БРОНХО-ЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Развивается преимущественно у недоношенных детей после острого эпизода дыхательных расстройств (СДР) и применения механической вентиляции легких

Наиболее значимые факторы риска:

1)незрелость легких

2)ИВЛ с жесткими параметрами:

3.высокая концентрация кислорода

4.положительное давление на выдохе

5.баротравма при механической вентиляции

морфология БЛД

1.Плоская метаплазия реснитчатого эпителия

2.Гипертрофия гладких мышц бронхов

3.Интерстициальный отек

4.Образование воздушных кист

5.Хроническое нейтрофильно-лейкоцитарное воспаление слизистой оболочки

Клиника БЛД

Необратимая бронхиальная обструкция разной степени тяжести, усиливающаяся на фоне вирусной инфекции

Лечение

1. Базисная терапия: противовоспалительная - кортикостероиды

•Системно – дексаметазон

•Ингаляционно – пульмикорт

2.Оксигенотерапия

3.Антиоксидантная терапия

4.Бронхолитическая и муколитическая терапия

5.Антибактериальная терапия

6.Диуретики

Прогноз

БЛД – основа хронического облитерирующего бронхиолита

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ (БРОНХИОЛИТ С ОБЛИТЕРАЦИЕЙ)

Хроническое воспалительное заболевание мелких бронхов и бронхиол, характеризующееся частичной или полной окклюзией дистальных дыхательных путей вследствие пролиферации фиброзной ткани в их стенке или просвете и проявляющееся клиническими симптомами необратимой бронхиальной обструкции

Этиология

Группа прогрессирующих заболеваний легких, объединяемых по признаку наличия воспалительносклеротических изменений в легочном интерстици и именуемых как идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)

1.На сегодняшний день ≈ 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ 20% от всех болезней легких это не «редкие» болезни

2.Из них 50% - неясной природы

3.75–80% - предмет диагностических ошибок

4.Адекватная специализированная помощь – через 1,5–2 года после первых признаков болезни

5.Чаще – у пациентов > 50 лет и в младенческом возрасте

6.Летальность при ИБЛ выше, чем при других болезнях легких

7.Распространенность, частота встречаемости неизвестны

8.Ретро- и проспективное исследование 99 пациентов с ИБЛ показало среднюю выживаемость 47 месяцев

Удетей около 50% ИБЛ выявляются в раннем возрасте

Чаще, чем у взрослых причины установить не удается

Большинство ИБЛ в детском возрасте – неблагоприятный прогноз

Главная общая черта – альвеолит

Альвеолиты

Альвеолит может быть самостоятельным заболеванием:

Идиопатический фиброзирующий альвеолит– ИФА, ФА

Экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит)

проявлением других заболеваний (саркоидоз, лекарственная болезнь, системные заболевания соединительной ткани – РА, СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит)

Патогенез ИБЛ

Инфекционное воздействие (инфект)/ Токсическое воздействие (пыль, лекарства) -> Повреждение базальной мембраны альвеолоцитов -> Запуск процессов апоптоза альвеолярного эпителия -> Повреждение альвеолярной перегородки и вовлечение в патологический процесс легочного интерстиция -> Альвеолит -> Персистирующее воспаление в легочном интерстиции -> Запуск механизмов фиброобразования Патологически усиленный репаративный процесс -> Фибротическое ремоделирование легочной ткани – легочный фиброз -> Гипоксемия -> ЛГ и формирование легочного

сердца

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ

ИФА – первично-хроническое заболевание легких неустановленной природы, характеризующееся неинфекционным воспалением интерстиция, альвеол и терминальных бронхиол, которое приводит к прогрессирующему легочному фиброзу и клинически проявляется нарастающей ДН/

Этиология

Этиология неизвестна. Ряд гипотез:

1.Генетическая природа

2.ИЛФ как вариант системных заболеваний соединительной ткани

3.Аутоиммунная природа

Факторы риска: Вирусная инфекция Экологическая агрессия (влияние органических веществ, автомобильные, производственные выхлопы, радиоактивные частицы) Сигаретный дым Лекарственное воздействие

Клиническая картина ИФА/ИИП

Жалобы:

4.Одышка при физической нагрузке, затем – в покое

5.Кашель (сухой или малопродуктивный)

6.Повышенная утомляемость, слабость, нарастающие параллельно с одышкой

Объективное исследование:

7.Отставание в ФР (задержка роста, снижение массы)

8.Изменение формы грудной клетки – уплощение

9.Снижение экскурсии грудной клетки при дыхании

10.Ослабленное дыхание

11.Нежные крепитирующие хрипы на высоте вдоха (напоминают треск целлофана), чаще в нижних отделах легких

12.Постепенно формируется симптом «барабанных палочек»

Ведущий синдром - дыхательная недостаточность, преимущественно по рестриктивному типу:

1.Одышка, тахипноэ, диспноэ в состоянии покоя (при саркоидозе в начальных стадиях - отсутствует)

2.Втяжение уступчивых мест грудной клетки (особенно у новорожденных)

3.Цианоз (разных характеристик)

4.Снижение толерантности к физической нагрузке

Диагностика

1.Rn-графическое исследование

2.Компьютерная томография высокого разрешения – с. «матового стекла»

3.Эхокардиографическое исследование – признаки ЛГ

4.Исследование функции внешнего дыхания

5.Иммунологическое исследование (ЦИК, РФ, антинуклеарный фактор)

Морфология ифа

Макроскопически: легкие уменьшены в размерах маловоздушны «резиновой» плотности многочисленные кисты

Микроскопически - мозаичность:

Зоны пролиферации фибробластов

Воспалительное утолщение межальвеолярных перегородок с выраженным фиброзированием редукция легочного кровотока -> картина «сотового легкого»

ЛЕЧЕНИЕ

Глюкокортикостероиды

1.Иммунодепрессанты:

2.- с цитостатическим действием (азатиоприн)

3.- снижающие синтез коллагена (пеницилламин)

Патогенез

Генетически гетерогенное заболевание, с широким спектром фенотипических проявлений.

