и плаценты, что приводит к закупорке синусоидов печени, их перерастяжению, ишемии и некрозу гепатоцитов, гемолизу эритроцитов и потреблению тромбоцитов.

Клиническая картина: Чаще развивается в III триместре (после 32-34 недель) или в первые сутки после родов. Характерно острое, бурное начало с быстрым нарастанием симптомов.

• Основные жалобы (атипичные для обычной преэклампсии):

  • Интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье (из-за растяжения капсулы печени) — встречаются у 60-85% пациенток.

  • Тошнота, многократная рвота (часто с примесью крови).

  • Сильная головная боль, нарушение зрения.

• Объективные признаки:

  • Быстро прогрессирующая желтуха (обусловлена гемолизом и некрозом печени).

  • Геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы) в местах инъекций, носовые кровотечения (из-за тромбоцитопении и ДВС-синдрома).

  • Выраженные отеки (анасарка).

  • Повышение артериального давления (часто трудно поддающееся лечению).

Диагностика (лабораторная): Диагноз HELLP-синдрома устанавливается на основании типичной клиники и лабораторных критериев:

1. Гемолиз: появление в мазке крови фрагментированных эритроцитов (шистоцитов), повышение уровня непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, повышение ЛДГ (>600 ЕД/л).

2. Повышение печеночных ферментов: уровень АЛТ и АСТ >70 ЕД/л (в тяжелых случаях >1000 ЕД/л).

3. Тромбоцитопения: количество тромбоцитов <100 x 10^9/л. Выделяют 3 степени тяжести по уровню тромбоцитов:

   • I степень (тяжелая) — менее 50 x 10^9/л.

   • II степень (средняя) — 50-100 x 10^9/л.

   • III степень (легкая) — 100-150 x 10^9/л.

Методы родоразрешения: HELLP-синдром является абсолютным показанием к экстренному родоразрешению, независимо от срока беременности и состояния плода. Прогноз для матери и ребенка ухрошается с каждым часом выжидания.

1. Способ родоразрешения: Кесарево сечение в экстренном порядке. Это метод выбора, так как позволяет быстро прекратить поступление факторов, повреждающих эндотелий, и начать интенсивную терапию. Естественные родовые пути рассматриваются только при условии полной готовности шейки матки и срока беременности менее 32 недель, но даже в этом случае предпочтение отдается операции.

2. Подготовка к операции и ведение:

   • Инфузионная терапия с осторожностью (под контролем диуреза и ЦВД).

   • Коррекция тромбоцитопении: при уровне тромбоцитов <50 x 10^9/л показана трансфузия тромбоцитной массы интраоперационно.

   • Профилактика кровотечения: переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), назначение ингибиторов протеаз (контрикал).

   • Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) — до и после операции для уменьшения гемолиза и стабилизации эндотелия.

   • Экстирпация матки часто необходима из-за массивного коагулопатического кровотечения, которое не удается остановить другими методами.

Прогноз: Материнская смертность при HELLP-синдроме достигает 25%, перинатальная — до 30%. Осложнения включают разрыв печени, геморрагический инсульт, отек легких, острую почечную недостаточность.

48. Анатомически узкий таз. Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза. Основные размеры, характеризующие анатомически узкий таз.

Анатомически узкий таз — это таз, в котором все или хотя бы один из основных размеров укорочен на 1,5-2 см и более по сравнению с нормальным (т.е. истинная конъюгата <11 см).

Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза (поперечный размер входа <12,5 см, поперечный размер выхода <10,5 см) при нормальных или даже увеличенных прямых размерах. Лонный угол острый, крестец узкий и длинный.

2. Плоский таз (Platypelloid pelvis):

   • Простой плоский таз. Имеет укороченный прямой размер (истинная конъюгата <11 см) при нормальных поперечных размерах. Крестец уплощен и приближен к лобку.

   • Плоскорахитический таз. Наиболее выраженная форма. Прямой размер входа резко укорочен (истинная конъюгата часто <9 см), поперечный размер может быть увеличен. Крестец уплощен, мыс выступает в полость таза. Лонная дуга низкая, пологая.

3. Общеравномерносуженный таз (Gynecoid pelvis с уменьшенными размерами). Все размеры таза (прямые, поперечные, косые) пропорционально уменьшены на 1,5-2 см и более. Форма таза напоминает нормальный, но все его плоскости сужены.

