Лечение

1. элиминационная диета, предусматривающая пожизненное исключение из рациона продуктов, содержащих галактозу и лактозу

Исключить молоко (в т.ч. женское, коровье, козье, детские молочные смеси и др.) и все молочные продукты, избегать употребления тех продуктов, куда они могут добавляться (хлеб, выпечка, сосиски, колбасы, карамель, сладости, маргарины и т.п.). Бобовые (горох, бобы, фасоль, чечевица, маш, нут), соя; шпинат; какао, шоколад; орехи. Печень, почки, мозги и другие субпродукты; печеночный паштет, ливерная колбаса

2. в качестве лечебного продукта использовать смеси на основе изолята соевого белка: Беллакт Соя, Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой

При аллергических реакциях на изолят соевого белка - смеси на основе высокогидролизованных молочных белков: Фрисопеп АС, Симилак изомил

Возможно применение безлактозных молочных смесей: Нутрилак безлактозный плюс, Нутрилон безлактозный

3. пациентам старше 1 года - препараты кальция и Колекальциферола (витамин D3), не содержащих лактозу, с целью профилактики остеопороза

50.Врожденные заболевания, диагностируемые с помощью неонатального скрининга. Клиническая картина, диагностика, принципы лечения адреногенитального синдрома.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН, адреногенитальный синдром) – это группа аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся дефектом одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в синтезе кортизола в коре надпочечников.

Этиология и патогенез

Причиной развития любой формы ВДКН являются патогенные варианты генов, отвечающих за синтез ферментов или транспортных белков, участвующих в биосинтезе кортизола.

1.ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы обусловлена патогенными вариантами в гене CYP21 (CYP21A2), находящемся в HLA-комплексе на коротком плече 6-й хромосомы.

Нарушение синтеза кортизола вследствие недостаточности фермента 21-гидроксилазы ведет к тому, что по механизму отрицательной обратной связи избыток АКТГ стимулирует корковый слой надпочечников, что вызывает ее гиперплазию. При этом накапливаются предшественники кортизола

иандрогенов.

2.Гипертоническая форма ВДКН развивается вследствие патогенных вариантов гена CYP11B, локализованном на 8 хромосоме - кодирует 11-β-гидроксилазу 1 типа, отвечает за биосинтез кортизола и регулируется АКТГ по механизму отрицательной обратной связи.

Патогенез аналогичен дефициту 21-гидроксилазы. Главным отличием является то, что блок располагается ниже, при этом нарушается конверсия дезоксикортикостерона (ДОК) в кортикостерон. Избыток ДОК, обладающего минералокортикоидной активностью, считается основной причиной повышения артериального давления при ВДКН.

Эпидемиология

В РФ распространенность составляет от 1:5000 до 1:12000

Классификация

7 форм ВДКН:

•липоидная гиперплазия коры надпочечников (дефицит StAR-протерина);

•дефицит 20,22-десмолазы;

•дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы;

•дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы;

•дефицит 21-гидроксилазы; - наиболее часто!

•дефицит 11β-гидроксилазы;

•дефицит оксидоредуктазы.

Клиническая картина

Клиническая картина дефицита складывается из:

oнадпочечниковой недостаточности, возникающей вследствие дефицита синтеза кортизола и альдостерона,

oгиперандрогении, возникающей из-за избыточной продукции незаблокированных половых стероидов.

Выделяют две классические формы ВДКН:

Сольтеряющая форма - дефицит минералокортикоидов и глюкокортикоидов. Причем дефицит ГКС при отсутствии компенсации, приводит к развитию сольтеряющего криза, обусловленного снижением реабсорбции натрия в канальцах почек, снижением ОЦК, артериального давления, развитием выраженного обезвоживания.

Вирильная форма - только дефицит кортизола, что при отсутствии лечения проявляется мышечной слабостью, утомляемостью, потемнением кожных покровов на фоне симптомов гиперандрогении.

При неклассической форме заболевания ведущими жалобами пациенток являются избыточное оволосение, нарушения менструального цикла, бесплодие или невынашивание беременности.