Тип наследования: аутосомно-рецессивный

Мутация (121ins2) гена, кодирующего белок сурфактанта В (SP-B) и расположенного в участке 2p12p11.2 -> Дефицит белка -> Нарушение метаболизма и элиминации других белков сурфактанта (SP-C)

Мутация гена βцепи рцептора ГМКСФ в локусе 5q31.1

1.Первичная недостаточность сурфактанта: накопление в альвеолярной, интерстициальной ткани фосфолипопротеидных соединений, производных сурфактанта

КТ

Консолидация обычно двусторонняя и неоднородная, а у некоторых пациентов очень обширная, несмотря на относительно мягкие респираторные симптомы. В некоторых сериях альвеолярного протеиноза пятнистая консолидация была perihilar - рисунок крыла летучей мыши. Распределение консолидации сильно варьирует и может быть преимущественно периферической или базальная.

Утолщенные междольковые перегородки видны внутри густо-непрозрачной паренхимы, создавая узор «сумасшедшего мощения».

IV. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Синдром нарушенного движения ресничек (СНДР)

Первичная цилиарная дискинезия – результат микроструктурного или функционального дефекта микроресничек мерцательного эпителия ДП: носа, придаточных пазух, бронхов, среднего уха. + Мерцательный эпителий находится: эпендима мозга, фаллопиевы трубы. -> Нарушение движения ресничек -> нарушение клиренсa => Хронические и рецидивирующие инфекции и бесплодие

Нарушенное движение ресничек + зеркальное расположение внутренних органов = синдром Картагенера (50%)

Частота рождения с СНДР – 1:32000 живорожденных. Тип наследования – предположительно аутосомно-рецессивный

Патогенез

Микроструктурные и макроструктурные изменения ресничек – короткие, длинные реснички, гипоплазия, аплазия -> Дисфункция движения – очень быстрые, очень медленные движения, асинхронные движения -> Нарушение движения слизи -> Нарушение механизма самоочищения бронхов – МЦК -> Инфицирование неподвижной слизи -> Гнойное воспаление ДП – бронхиты, бронхиолиты, пневмонии -> Деструкция бронхолегочного аппарата -> Формирование хронического часторецидивирующего бронхолегочного процесса

Клинические проявления

•Рецидивирующие, хронические

•- риниты

•- синуситы

•- отиты

•Тяжелые пневмонии

•Хроническая бронхиальная обструкция с развитием эмфиземы

полостными. При отсутствии какого-либо признака (за исключением протеинурии) диагностируется неполный НС.

Основные этиологические факторы ГН

Инфекции

•бактериальные: стррептококк, стафилококк, туберкулез, малярия, сифилис

•вирусные: гепатит В и С, ЦМВ, ВЭБ, ВИЧ, вирус Коксаки В

Токсические: алкоголь, наркотики, органические растворители, ртуть, лекарства (золото, Д- пенициламин)

в первую очередь теряются низко-молекулярные белки (поэтому гипоальбуминемия). затем при тяжелом повреждении начинают фильтроваться и крупные белковые молекулы (неселективная протеинурия).

Снижение онкотического давления – часть плазмы перемещается в тканевый интерстиций, а объем циркулирующей крови падает – активируется синтез ренина с образованием ангиотензина II – синтез альдостерона – увеличение реабсорбции натрия почками. В результате формируется гиповолемический вариант НС, опасный из-за высокого риска осложнений – тромботических и тромбоэмболических, но особенно нефротического криза. Диуретики могут спровоцировать нефротический криз.

Прямые первично-почечные механизмы: существенное снижение фильтрации натрия в клубочках и/или нарушения транспорта его в канальцах, ведущее к увеличению его реабсорбции. –

гиперволемический вариант

В генезе задержки натрия при нефротическом синдроме имеет значение также снижение продукции почечных простагландинов, нарушения синтеза натрийуретических гормонов – предсердного и В-типа (так называемого мозгового – "brain") – и/или снижение интенсивности ответа почек на эти факторы.

Резистентность к фуросемиду обусловлена снижением доставки его к клеткам-мишеням в канальцах почек вследствие гипоальбуминемии и потерей с мочой связанного с альбумином фуросемида. С этой точки зрения оправдано применение практически не связывающегося с альбумином другого петлевого диуретика – торасемида

при НС обнаруживают существенную диспротеинемию

•гипер-альфа-2-глобулинемия,

•гипогаммаглобулинемия

•гипергаммаглобулинемия (при системной красной волчанке с ее выраженными иммунологическими сдвигами)

дислипопротеинемия: характеризующаяся

•гиперТГемией,

•повышением содержания общего ХС за счет липопротеидов низкой плотности.

Выраженность гиперлипидемии обратно коррелирует со степенью гипоальбуминемии, что объясняют компенсаторным характером повышения синтеза липопротеидов в печени при НС. пониженный катаболизм липопротеидов из-за уменьшения активности липопротеинлипаз

нарушения липидного обмена способствуют прогрессированию поражения почек: профильтровавшиеся через клубочковый фильтр липопротеиды низкой плотности стимулируют пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию ими компонентов мезангиального матрикса и вещества базальной мембраны клубочка, способствуя гломерулосклерозу.

липопротеиды, связанные с альбумином, способны активировать клетки канальцевого эпителия, запуская повреждение почечного тубулоинтерстиция, ведущее к его фиброзу.

изменения в системе гемокоагуляции;

повышается продукция основного антиплазмина – альфа2-макроглобулина - в крови снижается уровень антитромбина III и других естественных антикоагулянтов из-за потерь с мочой. усиление адгезии и активации тромбоцитов при их локально-почечной активации – Гиперкоагуляции.