Основные размеры, характеризующие анатомически узкий таз

Примечание: Степень сужения таза определяется по величине истинной конъюгаты:

• I степень: 11-9 см.

• II степень: 9-7,5 см.

• III степень: 7,5-6,5 см.

• IV степень: менее 6,5 см.

49. Диагностика анатомически узкого таза.

Диагностика анатомически узкого таза проводится комплексно и включает в себя:

1. Сбор анамнеза

• Перенесенные заболевания в детстве: рахит, туберкулез костей, полиомиелит, травмы и переломы костей таза, нижних конечностей, позвоночника.

• Особенности течения предыдущих родов: затяжные роды, слабость родовой деятельности, мертворождения, родовые травмы матери и плода, оперативные вмешательства (щипцы, кесарево сечение).

2. Общий осмотр

• Рост женщины (менее 150-155 см часто ассоциируется с узким тазом).

• Телосложение: наличие признаков инфантилизма, сколиоз, кифоз, лордоз, деформация костей ног.

• Форма живота у первородящих (остроконечный, «стоячий») и повторнородящих (отвислый) при высоком стоянии головки.

• Ромб Михаэлиса (крестцовый ромб). При узком тазе его форма и размеры изменяются:

  • При плоском тазе — поперечный размер нормальный, вертикальный укорочен.

  • При общеравномерносуженном — оба размера пропорционально уменьшены.

  • При поперечносуженном — вертикальный размер увеличен.

3. Наружная пельвиметрия (измерение таза тазомером)

• Измерение трех основных поперечных размеров (Distantia spinarum, cristarum, trochanterica).

• Измерение наружной конъюгаты (Conjugata externa) — расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края лобка.

• Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) — для оценки толщины костей. В норме 14-15 см. Если индекс >15 см, кости массивные, и емкость таза даже при нормальных наружных размерах может быть снижена.

• Измерение прямого и поперечного размеров выхода таза.

• Измерение боковых конъюгат (расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошных костей) — для выявления асимметрии.

4. Влагалищное исследование (в конце беременности или в родах)

• Определение диагональной конъюгаты (Conjugata diagonalis) — расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца.

• Вычисление истинной конъюгаты (Conjugata vera):

  • C. vera = C. diagonalis - 1,5-2 см (или минус 1/10 индекса Соловьева).

  • Если мыс не достигается — истинная конъюгата >12,5-13 см.

• Оценка формы и емкости таза, состояния крестца (вогнутость), лонной дуги (угол), седалищных остей и бугров.

5. Инструментальные методы (по показаниям)

• Ультразвуковая пельвиметрия: измерение прямых и поперечных размеров малого таза с помощью УЗИ (менее точна, чем рентген, но безопасна).

• Рентгенопельвиметрия (цифровая, с низкой лучевой нагрузкой): Золотой стандарт диагностики. Позволяет точно измерить все размеры таза, оценить форму и наклон стенок, выявить деформации, экзостозы. Проводится строго по показаниям (подозрение на анатомическое сужение, крупный плод, переношенная беременность, тазовое предлежание у первородящих).

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее точные, но дорогие методы, используются по строгим показаниям.

6. Определение предполагаемой массы плода

• С помощью УЗИ или по формуле (например, по Джонсону: (ВДМ - 12) x 155 и т.д.).

Диагноз анатомически узкого таза считается окончательно установленным на основании совокупности данных наружной пельвиметрии и влагалищного исследования, подтвержденных при необходимости инструментальными методами.

50. Течение беременности и родов при анатомически узком тазе. Методы разрешения. Осложнения для матери и плода. Течение беременности

1. Высокое стояние дна матки (из-за высокого стояния головки).

2. Неправильные положения плода (поперечное, косое) — встречаются в 3 раза чаще.

3. Тазовое предлежание плода — в 3-5 раз чаще.

4. Разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое).

5. Преждевременное излитие околоплодных вод (из-за отсутствия пояса соприкосновения).

6. Частое развитие гестоза. Течение родов

Роды при анатомически узком тазе могут протекать физиологически (при I ст. сужения и средних размерах плода) или со значительными осложнениями:

1. Аномалии родовой деятельности: чаще вторичная слабость родовых сил из-за неэффективной работы матки при наличии препятствия.

