Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию паралитической кишечной непроходимости. С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики.

При консервативном лечении применяют аминазин.снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы. Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов.

Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лечения острой кишечной непроходимости Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости

2) спастическая.

Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Этиология.

при отравлении тяжелыми металлами (свинцом), никотином; при порфириновой болезни, при уремии.

Длительность спазма может быть различная: от нескольких минут до нескольких часов.

+Клиника и диагностика: спастическая кишечная непроходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом – сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.

Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму. При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке.

Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания.

Билет№ 39

1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Дифференциальный диагноз

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: вирусный мезаденит, правосторонний пиелонефрит, почечная колика справа, острый правосторонний сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, прогрессирующая или прерваная внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни,

энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, кетоацидоз , кишечная непроходимость, нижнедолевая пневмония или выпотной плеврит, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна - Геноха), пищевое отравление и др.

2. Осложнения острого панкреатита (перитонит, абсцесс сальниковой сумки,флегмона забрюшинной клетчатки)

Панкреатогенный перитонит обусловлен продуктивным экссудативным процессом в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве и париетальной брюшине. Выпот имеет геморрагический характер с высокой активностью протеолитических ферментов. Брюшина гиперемирована с кровоизлияниями и очагами жирового некроза.

Первично гнойный перитонит возникает при инфицировании ферментного выпота в брюшной полости, гнойном оментобурсите, гнойнонекротическом остром панкреатите, свищах различных участков желудочнокишечного тракта, нагноении панкреатической кисты и ее разрыве. Часто подобный перитонит сопровождается развитием полиорганной недостаточности, наличием ассоциированной антибиотикоустойчивой микрофлоры.

Лечение перитонита при остром панкреатите включает:

оперативное вмешательство для устранения или уменьшения причины, вызвавшей перитонит;

санацию брюшной полости, дренирование тонкой кишки;

активную детоксикацию (гемосорбция, плазмаферез, мембранная оксигенация реинфузированной крови).

Вантибактериальную терапию перитонита следует включать наиболее

мощные антибиотики в комбинации с препаратами, действующими на анаэробную микрофлору. В наиболее тяжелых случаях применяют лапаростомию или программированную лапаротомию.

Осложнения. Острый панкреатит может сопровождаться многочисленными осложнениями. Наиболее тяжелыми из них являются:

1)гиповолемический шок;

2)острая почечная недостаточность

3)плевролегочные осложнения. проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого и тяжелой гипоксемией, могут способствовать также развитию дыхательной недостаточности, экссудативный плеврит, ателектаз, высокое стояние диафрагмы и т. д.;

4)печеночная недостаточность

5)абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы.

6)наружные свищи чаще развиваются на месте дренажей или ран.

7)кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов

Перипанкреатический инфильтрат

Вначале поражение забрюшинной клетчатки проявляется в форме отека или геморрагий, а также жировых некрозов; Если возникают массивные кровоизлияния в забрюшинную клетчатку со свертыванием диапедезно излившейся крови, то обратное развитие такого парапанкреатита не происходит, образуется выраженный перифокальный инфильтрат. Исходом инфильтративно-некротического парапанкреатита является либо медленное рассасывание (в течение 3 месяцев и более) с рубцовыми изменениями клетчатки вокруг поджелудочной железы, либо развитие парапанкреальной кисты.

Со 2–3-й недели на месте инфильтрата образуется гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки и начинается отторжение (секвестрация) некротических очагов. Развитие гнойно-воспалительного процесса.Обычно происходит в нескольких направлениях

влево, по левому боковому каналу в связи с тяжелым гнойным поражением хвоста и дистальной части тела поджелудочной железы (левосторонний тип некротической флегмоны);

вправо, по правому боковому каналу вследствие тяжелого гнойнонекротического поражения головки поджелудочной железы.

Подобные гнойно-некротические флегмоны забрюшинной клетчатки часто обозначают с учетом локализации по отношению к предлежащим органам брюшной полости, например: левосторонний параколит, правосторонний параколит и т. д.

Следует отметить, что все эти признаки наблюдаются на фоне клинической картины гнойного процесса в брюшной полости (гектическая температура тела, интоксикация, парез кишечника, выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до юных форм в общем анализе крови и т. д.).

Лечение флегмоны парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в ферментативной и реактивной фазах заболевания консервативное, основное значение имеют дезинтоксикационная терапия и профилактическое введение антибиотиков.

Все гнойно-некротические парапанкреатиты требуют обязательного оперативного хирургического лечения. Операцию выполняют внутрибрюшным доступом, широко раскрывают сальниковую сумку, выполняют некрсеквестрэктомию и дренирование гнойных очагов забрюшинной клетчатки. Введение больших доз антибиотиков и терапевтической дозы преднизолона для предупреждения неблагоприятного действия прорыва инфекта в системный кровоток.

Оментобурситы, которые сопровождаются скоплением значительного количества жидкости в блокированной сальниковой сумке. Для них характерны выбухание брюшной стенки в эпигастральной области и определяемое при пальпации живота тугоэластическое округлое образование с отчетливым феноменом флюктуации. Специальные методы исследования (УЗИ, компьютерная томография) позволяют выявить и меньшее количество выпота, локализованного между желудком и поджелудочной железой, а термография —зафиксировать гнойный характер воспаления в сальниковой сумке. Рентгенологическое исследование живота позволяет выявить наличие газа в сальниковой сумке, т. е. диагностировать гастродуоденальный свищ.

Возможны следующие исходы ферментативного оментобурсита:

ранний прорыв серозно-геморрагического экссудата из сальниковой сумки в свободную брюшную полость через отверстие Винслоу с развитием ферментативного перитонита;

постепенное рассасывание экссудата с образованием синехий в сальниковой сумке или без них;

формирование кисты в сальниковой сумке;

нагноение блокированного серозно-геморрагического экссудата с образованием абсцесса сальниковой сумки и превращением ферментативного оментобурсита в гнойный (часто с наличием секвестров различного размера).

Ферментативный оментобурсит может разрешиться в результате консервативной терапии

втечение первых дней от возникновения. Экстренная операция показана при прорыве экссудата из сальниковой сумки в свободную брюшную полость. При наличии панкреатического скопления жидкости

всальниковой сумке может быть выполнено ее чрескожное дренирование ее под контролем УЗИ , в ходе лапароскопии или ограниченной лапаротомии.

3).Дифференциальная диагностика механической желтухи.

В первую очередь, механическую желтуху следует отличать от желтух другой этиологии (гемолитической и паренхиматозной.) Этому помогают клинические, инструментальные и лабораторные методы

Постепенное развитие

при новообразовании