НС относят к числу протромбогенных состояний с возможностью развития локального или диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

развивается дефицит активных метаболитов витамина D + снижение интенсивности связывания этого иона с альбумином – гипокальциемия. В связи с гипокальциемией у детей с НС нередко выявляют тетанию, у взрослых возможна остеомаляция

НС рассматривают в ряду приобретенных иммунодефицитов. Нарушения в системе гуморального звена иммунитета: значительно снижается продукция антител, нередко наблюдают значительное уменьшение содержания IgG в сыворотке крови. Входными воротами инфекции нередко служат трещины кожи и язвы в области локализации отеков.

Клинические формы НС

Первичный

1.Врожденный и инфантильный

•Врожденный «финского типа» с микрокистозом и «фарнцузского» типа с диффузными мезангиальными изменениями

•НС с минимальными изменениями

•НС с мезангиопролиферативными изменениями или с фокально сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС)

2.НС при первичном гломерулонефрите

•Нс с минимальными изменениями

•НС с мембранозным или ФСГС, мембранозно-пролиферативными, мезангиопролиферативными, экстракапиллярными, с полулуниями, фибропластическими (склерозирующими) изменениями

Вторичный (при экстраренальных заболеваниях)

•Врожденный и инфантильный НС, ассоциативный с эндокринопатиями, кистозной гипоплазией легких и микрогирией, порэнцефалией, тромбозом почечных вен, внутриутробными инфекциями (сифилит, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В, ВИЧ)

•НС

•НС при наследственных и хромосомных заболеваниях

•НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях СТ, ревматизме, РА

•НС при укусах змей, пчел, ос, а также при введении вакцин и лекарственном поражении почек

•НС при гемоглобинопатиях

•НС при тромбозе почечных вен и гемолитико-уремическом синдроме

Классификация

По тяжести

•Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л)

•Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л)

•Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л)

По гистологической картине

•Болезнь мин изменений

•Фокальный сегментарный гломерулосклероз - наиболее частая причина развития СРНС (40-50%) в детском возрасте

•Мембранозная нефропатия

•Мембранопролиферативный гломерулонефрит

По чувствительности к ГКС терапии

•Стероидчувствительный НС ремиссия достигается в течение 2-4 недель, еще у части пациентов - к 6-8 неделе и только у 4% - через 12 недель от начала лечения. Дети с болезнью мин изменений

•Стериодзависимый НС - рецидив развивается при снижении дозы преднизолона или не позднее, чем через 2 недели после отмены препарата;

•Стероидрезистентный НС (отсутствие ответа (ремиссии) на 8-недельный курс преднизолона)

Отечный синдром

Вначале отеки появляются на лице, особенно в утренние часы: лицо становится одутловатым, бледным, веки набухшие, глазные щели несколько сужены

Затем появляются видимые отеки на туловище, особенно хорошо заметны в пояснично-крестцовой области, на передней брюшной стенке, затем на ногах, бедрах, голенях, стопах

Отеки на ощупь обычно рыхлые, мягкие, тестоватые

Чаще развивается в детском, подростковом возрасте, у лиц моложе 35 лет. Больше подвержены лица негроидной расы.

Вдальнейшем жидкость задерживается в свободных полостях тела:

•Плевральный (гидроторакс)

•Брюшной (асцит)

•Перикарде (гидроперикард)

•В суставных щелях

Отеки достигают степени анасарки – кроме периферических, характерны и полостные отеки (гидроторакс, асцит, гидроперикард). Нефротические отеки рыхлые, оставляют ямку при надавливании, легко перемещаются. Массивные распространенные отеки могут растягивать кожу, образуя стрии.

При развитии полостных отеков состояние больных ухудшается; появлению асцита предшествует вздутие живота, тошнота, поносы. Гидротораксу и накоплению жидкости в полости перикарда сопутствуют одышка, тахикардия, нарушения ритма и признаки рестриктивных нарушений сократимости миокарда, выявляемые при эхокардиографии

Артериальное давление

В начале заболевания может быть снижено вследствие гиповолемии вплоть до гиповолемического шока.

Затем при повышении РАСС и увеличении ОЦК АД нормализуется.

При нефротически-гипертоническом варианте нефротического синдрома АД сразу повышается и отличается рефрактерностью к проводимой терапии (более 5 препаратов оказываются неэффективными)

Олигурия – снижение суточного количества мочи до 500-600 мл, а у 1/3 больных снижение диуреза до 200-300 мл

Гипернатриемия

•Жажда

•Сухость во рту, приводящие к избыточному приему жидкости и к дальнейшему нарастанию отеков

Гипокалиемия

•Мышечная слабость

•Периодические судороги

•Парастезии

•Нарушения сердечного ритма вплоть до ФП, особенно у пациентов с ИБС вследствие стойкой гипотонии, снижение толерантности к сердечным гликозидам

Анемический синдром (т.к. в почках синтезируется эритропоэтин)

•Одышка

•Головокружение

•Тахикардия

•Систолический шум на верхушке сердца

Причины анемии при нефротическом синдроме

•Потеря с мочой транспортный белков (трансферрина)

•Потеря с мочой эритропоэтина

•Нарушение всасывания железа в связи с отечно-дистрофическими изменениями в тонкой кишке

•Разведение эритроцитов в сосудистом русле при гиперволемии

Гипофункция ЩЖ

•Амимичное, безучастное лицо

•Сонливость

•Осиплость голоса

•Замедленная речь

•Выпадение волос

•Снижение Т тела

•Резко выраженная общая слабость

Снижение функции ЩЖ обусловлено потерей сывороточных белков, осуществляющих транспорт тиреоидных гормонов (тироксинсвязывающего глобулина)

