Билет №44

Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

Тактика предполагает соблюдение трех условий:

●1) экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;

●2) срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 часов или при прогрессировании желтухи;

●3) плановая операция выполняется при успешном купировании приступа

•лапароскопическая холецистостомия;

•открытая холецистэктомия;

•чрескожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ – накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня).

Миниинвазивную открытую холецистэктомию используют с 70-х годов прошлого века с целью минимизации травмы брюшной стенки. Желчный пузырь удаляют из разреза в правом подреберье длиной 3-7 см.

Преимуществами ее являются: значительно меньшая травма передней брюшной стенки, чем при открытой холецистэктомии; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей, что позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата.

При любом варианте холецистэктомии из минидоступа сроки пребывания больных в стационаре как правило длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 3-5 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционную открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией и пр.

Недостатками ее являются: значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию послеоперационного пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Ревизия внепеченочных желчных путей:

●осмотр и ревизия общего печеночного и общего желчного протока;

●пальпация супрадуоденального отдела холедоха;

●интраоперационная холангиография;

●холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией, исследованием терминального отдела холедоха бужированием;

●возможно выполнение сочетанных операций;

●является максимально безопасной при наличии воспалительных и рубцовых изменений в подпеченочной области

Хирургическое лечение острого холецистита

Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия.

2.Классификация заболеваний щитовидной железы. Диагностика. Клиника.Показания к

оперативному лечению.

Зоб по своей форме подразделяется на:

●Узловой;

●Диффузный;

●Смешанный.

Диагностика и Клиника и показания к оперативному лечению.

Все доброкачественные заболевания щитовидной железы можно разделить на две группы:

●болезни, связанные с изменением структуры щитовидной железы (появление узловых образований, диффузное увеличение)

●заболевания, связанные с изменением функции щитовидной железы

Эндемический зоб

Заболевание появляется в результате дефицита поступающего в организм йода, и, как следствие, нарушения выработки тиреоидных гормонов. Головной мозг реагирует на этот дефицит повышением выработки ТТГ, который стимулирует не только функцию щитовидной железы, но и приводит к увеличению ее размеров.

Признаки эндемического зоба:

·повышение уровня ТТГ

·снижение уровня Т4, Т3

·уменьшение концентрации Т4 по сравнению с Т3 (в норме соотношение Т4/Т3=4)

Лечение заключается в назначении заместительной терапии препаратами йода.

Узловой зоб

Достаточно распространенное заболевание - до 50 % всех женщин имеют узлы в щитовидной железе. В этом случае фолликулы, которые в норме видны только под микроскопом, разрастаются до крупных размеров. Это могут быть единичные узлы или множественные с распространением на обе доли.

Показания к операции

Показанием для оперативного лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы является наличие синдрома сдавления соседних органов — смещение трахеи, пищевода, крупных сосудов. Это происходит при следующих заболеваниях:

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) — достаточно распространенное заболевание, при котором щитовидная железа начинает восприниматься организмом как чужеродная ткань. Против нее вырабатываются антитела, которые вызывают воспалительный процесс в ткани щитовидной железы. В результате щитовидная железа постепенно утрачивает свою функцию. Концентрация тиреоидных гормонов (T3, T4) в крови падает, а тиреотропного гормона (ТТГ) растет. Доказательством наличия хронического аутоиммунного тиреоидита является повышение титра антител к тиреопероксидазе (ферменту, который находится внутри тиреоцитов). Такая ситуация требует заместительной терапии, то есть назначения L-тироксина. Заболевание лечится консервативно.

Но иногда хроническое воспаление в щитовидной железе приводит к тому, что она наполняется лейкоцитами, резко увеличивается в размерах, начинает сдавливать окружающие ткани. Такая ситуация подлежит оперативному лечению.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — заболевание имеет аутоиммунную природу развития. Против щитовидной железы также вырабатываются антитела, но в отличие от ХАИТ, они, как ключ к замку, подходят к рецепторам гормонов ТТГ, которые располагаются на мембранах тиреоцитов. Щитовидная железа воспринимает эти антитела как стимул от головного мозга и начинает увеличивать продукцию гормонов. Возникает тиреотоксикоз. В итоге Т4 и Т3 повышаются, а ТТГ по принципу отрицательной обратной связи снижается.

Последствия ДТЗ:

●Сердечная недостаточность. Повышенная концентрация гормонов щитовидной железы обладает выраженным токсическим действием. Увеличивается число сердечных сокращений — возникает тахикардия, которая при длительно существующем тиреотоксикозе переходит в мерцательную аритмию, что в конечном итоге приводит к сердечной недостаточности.

●Повышение уровня обмена веществ.

●Воздействие на центральную нервную систему: повышается возбудимость, появляется раздражительность.

●Экзофтальм — смещение глазных яблок из орбит наружу. Это происходит из-за того, что антитела к рецепторам ТТГ вызывают отек ретробульбарной (расположенной позади глазных яблок) клетчатки, который постепенно переходит в разрастание соединительной ткани, и даже со временем приводит к изменению костей лицевого черепа.

На первом этапе диффузный токсический зоб пытаются лечить консервативно. Назначают тиреостатики — препараты, которые вызывают воспаление в щитовидной железе и, как следствие, угнетают ее функцию.

Используют две основные схемы.

Первая — «блокируй и замещай», когда назначается большая доза тиреостатиков, вызывающих лекарственный гипотиреоз, и одновременно — заместительная терапия L-тироксином.

Вторая предполагает подбор дозы тиреостатиков таким образом, чтобы не вызывать полного угнетения функции щитовидной железы. Сами по себе тиреостатики (тирозол, пропицил, мерказолил) — токсичные препараты, которые способны угнетать кроветворение и могут привести к токсическому гепатиту. Это ограничивает сроки проведения консервативной терапии.

Если в течение шести месяцев не удалось нормализовать функцию щитовидной железы, или после отмены тиреостатиков заболевание вновь рецидивирует — это является показанием к операции.

3. Способы остановки язвенного кровотечения.

Способы эндоскопического гемостаза подразделяются на:

1.Медикаментозные - орошение растворами медикаментов

(хлорид кальция, аминокапроновая кислота и др.)

- сосудосуживающими препаратами (мезатон,

адреналин)

- денатурирующими препаратами (этиловый

спирт и др.)

- нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, стати-

золь, гентопласт, гастрозоль)

-инфильтрационный гемостаз

-раствором адреналина

-медицинским клеем