Консультация гематолога

1 раз в неделю ОАК.

Исследования костного мозга в 1-й год ремиссии делаются ежеквартально, на 2-м году 1 раз в 6 месяцев.

В детские учреждения больные лейкозом допускаются не ранее, чем через 6 месяцев полной ремиссии.

Освобождение от занятий физкультурой,

Иммунизация живыми вакцинами противопоказана.

15.Синдром нарушенного кишечного всасывания – целиакия, муковисцидоз,

лактазная недостаточность, пищевая аллергия. Эпидемиология, этиология, основные этапы

патогенеза заболеваний. Основные клинические синдромы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний. Роль пренатального и постнатального скринингов в диагностике заболеваний. Значение методов прижизненного морфологического исследования слизистой оболочки кишечника. Принципы лечения заболеваний. Осложнения. Исходы. Профилактика.

Целиакия

Целиакия (синоним - глютеновая энтеропатия) - хроническая генетически обусловленная аутоиммунная Т- клеточно-опосредованная энтеропатия, возникает в ответ на употребление глютена, характеризуется стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием атрофической энтеропатии и связанного с нею синдрома мальабсорбции

Этиология и патогенез

Этиология:

•Белковый компонент глютен (клейковина) некоторых злаковых культур (белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины)) → токсическое дейсвие

•Генетически детерминировано

•Ассоциация целиакии с антигенами главного комплекса гистосовместимости (HLA), расположенными на 6р21 хромосоме

Патогенез:

1)Презентация пептидов глиадина в составе молекул HLA-DQ2/DQ8 глютен-специфическим CD4+ Т лимфоцитам → развитие иммуновоспалительного процесса в слизистой оболочке тонкой кишки

2)Тканевая трансглутаминаза-2 (TG) - фермент, играющий роль в модификации глиадина. В молекуле формируются отрицательно заряженные эпитопы, что повышает сродство пептидов к соответствующим связывающим участкам молекул DQ2 и DQ8 и способствует прочному соединению HLA молекулы с рецепторами Т лимфоцитов

3)Активированные CD4 клетки → провоспалительные цитокины (IFNγ, IL10, IL15, IL21)→ повреждение энтероцитов, активация В-лимфоцитов → АТ к глиадину, тканевой трансглутаминазе, эндомизию → АТ циркулируют в крови → АГ+АТ → в слизистой кишечника, ткани и органы (ГМ, печень, ЛУ, почки, кожа) →системность проявлений

Эпидемиология

Частота целиакии в странах Европы и Северной Америки достигает 1% (1:100). В клинической картине в настоящее время преобладают малосимптомные и скрытые формы заболевания. В РФ исследований до настоящего времени не проводилось. Предполагаемая частота заболевания 1:100 - 1:250.

Классификация

Типичная: наличие симптомов мальабсорбции: хронической диареи, истощения, «дефицитных» симптомов как следствие нарушения всасывания минеральных веществ и витаминов;

Атипичная: гастроинтестинальные симптомы отсутствуют/слабо выражены, в клинике на первое место -внекишечные проявления, остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

При типичной и атипичной формах гистологическая картина - наличие атрофической энтеропатии, в сыворотке крови - повышенный уровень специфических антител.

Потенциальная целиакия: повышенный уровень аутоантител, наличие в генотипе аллелей HLA – DQ2/DQ8, но при отсутствии или минимальных изменениях со стороны слизистой кишечника. Ее можно предполагать при исследовании достаточного количества биоптатов. Показано соблюдение безглютеновой диеты

Целиакия всегда первичное заболевание, не поддающиеся радикальному излечению!

Клиника

Периоды заболевания:

1.Латентный период - от момента введения глютена до начала клиники, может продолжаться от нескольких дней до многих лет. Чаще не диагностируется, может быть выявлен при целенаправленном диагностическом поиске в группах риска.

2.Активный период (период клинической манифестации).

3.Период неполной ремиссии (начальная ремиссия) через 3 – 6 мес после строгой безглютеновой диеты;

уменьшение выраженности основных симптомов, снижение титров специфических антител, при наличии определенных признаков атрофической энтеропатии в слизистой кишечника;

4.Период полной ремиссии (клинико-серологическая, морфологическая ремиссия) не ранее чем через

1 – 1,5 года от начала строгой безглютеновой диеты и характеризуется отсутствием специфических АТ и нормализацией морфологической структуры слизистой оболочки.

При несоблюдении безглютеновой диеты заболевание вновь переходит в активный период

Наиболее яркие симптомы отмечаются у детей первых лет жизни, при этом в клинике доминируют гастроинтестинальные проявления.

Синдромы у детей раннего возраста

У детей раннего возраста манифестирует через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша). Иногда манифестация у детей происходит после инфекционных заболеваний (кишечных или респираторных инфекций), но часто начинается без видимой причины.

Клиника появляется постепенно. Обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита (отказ/повышение аппетита), беспричинная рвота, потеря массы тела. Нарушения поведения – появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему; ребенок может перестать ходить. Старшие дети жалуются на боли в животе, непостоянную «тупого» характера, локализуются в околопупочной области.