Жалобы:

▫неправильное строение наружных гениталий;

▫ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу;

▫грубый голос;

▫ранее появление acnae vulgaris;

▫высокая потребность в соли;

▫повторные рвота и понос;

▫Бесплодие.

Анамнез:

случаи подобного заболевания у родственников;

рождение в семье крупных детей;

повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары;

случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний;

необычно тяжелое течение любых заболеваний.

Объективный осмотр:

1.Вирильная форма при рождении:

большой вес;

у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;

у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис.

Впоследующем у детей обоего пола:

ускорение темпов физического развития;

ускорение темпов окостенения;

преждевременное половое развитие (ППР): у девочек – по гетеросексуальному; у мальчиков – по изосексуальному типу.

гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий;

в пубертатном периоде: гипогонадизм.

Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура).

2.Сольтеряющая форма

•«синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли.

•у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;

•у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис;

•преждевременное половое развитие (ППР): у девочек – по гетеросексуальному, у мальчиков – по изосексуальному типу.

3.Неклассическая форма ВДКН

o ускорение роста у детей раннего возраста,

oранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей.

oВо взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек.

артериальная гипертония, симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия.

Диагностика

1.Неонатальный скрининг

2.Б/х:

•гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме;

•гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме.

3.Гормональное исследование: кортизол - снижен/норма; АКТГ, 17–ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА) - повышены.

4.Кариотипирование

5.УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка;

6.КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры;

7.рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения

Лечение

1.Консервативное лечение

•Гидрокортизон или длительно действующие ГК (преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон)

•При сольтеряющей форме - минералкортикоиды (флудрокортизон)

•При гипертонической форме - антигипертензивные препараты (калийсберегающие диуретики, дигидропиридиновые производные селективных блокаторов кальциевых каналов)

2.Хирургическое лечение

oпервый этап феминизирующей пластики наружных половых органов в первые годы жизни ребенка и завершать все этапы хирургического лечения у пациенток с ВДКН в пубертатном возрасте

Детские болезни

1. Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) – эпидемиология, этиология, патогенез, основные клинические синдромы, кишечные и внекишечные проявления заболеваний. Особенности клинического течения и диагностики у подростков. Лабораторные, инструментальные методы диагностики. Значение методов прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки кишечника. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Осложнения. Исходы. Вторичная профилактика.

Язвенный колит

Язвенный колит – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки с распространением поражения непрерывно от прямой кишки в проксимальном направлении.

Этиология и патогенез

Этиология не установлена: сочетание факторов: генетическая предрасположенность, дефекты иммунитета, кишечная микрофлора, факторы окружающей среды.

Генетический фон → изменения врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа.

Ключевой дефект иммунитета - нарушения распознавания бактериальных маркеров дендритными клетками → гиперактивация сигнальных провоспалительных путей.

Отмечается снижение разнообразия кишечной микробиоты за счет снижения анаэробных бактерий

(Bacteroidetes, Firmicutes) и увеличение агрессивных типов (Proteobacteria, Fusobacteria).

Пусковые факторы (курение, стресс, дефицит витамина D, антибиотикотерапия, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции,

особенно C.difficile)

Факторы риска + пусковые факторы → активация Th2клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, ФНО-альфа и молекул клеточной адгезии. Недостаточность иммунной регуляции → неконтролируемый ответ на повреждение ткани и развитию локального воспаления.

Результат: лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием макроскопических изменений и симптомов ЯК.

При ЯК поражается только толстая кишка, вовлекается прямая кишка, воспаление ограничивается слизистой оболочкой, носит диффузный характер.

Эпидемиология

Заболеваемость у детей колеблется от 1 до 4 случаев на 100 000 жителей в Северной Америке и Европе, составляет 15-20% от больных всех возрастов. Данные о распространенности ЯК в РФ ограничены. Распространенность выше в северных широтах и на Западе.

Пик заболеваемости - 20-30 лет, второй пик - 60-70 лет. Заболеваемость одинакова у мужчин и женщин.