2. Затяжное течение родов: особенно в периоде раскрытия и изгнания.

3. Раннее (до начала родов) и преждевременное (до полного раскрытия) излитие вод. Ведет к выпадению пуповины, мелких частей плода, инфицированию.

4. Затрудненное продвижение головки. Головка долго стоит в одной плоскости таза, что вызывает сильную конфигурацию и образование большой родовой опухоли.

5. Клинически узкий таз (несоответствие головки и таза).

6. Дискоординация родовой деятельности (чаще при плоских тазах).

7. Сдавление мягких тканей (мочевого пузыря, прямой кишки) между головкой и костями таза, что может привести к некрозу и образованию мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.

8. Перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки (при продолжающейся родовой деятельности и механическом препятствии).

9. Массивное кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах (гипотония матки, задержка частей последа).

Методы разрешения (акушерская тактика)

Тактика зависит от степени сужения, предполагаемой массы плода, наличия осложнений.

• При III-IV степени сужения (истинная конъюгата <7,5 см) — плановое кесарево сечение.

• При II степени сужения (истинная конъюгата 9-7,5 см) — чаще кесарево сечение, особенно при крупном плоде, тазовом предлежании, у первородящих старше 30 лет. Роды через естественные пути возможны только при малых размерах плода и хорошей конфигурации головки.

• При I степени сужения (истинная конъюгата 11-9 см) — роды могут вестись через естественные родовые пути, но требуют тщательного динамического наблюдения (функциональная оценка таза) и готовности к экстренному кесареву сечению при появлении признаков клинического несоответствия.

• В родах: широкое применение обезболивания, спазмолитиков, профилактика гипоксии плода. При слабости родовых сил — амниотомия, родостимуляция (с осторожностью). При развитии клинически узкого таза — экстренное кесарево сечение.

Осложнения для матери и плода

51. Клинически узкий таз. Определение. Основные причины. Диагностика.

Клинически (функционально) узкий таз — это понятие, означающее несоответствие (диспропорцию) между головкой плода и тазом матери, при котором роды через естественные родовые пути невозможны (или крайне опасны) даже при нормальных анатомических размерах таза. В отличие от анатомически узкого таза, диагноз клинически узкий таз устанавливается только в родах.

Основные причины

1. Анатомически узкий таз (любой формы и степени). Наиболее частая причина, но не единственная.

2. Крупный плод (макросомия). Масса тела более 4000 г, особенно у первородящих, даже при нормальных размерах таза.

3. Неправильные вставления головки:

   • Разгибательные предлежания (лобное, лицевое — особенно передний вид).

   • Асинклитическое вставление (заднетеменное).

   • Высокое прямое стояние стреловидного шва.

   • Низкое поперечное стояние стреловидного шва.

4. Переношенная беременность. Кости черепа плода становятся плотными, швы и роднички узкими, способность головки к конфигурации резко снижается.

5. Гидроцефалия плода.

6. Опухоли и экзостозы малого таза.

7. Другие причины: неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое с разогнутой головкой).

Диагностика

Диагноз ставится в первом периоде родов (после излития вод и полного открытия маточного зева или при открытии 6-7 см). Основные диагностические критерии:

1. Признак Вастена (наиболее важный клинический тест).

   • Методика: ладонь одной руки помещается на поверхность лобка и скользит кверху, на область предлежащей головки.

   • Отрицательный: передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза (соответствие).

   • Вровень: головка и симфиз на одном уровне (относительное несоответствие, возможны роды при хорошей родовой деятельности и конфигурации).

   • Положительный: головка выше плоскости симфиза (абсолютное несоответствие, роды через естественные пути невозможны).

2. Отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности. Это кардинальный признак.

3. Признак Цангемейстера. Сравнивают величину наружной конъюгаты и расстояние от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки. Несоответствие подтверждается, если расстояние от головки до ямки больше наружной конъюгаты.

4. Клинические симптомы диспропорции:

   • Со стороны матери:

     • Затяжное течение родов (отсутствие динамики раскрытия шейки матки).

     • Раннее или преждевременное излитие вод.

     • Беспокойное поведение роженицы, неэффективные, болезненные схватки и потуги.