Лабораторная диагностика

ОАК: повышение СОЭ до 70-80 мм/ч, Гипохромная анемия

ОАМ:

•высокий удельный вес (1030-1050)

•присутствуют цилиндры, клетки жироперерожденного эпителия, лейкоциты, двоякопреломляющие липоиды

•лимфоцитурия

•лейкоцитурия

•протеинурия (20-50 г/су)

•- селективная (выделение низкомолекулярный белков)

•- неселективная (выделение высокомолекулярных белков)

•Ферментурия

БХ:

•Расчет СКФ на основании определение уровня креатинина

•гипопротеинемия

•дислипидемия

•гиперфибриногенемия

•гипокалиемия (альдостерон-зависимая)

•гиперкоагуляция

•повышение остаточного азота

•гипогликемия натощак

Инструментальная диагностика

•Измерение АД, суточное мониторирование АД

•ЭКГ: выявление признаков электролитных нарушений

•ЭхоКГ: для оценки морфометрических параметров сердца и крупных сосудов при отеках, артериальной гипертензии, для выявления гидроперикарда

•УЗИ почек (с допплерографией внутрипочечных сосудов)

Показания к биопсии почки:

•нефротический синдром у детей до года/в 12 лет и старше

•СРНС (стероидрезистентный), СЗНС (стероидзависимый), ЧР НС (часто рецидивирующий)

•острый нефритический синдром (затянувшийся, рецидивирующий или с нарушением почечных функций)

•рецидивирующая макрогематурия в отсутствие урологической патологии

•быстропрогрессирующий ГН

•неизвестная почечная недостаточность

•через 2,5-3 года после начала лечения ингибиторами кальциневрина или при снижении функции почек на фоне этой терапии

Лечение

Немедикаментозное

Не ограничивать двигательную активность

Диета: физиологический уровень потребления белка. Ограничение соли - при наличии отеков и артериальной гипертензии. стол 7а, 7в, 7с, затем стол 5 в период КЛР

Медикаментозное лечение

Преднизолон: перорально 2 мг/кг/день (60 мг/м2), максимальная доза – 60 мг/сутки непрерывно в течение 4-6 недель. Далее терапия в альтернирующем режиме, т.е. через день в дозе 2/3 от лечебной (1,5 мг/кг/сутки или 40 мг/м2, но не более 40 мг/сутки по преднизолону) Длительность альтернирующего режима 4-6 недель. После завершения этого курса проводят постепенное снижение

дозы по 10 мг/м2 в 7-10 дней до полной отмены. Общая длительность терапии КС должна составлять 4-5 месяцев.

распределяется в течение суток с учетом физиологического ритма надпочечников: ½ дозы назначается в утренние часы (7, 10 часов), остальная доза в 13, 16 часов

В случае рецидива НС назначают преднизолон из расчета 2 мг/кг/сут до исчезновения отеков и протеинурии в трех последовательных ОАМ через день с последующим переводом на дозу 1,5 мг/кг/48 час на 4-6 недель

Побочные проявления терапии кортикостероидами

Острые: эйфория, бессонница, депрессия, психоз, повышенный аппетит

Хронические: синдром Кушинга, миопатии, стрии, язвенная болезнь, остеопороз, асептические некрозы костей, инфекции, стероидный диабет, катаракта, аг

Иммуносупрессивная терапия

Показания к цитостатической терапии:

•Часто рецидивирующий НС: 2 и более рецидивов в 6 мес/3 рецидива в год

•Гормонзависимый НС: Рецидив при снижении дозы или отмене преднизолона

•Горморезистентный НС: отсутствие эффекта от лечения гкс в течение 4-8 недель

•Стероидная токсичность: стероидный диабет, язва, остеопороз, катаракта

Наиболее эффективными считаются ингибиторы кальциневрина: Циклоспорин А или Такролимус. Основные осложнения терапии: нефротоксичность

Микофенолата мофетил используется при ЦСА - зависимости или ЦСА-токсичности

Алкилирующие агенты: Циклофосфамид, Хлорамбуцил при ЧРНС, СЗНС. Основные осложнения терапии: цитопения, инфекционные поражения, токсический гепатит, геморрагический цистит

Ритуксимаб - моноклональные антитела к CD20 лимфоцитам) назначается только при неэффективности предшествующих методов лечения и тяжёлых побочных эффектах стероидной и других видов иммуносупрессивной терапии

Симптоматическая терапия

•петлевые диуретики: Фуросемид в возрастной дозировке

•иАПФ: Фозиноприл, Эналаприл, индивидуальный подбор дозы, в среднем: 0,1- 0,3 мг/кг по Фозиноприлу и блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА)

•блокаторы медленных кальциевых каналов: Амлодипин

•блокаторы рецепторов ангиотензина II: Лозартан в индивидуально подобранных дозировках.

•Колекальциферол (Витамин D3) в дозе 1000-3000 МЕ в сутки в сочетании с препаратами кальция. 1000–1500 мг/сут (по элементарному кальцию).