Классификация

Парижская классификация ЯК:

•Протяженность поражения (по данным колоноскопии): E1 – язвенный проктит E2 – левосторонний ЯК (ниже селезеночного изгиба) E3

– распространенный ЯК (ниже печеночного изгиба) E4 – панколит (выше печеночного изгиба)

•Тяжесть: S0 – Отсутствие тяжелой атаки в анамнезе S1 – Наличие тяжелой атаки в анамнезе (PUCAI >65)

•Рост: G0 – нет задержки роста G1 – задержка роста

ВЗК с очень ранним началом (ОРН ВЗК) – до 6 лет, а также младенческие ВЗК – с началом в первые 2 года жизни

По характеру течения:

1.Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);

2.Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);

3.Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

Взависимости от ответа на гормональную терапию и выбора лечебной тактики:

•стероидорезистентность (сохранение активности заболевания несмотря на пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней)

•стероидозависимость (определяется при достижении клинической ремиссии на фоне терапии ГКС и возобновлении симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены, в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель).

Тяжесть текущего обострения (атаки): педиатрический индекс активности ЯК (PUCAI). Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК

Фазы течения:

•Клиническая ремиссия – отсутствие клинических симптомов заболевания и воспалительной активности по результатам лабораторных исследований крови (PUCAI <10 баллов).

•Клинико-эндоскопическая (или полная) ремиссия – наличие клинической ремиссии и полное заживление слизистой оболочки по данным эндоскопии.

•Обострение - появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.

Фенотипы: типичный и атипичные

Клинические синдромы: кишечные и внекишечные проявления заболевания, особенности течения

Кишечные проявления болезни:

хроническая (≥4 недель) или рецидивирующая (≥2 эпизодов в течение 6 месяцев) диарея с кровью, преимущественно в ночное время

кровь в стуле

тенезмы, иногда в сочетании с запором (при дистальном поражении)

боли в животе спастического характера

Лихорадка

общая слабость

потеря массы тела

задержка роста и/или пубертатного развития

внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых, суставов, глаз, первичный склерозирующий холангит)

Внекишечные проявления: до 30% детей с ЯК, возможны поражения любых органов, наиболее часто - поражения суставов, печени, глаз и кожи.

Некоторые проявления связаны с активностью заболевания (узловатая эритема, периферические артриты), в то время как другие происходят независимо друг от друга (гангренозная пиодермия, увеит, анкилозирующий спондилит и первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

•В 3 раза чаще встречаются при ЯК, чем при БК

•Ассоциируется детьми более старшего возраста.

•ПСХ может предшествовать появлению симптомов ВЗК на много лет, но может развиваться после колэктомии.

•Может прогрессировать в цирроз печени, требовать пересадки печени. Больший риск развития злокачественных опухолей (колоректальный рак и холангиокарцинома).

•Исследования по лечению ПСХ у детей отсутствуют.

•Магнитно-резонансная холангиография - исследование первой линии для ПСХ у детей, но интерпретация у маленьких детей может быть затруднена.

Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон) - редкое осложнение у детей, представляет собой не связанное с обструкцией расширение кишки (диаметр поперечно-ободочной кишки у подростков и взрослых - более 60мм, у детей младше 10 лет - более 40мм, старше 11 лет - более 55мм) на фоне симптомов интоксикации.

•Факторы риска развития: гипокалиемия, гипомагниемия, прием антидиарейных (лоперамид) и антихолинергических препаратов, опиоидов и антидепрессантов, ЦМВ и клостридиальную инфекцию

•Внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи, вздутие, внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (тахикардия, снижение АД).

•«Сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК: диарея более 10-15 раз в сутки, прогрессирующее снижение уровня Hb, Т выше 38°С, тяжелая гипопротеинемией, электролитные сдвиги, высокий СРБ.

