После неонатального периода эпизоды частичной непроходимости кишечника (синдром дистальной кишечной непроходимости) возможно купировать с помощью клизмы, содержащей гиперосмолярный или изоосмолярный раствор рентгеноконтрастного вещества или ацетилцистеин, или путем перорального введения сбалансированного раствора для кишечного лаважа. Размягчители стула, такие как диоктилнатрий сульфосукцинат или лактулоза, могут помочь предотвратить такие эпизоды

Профилактика

Способов первичной профилактики МВ – не существует.

В качестве мер вторичной профилактики этого заболевания выступают:

1)дородовая диагностика

2)неонатальная диагностика МВ.

5. Хронические гепатиты. Классификация хронических гепатитов. Основные клинические синдромы хронических гепатитов. Хронические вирусные гепатиты.

Хронический гепатит – длительно протекающее, более 6 месяцев, полиэтиологическое заболевание печени, морфологически характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, с преобладанием в воспалительном инфильтрате лимфоцитов и макрофагов. В отличие от цирроза воспалительные изменения преобладают над фибротическими, дольковая структура печени и архитектоника дольки сохранены.

Классификация хронических гепатитов

Классификация Международного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.)

По этиологии:

вирусный (вирусы В, С, D, ЦМВ, Эпштейн-Барр; роль гепатотропных вирусов G, TTV, SEN уточняется),

аутоиммунный,

лекарственный,

криптогенный (не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный),

заболевания печени, связанные с нарушением обмена железа (гемохроматоз), меди (гепатоцеребральная дистрофия).

По степени активности (морфологической) (по V.J.Desmet, 1994 г.):

минимальная,

низкая (слабо выраженная),

умеренно выраженная,

выраженная.

По степени фиброза:

нет фиброза,

слабый,

умеренный.

Диагноз хронических гепатитов основан на анализе:

1.Клинических данных.

2.Биохимического исследования крови.

3.Иммунологического исследования крови.

4.Определения маркеров вирусных гепатитов.

5.Данных морфологического исследования биоптатов печени.

Основные клинические синдромы хронических гепатитов

1)Астено-вегетативный синдром (слабость, астенизация, диспепсия, мышечные и суставные боли)

2)Желтуха

3)Гепатомегалия, спленомегалия

4)Геморрагический синдром

5)Диспептический синдром

6)Синдромы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночно-клеточной недостаточности

7)Внепеченочные проявления (васкулиты, артралгии, нейропатии, поражения почек, кожи, аутоиммунный тиреоидит)

Хронические вирусные гепатиты

Этиология

1.Вирусные гепатиты А, В, С, D, Е: возбудители различаются по таксономическим признакам, а заболевания – по эпидемиологическим, патогенезу, по вероятности перехода в хронические формы.

2.Открыты гепатотропные вирусы G, TTV, SEN, роль в поражении печени мало изучена.

3.Энтеральные гепатиты А и Е - практически не дают хронизации процесса (поэтому про них не будет).

4.Вирусы семейства герпесвирусов: цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра (ВПГ 5 типа), ВПГ 2 и 6 типов.

Гепатит В: ДНК-содержащий вирус (HВV) семейства гепаднавирусов. Высокая устойчивость во внешней среде.

•Белок вирусной оболочки представлен поверхностным антигеном (HBsAg).

•Нуклеокапсид возбудителя содержит сердцевинный (core) антиген (НВсАg). Близкий к нему антиген инфекционности (HBeAg) представляет секретируемую растворимую часть HBcAg.

•Содержит ДНК и ферменты: ДНК-полимеразу и протеинкиназу, Х-протеин.

•Каждый из антигенов НВV вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Гепатит D: РНК-содержащий вирус (HDV), способного к репликации только в присутствии вируса гепатита В, встраиваясь в его внешнюю оболочку. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями с развитием HBV/HDV-коинфекции (микст-гепатит B+D) или в случаях инфицирования возбудителем гепатита D лиц с HBV-инфекцией с возникновением HDV/HBV-суперинфекции (ГD).

Гепатит С: РНК-содержащий вирус (HCV), рода Hepacivirus, семейства флавивирусов (Flaviviridae). Важная особенность - генетическая неоднородность вируса. Выделяют 6 генотипов вируса (1-6), которые подразделяются на субтипы. Для клинической практики различают генотипы HCV: 1а, 1в, 2а, 2в и 3а. На территории России преобладают 1в и 3а генотипы.

Эпидемиология

Источник заражения: больные хроническими и реже - острыми вирусными гепатитами, при НВVинфекции – также носители HBsAg.

Путь передачи гепатиты В, С, D: парентеральный (переливания крови и её компонентов, инвазивные диагностические, лечебные процедуры, в/в наркотики).

Возможны половой, перинатальный и гемоперкутанный пути заражения, более характерные для НВVинфекции.

В последние годы заболеваемость ХВГ В снижается, количество хронических носителей HBsAg у детей составляет 3,8 на 100 тысяч (в зависимости от региона РФ – от 2 до 20%). Уровень носительства HCV среди детей в России составляет 0,3-0,7%, но с возрастом число инфицированных растет.

Патогенез хронических вирусных гепатитов В, С. Особенности клиники. Диагностика. Определение стадии вирусного процесса, степени биохимической активности. Биопсия печени (показания, оценка результатов). Принципы терапии.

Вирусы гепатита попадают в организм парентеральным путем. По системе печеночной артерии вирус гепатита внедряется в печень, вызывая воспалительный процесс на уровнях гепатоцита, макрофага и клеточного эндотелия сосудов

При заражении вирусом гепатита развиваются следующие фазы:

– фаза репликации вируса – процесс, в ходе которого вирус, используя собственный генетический материал и синтетический аппарат клетки-хозяина, воспроизводит подобное себе потомство. В самом общем виде репликация вируса на уровне единичной клетки складывается из нескольких последовательных стадий:

•прикрепление вируса к клеточной поверхности;

•проникновение через наружные мембраны клетки;

•обнажение генома;

•синтез (транскрипция) нуклеиновой кислоты вируса с образованием дочерних молекул геномной нуклеиновой кислоты и, в случае ДНК-содержащих вирусов, информационной вирусной мРНК;

•синтез вирус-специфических белков;

•сборка новых вирионов и выход их из пораженной клетки.

Процесс репликации вируса происходит в цитоплазме гепатоцитов, а также антиген-презентирующих клеток: макрофагов, дендритных клеток

– фаза интеграции генома вируса – встраивание постороннего гена в ген клетки-хозяина (гепатоцита), приводящее в определенных условиях к синтезу (экспрессии) новых для клетки продуктов. Интеграция имеет непосредственное отношение к патобиологии гепаднавирусов, HCV

Процесс хронизации вирусных гепатитов обусловлен иммунными механизмами:

1.Дисбалансом клеточного звена иммунитета:

•инфицирование вирусами гепатита В или В/Д сопровождается снижением абсолютного количества Т- клеток за счет Т-супрессоров, при этом создаются условия для реализации иммунокомплексного и аутоиммунного поражения,

•НСV-инфекция на фоне угнетения клеточного звена иммунитета сопровождается повышением Т- супрессоров, что ограничивает эффективность гуморальной защиты и создает благоприятный фон для персистенции вируса.

2.Снижением функциональной активности клеток макрофагальной системы, которая угнетена за счет генетического дефекта или внепеченочной репликации НВV и НСV в моноцитах, в костном мозге, селезенке, что позволяет вирусным антигенам избежать иммунологического контроля

3.Ослаблением синтеза интерферона, что способствует репликативной активности вириона в клетках печени.

4.Отсутствием эффективного специфического антителообразования, что связано с внепеченочной репликацией вируса.

Кроме того, для НСV-инфекции главным механизмом “ускользания” вируса из-под иммунного надзора является высокий уровень репликации (10¹¹-10¹²/сут) и высокая изменчивость возбудителя, которая реализуется путем непрерывного обновления его антигенной структуры, к чему не успевает приспосабливаться иммунная система организма

Клиническая картина

Симптомы ХВГ В - слабость, астенизация, диспепсия, мышечные и суставные боли, которые зачастую длительное время не находят должной диагностической интерпретации. Приблизительно у 8–12% пациентов

1. Общий анализ крови: возможны повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз. 2. Общий анализ мочи: возможно появление жёлчных пигментов, уробилина.