•При гипоальбуминемии ниже 20 г/л рекомендуется профилактика тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами (Далтепарин натрия) в дозе 100 МЕ/кг в сутки под контролем антиХа (должен поддерживаться в пределах 0,2-0,4 МЕ/мл)

Лекция:

Антикоагулянты и антиагреганты:

Показания к назначению:

•гипоальбуминемия менее 20-15 г/л

•уровень антритромбина 3 менее 80%

•уровень фибриногена более 6 г/л

•чисто тромбоцитов более 400 х 109/л

•выраженный нс

Гепарин

•100-200 ед/кг/сут, п/к 4-6 раз

•продолжительность – 2-4 недели

•контроль гепаринотерапии – по времени свертывания крови по Ли-Уайту (не более 10-15 мин)

•через 2-3 недели лечения дозу гепарина постепенно снижают с последующей отменой

Поб дей-я гепарина

•геморрагический синдром

•тромбоцитопения

•эозинофилия

•местные реакции (эритема, гематома, некроз)

•аллергические реакции (крапивница, ринит, конъюнктивит, бронхоспазм)

Антикоагулянты

Фраксипарин: 171 МЕ/кг или 0,1 мл/10 кг п/к 1 раз в сутки, курс 3-4 недели

Антиагреганты

Дипиридамол: 1-3 мг/кг/сут в 3-4 приема курс более 1 месяца

Антигипертензивная терапия до нормализации АД

блокаторы кальциевых каналов:

•нифедепин – 0,25 – 2мг/кг/сут

•верапамил – до 80 мг/сут

•амлодипин – до 5 мг/сут

•у подростков + лаципидин – 2 мг/сут утром, дилтиазем – 180 мг х 2 раза в день

Коррекция дозы при ХПН в зависимости от уровня СКФ. Не совмещать С Б-адреноблокаторами. П/п при патологии миокарда, аритмии WPW

Осложнения терапии блокаторами Са каналов: тахикардия, гиперемия кожи, аг, головная боль,

головокружение, сонливость, периферические отеки

ИАПФ

•каптоприл 0,1-1 мг/кг/сут

•эналаприл 0,1-0,5 мг/кг/сут

•У подростков + лизиноприл – 10-20 мг/сут

•периндоприл – 4-8 мг/сут

•рамиприл – 2,5 мг/сут

•трандолаприл – 2-4 мг/сут

Осложнения: сухой кашель, диспептические расстройства, пгиперкалиемия, гипонатриемия, гипербилирубинемия, арт гипотония, аллергические реакции: кожный зуд, покраснение кожи, отек голосовой щели и гортани, ангионевротический отек

Особенности наблюдения

Все дети в активную стадию НС должны быть госпитализированы в специализированное отделение. Дети в стадии ремиссии могут наблюдаться в амбулаторных условиях с регулярным (1-2 раза в год) стационарным специализированным обследованием в условиях круглосуточного или дневного пребывания.

Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах нефротического синдрома, также показана плановая госпитализация с целью контрольного обследования и коррекции терапии – 1 раз в 6 месяцев.

Амбулаторно проводится контроль лабораторных показателей: уровень протеинурии, клиническим и биохимическим анализом крови, коагулограммой (частота обследования определяется индивидуально, в зависимости от состояния ребенка)

Исходы, прогноз

Прогноз зависит от ответа нефротического синдрома на глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию.

Стероидчувствительный нефротический синдром - достижение ремиссии без снижения функций почек95%.

Стероидрезистентный нефротический синдром - при сохранении активности болезни прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Сроки достижения терминальной ХПН в среднем 5-10 лет

Нефритический синдром

Острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия, азотемия) в большинстве случаев является проявлением острого гломерулонефрита, чаще развивающегося после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком или другими инфекциями. Имеет чаще циклическое обратное развитие

Этиология

Заболевание развивается после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (через 6-20 дней после ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины, через 14-28 дней после пиодермии, импетиго). Наиболее нефритогенным является бета-гемолитический стрептококк группы А

Классификация

1.Острый постинфекционный (постстрептококковый) ГН: · с циклическим обратным развитием; · затяжное и хроническое течение.

2.Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус-нефрит, нефрит ШенлейнГеноха, др.васкулиты).

3.IgA-нефропатия.

4.БПГН.

5.Первичный и вторичный МПГН.

6.Шунт-нефрит.

7.Гемолитико-уремический синдром

Клиника

Жалобы и анамнез: Впервые возникший острый нефритический синдром (триада симптомов). Симптомы появляются через 1—4 недели после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции.

•бакт осл, связанные с иммуносупрессивной терапией

При ОГН длительность 4 недели:

1 курс – антибиотики пенициллинового ряда (амоксиклав, аугментин, флемоклав, солютаб) – 30 мг/кг/сут в 2-3 приема в течение 2 недель

2 курс – макролиды 2 или 3 поколений (джозамицин 30-50 мг/кг/сут в 3 приема, мидекаицин 30-50 мг/кг/сут при массе тела до 30 кг – в течение 2 недели, рокситромицин 5-8 мг/кг/сут 2 раза в сутки не более 10 дней)

Диуретики для лечения отечного синдрома и снижения АД назначаются под контролем определения суточного диуреза, АД и ежедневного определения веса пациента (фуросемид в дозе 1-2 мг/кг per os или в инъекциях, гидрохлортиазид от 12 до 50 мг/сут внутрь). Продолжительность у каждого пациента индивидуально.

·Кратковременная умеренная артериальная гипертензия требует назначения одного гипотензивного препарата из ингибиторов АПФ (эналаприла (2,5-5-10 мг/сут) или фозиноприла (эналаприла (2,5-5-10 мг/сут) при СКФ не менее 30 мл/мин). В 20-30% случаях – необходима комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов (амлодипина 20-40 мг/сут) и/или блокаторов ангиотензина-2 (валсартана 25-50 мг/сут или лозартана 60-80 мг/сут). Дозы гипотензивных препаратов подбираются индивидуально под контролем АД.

·Антикоагулянты показаны при угрозе тромбозов сосудов (только при гипоальбуминемии менее 15 г/л) - гепарин в дозе 100-150 ед/кг массы тела под контролем коагулограммы п/к в течение 1-2 недель.

Дальнейшее ведение:

·диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, - 1 раз в 10 дней, на втором году все вышеуказанные анализы 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев. Исследование креатинина и расчет СКФ – 1 раз в год);

·на амбулаторном этапе после выписки из стационара: профилактика интеркуррентных заболеваний, диета по возрасту, обычный режим, дозированные физические упражнения;

·остаточная микрогематурия не является противопоказанием для занятий спортом;

·длительно сохраняющиеся другие симптомы (отсутствие полной ремиссии) не являются противопоказанием к посещению школы.