Диагностика

Анамнез + физикальный осмотр + илеоколоноскопия с множественной биопсией (гастроэнтереолог)

Критерии: хроническая (≥4 недель) или повторяющеся (≥2 эпизодов в течение 6 мес) диарея с кровью, тенезмами, болями в животе после исключения инфекционных и других причин, а в тяжелых случаях – с потерей массы тела, общей слабостью и рвотой. Сопутствующая задержка роста и/или пубертатного развития, наличие ВЗК в семье, повышение маркеров воспаления, анемия

Жалобы: из клиники (частота, характер стула, боль в животе, примесь крови в стуле)

Физикальное обследование: лихорадка, периферические отеки, отставание в росте и половом развитии, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, внекишечные проявления (провести осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки)

•дефицит массы тела;

•симптомы интоксикации;

•симптомы полигиповитаминоза,

•болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях.

•педиатрический индекс активности язвенного колита (PUCAI).

Лабораторная диагностика:

1)ОАК (гематокрит, СОЭ, анемия, контроль терапии): анемия (ЖДА, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз, тромбоцитоз - не реже 1 раза в год, по показаниям - чаще (иммуносупрессивная терапия - 1р/3мес, терапия тиопуринами - каждые 1-2 нед, первый мес лечения, затем 1р/1мес в течение 3 мес, далее - 1р/3мес)

2)Бх крови (общий белок, альбумин, печеночные пробы - АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ) - гипопротеинемия (гипоальбуминемия), повышение ЩФ (склерозирующий холангит); уровень железа сыворотки крови, трансферрин, ферритин

3)Электролиты (натрий, калий, хлор)

4)Коагулограмма (фибриноген) - 1-2 раза в год

5)Серологические маркеры (антинейтрофильные цитоплазматические антитела (Определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA)) рекомендовано использовать для дифференциальной диагностики между ЯК и БК.

6)копрограмма, исследование кала, исследование кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Aeromonas, энтерогеморрагическую E. Coli)).,

микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов, простейшие

При дебюте заболевания и обострениях: копрологическое исследование для обнаружения токсигенных штаммов (тест амплификации нуклеиновых кислот – ПЦР) и/или токсинов A и B (ИФА) Clostridioides difficile

(устаревшее название – Clostridium difficile).

7)ФЭГДС

8)Исследование уровня кальпротектина в кале

9)Активная фаза заболевания, терапия кортикостероидами: уровень кальция в крови, витамина D (25-ОН витамина Д в крови) с целью профилактики и диагностики остеопороза

Инструментальная диагностика

1)Колоноскопия с илеоскопией (основной) - непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления, контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений

2)Обзорная рентгенография брюшной полости, контрастная рентгенография с барием

3)Биопсия толстой кишки: при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе язвенного колита (более 7-10 лет) для исключения дисплазии эпителия - взятие биоптатов слизистой оболочки не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки

4)УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с целью уточнения диагноза, скрининга на наличие свищей и/или абсцессов

5)МРТ/КТ с контрастированием кишечника/иригоскопия с контрастированием - для диф диагностики

Дифференциальный диагноз

С болезнью Крона толстой кишки, ОКИ (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.difficile), туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным), радиационным проктитом.

При обнаружении стойкого сужения кишки на фоне ЯК рекомендовано обязательно исключить колоректальный рак.

Дифференциальная диагностика ЯК и БК

Лечение

Немедикаментозное лечение

Режим: постельный; полупостельный; общий.

Диетотерапия - вареная, на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и непереносимых продуктов (молока). Диета № 4 (б, в). Исключаются молочные продукты, жиры, жареные, острые и соленые блюда, грубая растительная клетчатка (грибы, отруби, сливы, курага, киви),

При тотальном поражении кишечника - перевод на парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.

Медикаментозное лечение

1)Терапия пероральными и ректальными препаратами аминосалициловой кислоты (5- аминосалициловой кислоты (5-АСК)) - месалазин, сульфасалазин

Пероральный месалазин - от 60 до 80 мг/кг в сутки (не более 4,8 г/сутки) в 2 приема, Сульфасалазин 70-100 мг/кг/сут (максимальная доза 4 г/сутки).

Ректальные препараты 5-АСК назначаются в дозе 25 мг/кг (до 1 г/сутки).

Макс доза пероральных и ректальных не превосходит стандартную дозу для перорального приема более чем на 50% или 6,4 г/сутки у взрослых. Рекомендовано комбинированное назначение пероральных и местных 5- АСК.