3. Биохимический анализ крови: выявляются синдромы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночноклеточной недостаточности

4. Фибротест:

•исследование сывороточных маркеров фиброгенеза: гиалуроновая кислота, проколлаген-3– пептид, тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ - повышение;

•исследование косвенных показателей печеночного фиброза (APRI – индекс соотношения активности АСТ и количества тромбоцитов)

УЗИ органов брюшной полости Общие ультразвуковые признаки хронических заболеваний печени:

•гепатомегалия различной степени выраженности (увеличение правой доли на 20%, левой доли на 10%),

•контур печени ровный,

•паренхима печени гиперэхогенная,

•эхо-структура неоднородная,

•гиперэхогенные линейные тяжи вдоль ветвей воротной вены - морфологически соответствуют минимально выраженному фиброзу,

•гиперэхогенные неравномерно утолщенные тяжи вдоль ветвей воротной вены - морфологически соответствует выраженному фиброзу,

•изменений со стороны сосудов не отмечается,

Режим. При легких и среднетяжелых формах ХВГ все больные должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении ХВГ – постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с уменьшением активности хронического инфекционного процесса

Питание. Назначается диета № 5 по Певзнеру с исключением жареных, копченых, острых блюд, тугоплавких жиров, экстрактивных веществ. При наличии холестатического синдрома в целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами.

1. Гепатопротекторы назначаются детям в фазе репликации и на фоне интерферонотерапии

Применение урсодезоксихолевой кислоты при ХВГ:

•в нерепликативной фазе – в виде монотерапии курсами по 3 месяца (весна-осень, на фоне интеркуррентных болезней и их лечения);

•в репликативной фазе – в комплексе с противовирусным лечением или в виде монотерапии при невозможности проведения противовирусной терапии – 6-12 месяцев (при необходимости возможно продление или повторение курса терапии).

Дозы урсодезоксихолевой кислоты – 10-15 мг/кг/сутки внутрь после еды в 1-2 приёма: после завтрака (меньшая часть) и после ужина (большая часть или вся доза)

2.Дезинтоксикационная терапия – по показаниям. Назначение глюкозо-солевых растворов из расчета физиологической потребности.

3.Лечение сопутствующих заболеваний

4.Противовирусная терапия.

Интерфероны I типа:

•короткоживущие ИФН-α 2a, 2b: Интрон А, Роферон А – разрешены к применению у детей с 2 лет, Интераль, Альтевир – с 3 лет;

•пегилированные ИФН-α 2a, 2b: Пегасис, ПегИнтрон – разрешены с 3 лет с 2011 г. в РФ.

Интерфероны II типа (ИНФ-γ):

Ингарон – разрешен к применению с 18 лет.

Синтетические нуклеозиды:

•Ламивудин (Зеффикс) - разрешен с 3-месячного возраста, Телбивудин, Энтекавир – с 18 лет – активны в отношении HBV;

•Рибавирин - разрешен с 3 лет, телапревир, боцепревир – с 18 лет – активны в отношении HСV

Аутоиммунный гепатит: механизмы развития, особенности клиники, принципы диагностики и лечения, прогноз. Дифференциальный диагноз, исходы хронических гепатитов у детей. Первичная и вторичная профилактика.

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – это заболевание печени, при котором происходит ее разрушение собственной иммунной системой организма

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление неясной этиологии, характеризующееся наличием перипортального гепатита, гипергаммаглобулинемии, печеночноассоциированных сывороточных аутоантител и положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.

Этиология и патогенез

патогенез изучен недостаточно. В качестве основного фактора патогенеза АИГ рассматривается генетическое предрасположение, то есть иммунореактивность к аутоантигенам.

Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС, HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах (HLA DR3, HLA DR4 и др.). В

литературе обсуждается роль вирусов Эпштейн-Барр, кори, гепатитов А и С, а также лекарств (интерферон) в качестве возможных пусковых (триггерных) факторов в возникновении заболевания.

Однако не исключается возможность возникновения АИГ вследствие первично обусловленного нарушения иммунного ответа, когда появление «запрещенных клонов» аутореактивных клеток происходит и без воздействия триггерных факторов. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные

иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в ткани печени

Клиника

Первые клинические проявления аутоиммунного гепатита у детей крайне вариабельны – от бессимптомных форм (10% случаев) до фульминантной печеночной недостаточности, больше характерной для АИГ-2 [1, 4].

Наиболее часто (до 50% случаев) отмечается острый гепатит; у 25–40% пациентов заболевание течет незаметно с нарастанием жалоб в течение нескольких месяцев; в 10% случаев заболевание выявляется после развития осложнений портальной гипертензии – цирроза печени, желудочно-кишечного кровотечения и гиперспленизма. По крайней мере у 1/3 больных аутоиммунным гепатитом имеется цирроз печени на момент постановки диагноза

Аутоиммунный гепатит характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, с наличием или без внепеченочных проявлений, которые могут касаться почти всех органов и систем.

АИГ у детей в 50-65% характеризуется внезапным началом и проявлением клинических симптомов, сходных с симптомами острого вирусного гепатита (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка).

В ряде случаев заболевание развивается незаметно с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в области правого подреберья, незначительной желтухи. Иной вариант начала болезни – появление лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.). Желтуха при этом варианте течения появляется позже. Заболевание непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий. Улучшения самочувствия бывают кратковременными, нормализации биохимических показателей не происходит.

Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует обратить внимание на наличие:

•гепатомегалии или спленомегалии (при развитии цирроза печени);

•лихорадки;

•слабости, повышенной утомляемости;

•болей в правом подреберье;

•признаков желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода (при развитии цирроза печени);

портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации.

Необходимо отметить, что специфических гистологических признаков АИГ не существует, и

отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает диагноз. Портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки, гранулемы встречаются редко. Иногда встречаются центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения. При всех формах заболевания присутствует выраженный в той или иной степени фиброз.)

Скрининговых методов нет, тк заболевание редкое и с неизвестной этиологией

Лечение

Консервативное лечение

В связи с отсутствием возможности проведения этиотропного лечения рекомендуется проводить

патогенетическую иммуносупрессивную терапию, основой которой в настоящее время являются глюкокортикостероиды (ГКС)

Иммуносупрессивная терапия аутоиммунного гепатита предполагает длительное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) – преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут и азатиоприна в дозе до 2 мг/кг/сут. Длительность иммуносупрессивной терапии до попытки ее отмены обычно не менее 2–3 лет. У большинства пациентов снижение в крови уровня аминотрансфераз на 80% достигается в первые 2 мес терапии. Без лечения прогноз неблагоприятный – смертность в течение 10 лет может достигать 90%

Рекомендуется иммуносупрессивную терапию у детей начинать сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клинической симптоматики

Внастоящее время рекомендуются различные схемы лечения АИГ:

•монотерапия преднизолоном в высокой начальной дозе 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут

•комбинированная терапия включает назначение преднизолона в дозе 30 мг/сут и азатиоприна, в дозе 50 мг/сут с быстрым снижением дозы преднизолона на 10 мг/сут после первой недели и на 5 мг/сут после второй недели терапии до поддерживающей дозы 10 мг/сут

По данным литературы, полное исчезновение биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь у 30% пациентов.

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее, чем через 24 мес после достижения биохимической ремиссии. Перед отменой терапии целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ)) 1 раз в 3 мес, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 мес.

Рецидив констатируется по повышению активности аминотрансфераз, с клинической симптоматикой либо без нее, в период снижения доз иммуносупрессоров или на фоне полной отмены препаратов. По обобщенным

литературным данным, рецидив наблюдается у 50% пациентов в течение 6 мес после прекращения терапии и у 80% через 3 года. Рецидив АИГ требует возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующим снижением доз до поддерживающих.

Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии, встречается у 5-14% больных с подтвержденным диагнозом АИГ. Эту небольшую группу пациентов можно четко выделить уже через 2 недели после начала лечения: показатели печеночных проб у них не улучшаются, а субъективное самочувствие остается прежним или даже ухудшается, что требует тщательного пересмотра первоначального диагноза для исключения других причин острого или хронического гепатита. Если диагноз АИГ подтверждается, такой пациент рассматривается в качестве кандидата на альтернативные методы терапии (циклоспорина -селективным блокатором Т- клеточного звена иммунного ответа посредством репрессии гена, кодирующего интерлейкин 2. Применялся у пациентов с АИГ в дозировке 2,5-5 мг/кг/сут), либо, в случае неуклонного прогрессирования, на трансплантацию печени

Хирургическое лечение

В связи с наличием в настоящее время реальной возможности проведения трансплантации печени у детей рекомендуется стремиться к наиболее ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к проведению трансплантации печени у детей

Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии.

