Лекция_№13_Вертеброневрологические_синдромы_Боль_в_спине_леч_фак
.pdf
Анамнез и осмотр
С
С
С
Р
-слушать
-слышать
-смотреть
-раздевать
Алгоритм боли в спине — «3К»
1.Красные флаги
2.Какая боль?
3.Куда нажать?
1. «Красные флаги» при болях в спине
|
Злокачественное |
|
Спондилит |
|
Компрессионный |
|
новообразование |
|
|
|
перелом |
|
позвоночника |
|
|
|
позвоночника |
|
|
|
|
|
|
• |
Пожилой возраст |
• |
Лихорадка, ночной |
• |
Возраст пациентов |
|
пациентов |
|
гипергидроз |
|
старше 50 лет |
• |
Сохранение боли в |
• |
Болезненность при |
• |
Травма в анамнезе |
|
покое |
|
пальпации остистых |
• |
|
• |
|
|
отростков |
Длительное применение |
|
Резкое беспричинное |
|
|
|
кортикостероидов |
|
|
снижение веса |
|
|
|
|
• |
Онкология в анамнезе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие улучшения через 1 месяц лечения!
2. Какая БОЛЬ?
Острая 
3 - 6 месяцев Хроническая
Ноцицептивная |
Неврогенная |
|
активация ноцицепторов |
|
|
|
Невропатическая |
Психогенная |
|
Повреждение/дифункция |
Первично психические |
|
ПНС и/или ЦНС |
расстройства |
Классификация боли
Клинический признак |
Ноцицептивная боль |
Нейропатическая боль |
|
||
|
|
|
Этиология |
Физиологическая активация |
Повреждение нервной системы |
|
ноцицепторов |
|
|
|
|
Тканевое повреждение |
Есть |
Необязательно |
|
|
|
Соответствие степени |
Соответствует |
Не соответствует по времени и |
повреждения |
|
интенсивности |
|
|
|
Локализация боли |
Четкая (кроме висцеральных и |
Область иннервации |
|
отраженных болей) |
пораженного сегмента нервной |
|
|
системы |
|
|
|
Чувствительные |
Нет |
Локализованы в зоне боли |
расстройства |
|
|
|
|
|
Характер боли |
Острая, четко описываемая |
Необычные ощущения |
|
|
|
Продолжительность |
Соответствует длительности |
Хроническая, может быть |
боли |
повреждающего стимула |
рецидивирующей |
|
|
|
После заживления |
Регрессирует |
Продолжается |
|
|
|
Механизм |
Проведение нормального |
Дисфункция ноцицептивной и |
|
болевого импульса |
антиноцицептивной систем |
|
|
|
Лечение ноцицептивной боли
•Блокаторы ЦОГ-2 (НПВС)
•Опиоиды, центральные анальгетики, анестетики
•Ингибиторы ФНО-альфа
(инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб, цертолизумаб)
• Ингибиторы интерлейкинов
(диацереин)
• Ингибитор NF-kB
(глюкозаминсульфат, хондроитинсульфат)
Клинические рекомендации по лечению
нейропатической боли согласно международной ассоциации по изучению
боли (IASP)
Препараты первого выбора
–Антиконвульсанты - лиганды кальциевых a2-d (альфа2-дельта) каналов (прегабалин, габапентин)
–ТЦА (амитриптилин, нортриптилин)
–ИОЗСиН (дулоксетин, венлафаксин)
–лидокаин местно
Препараты второго ряда
–Опиоидные анальгетики или трамадол изолированно или в комбинации с одним из препаратов выбора
Dworkin RH, et al. Pain. 2015;132(3):237-51.
Невропатическая боль, Национальные клинические рекомендации, 2018
-Использование клинического обследования и опросников
Невропатическая боль, Национальные клинические рекомендации, 2018
1-ая линия:
-Антидепрессанты (ТЦА, СИОЗСиН)
-Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин)
2-ая и 3-ья линии:
-Опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол,
оксикодон, морфин)
-Препараты для местного применения (с 5%
лидокаином, 8% капсаицином)
-Ботулинический токсин типа А