Поддерживающая терапия препаратами 5-АСК проводить неограниченно долго. Поддерживающая доза = дозе, использованной для индукции ремиссии (не менее 40 мг/кг или 2,4 г/сутки) после достижения устойчивой ремиссии

2)Кортикостероиды для системного применения (Пероральные формы) рекомендовано использовать для индукции ремиссии, но не для ее поддержания при язвенном колите у детей

Рекомендовано применять при среднетяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия

Преднизолон 1 мг/кг, превышать ее не рекомендовано, однократный прием дозы утром

3)Иммунодепрессант (азатиоприн) или антиметаболит (меркаптопурин) (традиционное наименование - тиопурины) - назначать для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5-АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах

Курс 10-14 недель, азатиоприн 2,5 мг/кг; 1-1,5 мг/кг 6-меркаптопурина - однократно

4)Инфликсимаб, адалимумаб, ведолизумаб (Биологические препараты)

Упациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК и тиопуринами, рекомендовано рассмотреть возможность назначения инфликсимаба - 5 мг/кг (3 индукционных на 0, 2 и 6 неделях с последующим введением по 5 мг/кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии)

Адалимумаб - применять только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или с непереносимостью инфликсимаба. Доза: индукционная доза на 0 и 2 неделе 160 мг и 80 мг при массе тела ≥40 кг или 80 мг и 40 мг при массе тела <40 кг, затем поддерживающая терапия по 40 мг 1 раз в 2 недели, вводить подкожно

Ведолизумаб рекомендовано применять только у пациентов с потерей ответа или непереносимостью препаратов анти-ФНО-альфа (инфликсимаба, адалимумаба). По схеме: 300 мг (вводится пациентам в течение 30 мин), затем в той же дозе через 2 нед и через 6 нед после первого введения, далее каждые 8 нед.

Детей с тяжелой/сверхтяжелой атакой ЯК госпитализировать в многопрофильный стационар в гастроэнтерологическое (при наличии), педиатрическое или хирургическое отделение.

5)Хирургическое лечение (колэктомия), при неэффективности консервативного лечения - колпроктэктомия с формированием наданального илеоректального / илеоанального резервуарного анастомоза

Осложнения, исходы

Кишечные осложнения: кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, колоректальный рак. В послеоперационном периоде осложнения - гнойно-септические инфекции, спаечная

кишечная непроходимость, и осложнения, связанные с особенностью течения иммунного заболевания - резервуарит и каффит

Вторичная профилактика

Постоянный прием лекарственных препаратов и диспансерное наблюдение, режим, качество питание

Вакцинация по календарю (живые вакцины - не позднее, чем за 6 недель до начала приема иммуносупрессивной терапии; на иммуносупрессивной терапии живые вакцины противопоказаны)

Вторичная профилактика: профилактика кровотечений, свищей, образования стриктур, гнойно-инфекционных осложнений, развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов)

Болезнь Крона

Болезнь Крона - хроническое, рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, воспалением стенки тонкой и/или толстой кишки или всего ЖКТ с развитием местных и системных осложнений.

Этиология и патогенез

Не установлена, сочетание факторов как при ЯК

Аномальная, пролонгированная активации иммунной системы → хроническое воспаление, с образованием характерных саркоидных гранулем из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток.

При БК могут поражаться любые отделы ЖКТ - от полости рта до ануса. В большинстве случаев у детей доминирует поражение илеоцекального отдела

Эпидемиология

Заболеваемость варьирует от 1,5 до 11,4 на 100000, при этом расчетное значение распространенности БК составляет 58/100000. Точных данных по РФ нет, но заболеваемость растет. У 25% больных впервые манифестирует в возрасте до 18 лет, за последние 10 лет ВЗК с началом в детском возрасте возросли в 3 раза

Классификация

Парижская классификация учитывает: возраст начала заболевания, локализацию, форму, рост