Прогноз трансплантации благоприятный: 5-летняя выживаемость превышает 90%. Вместе с тем следует учитывать возможность рецидива, частота которого составляет в среднем 10-35%. В то же время посттрансплантационная иммуносупрессия, в первую очередь ГКС, не только предотвращают отторжение, но и позволяют купировать рецидив.

Исходы и прогноз

АИГ без проведения необходимого лечения имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость у таких больных составляет 50%, 10-летняя - 10%. В то же время, своевременное применение современных схем иммуносупрессии позволяет контролировать течение заболевания.

3. аномалии развития ЖВП: вторичный билиарный цирроз, атрезия желчевыводящих путей и прочие аномалии

4.1 Индийский детский цирроз (ICC) – болезнь, связанная с накоплением меди. Этиология неизвестна, предполагается излишнее поглощение меди, а также дефекты в экскреции меди.

4.2 Детский цирроз североамериканских индейцев (NAIC) - аутосомно-рецессивное заболевание.

Патогенез

•повреждение печеночной паренхимы

•избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и уменьшения скорости их разрушения.

•Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. в пространстве Диссе,

•приводит к образованию соединительнотканной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров

•Нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены, и гепатоцитами приводит к развитию гипоксии и вовлечению последних в процесс фиброгенеза.

•В результате сокращения пресинусоидальных звездчатых клеток и расширения пространства Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, возникает блок току крови, поступающей по системе воротной вены,

•повышается давление в воротной вене,

•формируется синдром портальной гипертензии и включаются портокавальные шунты.

•При дальнейшем прогрессировании происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и развивается ЦП

Классификация

I. В зависимости от этиологии:

o Вирусный

o Лекарственный.

o Вторичный билиарный цирроз печени.

oВрожденные циррозы печени (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит aльфа-1- трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз).

oЗастойный цирроз печени (недостаточность кровообращения).

oЦирроз печени при синдроме Бадда-Киари.

oОбменно-алиментарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, сахарный диабет).

o9. Цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).

II. Морфологическая классификация

oМелкоузловой, или микронодулярный (диаметр узлов от 1 до 3 мм).

o Крупноузловой, или макронодулярный (диаметр узлов более 3 мм). o Неполный септальный цирроз печени.

oСмешанный цирроз печени (при котором наблюдаются различные размеры узлов).

III. Классификация ЦП в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности

o Компенсированный цирроз печени.

o Субкомпенсированный цирроз печени. o Декомпенсированный цирроз печени.

Клиническая картина

Жалобы: общая слабость, снижение или потеря аппетита, снижение массы тела и мышечной массы, ощущение тяжести в верхней половине живота, желтуха, увеличение живота в объеме/асцит, отеки нижних конечностей, ЖКК из ВВПиЖ, прямой кишки, геморрагический синдром, инверсия сна (бессонница ночью и сонливость в дневные часы). Кожный зуд.

Синдромы при ЦП:

Диагностика

1.ОАК (анемия, тромбоцитопения)

2.Б/х:

2.1.Синдром цитолиза (развивается вследствие повышения проницаемости клеточных мембран или некроза гепатоцитов):

▪повышение АЛТ, АСТ,

▪повышение ЛДГ4 и ЛДГ5,

▪гипербилирубинемия,

▪повышение ГГТП, глутаматдегидрогеназы (ГлДГ), сывороточного железа.

2.2.Синдром холестаза (обусловлен нарушением пигментобразовательной и желчевыводящей функции гепатоцитов и поражением мельчайших внутрипеченочных желчных протоков):

▪повышение конъюгированного билирубина,

▪Повышение ЩФ,

▪повышение ГГТП,

▪повышение холестерина (ХС),

▪повышение 5-нуклеотидазы.

2.3.Синдром мезенхимального воспаления (обусловлен активацией ретикуло-эндотелиальной системы):

▪диспротеинемия,

▪повышение β- и γ-глобулинов,

▪повышение Ig A, Ig M, Ig G,

▪положительные осадочные коллоидальные пробы (тимоловая проба).

2.4.Синдром печеночно-клеточной недостаточности (отражает нарушение белково-

синтетической функции печени):

▪гипоальбуминемия,

▪снижение фибриногена, ПТИ,

▪снижение холестерина, активности холинэстеразы,

▪повышение неконъюгированного билирубина, аммиака

3.Коагулограмма (повышение МНО; снижение ПТИ и фибриногена)

4.ОАМ

5.Исследование маркеров вирусных гепатитов

6.УЗИ органов брюшной полости (расширение воротной вены, снижение в ней скорости/ретроградный кровоток, портокавальные коллатерали, спленомегалия)

7.ФЭГДС

Диета: 5

2.Медикаментозное лечение:

отмена гепатотоксичных препаратов;

Этиотропная терапия (например, противовирусную терапию при вирусной этиологии ЦП)

Патогенетическая терапия (например, преднизолон и азатиопринпри ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, D-пеницилламин при ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова, урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе);

Терапия осложнений ЦП

Показания к трансплантации печени:

необратимое заболевание печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев,

хроническое заболевание печени, значительно снижающее качество жизни и трудоспособность,

прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени (в течение 1 года после трансплантации печени живет 85% реципиентов, в течение 5 лет70%, в течение 20 лет40%).

Противопоказания к трансплантации печени:

активная ВИЧ-инфекция,

внепеченочное распространение злокачественных опухолей,

внутрипеченочная холангиокарцинома,

сепсис (кроме билиарного),

тяжелое кардиореспираторное заболевание,

активный алкоголизм.

7.Болезнь Вильсона-Коновалова. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Вильсона (синонимы: болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация,

гепатоцеребральная дистрофия) – редкое наследственное аутосомно-рецессивное мультисистемное заболевание, проявляющееся различными неврологическими, печеночными, психиатрическими, костномышечными нарушениями вследствие нарушения обмена меди и чрезмерного ее отложения в органах и тканях.

Этиология и патогенез

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу

Мутантный ген (ATP7B) расположен на 13 хромосоме. Этот ген кодирует транспортирующий медь АТФ-азный протеин Р-типа, который в норме способствует транспорту меди в аппарат Гольджи и его высвобождению лизосомами в желчь.

Медь – микроэлемент, важный компонент ферментов: цитохром С-оксидаза, супероксиддисмутаза, лизилоксидаза, допамин β- гидроксилаза и др, участвующих в регуляции окислительно-восстановительных, нейроэндокринных процессов, перекисном окислении липидов, в иммунных реакциях, в формировании соединительной ткани и кроветворении.

Основная роль в патогенезе: нарушение баланса между поступлением и экскрецией меди. Кишечная абсорбция и транспорт меди в печень не нарушаются. Происходит снижение билиарной экскреции меди, приводящее к ее избыточному накоплению в организме. Цитотоксические эффекты из-за избытка меди опосредованы:

окислительными повреждениями клеточных мембран,

В результате возникает токсическое поражение органов и

последовательности: сначала в печени, затем в ЦНС, роговице глаза, почках, сердце, костях. → стадийность течения, особенности клинических проявлений в разном возрасте. Нарушается включение меди в церулоплазмин,

синтезируемый в печени → низкий уровень церулоплазмина в сыворотке крови. Гепатоциты перегружаются медью и распадаются → синдром цитолиза

Сывороточный церулоплазмин - важное диагностическое исследование. НО его снижение мб при нарушении синтетической функции печени, связанном с нарушением питания, экссудативной энтеропатией, нефротическим синдромом и врожденной гипоцерулоплазминемией, а также у детей первых 6 месяцев жизни. +церулоплазмин является белком острой фазы и у больных в периоде активного воспаления в ткани печени его уровень может быть в пределах нормальных показателей. ТЕ сывороточный церулоплазмин является важным, но не абсолютным критерием диагноза болезни Вильсона.

Распространенность составляет около 1:7 000 – 10 000

Классификация – клиническая (по Коновалову Н.В., 1960 г.):

−бессимптомная форма;

−абдоминальная (печеночная) форма;

−церебральная форма: аритмогиперкинетическая, дрожательно-ригидная, дрожательная, экстрапирамиднокорковая;

−смешанная форма.