23.Вторичный гломерулонефрит у детей (на фоне геморрагического васкулита, системной красной волчанки, болезни тонких базальных мембран) – этиология, основные этапы патогенеза. Основные клинические синдромы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний. Роль нефробиопсии в диагностике заболеваний. Принципы лечения заболеваний. Особенности динамического наблюдения. Осложнения. Исходы. Прогноз.

Вторичный гломерулонефрит на фоне СКВ у детей встр-ся реже, чем у взрослых в 20-25% всех случаев НС. характерен полиморфизм клин проявлений. Самые различные заболевания обуславливают однотипный пат ответ почки, в частности НС. Морф изм-я проявляются от мин изменения до экстракапилярного, полулунного ГН, а также амилоидоза, дисплазии почек

НС при СКВ – системном аутоиммунное поражении СТ и сосудов. Вовлечение почек в пат проц при СКВ – фактор, определяющий прогноз самого заболевания. Дебют НС при СКВ протекает

разнообразно, от клиники полного НС до проявлений характерных для БПГН, при этом х-р мочевого синдрома смешанный (белок больше или равен 3 г/л, цилиндры, эритроциты больше 5 в п/з – до макро), гипертензия, прогрессирующее снижение функции почек

симптомы интоксикации, лихорадка, снижение массы тела, кожные высыпания, стоматит, артриты, артралгии, полисерозиты, висцериты, миозиты, кардиты, поражение нс, с-м рейно

Патогенез

В результате внешнего воздействия (+генетические фактор) происходит повреждение ДНК клетки, которое приводит к апоптозу. В результате образуются апоптотические тельца и всё, что было внутри клетки, выходит наружу. (например, части ядра: ДНК, гистоны и другие протеины).

Восприимчивые гены влияют на иммунную систему, в результате чего иммунные клетки начинают воспринимать части разрушенных клеток, как ядерные антигены, так как они образовались из ядра. Начинается атака иммунных клеток.

+ из-за восприимчивых генов иммунные клетки не могут избавится от всех апоптотических телец и в результате вокруг остаётся множество нуклеарных антигенов.

В-лимфоциты начинают продукцию антител против этих антигенов. Эти антитела будут называться антинуклеарными антителами (АНА), и именно они обнаруживаются почти во всех случаях СКВ.

Антинуклеарные антитела соединяются с ядерными антигенами, формируя комплексы антигенантитело. Комплексы циркулируют в крови и затем откладываются на поверхности в сосудистой стенки всех органов и тканей, например, в почках, коже, суставах или сердце.

Под влиянием иммунных комплексов происходит освобождение лизосомальных ферментов, которые повреждают различные органы и ткани. В поврежденных органах развивается иммунное воспаление, ведущее к деструкции соединительной ткани. Продукты этой деструкции являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела. Весь этот процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания

Морфологическое изменение почек устанавливает:

специфические черты волчаночной нефропатии:

«проволочные петли», фибриноидный некроз, гиалиновые тромбы, ЛЕ – тельца

Неспецифические проявления: мембранозный ГН, мембранозно пролиферативный ГН, фибропластический, ТИН, нефросклероз

Доминирующий признак поражения почек при СКВ – протеинурия от 0,5 г/л и больше 3 г/л

Аг -нечасто

Нарушение тубулярных функций

Лабораторная диагностика

ВОАК в дебюте:

•Лейкопения с гранулоцитопений – 30%

•Анемия – 10%

•Тромбоцитопения – 15%

Клинический анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. У большинства больных с мочой выделяется В2 микроглобулин

Нефрит при СКВ клинически диагностируют у 70–75 % детей. У большинства больных он развивается в течение первых 2 лет с момента начала заболевания, а примерно у 1/3 – уже в его дебюте.

Классификация поражения почек при СКВ (ВОЗ)

Инструментальная диагностика

УЗИ органов брюшной полости: увеличение почек, изменение эхогенности паренхиматозных органов, нарушение кровотока

Иммунные комплексы обнаруживаются при морфологическим исследовании почек в ГБН, в клетках канальцев и в БМ канальцев

Лечение

Лечение скв

НС при геморрагическом васкулите

проявляется чистым НС и смешанным (+ гематурия, + повышение АД). в 20% всех случаев ГВ отмечается вовлечение почек в пат процесс.

Время появления почечного синдрома может варьировать от появления в дебюте заболевания до выявления признаков поражения почек от 17 до 21 дня болезни

При развитии НС набл-ся различные морфологические варианты, вплоть до БП ГН подострого экстра капилярного.

Возникновение НС прогностически неблагоприятно.

НС при ГВ возникает в результате длительного нефротического действия нестероидного НПВС

Почечный синдром

•часто сопровождается абдоминальным, причем возникает, в основном, через 1–3 недели от начала заболевания.

•Начинается с нефротического синдрома

•мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит с отложением чаще всего IgА-депозитов, агрегатов тромбоцитов и фибриновых сгустков

•Изолированный мочевой синдром (микрогематурия, канальцевая микропротеинурия).