     • Отек шейки матки, наружных половых органов.

     • Признаки перерастяжения нижнего сегмента матки (болезненность при пальпации, высокое стояние контракционного кольца, матка в форме "песочных часов").

     • Затрудненное мочеиспускание, появление крови в моче.

   • Со стороны плода:

     • Выраженная конфигурация головки (долихоцефалическая или башенная форма).

     • Большая родовая опухоль.

     • Острая гипоксия плода (нарушение сердцебиения).

5. Данные УЗИ и допплерометрии (оценка размеров головки и таза, состояния кровотока) могут помочь в прогнозировании, но окончательный диагноз — клинический.

Важно: При появлении признаков клинически узкого таза дальнейшее консервативное ведение родов категорически противопоказано из-за угрозы разрыва матки и гибели плода. Единственный метод — экстренное кесарево сечение.

52. Течение беременности и родов при клинически узком тазе. Методы разрешения. Осложнения для матери и плода.

Поскольку клинически узкий таз — это проявление несоответствия в родах, то беременность может протекать без особенностей (за исключением случаев анатомически узкого таза или крупного плода, когда прогностически можно предполагать диспропорцию).

Течение родов

Роды при клинически узком тазе практически всегда протекают патологически:

1. Начало родов может быть своевременным, но часто отмечается дородовое или раннее излитие вод.

2. Первый период родов (период раскрытия) затягивается. Схватки могут быть сильными, болезненными, но неэффективными. При влагалищном исследовании отмечается отсутствие динамики раскрытия шейки матки, отек краев зева.

3. Признак Вастена становится положительным ("вровень" или "+").

4. Головка долго стоит над входом в таз или в одной плоскости, не продвигаясь, несмотря на полное раскрытие зева и хорошие потуги.

5. Второй период родов характеризуется появлением бесполезных, мучительных потуг. Головка не врезывается.

6. Появляются признаки угрожающего разрыва матки: болезненность нижнего сегмента, высокое (до пупка и выше) и косое стояние контракционного кольца, беспокойство роженицы, затрудненное мочеиспускание, гипоксия плода.

Методы разрешения

Единственно правильным методом родоразрешения при установленном диагнозе клинически узкий таз является экстренное кесарево сечение. Операция должна быть выполнена немедленно, как только выявлены признаки диспропорции, не дожидаясь развития тяжелых осложнений (разрыва матки).

• Консервативное ведение родов (через естественные пути) абсолютно противопоказано!

• При мертвом плоде (или плоде с пороками, несовместимыми с жизнью) и высоком риске для матери может быть рассмотрена плодоразрушающая операция (краниотомия), но в современном акушерстве это исключительная ситуация.

Осложнения для матери и плода

При несвоевременной диагностике клинически узкого таза и отказе от операции развиваются катастрофические осложнения:

Осложнения для матери:

1. Разрыв матки (самое грозное осложнение, часто приводящее к смерти).

2. Образование мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей (вследствие длительного сдавления и некроза тканей).

3. Послеродовые гнойно-септические заболевания (эндометрит, перитонит, сепсис).

4. Массивное акушерское кровотечение (гипотония матки, разрывы).

5. Тромбоэмболические осложнения.

Осложнения для плода:

1. Острая гипоксия плода и интранатальная гибель.

2. Тяжелая родовая травма:

   • Внутричерепные кровоизлияния (субдуральные, внутрижелудочковые).

   • Переломы костей черепа.

   • Повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

   • Кефалогематома больших размеров.

3. Перинатальная смертность при клинически узком тазе достигает 50-80%.

Таким образом, своевременная диагностика клинически узкого таза и экстренное кесарево сечение являются основными факторами профилактики этих тяжелых осложнений.

53. Классификация аномалий родовой деятельности. Причины. Диагностика.

Определение: Аномалии родовой деятельности (дисфункция матки) — это нарушения сократительной активности миометрия, которые приводят к затяжному течению родов, дистрессу плода (критическое состояние при беременности, когда плод испытывает гипоксию), родовому травматизму и послеродовым осложнениям.

Классификация:

I. Патологический прелиминарный период (см. вопрос 54).

II. Слабость родовой деятельности (гипотоническая дисфункция матки):

• Первичная слабость — возникает с начала родов.