По течению: острое, хроническое непрерывное, хроническое рецидивирующее

По ответу на терапию: стероидорезистентность, стероидозависомость

Для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Pediatrics Crohn’s Disease Activity Index (РCDAI), индекс Беста). При расчете учитываются только клинические критерии (боль в животе, стул, частота, консистенция, самочувствие, масса, рост, переректальные проявления, внекишечные проявления, гематокрит, СОЭ, альбумин). Максимальное количество баллов - 600. РCDAI<150 баллов - ремиссия БК, индекс >150 баллов – активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200450) и высокую активность (более 450 баллов)

Клинические синдромы, кишечные и внекишечные проявления заболевания, особенности течения

В детском возрасте ВЗК характеризуются более агрессивным течением, чем у взрослых, процесс более распространенного характера, склонен к нарастанию тяжести, более вероятны осложнения

Клиника на ранних этапах развития мб стертой, симптоматика неспецифичной. Иногда БК протекает латентно, проявляясь задержкой физического развития ребенка, иногда первыми симптомами могут быть осложнения.

Осложнения: наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные), инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении), кишечное кровотечение (редко).

Внекишечные проявления

Жалобы выше, клиника в таблице тоже выше

+ при осмотре: осмотр ротовой полости (на предмет наличия или отсутствия язв-афт);

Лаб диагностика

Определение уровня фекального кальпротектина (показатель активности воспаления в кишечнике с целью диагностики БК) - значительно выше при воспалении, при повышении более чем в 5 раз - гастро отделение для обследования

ОАК, бх, коагулограмма, кал на скрытую кровь, исключить кишечку по капрограмме, ПЦР

Инструментальная диагностика

•Колоноскопия с илеоскопией (Колоноскопия, Видеоколоноскопия, Интестиноскопия)

•Эзофагогастродуоденоскопия

•Ступенчатая биопсия слизистой оболочки всех осмотренных отделов (не менее 2 биоптатов из подвздошной кишки и из 5 участков толстой кишки, включая прямую кишку)

•Проведение баллонной энтероскопии (Интестиноскопия двухбаллонная) с биопсией при подозрении на поражение тонкой кишки

•МРТ тонкой кишки с контрастированием, КТ-энтерография

•УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

•Обзорная рентгенография брюшной полости (при подозрении на кишечную непроходимость, перфорацию кишечника)

Дифференциальный диагноз

Диф диагностики с ЯК рекомендовано исследование в крови иммунологических маркеров ВЗК: ASCA (Определение антител класса G (IgG) в крови к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA)) и ANCA (Определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), МПО (p-ANCA)) + смотри таблицу выше

Диф диагностика с целиакией - определение содержания антител к тканевой трансглютаминазе в крови (класса IgA) и Исследование уровня иммуноглобулина А в крови

Диф диагноз с кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы), цитомегаловирусным колитом, туберкулезом кишечника, системными васкулитами, неоплазии толстой и тонкой кишки, аппендицит

Лечение

(это какая-то непонятная параша, я пыталась сделать кратко, если что смотри клин реки по Крону, но там дохуя страниц)

Полное энтеральное питание (ПЭП) в течение 6-8 недель рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии

Медикаментозное лечение

1)ГКС для системного прменения

Упациентов с легкой или среднетяжелой формой с локализацией пат процесса в подвздошной кишке или восходящей ободочной кишке применение будесонида предпочтительно, начальная доза – 9 мг, препарат в дозе до 12 мг используется у детей в течение первых 4-х недель для индукции ремиссии. Постепенное уменьшение дозы - в течение 10-12 недель

Преднизолон 1-1,5 мг/кг внутрь, однократно в сутки утром, при отсутствии эффекта при пероральном применении перейти на в/в введение. Назначение первоначальной дозы в течение 2 недель с последующим постепенным снижением и отменой не позднее 12 недель.