Клиника

Полиморфизм симптоматики. Манифестирует заболевание в возрасте от 6 до 25 лет.

2 стадии в течении:

1.Латентная стадия – 5-7 лет

2.Стадия клинических проявлений.

Абдоминальная форма - основная форма у детей. Наблюдается в преневрологический период болезни, манифестирует в возрасте от 5 до 17 лет,

У детей дошкольного и младшего школьного возраста симптомы могут полностью отсутствовать, гепатомегалия и повышение уровня аминотрансфераз выявляются случайно.

•Астеновегетативный синдром (повышенная утомляемость, недомогание, артропатии)

•Симптомы хронического гепатита: гепатомегалия, боли в правом подреберье, иктеричность кожи и слизистых оболочек, +изменения лаб показателей.

•Цирроз печени - длительно бессимптомно, затем проявляется спленомегалией, асцитом, портальной гипертензией.

Реже первое проявление (подростки) - фульминантный гепатит, развивается на фоне ранее не диагностированного цирроза, характерны прогрессирующая желтуха, асцит, печеночная, почечная недостаточность, коагулопатия, энцефалопатия

20-40 лет: нейропсихические и смешанные формы болезни. Хроническая болезнь печени + неврологические нарушения (тремор, атаксия, нарушения координации, гиперсаливация, затруднение речи, неустойчивое настроение, трудности при письме, в повседневном общении, дисфагия, дизартрия, головные боли, нарушение сна)

−Позднее + дистония, спастичность, мышечная ригидность, сгибательные контрактуры, эпилептические припадки.

−Возможно, + неврологической симптоматики до 10 лет: поведенческие нарушения, отставание в учебе, проблемы при выполнении заданий, требующих координации работы рук и глаз, ухудшении мелкой моторики, изменяется почерк (микрография)

Признаки, связанные с накоплением меди в других органах (в детском возрасте редко):

Глазные: кольцо Кайзера-Флейшера (золотисто-коричневое или зеленоватое окрашивание лимба десцеметовой оболочки роговицы, состоит из электронно-плотных гранул, содержащих медь и серу), катаракта в виде «подсолнуха»;

Гематологические: острая гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные кровоизлияния, в результате токсического действия меди на мембраны эритроцитов; синдром гемодепрессии - тромбоцитопения, лейкоцитопения, анемия;

Почечные: изменение мочевого осадка в виде протеинурии, глюкозурии, гиперкальциурии, гиперфосфатурии, гиперурикурии, повышенная экскреция аминокислот, нарушение ацидогенеза; уролитиаз;

Костно-суставные: артрит, остеопения, остеопороз;

ССС: аритмии, кардиомиопатия;

Эндокринные: гипопаратиреоз, аменорея, тестикулярная дисфункция;

Дерматологические: голубое (но не цианотичное) прокрашивание основания ногтей, меланоз кожи в области края большеберцовой кости.

Диагностика

Следует обследовать детей старше 1 года, в анамнезе: асимптоматическое повышение трансаминаз, цирроз с гепатоспленомегалией, асцитом, при острой печеночной недостаточности, подростков с необъяснимыми когнитивными, психиатрическими нарушениями, двигательными расстройствами

Диагностические критерии:

•Семейный анамнез

•Синдромы цитолиза, холестаза, нарушение обмена билирубина

•Снижение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови (в N 0,2 – 0,4 г/л, или 20-40 мг%).

•Кольцо Кайзера-Флейшера (при осмотре окулистом с обязательным использованием щелевой лампы). Не выявляется у детей до 5 лет.

•Повышение суточной экскреции меди с мочой (в N– менее 40-50 мкг, или 40-50 мг%).

•Повышение суточной экскреции меди с мочой в пробе с купренилом >1000 мкг/сут (в N<500 мкг/сут, сомнительный результат – 500-1000 мкг/сут).

•Определение повышенного содержания меди в сухом остатке печени, получаемом из биоптата печени (в норме концентрация меди в печени не превышает 50 мкг на 1 г сухого вещества, или 50 мкг%, при болезни Вильсона – на уровне 250 мкг на 1 г сухого вещества).

•Молекулярно-генетическое исследование: мутаций гена ATP7B.

Объективный осмотр: смуглый («медный») цвет кожи; желтушность склер; незначительная/ умеренная гепатомегалия; спленомегалия; кольца Кайзера-Флейшера на роговице

Лабораторные: ОАК, БХ, коагулограмма, церулоплазмин крови, определение уровня меди и уровня свободной меди в крови, суточная экскреция меди с мочой, молекулярно-генетическое исследование

Инструментальные:

•УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, протоки, селезенка)

•Фиброэластографии печени (диагностика цирроза)

•МРТ/КТ ГМ (неврология)

•Электроэнцефалография (при судорожном синдроме по показаниям)

•Биопсия печени, с гистологическим исследованием биоптата (признаки стеатоза, фиброза, цирроза печени)

Консультация врача-офтальмолога

Лечение

Диетотерапия - ограничение продуктов богатых медью до наступления ремиссии симптомов и нормализации работы печени (печень, креветки, орехи, шоколад, грибы, фильтры от меди на воду). Режим постельный/полупостельный.

Медикаментозное лечение, хелаторная терапия:

1) Пеницилламин в начальной дозе 250-500 мг в сутки, через 1-2 часа после приема пищи с постепенным (каждые 4-7 дней) увеличением на 250 мг, до лечебной дозировки 20 мг/кг/сут. с целью связывания свободной меди и ускорения ее экскреции с мочой. Пожизненно

Дети: 250 мг/сут с увеличением до терапевтической дозировки 20 мг/кг/сут/ в 3-4 приема.

Первые 6 мес контроль: ОАК, ОАМ 1р/2 нед. Далее 1р/мес, 1р/6мес - контроль функции печении и почек

+ ежедневно 25 мг витамина В6

2) вторая линия терапии, при непереносимости пеницилламина

А) Препараты цинка (цинка сульфат): у детей младше 5 лет – 25 мг элементарного цинка 2 раза в день, у детей старше 5 лет: 75 мг/сут (весит менее 50 кг) или 150 мг/сут (масса тела более 50 кг) в 3 приема за 30 минут до приема пищи

Б) Триентин (триэтилен гидрохлорид): 1-2 г/сутки в три приема за 60 минут до еды или через 2 часа после приема пищи

Хирургическое лечение: трансплантация печени (острая печеночная недостаточность, неэффективность терапии в течение нескольких месяцев у пациентов с декомпенсированным циррозом печени; тяжелая прогрессирующая печеночная недостаточность при самостоятельном прекращении лечения, прогрессирующие и необратимые неврологические нарушения)

БВ - прогрессирующее заболевание, при отсутствии своевременно начатой терапии пациенты умирают от осложнений цирроза печени и/или реже от прогрессирующей неврологической симптоматики. При эффективности терапии или успешном проведении трансплантации печени прогноз заболевания благоприятный.

8. Тромбоцитопении у детей – эпидемиология, этиология, классификация, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика геморрагических синдромов. Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей и подростков. Основные принципы лечения тромбоцитопении у детей. Осложнения. Исходы. Профилактика. Особенности диспансерного наблюдения.

Тромбоцитопении – это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существенной нормы 150 10 /л. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием.

Классификация

(классификация каких-то лекции угму)

1.Наследственные

2.Приобретенные:

•Аллоиммунные тромбоцитопении – разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребёнком; обусловлено трансфузией реципиенту чужих тромбоцитов при наличии к ним антител у ребёнка;

•Трансиммунные – антитела матери, больной аутиммунной тромбоцитопенической пурпурой или СКВ, проникают через плаценту и вызывают у него тромбоцитопению;

•Гетероиммунные тромбоцитопении - нарушение антигенной структуры тромбоцитов под влиянием вируса или лекарства, с появлением нового антигена или гаптена;

•Аутиммунные тромбоцитопении – антитела вырабатываются против собственного плазменного антигена – тромбоцитов больного. Аутиммунную тромбоцитопению часто называют идеопатической

тромбоцитопенической пурпурой или болезнью Верльгофа (ИТП).

(учебник) Выделяют первичные и вторичные тромбоцитопенические пурпуры.

Первичные:

идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа);

наследственные;

изоиммунные (врожденная — при несовместимости плода и матери по тромбоцитарным антигенам, посттрансфузионная — после переливаний крови и тромбоцитной массы);

врожденную трансиммунную (транзиторная тромбоцитопения новорожденных от матерей, больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, красной волчанкой).

Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении у детей развиваются чаще могут наблюдаться:

в острый период инфекционных заболеваний (особенно часто при перинатальных вирусных инфекциях);

при аллергических реакциях и болезнях, протекающих с гиперреактивностью немедленного типа;

коллагенозах и других аутоиммунных расстройствах;

ДВС-синдроме;

злокачественных заболеваниях системы крови (лейкоз, гипопластические и витамин В12-дефицитные анемии);

болезнях, сопровождающихся спленомегалией и дисспленизмом (портальная гипертензия при циррозах печени и др.);

врожденных аномалиях сосудов (гемангиомы) и обмена веществ (Гоше, Ниманна—Пика и др.).

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, болезнь Верльгофа) — геморрагическое заболевание,

обусловленное количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующиеся тромбоцитопенией, предрасположенностью к развитию спонтанной кровоточивости.

Характерно нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза — пурпура (кровоизлияния в толще кожи и слизистых оболочках) и кровоточивость слизистых оболочек, низкое количество тромбоцитов в периферической крови, нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге, отсутствие спленомегалии и системных заболеваний, течение которых может осложниться тромбоцитопенией.

Этиология - не установлена, аутоиммунное заболевание, наследственная предрасположенность. Предшествующие факторы: вирусные и бактериальные инфекции, профилактические прививки, введение гамма-глобулина, травмы, операции, приём лекарственных препаратов, паразитозы

Эпидемиология: аллоиммунные 1:5000-10000 новорожденных, трансиммунный - у 30-50% детей от матерей с аутоиммунной тромбоцитопенией. ИТП 1,5-2: 100000 в раннем детском возрасте, без половой разницы; дети старшего возраста девочек в 2 раза больше мальчиков, чаще возникает у дошкольников

Патогенез

Основа патогенеза: срыв периферической иммунологической толерантности → активация продукции B- лимфоцитами и плазматическими клетками антитромбоцитарных антител (АТ). АТ, направленны против узкого спектра гликопротеинов (ГП) поверхности тромбоцитов и мегакариоцитов.

Тромбоциты + антитромбацитарные АТ → комплекс АГ+АТ → поглощаются макрофагами селезенки, печени или лимфоузлов, и подвергаются повышенной деструкции. Продолжительность жизни тромбоцитов снижается до нескольких часов (в норме она 7-10 дней)

Помимо иммунных механизмов: нарушение регуляции мегакариоцитопоэза эндогенным тромбопоэтином, концентрация эндогенного тромбопоэтина снижена, и не способна адекватно регулировать продукцию тромбоцитов.

Кровоточивость обусловлена количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза. Сосудистый эндотелий, лишенный ангиотрофической функции тромбоцитов, подвергается дистрофии → повышение проницаемости сосудов, спонтанные геморрагии

Нарушения коагуляционного звена гемостаза у больных ИТП (снижение темпов тромбопластинообразования, повышение фибринолиза) вторичны по отношению к недостаточности тромбоцитарного звена

Классификация

По течению:

•Острые (продолжающиеся менее 6 мес), впервые диагностированные (до 3 мес от момента диагностики)

•Персистирующие (3-12 мес от момента диагностики)

•Хронические формы (>12 мес от момента диагностики):

A.с редкими рецидивами;

B.с частыми рецидивами;

C.непрерывно рецидивирующие.

По периоду болезни: обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении), клинико-гематологическую ремиссию.

По клинической картине: «сухие» (только кожный геморрагический синдром) и «влажные» (пурпура в сочетании с кровотечениями) пурпуры.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома (по классификации ВОЗ и CTCAE):

o 0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома; o 1-й степени – петехии и экхимозы;

o 2-й степени – незначительная кровопотеря;

o 3-й степени – большая кровопотеря (кровотечение, требующее переливания компонентов крови);

o4-й степени – угрожающая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

Клиника

1)Геморрагический синдром

•Петехиально-пятнистый тип кровоточивости, петехии на конечностях, туловище, кровоизлияния слизистых оболочек

•Пурпура: полихромность (геморрагии разной окраски - от красновато-синеватых до зеленых и желтых); полиморфность; несимметричность; спонтанность возникновения, преимущественно по ночам

•Петехии появляются беспричинно, обильные петехии на коже в месте трения под поясом, лямками

•Кровотечения (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, у девочек пубертатного возраста маточные).

•Легкое образование экхимозов, гематом

•Редко: гемартрозы, гематурия, мелена, кровоизлияния в конъюнктиву, склеры, мозг

2)Абдоминальный синдром (острый живот? То отправить в стационар)

3)Почечный синдром (нефритический: гематурия, протеинурия до 0.3, отеки, повышение АД)

4)Суставной синдром

5)Анемический? синдром (слабость, вялость, апатия, нарушение тонов сердца)

6)Гепатоспленомегалия

Диагностика

В анамнезе: длительность, характер кровоточивости, проведение вакцинации за 2-3 недели до геморрагического синдрома, перенесенные инфекции, прием препаратов за 2-3 нед

+ Проба щипка, жгута (сняки, петехии через 15 мин после щипка)

ОАК: тромбоцитопения (менее 100 x 109/л), возможна анемия, лей-N/цитоз (тогда инфекция), Er-пения

ОАМ - без особенностей

БХ крови - для оценки состояния других органов

Коагулограмма: увеличение времени кровотечения после стандартной травмы (по Дюку), плазменные факторы свертывания в норме, отмечается снижение ретракции кровяного сгустка, повышается фибринолитическая активность крови

ИФА, ПЦР: IgM, IgG к ВИЧ-1,2; антиген (HBsAg) гепатита B (Hepatitis B virus), суммарные АТ классов M и G (antiHCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, герпес вирусы, TORCH-комплекс

АТ к ЦМВ в крови, IgM, IgG к вирусу Эпштейна-Барра в крови, АТ к парвовирусу, АТ к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая для исключения вирусиндуцированной тромбоцитопении

Определение группы крови, резус фактора

Пациенткам пубертатного возраста проведение исследований по определению беременности

Пункция: увеличенное или нормальное количество мегакариоцитов: много молодых форм, тромбоциты вокруг метакариоцитов не обнаруживаются из-за быстрого поступления в кровь, а не из-за нарушения их отшнуровки.

Атипичный анамнез, физикальные, лаб признаки (потеря массы тела, общее плохое самочувствие, лимфаденопатия, боли в костях, гепатоспленомегалия, лейкопенияв дебюте их прявления) - костно-мозговая пункция, миелограмма

УЗИ, КТ органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, МРТ брюшной полости, ГМ - для диф диагностики, атипичный анамнез, осмотр, осложнения

Дифференциальная диагностика геморрагических синдромов

Тромбоцитопению дифференцируют с инфекционными заболеваниями, лейкозы, СКВ

Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей и подростков

Принципы лечения

Госпитализация, режим постельный/полупостельный, диета 5, при выраженной кровоточивости охлажденное питье, пища

Новорожденных с изоиммунными и трансиммунными пурпурами: 2 нед кормят донорским грудным молоком, затем прикладывают к груди матери (с контролем числа тромбоцитов в ОАК).

Решение о начале терапии необходимо принимать на основании тяжести геморрагического синдрома, возможности постоянно наблюдать пациента и надежно контролировать его поведение и защитить его от травмы головы, а также предпочтений его семьи

Симптоматическая терапия

1.ГКС преднизолон 1,5-2 мг/кг/сут 3-4 недели, с последующим снижением, пульстерапия

2.Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов

3.При отсутствии эффекта - цитостатики (ритуксимаб, циклоспорин А, винкристин, циклофосфамин, азатиаприн)

4.Аминокапроновая кислота (0,05-0,1 г/кг 4 раза в сутки, курс 1 день) - при геморрагическом синдроме

5.Препараты, улучшающие сосудистую стенку: препараты кальция. Витамины В, С

6.При кровотечении, угрожающем жизни - переливание тромбоцитарной массы

7.Спленэктомия

Осложнения, исходы

Прогноз благоприятный, летальность 2-3%. По общепринятому мнению, 75% больных с острой ИТП выздоравливают спонтанно, без всякого лечения в течение 6 мес. Частота перехода острой ИТП в хроническую составляет примерно 10%.

Профилактика

Лечение сопутствующей патологии и санация очагов инфекции??

