Внутреннее основание черепа. Средняя черепная ямка: границы, сообщения, содержимое отверстий.
Спереди средняя черепная ямка отгрничена от передней задним краем малого крыла клиновидной кости, передними наклонеными отростками адалее либо кпереди о борозы перекрёста глазного нерва, либо по бугорку седла клиновидной кости. Сзади средняя черепная ямка отграничена от задней верхним краем пирамиды височной кости и спинкой турецкого седла.
Средняя черепная ямка сообщается через верхнюю глазничную щель с полостью глазницы. Через рваное, овальное и остистое отверстия сообщаются внутреннее и наружнее основания черепа. Через круглое отверстие сообщается с крыло-нёбной ямкой.
Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную пазуху, а на обращённой к полости черепа поверхности имеет углубление - ямку турецкого седла, в которой располагается гипофиз. Окружая ямку турецкого седла, твёрдая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла.
Под твёрдой оболочкой латеральнее турецкого седла проходят из задней черепной ямки глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. Тройничный нерв, проникая в твёрдую оболочку из задней черепной ямки, располагается на передней поверхности пирамиды височной кости около её верхушки и образует полулунный узел, который располагается в тройничной полости.
При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению.
Внутреннее основание черепа. Задняя черепная ямка: границы, сообщения, содержимое отверстий.
Спереди задняя черепная ямка отграничена от средней верхним краем пирамиды височной кости и спинкой турецкого седла.
Задняя черепная ямка сообщается со внутренним слуховым проходом через внутреннее слуховое отверстие. Через ярёмное отверстие и подъязычный канал задняя ямка черепа сообщается с наружним основанием черепа.
Твёрдая мозговая оболочка: отроги, синусы.
Рыхло связана с костями свода черепа и плотно сращена с внутренним основанием черепа. Продолжается в твёрдую оболочку спинного мозга.
Отдаёт внутрь черепа отростки (отроги):
1) Серп большого мозга – расположен в сагиттальном направлении между обоими полушариями большого мозга. Прикрепляясь по средней линии черепного свода к краям борозде верхнего сагиттального синуса, он своим передним узким концом прирастает к петушиному гребню, а задним широким срастается с верхней поверхностью мозжечкового намёта.
2) Серп мозжечка – располагается как и серп большого мозга, по средней линии вдоль внутреннего затылочного гребня до большого отверстия затылочной кости.
3) Намёт мозжечка – представляет горизонтально натянутую пластинку, слегка выпуклую кверху наподобие двускатной крыши. Пластинка эта прикрепляется по краям борозды поперечного синуса затылочной кости и вдоль верхней грани пирамиды височной кости на обеих сторонах до заднего клиновидного отростка клиновидной кости. Намёт отделяет затылочные доли большого мозга от нижележащего мозжечка.
Синусы твёрдой мозговой оболочки – каналы, образованные расщеплением тв. мозговой оболочки в местах её прикрепления к костям черепа.
1. Верхний сагиттальный синус
Непарный. Проходит по средней линии свода черепа в одноименной борозде от петушиного гребня, где в синус впадают вв. носовой полости, до внут. затылочного выступа, где соединяется с поперечным синусом.
2. Нижний сагиттальный синус
Непарный. Расположен в нижнем свободном крае серпа большого мозга. В него открываются вв. медиальной поверхности полушарий. После соединения переходит с большой мозговой в. в прямой синус.
3. Прямой синус
Непарный. Вдоль места соединения серпа большого мозга и намета мозжечка. Спереди в него открывается большая мозговая в., сзади синус соединяется с поперечным.
4. Синусный сток
Место соединения поперечных, верхнего сагиттального и прямого синусов. Расположен у внут. затылочного выступа.
5. Поперечный синус
Парный. В заднем крае намета мозжечка, в одноименной борозде затылочной кости. Спереди переходит в сигмовидный. В него впадают затылочные мозговые вв.
6. Затылочный синус
Непарный, небольшой. В серпе мозжечка вдоль внут. затылочного гребня, отводит кровь из синусного стока. У заднего края большого затылочного отверстия раздваивается, ответвления окружают отверстия и впадают в сигмовидный синус.
7. Сигмовидный синус
Парный. В одноименной борозде затылочной кости. Открывается в верхнюю луковицу внут. яремной вены. В синус сливаются височные вв.
8. Пещеристый синус
Парный. По сторонам от турецкого седла. Синусы соединены передним и задним межпещеристыми синусами (sinus intercavernosi anterior et posterior). В синус впадают верхняя и нижняя глазные вв., нижние вв. мозга.
9. Клиновидно-теменной синус
Лежит по краям малых крыльев клиновидной кости. Открывается в пещеристый синус.
10. Верхний и нижний каменистые синусы
Парные. Вдоль одноименных борозд. В них впадает поверхностная средняя мозговая в. Соединяют сигмовидный и пещеристый синусы.
Особенности ПХО проникающих ран головы.
Обработка проникающих ран черепа сложнее, так как при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефектов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга.
Рассекают твердую оболочку головного мозга и удаляют из вещества мозга инородные тела. Вещество головного мозга не иссекают, а только удаляют мозговой детрит (кашицеобразная размозженная мозговая ткань «примечание редакции Федора»), кровяные сгустки, костные отломки, осторожно промывая влажными ватными тампонами и промывая рану струёй теплого физиологического раствора.
Твердую оболочку головного мозга не зашивают. На кожу накладывают редкие швы и вставляют на 1-2 дня резиновые полоски – выпускники. В тех случаях, когда рана не ушивается, на неё накладывается повязка, представляющая комбинацию марлевой прокладки и множества мелких марлевых шариков для впитывания раневого отделяемого.
Этапы частично общие с непроникающей раной (на всякий случай):
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.
Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.