Поддержание ремиссии с использованием ГКС не рекомендуется, а в случае развития стероидозависимости обязателен переход на другую терапию (иммуносупрессоры, биологическая терапия)

Кортикостероиды для системного применения рекомендуются для индукции ремиссии у детей со среднетяжелым и тяжелым обострением воспалительной формы при повторном обострении, а также при первой атаке, если применение полного энтерального питания невозможно

2)На фоне лечение ГКС (для системного применения, местного действия) - назначение препаратов кальция (кальция глюконат, кальция карбонат, кальция глицерофосфат, кальция лактат) и витамина D (Колекальциферол, Эргокальциферол) для снижения риска остеопении/остеопороза

3)Антибактериальная терапия (по решению врачебной комиссии): метронидазол или орнидазол, ципрофлоксацин, для лечения пациентам с БК с формированием свищей в перианальной области только в комплексе с анти-ФНО терапией (инфликсимаб) при необходимости регуляции микробной колонизации

метронидазол -30 мг/кг, ципрофлоксацина – 20 мг/кг.

Поддерживающая терапия:

1)Аналоги пурина (азатиоприн, меркаптопурин)

Тиопурины (азатиоприн, меркаптопурин) рекомендованы в качестве лечения для поддержания ремиссии у детей, получающих ГКС для системного применения и/или ГКС местного действия (будесонид капсулы кишечнорастворимые), а также детей из группы риска неблагоприятного исхода заболевания. Не рекомендуется применение тиопуринов для индукции ремиссии БК

Для получения максимального эффекта от тиопуринов может потребоваться от 8 до 14 недель, поэтому начинать терапию ими следует на фоне снижения дозы преднизолона

Азатиоприн в дозе 2,0-2,5 мг/кг или меркаптопурин в дозе 1,0-1,5 мг/кг в сутки

2) Метотрексат - 15 мг/м2 1 раз в неделю; максимальная доза – 25 мг, подкожно

Поддержание ремиссии у детей с высоким риском неблагоприятного исхода, или при неэффективности или непереносимости тиопуринов

На фоне терапии метотрексатом - внутрь фолиевая кислота (5 мг через 25-72 часа после введения метотрексата или 1 мг однократно в сутки 5 дней в неделю)

Биологическая терапия (антитела к фактору некроза опухолей, антиФНО)

Инфликсимаб, адалимумаб для индукции и поддержания ремиссии у детей с воспалительной формой БК в случае сохраняющейся активности, несмотря на предшествующую оптимизированную терапию иммуносупрессорами; при гормонорезистентности

Инфликсимаб - в дозе 5 мг/кг, 3 дозы в течение 6 недель (недели 0-2-6) с последующей поддерживающей терапией с введением препарата в дозе 5 мг/кг каждые 8 недель.

Адалимумаб - в дозе 2,4 мг/кг (максимальная доза 160 мг) на первую инъекцию, 1,2 мг/кг (максимальная доза 80 мг) через 2 недели, с последующим введением препарата в дозе 0,6 мг/кг (максимальная доза 40 мг) каждые 2 недели.

В случае отсутствия эффективности оптимизированной анти-ФНО терапии рекомендовано рассмотреть назначение устекинумаба (6 мг/кг, 8 недель) или ведолизумаба (внутривенно трижды в дозе 300 мг (0-2-6 недели). Затем, препарат вводят в дозе 300 мг каждые 8 недель)

Аминосалицилаты

Применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) в виде монотерапии рекомендуется только у отдельных пациентов с легким течением заболевания. Для индукции ремиссии у детей с локализацией в толстой кишке и легкой тяжестью воспалительного процесса, при этом может быть использован сульфасалазин или месалазин в гранулах. 50-80 мг/кг/сутки до 4 г в сутки.

Хирургическое лечение

Вторичная профилактика - такая же как в ЯК

2. Понятие о функциональной патологии ЖКТ. Причины, патогенез нарушений секреторных и моторных функций органов ЖКТ. Классификация функциональных заболеваний ЖКТ (функциональных запоров, синдрома раздражѐнного кишечника). Симптомы «тревоги» и тактика педиатра при их выявлении. Международные диагностические критерии (Римские критерии) функциональных заболеваний кишечника у детей старшего возраста. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Принципы лечения. Принципы первичной и вторичной профилактики.

(лучше прочитать просто их методичку)

Функциональные нарушения (ФН) желудочнокишечного тракта (ЖКТ) включают в себя состояния,

которые не могут быть объяснены структурными и воспалительными изменениями ЖКТ.