Диспансерное наблюдение

•Наблюдение: 5 лет при острой ИТП; при хронической форме - до перехода во взрослую сеть.

•Педиатр, ОАК - первые 3 мес - 1р/2 нед, далее 1р/мес. На 2 году наблюдения - 1 р/2 мес, далее 1р/3мес

•ОАМ - 1р/6мес, БХпо показаниям

•Гематолог - 1р/3мес, далее 1р/6мес

•Санация очагов инфекции – ЛОР, стоматолог - 1р/3 мес.

•Лечение сопутствующей патологии

•Вакцинация - на фоне клинико-лабораторной ремиссии

•В течение 3-5 лет противопоказана смена климата.

9.Гемофилии у детей – эпидемиология, этиология, классификация, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика гемофилий у детей. Основные принципы лечения гемофилий. Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей и подростков. Осложнения. Исходы. Медикогенетическая консультация. Особенности диспансерного наблюдения.

Гемофилия — наследственное заболевание свертывающей системы крови, возникающее в результате дефицита фактора свертывания крови

VIII (FVIII) — гемофилия А,

Дефицит факторов свертывания крови приводит к увеличению времени свертывания цельной крови и развитию геморрагического синдрома (гематомный тип кровоточивости).

Манифестация гемофилии происходит к концу первого года жизни, иногда на 2-м-3-м году, т.к. женское молоко содержит тромбопластические факторы, которые передаются ребенку от матери

Обширные гематомы –> сдавливание периферических нервных стволов, крупных артерий –> нарушение чувствительности, парезы.

В основе гемофильной артропатии лежит ранняя реакция синовиальной оболочки на внутрисуставное кровоизлияние, вплоть до дегенерации хряща с последующим формированием фиброза и гемосидероза синовии и околосуставных мягких тканей, приводя к контрактурам, подхрящевым кистам и перерождению суставного хряща

Кровотечения в органы брюшной полости, брюшину, забрюшинную клетчатку, брыжейку -> сдавление артерий -> развитие гангрены кишечника

Клиническая картина

Для тяжелой формы гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году жизни с начала активного периода у ребенка (гематомы мягких тканей, посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы). Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые и тазобедренные.

В неонатальном периоде (редко): кефалогематомы, гематома мягких тканей, возникающая после инъекций или вследствие тяжелый родов, кровотечение из пупочного канатика, послеоперационные кровотечения

Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии. Наиболее типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек

Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни. Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при хирургическом лечении. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается чрезвычайно редко

Анемический синдром

•Бледность кожных покровов и слизистых

•Физическая и умственная утомляемость

•Сердечно-сосудистые нарушения:

•головокружение, обмороки

•Шум в ушах

•«мелькание мушек» перед глазами

•Сердцебиение

•Одышка при физ нагрузке

•Приглушение тонов сердца

•Систолический шум при аускультации

Сидеропенический синдром

•Мышечные боли (деф. Миоглобина)

•Мышечная гипотония

•Неудержание мочи при кашле, смехе

•Энурез

•Императивные позывы на мочеиспускание

Диагностика

Анамнез

•наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства

•указания на геморрагические проявления у близких родственников по материнской линии (у мужчин, реже у женщин)

•наличие геморрагических проявлений в неонатальном периоде в виде кефалогематом, внутричерепных кровоизлияний, кровоточивости и длительном заживлении пупочной ранки;

ОАМ: гематурия

Копрограмма

Бх: Fe, ОЖСС, ферритин, В12, фолиевая кислота

Критерии диагноза гемофилии (при наличии геморрагического синдрома в анамнезе больного или семейном анамнезе):

отсутствие приобретенных коагулопатий;

снижение активности FVIII/FIX ниже 50%;

наличие мутаций генов FVIII или FIX.

Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трех критериев.

Инструментальная диагностика

•эзофагогастродуоденоскопия;

•ультразвуковое исследование сустава;

•ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

•ультразвуковое исследование мочевыводящих путей;

•ультразвуковое исследование забрюшинного пространства;

•магнитно-резонансная томография сустава, мягких тканей;

•магнитно-резонансная томография головного мозга;

•рентгенография сустава; почек

•компьютерная томография органов грудной клетки;

•компьютерная томография головного мозга.

•Пункция суставов

Лечение

Немедикаментозное

1.Режим: госпитализация, в доу не идет. Можно заниматься плаванием, легкой атлетикой, художественной гимнастикой, теннисом, волейболом. По физкультуре спец группа

2.Диета сбалансированная

Медикаментозное

специфическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания очищенные, вирусинактивированные препараты, изготовленные из донорской плазмы человека:

•концентрат FVIII,

•концентрат FIX,

•концентрат FVIII + фактор фон Виллебранда,

•антиингибиторный коагулянтный комплекс [АИКК])

•рекомбинантные концентраты факторов свертывания (Октоког альфа, Мороктоког альфа, Нонаког альфа, Эптаког альфа (активированный), Симоктоког альфа, Туроктоког альфа

Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Чаще всего используется болюсная инфузия

Лечение кровотечений (по требованию)

В случае развития кровотечения/кровоизлияния проводится гемостатическая терапия концентратами факторов свертывания крови с расчетом доз препаратов и продолжительности лечения в зависимости от целевого значения активности дефицитного фактора и вида кровотечения

При введении в дозе 1 МЕ/кг активность FVIII повышается в среднем на 2% (у пациентов старше года) (восстановление активности FVIII - тест восстановления = 2), FIX - в среднем на 1% (тест восстановления = 1). У детей первого года жизни степень повышения активности FVIII может быть меньше - 1%.

Расчет дозы концентрата FVIII у пациентов старше 1 года:

доза (МЕ) = масса тела (кг) х (требуемая активность – базальная активность) х 0,5.

Расчет дозы концентрата FVIII у детей первого года жизни:

доза (МЕ) = масса тела (кг) х (требуемая активность – базальная активность).

Расчет дозы концентрата FIX проводится следующим образом:

доза (МЕ) = масса тела (кг) х (требуемая активность – базальная активность).

Для местной остановки кровотечения используют 5% раствор аминокапроновой кислоты, раствор тромбина, гемостатическую губку.

При кровотечениях из мочевых путей противопоказано применение аминокапроновой кислоты, т.к. образовавшиеся сгустки могут закупорить мочевыводящие пути и привести к постренальной ОПН.

Профилактическое лечение

Профилактика заключается в систематическом введении факторов свертывания крови с целью предотвращения кровотечений, развития гемофилической артропатии и инвалидности.

Показания для проведения постоянной профилактической заместительной терапии:

•тяжелая форма гемофилии,

•среднетяжелая форма гемофилии при развитии хотя бы одного эпизода гемартроза или выраженных геморрагических проявлений другой локализации.

•Пациентам с активностью фактора более 3% постоянное или длительное профилактическое лечение необходимо при повторных кровоизлияниях в суставы, появлении признаков синовиита или артропатии, выраженных геморрагических проявлениях, требующих частых введений концентратов факторов свертывания.

Шведская модель: инфузия препарата FVIII в дозе 20-40 МЕ/кг 1 раз в 2 дня или 3 раза в неделю пациентам с ГА и FIX в дозе 25-40 МЕ/кг 1 раз в 3 дня или 2 раза в неделю пациентам с ГВ.

Особенности проведения гемостатической терапии в зависимости от локализации кровотечения

Гемартрозы и кровоизлияния в мышцы

Заместительную терапию рекомендовано начинать как можно быстрее, как только пациент ощутил первые субъективные симптомы.

Иммобилизация, тепловые процедуры, ранняя аспирация с внутрисуставным введением гидрокортизона, раннее начало ЛФК

Пункции сустава с аспирацией содержимого показаны при: гемартрозе с болевым синдромом, при наличии большого объема крови в полости сустава, при признаках развития гнойного артрита, развитии на фоне гемартроза нервно-мышечных нарушений.

Кровоизлияния в ЦНС

Заместительную терапию рекомендовано начинать при подозрении на кровоизлияние в ЦНС до проведения диагностики

После кровоизлияния в ЦНС рекомендована обязательная профилактическая терапия в течение 3—6 месяцев.

Кровотечения из ЖКТ

При подозрении на кровотечение из ЖКТ рекомендуется незамедлительно начинать заместительную терапию фактором свертывания.

