ИБС, инфарктов и инсультов; у женщин – гиперандрогении, синдрома поликистозных яичников; и у женщин, и у мужчин – снижен=ной фертильной функции, комплекса психосоциальных проблем
Прогноз
Последствия зависят от этиологии, тяжести и длительности отставания в росте. Смертность среди таких младенцев в 5–20 раз выше, чем среди детей, размер которых соответствует их гестационному возрасту. Постнатальный рост и развитие частично зависят от причины, постнатального питания и социального окружения.
Младенцы, у которых ограничение роста вызвано врожденными инфекциями, хромосомными аномалиями или конституциональными синдромами, остаются маленькими на всю жизнь.
Младенцы, рост которых остановился на поздних сроках беременности из-за размеров матки, плацентарной недостаточности или плохого питания, догоняют своих сверстников и при оптимальных условиях достигают генетически запрограммированного роста и потенциала развития
15.Респираторный дистресс-синдром 1 типа: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и алгоритм выхаживания недоношенных новорожденных.
Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких
Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.
Этиология
Основные причины развития РДС у новорожденных детей:
1.Нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;
2.Врожденный качественный дефект структуры сурфактанта (крайне редко).
Факторы риска РДС:
повышают риск:
•кесарево сечение
•преэклампсия
•перинатальная асфиксия
•рождение второго и последующего ребенка при многоплодной беременности
•СД у матери
•недоношенность
•низкая масса тела при рождении
•фето-материнская трансфузия
•материнское кровотечение
•пол (мальчик)
•рождение ребенка с РДС в анамнезе
•возраст матери
снижают риск:
•антенатальные ГК
•длительный безводный промежуток
•прием наркотиков
•беременность с хронической или ассоциированной с беременностью гипертензией
•хориоамнионит
Патогенез
•нарушение синтеза и структуры поверхностно-активных фосфолидов
•снижение количества сурфактанта на фоне анатомической незрелости легочных структур
•низкая растяжимость легких
•повышенная резистентность дыхательных путей ведет к недостаточному расправлению альвеол в момент рождения и спадению их на выдохе, что способствует образованию распространенных ателектазов
•нарушается газообмен, развивается гипоксемия и метаболический ацидоз, активируется анаэробный гликолиз
•под влиянием ацидоза происходит спазм легочных артериол, что ведет к нарушению перфузии легких и внутрилегочному шунтированию крови, усиливающему гипоксемию
Клиническая картина:
•Одышка, возникающая в первые минуты – первые часы жизни;
•Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе;
•Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»);
•Цианоз при дыхании воздухом;
•Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации;
•Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.
•тахипноэ/апноэ
Изменения в ССС
•гиповолемия (бледность и «мраморность» кожи, частый слабый пульс, тахикардия, глухие тоны сердца, холодные конечности, снижение диуреза)
•функционирующий артериальный проток (тахикардия, систолический шум вдоль левого края грудины, усиленный верхушечный толчок
•транзиторная дисфункция миокарда
•легочная гипертензия у недоношенных (выраженный цианоз, усиление верхушечного толчка, акцент 2 тона на легочной артерии)
Другие клинические симптомы
•синдром угнетения ЦНС
•усугубление церебральной ишемии и/или развитие ВЖК
•респираторный/метаболический ацидоз
•острая почечная недостаточность (олигоанурия)
•гипогликемия
•гипокальциемия
Диагностика
Клиническая картина
Рентгенологическая картина
I стадия. Характеризуется четкой зернистостью, с «воздушными бронхограммами», включающими крупные дыхательные пути. контуры сердца отчетливы
II стадия. Характерна более расплывчатая ретикуло-гранулярная картина, с воздушной бронхограммой продленной к периферии легких
III стадия. Затемнение легких интенсивное, но еще не окончательное
IV стадия. Легкие полностью затемнены (“white out”). Границы сердца и диафрагмы не видны
КОС
1.гипоксемия
2.гиперкапния,
3.дыхательный, смешанный или метаболический ацидоз
Эхокардиография Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
Определение уровня С-реактивного белка в крови;
Микробиологический посев крови (оценка результата не ранее, чем через 48 ч.).
посев мочи, анализ СМЖ нейросонография
РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови
Лечение и выхаживание
1.Общая стабилизация состояния
2.устранение дефицита сурфактанта: внутритрахеальное введение экзогенного сурфактанта в родовой палате или в течение нескольких часов после рождения
3.стабилизация гемодинамики
4.респираторная поддержка (СРАР, ИВЛ (традиционная, неинвазивная, высокочастотная осцилляторная ИВЛ): в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считается стартовая терапия методом СРАР с предшествующим продленным раздуванием легких
5.питание
6.коррекция метаболического ацидоза
7.аб терапия
Для выхаживания недоношенных новорожденных родильные залы и отделения новорожденных любого акушерского стационара, где происходят преждевременные роды, должны быть оборудованы по современным стандартам, используя современные технологии
Профилактика гипотермии
У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и более, также как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожи и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.
Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.
Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета)
Оксигенотерапия и пульсоксиметрия
«Золотым стандартом» мониторинга в родильном является мониторинг показателей ЧСС и SрO2 методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни.
Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее, следует осуществлять с FiO2 = 0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.