• Вторичная слабость — возникает после периода активных схваток.

• Слабость потуг (в периоде изгнания).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки) — стремительные и быстрые роды.

IV. Гипертоническая дисфункция матки:

• Дискоординация родовой деятельности — нарушение градиента сокращений (схватки беспорядочные, болезненные, матка не расслабляется).

• Тетанус матки (тотальная дистония) — крайняя степень гипертонуса, матка не сокращается и не расслабляется.

Причины аномалий родовой деятельности (учебник, стр. 541-542):

1. Со стороны матери:

   • Нервно-психические факторы: страх перед родами, стресс, переутомление, отрицательные эмоции.

   • Эндокринные и метаболические нарушения: ожирение, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, надпочечников.

1. Ожирение

• Гиперэстрогения (периферическая ароматизация андрогенов в жировой ткани) → нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона. Эстрогены повышают возбудимость матки, но при дисбалансе снижается чувствительность к окситоцину и простагландинам.

• Лептинорезистентность — лептин модулирует сократимость миометрия; при ожирении его избыток приводит к десенситизации рецепторов.

• Хроническое воспаление (адипокины, ИЛ-6, ФНО-α) → угнетают образование окситоциновых рецепторов.

• Метаболический синдром → снижение энергетических субстратов для миозиновых АТФаз → слабость потуг.

Исход: чаще первичная и вторичная слабость родовой деятельности, дискоординация.

2. Сахарный диабет

• Гипергликемия → неферментативное гликирование белков (в том числе рецепторов окситоцина и простагландинов) → снижение чувствительности миометрия.

• Плодовая макросомия (крупный плод) → чрезмерное растяжение матки → нарушение сократимости (парадокс: перерастяжение снижает силу сокращений по закону Франка-Старлинга для гладкой мускулатуры).

• Диабетическая ангиопатия → ухудшение маточно-плацентарного кровотока → локальная гипоксия миометрия, накопление лактата, подавление сократительной активности.

• Нарушение синтеза простагландинов (из-за инсулиновой недостаточности) → дефицит PGF₂α, необходимого для начала родов.

Исход: чаще слабость родовой деятельности, риск аномалий в последовом периоде.

3. Дисфункция щитовидной железы

Гипотиреоз (в т.ч. субклинический)

• Снижение чувствительности β-адренорецепторов миометрия к катехоламинам (снижается расслабляющий эффект?) – на самом деле в миометрии есть и α, и β-рецепторы. При гипотиреозе преобладает α-адренергический тонус, но общая сократительная активность снижена из-за нарушения энергетического обмена.

• Угнетение синтеза окситоцина в гипоталамусе.

• Замедление метаболизма эстрогенов → относительная гипоэстрогения (для родов нужен определенный уровень).

Проявления: первичная слабость, затяжные роды.

Гипертиреоз (редко во время беременности, обычно тиреотоксикоз)

• Избыток тироксина усиливает метаболизм, но вызывает тахифилаксию к окситоцину (истощение рецепторов).

• Часто сочетается с вегетативной дисфункцией → дискоординация родовой деятельности (судорожные сокращения, отсутствие расслабления матки).

4. Дисфункция надпочечников

• Гипокортицизм (болезнь Аддисона) — дефицит кортизола → снижение синтеза простагландинов и активности окситоциназ (фермента, разрушающего окситоцин). В итоге окситоцин накапливается, но рецепторы к нему не активируются правильно → слабость схваток.

• Гиперкортицизм (синдром Кушинга, длительный прием глюкокортикоидов) — кортизол подавляет синтез простагландинов, ингибирует активность фосфолипазы А₂, что снижает продукцию PGF₂α. Результат: неготовность шейки матки, отсутствие родовой деятельности (перенашивание).

• Изменения миометрия: миома матки, эндометриоз, рубцы на матке после операций, пороки развития (двурогая, седловидная матка), гипоплазия матки, возраст первородящих (моложе 18 лет и старше 30 лет).

• Соматические заболевания: болезни сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

• Осложнения беременности: гестозы, многоводие, многоплодие, крупный плод, перенашивание.

Со стороны плода и плаценты:

• Пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия).

• Предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность.

• Переношенная беременность (плотные кости черепа, узкие швы).