Помимо заместительной терапии, показана терапия ингибиторами фибринолиза и лечение местного процесса, приведшего к развитию кровотечения. Следует регулярно проводить общий анализ крови и, по мере необходимости, лечение анемии

Почечные кровотечения

Помимо заместительной терапии, рекомендовано соблюдение постельного режима и проведение гидратации (3 л/м2) в первые 48 часов. Не рекомендуется применение ингибиторов фибринолиза. Дополнительное возможно назначение преднизолона.

Осложнения:

Развитие ингибиторной формы, когда в крови определяется высокий титр антител иммунных ингибиторов факторов свертывания. Антигемофильные препараты утрачивают терапевтическую эффективность, т.к. при введении больным немедленно инактивируются ингибиторами

Развитие вторичного ревматоидного синдрома, имеющего иммунокомплексную природу

При ингибиторных формах гемофилии используют дискретный плазмаферез для удаления ингибитора из крови в сочетании с препаратом PPSB (концентрат факторов II VII IX X).

Медико-генетическая консультация

В семьях, имеющих больных гемофилией, позволяющая прервать дальнейшую передачу болезни

Диспансерное наблюдение

Все пациенты, не зависимо от тяжести заболевания пожизненно находятся на диспансерном учёте

Осмотр специалистами

1) Осмотр гематолога:

a)Пациенты с тяжелой гемофилией А и В, типом 3 бВ, все пациенты, требующие проведения регулярной заместительной терапии — не менее 4 раз в год.

b)Остальные пациенты - не реже 1 раза в год.

2)Осмотр ортопеда: пациенты с тяжелой формой гемофилии А и В, 3 типом бВ, все пациенты с поражением опорно-двигательного аппарата, - не реже 1 раза в год. Остальные — по показаниям.

3)Осмотр стоматолога 2 раза в год

4)Осмотр врача ЛФК - не реже 1 раза в год.

5)Школа больных гемофилией и болезнью Виллебранда - 2 раза в год

6)Осмотр гинеколога (менструирующие девушки) - не реже 1 раза в год

7)Остальные специалисты - по показаниям

Лабораторные и инструментальные обследования

1)Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов и ретикулоцитов - не реже 1 раза в год

2)Биохимический анализ крови с определением маркёров поражения печении и обмена железа – не реже 1 раза в год

3)Анализ маркёров гемотрансмиссивных инфекций: гепатита В, С, ВИЧ, возможно, других и гепатита А - не реже 1 раза в год

Анализ активности фВ и фVIII, фIХ, ингибитор ф. VIII или IX:

•после первых 10 и 20 дней введения или не реже 1 раза в год после начала заместительной терапии на протяжении 3 лет,

•далее, 1 раз в 1 - 3 года

•Перед плановым оперативным лечением или инвазивными манипуляциями

5) Анализ показателей фармакокинетики фВ, фVIII, ф. IX:

•При назначении постоянной профилактики 1 раз в 1 - 3 года

•Перед плановым оперативным лечением

•Перед назначением десмопрессина

•В случае недостаточной эффективности применения стандартных схем заместительной терапии и при подозрении на развитие ингибитора

•В других случаях, когда необходимо оценить эффективность заместительной терапии

Вакцинация разрешена

Исходы

Летальный исход в результате геморрагических осложнений Развитие гемофилической артропатии

10.Геморрагический васкулит – эпидемиология, этиология, классификация, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика геморрагического васкулита у детей. Основные принципы лечения геморрагического васкулита. Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей. Осложнения, исходы, профилактика, особенности диспансерного наблюдения.

Геморрагический васкулит (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, болезнь (пурпура) Шенлейна–Геноха, анафилактоидная пурпура) — иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом (поражаются мелкие сосуды: капилляры, венулы, артериолы — с отложением в их стенках иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов класса А (IgA) и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с болью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек

Эпидемиология

•встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет (чаще 2–8 лет)

•регистрируется с частотой 2–2,5 случая на 10 000 детского населения

•Мальчики болеют чаще, чем девочки (2 : 1).

•Заболеваемость выше в весенний и зимний периоды

Этиология

Предрасполагающими к заболеванию факторами являются:

1)аллергическая настроенность организма;

2)перенесенное острое стрептококковое заболевание, ОРВИ либо наличие у ребенка очагов хронической, чаще стрептококковой, инфекции (кариес зубов, синусит, тонзиллит, аденоидит) и т. д.

Сочетание этих двух факторов создает высокий риск возникновения ГВ. Непосредственно развитию болезни чаще всего предшествует какое-либо неблагоприятное воздействие на организм. Этим «разрешающим фактором» могут быть профилактические прививки, введение иммуноглобулина, прием лекарств, употребление некоторых пищевых продуктов, укусы насекомых, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки, гельминтозы, врожденные иммунодефициты и т. д.

Патогенез

Классификация

Клинические синдромы:

–кожный; : простая, некротическая, с холодовой крапивницей и отеками

–суставной;

–абдоминальный;

–почечный.

-смешанный Характер течения:

-молниеносное

– острое (до 1 мес); - подострое (до 3 мес)

–затяжное (до 6 месяцев);

–хроническое (рецидивирующее) частые или редкие обострения

Форма (эволюция) болезни:

–начальный период;

–ремиссия;

–рецидив Степень тяжести:

–легкая: общее состояние удовлетворительное, необильные высыпания, возможны артралгии;

–среднетяжелая: общее состояние средней тяжести, обильные высыпания, артралгии, артрит, периодические боли в животе, микрогематурия, небольшая протеинурия (следы белка в моче);

–тяжелая: общее состояние тяжелое, высыпания обильные, сливные, с элементами некроза, рецидивирующие ангионевротические отеки, упорные боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия, нефротический синдром, острая почечная недостаточность

Степень активности:

-малая

-Умеренная

-высокая

-очень высокая

Патогенетическая форма:

Базисная форма

-без изменения уровня ИК в плазме

-со значительным повышением уровня ИК в плазме

Некротическая форма

-Формы с кровоизлияниями

-С холодовой крапивницей и отеками

-Без холодовой крапивницы и отеков

Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, перитонит, панкреатит, ДВС-синдром, постгеморрагическая анемия, тромбозы и инфаркты в органах

Клиническая картина

Кожный синдром

•Локализация: симметричное расположение на ногах (тыле стоп, голеностопных суставах, нижней трети голеней, бедрах, ягодицах), а также на разгибательных поверхностях рук

•Сыпь: слегка возвышающаяся над кожей пальпируемой папулезно-геморрагической сыпь (петехиальная, мелкоклеточная, пятнисто-папулезная, пурпура), не связанная с тромбоцитопенией

•иногда сочетается с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками, сопровождается зудом

•Ее почти не бывает на туловище, шее, животе.

•Сыпь не исчезает при надавливании,

•цвет — от розового до насыщенно-красного, она бывает геморрагической, в тяжелых случаях может быть сливная буллезная с некрозами и изъязвлениями, оставляет после себя пигментацию (гемосидероз).

•Волнообразность

•Может сочетаться + ангиоотек, отечность кистей, стоп, голеней, век, лица

Суставный синдром (истинное воспалительный процесс в суставе)

•следствие аллергического синовита.

•Возникает вместе с кожным.

•Локализация: крупные суставы нижних конечностей, реже локтевые и лучезапястные

•Продолжительность 1-2 недели

•Стойкие деформации после артрита

•Иногда сочетается с отеком Квинке.

Абдоминальный синдром (отек, гиперемия сосудистой стенки)

•наблюдается у половины больных ГВ, иногда предшествует появлению кожного синдрома

•боли схваткообразные или постоянные. Болевой синдром обусловлен высыпаниями на слизистой и подслизистой кишечника и субсерозно

•тошнота, рвота (возможно кровавой или рвотой «кофейной гущей»),

•диарея (возможно с кровью) или запором.

•В некоторых случаях развивается острый токсикоз.

•Могут наблюдаться кровоизлияния в брыжейку, брюшину, возможен также тромбоз сосудов, некроз элементов сыпи с хирургическими осложнениями — развитием инвагинации, кишечной непроходимости, перитонита, некроза участка кишки или ее перфорации. При этом отмечаются лихорадка, лейкоцитоз в крови, при обильных кровотечениях — коллапс.

Почечный синдром

•часто сопровождается абдоминальным, причем возникает, в основном, через 1–3 недели от начала заболевания.

•Начинается с нефротического синдрома

•мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит с отложением чаще всего IgА-депозитов, агрегатов тромбоцитов и фибриновых сгустков

•Изолированный мочевой синдром (микрогематурия, канальцевая микропротеинурия).