В клинике нет ни одного симптома, который бы встречался у 100% больных, что приводит к диагностическим ошибкам. При подозрении на целиакию необходимо помнить о высокой частоте ее ассоциации с рядом аутоиммунных и генетических заболеваний

Диагностика

Жалобы: диарея, стойкие запоры, боли в животе, увеличение живота в объеме, метеоризм, тошнота, рвота, потерю массы, изменения поведения (апатия, усталость, слабость, негативизм). Отставание в росте, задержка полового развития, стойкая анемия,

высыпания на коже, витилиго, алопеция, дефекты эмали зубов, кариес, боли в костях, суставах, стоматит

Исключить целиакию пациентам групп риска (аутоиммунные, эндокринные заболевания, хромосомные аномалии, родственники с целиакией)

Физикально: снижение массы, отставание в росте, микроцефалия

Лабораторная диагностика:

•Серологическая диагностика, ИФА: АТ к к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG), к эндомизию (EMA), к деамидированным пептидам глиадина (anti-DPG) (пациентам на глютенсодержащей диете)

•Быстрые тесты (POC tests): за 10 мин определяет уровень АТ к тканевой трансглутаминазе в капиллярной крови пациентов. Рекомендуется использовать быстрые тесты на этапе первичного скрининга целиакии.

•Общий IgA в сыворотке крови (низкий уровень)

•Генетическая диагностика (аллели HLA-DQ2/DQ8) - пациентам с неуточненным диагнозом, группы риска (аутоиммунные, эндокринные заболевания, хромосомные аномалии)

Инструментальная диагностика

Эндоскопическое исследование с забором биоптатов (4 биоптата из нисходящего отдела ДПК, начального отдела тощей кишки, 1-из луковицы ДПК) слизистой тонкой кишки (при сильном подозрении на целиакию даже при нормальной концентрации специфических АТ в сыворотке). Исследование проводится на фоне обычного употребления глютенсодержащих продуктов.

Заподозрить целиакию при проведении ЭГДС можно на основании макроскопических признаков: уплощение/исчезновение циркулярных складок слизистой ДПК, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой. Но эти признаки могут быть при других заболеваниях тоже.

Существует гистологическая классификация целиакии по Marsh-Oberhuber. Стадии: Marsh 0 - Норма, Marsh 1 (инфильтративная), Marsh 2 (гиперпластическая), Marsh 3A (деструктивная, частичная атрофия ворсинок), Marsh 3B (деструктивная, субтотальная атрофия ворсинок), Marsh 3C (деструктивная, тотальная атрофия ворсинок

(«плоская слизистая» - “flat mucosa”).

Выявление 2, 3A-C типов повреждения, является достаточным основанием для диагностики целиакии у серопозитивных пациентов, даже при отсутствии клинических проявлений.

Провокационный тест (нагрузка с глютеном)

Пациентами, которым безглютеновая диета была начата при отсутствии серологического и морфологического подтверждения, или результаты первичного обследования позволяют усомниться в правильности диагноза.

При наличии гаплотипов предрасположенности к целиакии и неопределенности диагноза рекомендуется провести нагрузку глютеном, подсыпая глютеновый порошок в пищу (не менее 10 г/сут), не включая в рацион ребенка хлеб (печенье, выпечку), так как, в случае подтверждения диагноза целиакии, повторно запретить употребление этих продуктов ребенку будет очень трудно.

Выполнение серологического исследования (АТ к тканевой трансглутаминазе) через 1, 3 и 6 месяцев после начала нагрузки или при появлении у ребенка гастроинтестинальных симптомов (боли в животе, тошнота, рвота, диарея), изменении поведения и самочувствия.

Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования с забором биопсии при повышении уровня специфических антител через 6 месяцев после начала провокации

Отрицательные результаты серологического, морфологического обследования, проведенных через 6 месяцев глютеновой нагрузки - ребенок может переведен на общий стол. НО продолжить динамическое наблюдение в течение 2 лет.

•При диспансерном наблюдении - ОАК, БХ, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, гормоны тиреоидного профиля (ТТГ, свободный Т4, АТ к тиреопероксидазе, АТ к тиреоглобулину), консультации специалистов по показаниям

Лечение

Диетотерапия: строгая пожизненная безглютеновая диета, исключить хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кус-кус, полба, “скрытый” глютен (колбасы, сосиски, консервы, сорта мороженного, творожных сырков, сыра плавленые, чипсы картофельные, кукурузные, майонез, соевый соус)

Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов.

Общие принципы: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел. Рекомендуется: использование специализированных безглютеновых продуктов

Медикаментозное лечение:

Коррекции дефицита микронутриентов (железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина D, витамина В12) (если они есть)

Использование мукоцитопротекторов – адсорбентов на фоне выраженной диареи (лоперамид не рекомендуется для коррекции диареи)

Посиндромная терапия: нарушения белкового, водно-электролитного обмена; парентеральное питание - короткий курс при стойкой анорексии; ГКС при тяжелом течении с БЭН, в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности.

Осложнения, исходы

Осложнения: Т-клеточная лимфома тонкой кишки, злокачественные новообразования (аденокарцинома желудка, кишечника, сквамозный рак пищевода).

Поздняя диагностика увеличивает риск осложнений: бесплодие, остеопороз, неврологические нарушения и онкологические заболевания (Т-клеточной лимфомы тонкой кишки).