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ РАССТРОЙСТВ

Функциональные желудочно-кишечные расстройства — это расстройство взаимодействия «мозг — кишка», т. е. клинический результат взаимодействия психосоциальных факторов и физиологии пищеварительного канала через ось «мозг — кишечник»

Взаимонаправленные связи между кишечником и мозгом осуществляются посредством эндокринной, иммунной систем, энтеральной нервной системы.

Роль кишечной микрофлоры: оказывает действие на барьерную функцию слизистой оболочки кишечника, вызывает иммунный и нейроэндокринный ответ, может давать прямые и непрямые эффекты на функцию и даже морфологию мышечных и нервных клеток кишечника, стимулирует развитие ЦНС в перинатальном периоде и взаимодействует с высшими нервными центрами, вызывая депрессию и когнитивные расстройства при патологии

Внешние воздействия (вид,запах, вкус пищи) и внутренние восприятия (эмоции, мысли) через ЦНС и другие отделы головного мозга влияют на чувствительность, моторику, секрецию и воспаление ЖКТ. В свою очередь, висцеротопические воздействия воспринимаются головным мозгом и оказывают действие на ощущение боли, настроение и поведение человека

Классификация функциональных заболеваний

G. Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: новорожденные / дети грудного и раннего возраста

G1. Младенческая регургитация

G2. Руминационный синдром

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Младенческая колика

G5. Функциональная диарея

G6. Младенческая дисхезия

G7. Функциональный запор

Детские функциональные желудочно-кишечные расстройства: дети и подростки (4–18 лет)

Н1. Функциональные расстройства, связанные с тошнотой и рвотой:

Н1а. Синдром циклической рвоты

H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота

•H1b1. Функциональная тошнота

•H1b2. Функциональная рвота

H1c. Руминационный синдром

H1d. Аэрофагия

Н2. Функциональные абдоминальные болевые расстройства:

H2a. Функциональная диспепсия

•H2a1. Постпрандиальный дистресс-синдром

•H2a2. Синдром эпигастральной боли

H2b. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Функциональная абдоминальная боль — без дополнит. Уточнения

Н3. Функциональные расстройства дефекации:

H3a. Функциональный запор

H3b. Неретенционное недержание кала

Классификация синдрома раздраженного кишечника

Согласно Рим-IV СРК у детей и подростков можно, как и у взрослых, подразделять на подтипы, отражающие преобладающий вид стула:

•СРК с запором,

•СРК с диареей,

•СРК смешанный,

•СРК неклассифицированный

Функциональная диарея определяется как ежедневный безболезненный несформированный стул три раза в сутки и более в течение 4-х недель или больше с началом в младенчестве или в дошкольные годы. Ребенок не страдает от учащенного стула, и симптомы спонтанно проходят в школьном возрасте.

Этиология и патогенез функциональной диареи не установлены.

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника. Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:

1.Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению, что приводит к позывам на дефекацию, возникающим даже при незначительном растяжении кишечника.

2.Нервно-психические факторы (психоэмоциональные), которые ведут к нарушению центральной регуляции моторной, секреторной и других функций кишечника, что, в свою очередь, влечет гиперкинетическую дискинезию кишечника, повышенную возбудимость и сократительную активность кишечной мускулатуры как в покое, так и под влиянием эмоциональных и пищевых нагрузок.

Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных исследований, в процессе которых удается верифицировать болезнь.

Диагностические критерии функциональной диареи (Рим-IV):

1.Ежедневный безболезненный обильный неоформленный стул 4 раза и более.

2.Симптомы, длящиеся более 4-х недель.

3.Симптомы начинаются в возрасте от 6 до 60 месяцев.

4.Нет отставания в физическом развитии, если потребление калорий является адекватным

Красные флаги

•- крoвь в стулe;

•- недoстаточные прибавки в весе, снижение веса;

•- бoли в животе, рвoта, повышeние тeмпературы;

•- отягoщенный сeмейный анaмнез по пaтологиям ЖКТ (целиакия, ВЗК), иммунoдефициты.