Этиология и патогенез. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.

В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной ободочной или тонкой кишкой и подвижной слепой, имеющей собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко.

Кровоснабжение в сосудах брыжеек ущемляемой и ущемляющей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени (обычно в большей степени страдает кровоснабжение в ущемляемой петле). Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, в которых развивается некроз.

Клиническая картина и диагностика. Предполагать узлообразование кишки надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки ("баллонообразная" ампула прямой кишки при ректальном исследовании, горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке).

Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии заболевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.

Билет №7

1.Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу

входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-

воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией;

кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных

органов.

Ранним осложнением послеоперационного периода является кровотечение из сосудов

брыжейки. Оно возникает в результате технических погрешностей при проведении

операции или при продолжающемся воспалительном или некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отростка может развиться в первые часы и

дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с декструктивными формами аппендицита, при которых изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

Поздними послеоперационными осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеоперационного периода.

Среди них наиболее часто встречаются:

●Из осложнений со стороны послеоперационной раны — инфильтрат, абсцесс, лигатурный свищ, послеоперационная грыжа, келлоидные рубцы, невриномы рубцов.

●Из острых воспалительных процессов в брюшной полости — инфильтраты, абсцессы, культит.

●Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.

Аппендикулярный инфильтрат развивается при вовлечении в воспалительный процесс петель кишечника, сальника, париетальной брюшины в результате патологического процесса в отростке. Больные в течение нескольких дней жалуются на постоянные тянущие боли в правой подвздошной области, запоры, иногда поносы, повышение температуры, ознобы. При пальпации определяется различной консистенции неподвижный болезненный инфильтрат в правой подвздошной области с более или менее четкими границами. При аппендикулярном инфильтрате показано, как правило, консервативное лечение (местное применение холода, пиявки, голод, противовоспалительная терапия, антикоагулянты). Аппендэктомию производят после стихания воспалительного процесса — через 2—3 мес и позднее.

Перфорация червеобразного отростка наступает при флегмонозной и гангренозной формах его воспаления. Это осложнение аппендицита быстро приводит к развитию местного или разлитого перитонита. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при установлении перитонита любой этиологии больной в экстренном порядке должен быть направлен в хирургическое отделение, так как прогноз зависит от времени операции.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита. При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Поддиафрагмальныи абсцесс. Его образование связано с тем, что гной распространяется по правому боковому каналу, чему способствует присасывающее действие диафрагмы и перистальтика толстого кишечника.

Лечение. Проводят пункцию абсцесса под контролем рентгена или УЗИ. Содержимое отсасывают, полость промывают, вводят антибиотики. Проводят трубчатое дренирование через трансторакальный доступ или доступ в правом подреберье. Массивная антибактериальная терапия и дезинтоксикация.

Межкишечный абсцесс – следствие скопления инфицированного выпота между петлями кишки.

Клиника:

1.Формирование на 5-7 сутки

2.Симптоматика гнойного воспаления

3.Локально – плотный неподвижный инфильтрат без четких границ

4.Парез кишечника или профузные поносы

5.Рентгенологически – горизонтальный уровень жидкости

Инфильтраты илеоцекальной области встречаются иногда и после операции удаления червеобразного отростка. Клиническая картина этого осложнения ничем существенным не отличается от клиники инфильтратов, возникающих в брюшной полости до уда­ления отростка.

При прощупывании в правой подвздошной области болезнен­ного уплотнения, появившегося после аппендэктомии, необходимо тщательное клиническое исследование больного и решение во­проса о нахождении инфильтрата в брюшной стенке (что бывает довольно часто) или расположении его в полости брюшины.

При лечении инфильтратов аппендикулярного происхождения почти все хирурги придерживаются выжидательной тактики. Многочисленные наблюдения показали, что в большинстве слу­чаев инфильтраты хорошо рассасываются при консервативном ле­чении. Последнее состоит из следующих лечебных мероприятий.