•Отеки вплоть до анасарки

•Может развиться почечная недостаточность

ОАК: м.б. тромбоцитоз, неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение соэ, анемия)

Биохимический анализ крови:

•м.б. повышение алт, аст, амилазы, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение IgA, IgM, IgG, мочевины, общий билирубин, ост азота, АСЛО, ревматоидный фактор

•Антинуклеарный ат (диф диагностика скв, ра)

•Отрицательная С3 фракция комплемента – снижение в остром периоде, повышение в период ремиссии

•Срб (в норме нет)

•Повышение альфа2 и гамма-глобулинов

Коагулограмма: (гиперкоагуляция)

•укорочение времени свертывания крови по Ли–Уайту, АЧТВ

•снижен антитромбин-III (в норме 70-100%)

•увеличение раств. Комплексов фибрина-мономера

•увеличение продуктов деградации фибрина и Д-димеров

•увеличение фибриногена, активности фактора Виллебранда

•повышение индекса адгезии и агрегации тромбоцитов

ОАМ: макро/микрогематурия, протеинурия, клиренс эндогенного креатинина, СКФ (нерфотический синдром)

Инструментальная

•По показаниям

•Диагностика осложнений

•УЗИ обп (увеличение размеров печени, селезенки, ПЖ, жидкость в брюшной полости), почек (увеличение размеров одной или обеих почек с утолщением коркового слоя и снижением эхогенности (односторонний 12 или двухсторонний отек почек)), малого таза, суставов

•Рентгенография ОГК

•ЭКГ с ангиографией

•МРТ, КТ

•Колоноскопия, биопсия кожи (при некупирующемся кожном синдроме), почек

•Диагностическая лапароскопия

Лечение – лечение гв

Болезнь тонких базальных мембран – диффузное истончение базальной мембраны клубочков с 300– 400 нм в норме до 150–225 нм.

Болезнь тонкой базальной мембраны – это тип нефритического синдрома. Она является наследственной и обычно передается аутосомно-доминантным типом наследования. Не все генетические мутации были описаны, но в некоторых семьях с болезнью тонких базальных мембран были выявлены с мутации гена alpha-4 -коллагена IV типа. Распространенность составляет 5–9%.

Большинство пациентов не имеют симптомов, и только случайно при рутинных анализах мочи у них выявляют микрогематурию, хотя иногда отмечаются умеренная протеинурия и макрогематурия.

Почечная функция обычно сохранена, но у некоторых пациентов развивается прогрессирующая почечная недостаточность по неизвестным причинам. Повторяющиеся боли в боку, похожие на те, что наблюдаются при иммуноглобулин A нефропатии, бывают редко.

Диагностика

Диагноз основывают на семейном анамнезе и выявлении гематурии без других симптомов или патологии, особенно если у остальных членов семьи без симптомов также есть гематурия. Биопсия почек не требуется, но часто выполняется для уточнения причины гематурии. На ранних стадиях, болезнь тонкой базальной мембранны может быть трудно отличима от синдрома Альпорта из-за гистологического сходства. Дифференцировать эти 2 заболевания можно с помощью молекулярногенетического анализа

Лечение

При частой массивной гематурии, почечных коликах, или протеинурии – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензин II рецепторов (БРА)

Долговременный прогноз отличный, и в большинстве случаев никакого лечения не требуется. Пациентам с частой макрогематурией, болями в боку или протеинурией (например, показатель белок мочи/креатинин > 0,2) помогают ингибиторы АПФ или БРА, которые могут понизить внутриклубочковое давление.

24.Функция почек в норме и при патологии. Острая почечная недостаточность – этиология, патогенез. Преренальные, ренальные, постренальные причины возникновения ОПН. Классификация. Стадии. Клиника. Диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Посиндромная терапия. Хроническая почечная недостаточность – этиология, патогенез. Стадии. Клинические проявления. Диагностика. Принципы лечения. Принципы диетотерапии. Заместительная почечная терапия у детей: показания, противопоказания. Исходы. Прогноз. Понятие «хроническая болезнь почек (ХБП)». Стадии ХБП.

Функция почек:

Регулируют в организме: КОС, ВСБ, гемопоэз, кровяное давление, обмен Са,магния, фосфора

Клубочковая фильтрация - пассивный процесс, в р-те которого из плазмы крови образуется первичная моча - ультрафильтрат. В первичной моче мало белка (3-4 г/л), отсутствуют форменные элементы крови. Концентрация остальных компонентов в первичной моче как в плазме крови.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - объем ультрафильтрата, образующегося за единицу времени. Составляет 125 мл/мин (180 л/сут). Зависит от фильтрационного давления, проницаемости фильтра (опред состоянием СТ капсулы), площадью фильтрации (от кол-ва функц нефронов.

Фильтрационный клиренс - объем плазмы крови, который полностью очищается почками от неадсорбируемого и несекретируемого в-ва за минуту. Определяет функционального состояния почек.

ФК= (Конц в моче/конц в крови)*скорость образ мочи

Канальцевая реарбсорбция - движение веществ из просвета почечного канальца в кровь. На 85% происходит в проксим канал.

Проксимальный отдел канальца - глю, АК, витамины, электролиты, вода. Петля - вода. Дистал отд канальца - электролиты, вода.

Полиурия - диурез более 2000-2500 мл/сут. В норме

возникает при приеме мочегонных, большего кол-ва воды. Патологическая - при хрон нефрите, пиелонефрите, СД.

Олигоурия - диурез менее 500 мл/сут. В норме - при сниженном потреблении жидкости, стрессе. Патологическа - при лихорадке, рвоте, диарее, остром нефрите, МКБ, токсикозах.

Анурия - прекращение образования мочи. Анурия возникает при нарушении мочевыведения.

Протеинурия - наличие белка в моче более 0,033

г/л. Причины: тяж физ работа, нефриты, ГН, нефротический синдром (более2), амилоидоз, остр инф, отравления.

Глюкозурия - наличие глюкозы в моче более 200 мг/сут. В норме - стресс, беременые, избыток углеводов в пище. Патология - СД, почечный диабет, избыток стероидов, острый панкреатит.

Кетонурия - наличие кетоновых тел в моче более 50мг/сут. Причины - СД, голод, гиперинсулинизм, тиреотоксикозы, инфекции, интоксикация.

Гемоглобинурия. Причины - переохлаждение, гемолит анемии, сепсис, ожоги.