•Отеки вплоть до анасарки

•Может развиться почечная недостаточность

Анемический синдром

Неврологический синдром: поражение глаз, консультация окулиста

Гепатоспленомегалия

ДВС-синдром

Молниеносная форма

•дети до 5-летнего возраста

•в течение нескольких часов вся поверхность кожи покрывается пузырями с серозногеморрагическим содержимым, возникают симптомы острого живота, нарастает токсикоз.

•отмечается высокая частота летальных исходов.

Диагностика

Важно выяснить и ликвидировать причину, запустившую заболевание

Лабораторная

ОАК: м.б. тромбоцитоз, неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение соэ, анемия)

Биохимический анализ крови:

•м.б. повышение алт, аст, амилазы, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение IgA, IgM, IgG, мочевины, общий билирубин, ост азота, АСЛО, ревматоидный фактор

•Антинуклеарный ат (диф диагностика скв, ра)

•Отрицательная С3 фракция комплемента – снижение в остром периоде, повышение в период ремиссии

•Срб (в норме нет)

•Повышение альфа2 и гамма-глобулинов

Коагулограмма: (гиперкоагуляция)

•укорочение времени свертывания крови по Ли–Уайту, АЧТВ

•снижен антитромбин-III (в норме 70-100%)

•увеличение раств. Комплексов фибрина-мономера

•увеличение продуктов деградации фибрина и Д-димеров

•увеличение фибриногена, активности фактора Виллебранда

•повышение индекса адгезии и агрегации тромбоцитов

Исследование кала на скрытую кровь (абдоминальный синдром)

ОАМ: макро/микрогематурия, протеинурия, клиренс эндогенного креатинина, СКФ (нерфотический синдром)

Кал на глистно-паразитарную инвазию

Соскоб на энтеробиоз

Инструментальная

•По показаниям

•Диагностика осложнений

•УЗИ обп (увеличение размеров печени, селезенки, ПЖ, жидкость в брюшной полости), почек (увеличение размеров одной или обеих почек с утолщением коркового слоя и снижением эхогенности (односторонний 12 или двухсторонний отек почек)), малого таза, суставов

•Рентгенография ОГК

•ЭКГ с ангиографией

•МРТ, КТ

•Колоноскопия, биопсия кожи (при некупирующемся кожном синдроме), почек

•Диагностическая лапароскопия

Дифференциальная диагностика

Лечение

Немедикаментозное

•Госпитализация

•5 стол

•Ограничение двигательной активности на высоте проявлений кожной пурпуры, при ибдоминальном и суставном синдромах

•Постельный режим

•Гипоаллергенная диета – исключение облигатных аллергенов (11 стол), продукты и медикаменты, на которые были аллергические реакции

•Абдоминальный синдром – стол 1

•Нефротический синдром – стол 7а (без соли, мяса, творога)

Медикаментозное

Дезагреганты: дипиридамиол 3-5 мг/кг/сут в течение 3-4 недель, + пентоксифиллин 5–10 мг/кг/сут. АЦЦ

Антикоагулянты: гепарин – при абдоминальном, почечном синдромах, тяжелых формах кожного и наличии гиперкоагуляции по данным коагулограммы

•Легкая степень – 100-200 ед/кг/сутки

•Среднетяжелая – 200-500 ед/кг/сутки

•Тяжелая – 500-800 ед/кг/сутки

Кожная форма 100-200 ед/кг/сутки, max до 250 ед/кг/сутки на 10 дней, снижение в течение 3-4 дней

Кожной-суставная старт 200-300 еж/кг/сутки, max до 500 ед/кг/сутки, 17 дней, снижать в течение 4-8 дней

Смешанная форма 500-800 ед/кг/сутки, max 600, курс 23 дня, отмена 8-10 дней

Вводится вв либо п/к 4 раза/день

Фраксипарин, эноксипарин (низкомолекулярный гепарин)

ГКС при молниеносной форме, при наличии булезно-некротической формы, кожной пурпуры, упорном абдоминальном синдроме, нефрите с макрогематурией, нефротическом синдроме

2мг/кг/сутки. Курс лечения 7-14 дней. Отмена по 5 мг через 1-2 дня

•Инфузионная терапия – восполнение оцк. 5%-ным раствор глюкозы и физиологический раствором из расчета 10–15 мл/кг/сут с целью улучшения реологических свойств крови, коррекции микроциркуляции и при симптомах интоксикации

•Энтеросорбенты. при остром течении — 2–4 недели, а при волнообразном — 1–3 месяца. В этом случае энтеросорбенты назначаются курсами по 10–14 дней с перерывами.

•Аб терапия – при присоединении бак инфекции. макролиды (сумамед), цефалоспорины III–IV поколения

•Антигистаминные (цетиризин, супрастин с 3 лет)

•НПВС при суставном синдроме

•Заместительная терапия (анемический синдром, перед операцией)

•Хирургическое лечение – по показаниям

•санация хронических очагов инфекции, дегельминтизация, лечение лямблиоза, хеликобактериоза, гастрита, гастродуоденита

•Цитостатики назначают при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, смешанной форме гломерулонефрита и нефротическом синдроме в виде 4-компонентной схемы лечения (преднизолон + курантил + гепарин + циклофосфан либо азатиоприн). в средних терапевтических дозах на срок от 2–3 недель до 2–3 месяцев (при контроле анализа крови 1 раз в неделю). Отмена в течение недели

Неотложная помощь - ?

Прогноз

•В случаях заболевания ГВ без поражения почек и церебрального синдрома прогноз

благоприятный.

•При почечном синдроме прогноз определяется степенью выраженности и характером гломерулонефрита.

•Хуже прогноз при нефротическом или смешанном вариантах нефрита.

•При хирургических осложнениях, молниеносной пурпуре возможен неблагоприятный прогноз

Диспансерное наблюдение

•При хроническом течении – до перевода во взрослую сеть

•Кожная форма без осложнений – 1 год

•+ суставной синдром – 3 года

•+ почечный синдром – 5 лет

Гематолог не наблюдает

•наблюдение педиатра, в течение 2-х лет по достижении стойкой ремиссии или у нефролога при наличии капилляротоксического нефрита. Осмотр педиатром 1 раз в месяц на 1-м году наблюдения, затем – 1 раз в 3 месяца;

•стоматолог, лор 1 р/год

•ортопед, ревматолог (суставная форма)

•хирург (абдоминальная форма)

·общий и биохимический анализы крови 1 раз в 6 месяцев, при поражении почек – 1 раз в 3 месяца;

·коагулограмма на 1-м году наблюдения 1 раз в 6 месяцев, при поражении почек - 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев;

·ОАМ 1 раз в 6 месяца при отсутствии почечного синдрома; при поражении почек общий анализ мочи 1 раз в 2 недели;

Клиренс эндогенного креатинина, посев мочи – 1 р/6 месяцев – при почечном синдроме

·исследование фибринолиза мочи 1 раз в 6 месяцев на 1-м году наблюдения;

·УЗИ почек, экскреторная урограмма – по показаниям;

·ЭКГ 1 раз в год;

·антитела к гельминтам, вирусам 1 раз в год

Узи обп – 1 р/6 мес

Освобождение от физ-ры на 1 год, затем 1 год по облегченной программе (подготовительная группа, лфк на весь период)

Профилактика

Вторичная

предупреждение обострений очаговой инфекции, отказ от приема антибиотиков и других лекарств без достаточно веских оснований, устранение контакта с аллергенами.

Рецидив может быть спровоцирован также переохлаждением, чрезмерными физическими нагрузками, нарушением питания, стрессовыми ситуациями и т. д., поэтому всего этого следует избегать людям, перенесшим ГВ

11.Дефицитные анемии у детей (железодефицитная, В-12-дефицитная, фолиеводефицитная). Эпидемиология, этиология, классификация анемий у детей и подростков. Патогенез анемического синдрома. Клиника, лабораторноинструментальная диагностика. Дифференциальная диагностика дефицитных анемий. Неотложная помощь при анемическом синдроме у детей и подростков. Основные принципы лечения дефицитных анемий. Осложнения. Исходы. Профилактика. Особенности диспансерного наблюдения.

Дефицитные анемии - полиэтиологические заболевания, связанные с дефицитом микроэлементов и вызывающие характерные лабораторные и клинические проявления.

Относят: железодефицитную, В12-дефицитную, фолиеводефицитную.