Назначают постельный режим, который проводят строго, ино­гда вопреки желанию самого больного. Кладут пузырь со льдом или грелку на правую подвздошную область. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга показан лед, при его отсутствии — тепло.

Для подавления инфекции проводят лечение антибиотиками.

Бывает полезной одноили двусторонняя новокаиновая пояс­ничная блокада по Вишневскому. Большую пользу приносят физиотерапевтические процедуры, оказывающие болеутоляющее и рассасывающее действие (кварц, соллюкс, суховоздушные ванны, УВЧтерапия и др.).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом. Он характеризуется крайне тяжелым гнойно-септическим течением, быстро нарастающей интоксикацией, высокой лихорадкой, иктеричностью, увеличением печени, тахикардией и гипотонией. Прогноз серьезный, летальность 90—98%. Лечение заключается во введении больших доз антибиотиков и назначении антикоагулянтов. При наличии абсцессов печени показано их вскрытие.

Спаечный процесс после аппендэктомии может служить причиной кишечной непроходимости в ближайшем и отдаленном периоде. К системным осложнениям относятся тромбоэмболические осложнения, пневмонии, острые инфаркты миокарда, расстройства со стороны мочевой системы и др.

2.Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит.Болезнь Крона.

Неспецифический язвенный колит (или просто язвенный колит) — хроническое воспаление толстой кишки аутоиммунного характера.

Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений

3.Классификация хирургических заболеваний пищевода. Методы исследования.

Классификация заболеваний пищевода:

1.Пороки развития. К ним относятся атрезия, врожденное сужение, врожденное идиопатическое расширение, кардиальная недостаточность (или халазия), удвоение пищевода, неопущение желудка.

2.Инородные тела пищевода.

3.Функциональные заболевания пищевода (ахалазия пищевода, кардиоспазм, дискинезия пищевода – эзофагоспазм).

4.Дивертикулы пищевода.

5.Ожоги пищевода.

6.Доброкачественные опухоли и кисты пищевода.

7.Рак пищевода.

Функциональные заболевания:

Функциональные заболевания пищевода по патофизиологическому субстрату включают разнообразные поражения пищевода и его сфинктерных механизмов и проявляются своеобразной клинической и рентгенологической картиной. Общий клинический симптом данных заболеваний пищевода – дисфагия.

* Дисфагия - затрудненное глотание, проявляющееся чувством застревания (расстройство любой фазы акта глотания).

При кардиоспазме в момент глотания и расслабления пищеводной трубки выпадает важная функция раскрытия кардии.

*Ахалази́я ка́рдии — хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит непостоянное нарушение проходимостипищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называется «кардией») и расширением вышерасположенных участков.

*Эзофагоспазм — заболевание, характеризующееся периодически возникающими нарушениями перистальтики пищевода, спастическими сокращениями его стенок и повышением давления в нижнем пищеводном сфинктере.

*Дивертикулы пищевода - ограниченное расширение просвета пищевода в виде мешковидного выпячивания его стенки.

Методы исследования:

* Рентгенологическое исследование пищевода

При различных поворотах больного вокруг вертикальной оси контрастное рентгенологическое исследование производят с водной взвесью бария сульфата, а при подозрении на перфорацию - с водорастворимым контрастом. Обращают внимание на характер контуров, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, функцию пищеводных сфинктеров. Исследование больного в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом рентгеновского стола позволяет выявить нарушение функции нижнего сфинктера пищевода (рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод).

*Компьютерная и спиральная томография дают возможность определить опухоль пищевода, толщину его стенок, распространение и прорастание опухоли в окружающие анатомические структуры, выявить метастазы в лимфатические узлы и т. д.

*Эзофагофиброскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем его протяжении, произвести прицельную биопсию из подозрительных участков (с гистологическим исследованием), сделать мазки для цитологического исследования.

*рН-метрия - определение интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью специального зонда, который устанавливают на 5 см. выше кардии. При