Гематурия. Причины - о.нефрит, ГН, пиелонефрит, МКБ, циститы, инфаркт почки, ишемия почки, опухоль, лихорадка.

Порфиринурия - порфирины в моче более 300мкг/сут. Причины - порфирии, цирроз, отрав лекарствами.

БРурия - при механ, паринхиматозной желтухе Лейкоцитурия - при пиелонефритах, ГН, туберкулез почек, воспал мочевывод путей.

Острая почечная недостаточность

Острое повреждение почек - быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных факторов

ОПП- полиэтиологический синдром, проявляющийся острым, внезапным нарушением почечных Ф, растройством гомеостаза.

ОПП развивается за период от неск часов до неск дней в ответ на различные повреждения.

Признаки: олиго-/анурия, азотемия, отеки (гипергидратация), метаболический ацидоз (компенсированный декомпенсированный), электоролитные нарушения.

Определяется как:

•Повышение SCr на ≥0,3мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течении 48 часов

Или

•Повышение SCr до ≥1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполаг, что это произошло в течении предшеств 7 дн)

Или объем мочи менее 0,5 мл/кг/час за 6 часов

Особенности течения ОПП

•Цикличность

•Возможность полного восстановления почечных функций

•ОПП - грозное состояние - летальность 10 – 75%

Эпидемиология

Впериоде новорожденности - 1 на 5000 новорожд Причины в период новорожденности:

•Пороки развития МВС

•Врожденные пороки сердца

•Тяжелая гастро-энтер патология (гастрошизис, язв эетероколит, атрезия пищевода, диафраг грыжа)

•Преренальные фаторы (дегидратация, кровотечение, сепсис, ишемия)

Ввозрасте с 6 мес до 5 лет - 4-5 случая на 100.000 дет населения. Основная причина - уремический синдром.

Вмладшем школьном возрасте ОПП определяется ГН и составляет 1 на 100тыс дет насел

В старшем школьном возрасте причины ОПП - системные васкулиты (ГВ, СКВ), быстропрогрессирующий ГН (БПГН), шоковые состояния.

Дети раннего возраста более подверженны раз-ю ОПП в след функциональной незрелости почек.

Причины анурии:

1.постренальная анурия - анатомическая обструкция мочевых путей:

•Пороки развития (клапан и стриктура уретры, уретроцеле, обструкция лоханочно-мочеточникового и мочеточниково-пузырного сегментов)

•Блокада мочевых путей кристалами солей или мицелиями грибов, сгустками (слизи, гноя, бактерий)

•У новорожденных в 90% случаев - врожденная обструкция мочевыводящих путей сочет с почеч дисплаз, поэтому ликвидация обструкции не всегда приводит к востан диуреза

2.Преренальная - патофизиологический ответ на уменьшение внутрисосудистого объема или снижение почечной перфузии (острая кровопотеря, гемолиз и миолиз, обезвоживание при потере электролитов, эндогенные интоксикации: о.кишечные инфекции, панкреатит, при нефротическом синдроме ГН мб вн сосудистая гиповолемия, немотря на выраженные отеки). Наиболее частой причиной ОПН является гиповолемия. При этом развивается централизация кровоснабжения.

3.Ренальная (органическая) ОПП

•Острый некроз канальцев (часто вследствие шока)

•Гемолитико-уремический синдром

•Васкулиты и гломерулонефриты

•Тромбоз почечных вен

•Нефротоксическое действие препаратов (гентамицин, ванкомицин)

Патогенез органической ОПП

Определяется основными пат пр-ссами в сосудисто-гломерулярном и канальцевом аппарате почек:

•Почечная вазоконстрикция, вызывающая тканевую ишемию

•Снижение проницаемости гломерулярных капилляров, приводящее к снижению СКФ, вплоть до ее прекращения

•Обструкция канальцев детритом

•Трансэпителиальный обратный ток фильтрата в околоканальцевое пространство

Сточки зрения морфологических изменений ОПП - это острый тубуло-интерстиальный нефрит

Клинические проявления

Диагностика:

Основные диагностические мероприятия:

1.Общий анализ крови (6 параметров) - признаки анемии (при гемолизе), тромбоцитопения (ГУС, СКВ), эозинофилия (интерстиал нефрит).

2.Определение креатинина, мочевины, общего белка

3.Определение калия, натрия, кальция, хлора

4.Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)

5.КЩС (метаболический ацидоз )

6.ОАМ

7.УЗИ органов брюшной полости и почек и почек, с определением кровотока в почках.

8.ЭКГ (высокий Т), ЭхоКГ (оценка ФВ и застоя).

В моче:

1.Определение электролитов (калия, кальция, фосфора), мочевины, креатинина

2.Измерение диуреза и выпитой жидкости

3. Посев мочи с отбором колоний

Диф.диагностика:

Важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика преренальной и ренальной форм ОПН, а также олигоанурической стадии ОПН и терми­нальной стадии ХПН

При любом виде почечной недостаточ­ности прежде всего следует исключить ее обтурационный генез. На основании УЗИ и рентгенографии следует оценить прохо­димость мочевых путей. В неясных слу­чаях может быть проведена компьютерная томография без контрастных веществ, катетеризация мочеточников и ретроград­ная пиелография.

Среди устранимых при­чин ОПН наиболее распространенными являются острая обструкция (постреналь-ная ОПН) и обратимая преренальная ОПН. Степень обратимости повреждений после обструкции зависит от ее

продолжительно­сти.

Обратимую преренальную форму ОПН следует дифференцировать от других ренальных причин ОПН, особенно от острого тубулярного некроза, поскольку эта группа фактически имеет ту же этиологию.

Лечение:

Диета: резкое ограничение натрия и калия. Калорийность (2000 ккал/сут). Углеводы 18-20 г/кг/сут. Жиры - ограничить