Билет №40

1. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и перфоративной язвы желудка и 12-ти перстной кишки.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита наличием классической триады симптомов (у 70-80%): анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Кроме того, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить о том, что попавшее в брюшную полость содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Соответственно этому, боль из эпигастрия перемещается в правый нижний квадрант живота, что может напоминать характерный для аппендицита симптом «перемещения боли» (Кохера-Волковича). Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрии в

гипогастрии. При прободной язве боль, болезненность, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом при «миграции» боли и болезненности в правую подвздошную область признаков раздражения брюшины в остальных отделах живота не определяется.

2. Пупочные грыжи, белой линии живота, послеоперационные грыжи.

Грыжа белой линии живота – это патологическое состояние мышц брюшной стенки, которое характеризуется их расхождением по срединной линии и выпячиванием части внутренних органов в образовавшиеся щели.

Послеоперационная или вентральная грыжа – это патологическое состояние, когда по ходу постоперационного рубца формируется грыжевое выпячивание. То есть часть внутренних органов (петля кишечника, сальник и т.д) начинают выходить под кожу сквозь дефекты хирургического рубца.

Пупочная грыжа представляет собой выпячивание органов внутренней полости через переднюю стенку живота вследствие слабости мышц зоны пупочного кольца.

Грыжи передней брюшной стенки – выпячивание из брюшной полости внутренностей вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины под кожу (наружные грыжи) или в различные карманы и сумки брюшины (внутренние грыжи). Местом грыжевого выпячивания могут стать естественные отверстия и щели стенок брюшной полости, размер которых увеличился вследствие похудания, ослабления связочного аппарата и др. или дефекты тканей.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными, травматическими, послеоперационными. По характеру течения заболевания их разделяют на вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные. Содержимым грыжевого мешка может быть любой орган брюшной полости. Наиболее характерным признаком грыжи является наличие припухлости, появляющейся при натуживании и исчезающей при расслаблении мышц в положении лежа.

Грыжи передней брюшной стенки делят на пупочную, грыжу белой линии живота, послеоперационные грыжи. Пупочная грыжа встречается чаще у женщин, после многократных беременностей и родов, ослабляющих брюшную стенку и пупочное кольцо. Пупочная грыжа нередко вызывает боли, тошноту и другие жалобы. Грыжа белой линии живота возникает через щели и отверстия в белой линии живота, в которые сначала проходит предбрюшинный жир, постепенно подтягивающий за собой брюшину. Наблюдаются скрытые грыжи, когда грыжевое выпячивание находится в толще белой линии, не выходя за ее пределы. Нередко возникают множественные грыжи, их содержимым чаще всего бывает сальник, тонкая кишка и другие органы. Чаще эти грыжи бессимптомны, но в ряде случаев больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, на тошноту и даже рвоту. Послеоперационная грыжа

образуются в области послеоперационного рубца после аппендэктомии, лапаротомии, после операций на желчных путях и др.

Грозным осложнением грыж живота является ущемление, связанное с внезапным сдавлением ее содержимого в грыжевых воротах, обычно после поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля. Чаще ущемляется тонкая кишка, нарушается кровообращение и кишка подвергается некрозу, который может привести к прободению ее стенки и перитониту. Ущемление грыжи проявляется развитием кишечной непроходимости: сильные боли, рвота с примесью желчи, а потом калоподобная, прекращается отхождение кала и газов.

Лечение грыж передней брюшной стенки оперативное. Герниопластика собственными тканями включала удаление грыжевого мешка, вправление внутренностей в брюшную полость и укрепление слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями. Альтернативным методом является применение синтетической сетки. На грыжевые ворота накладывается специальный сетчатый имплант, который закрывает дефект и укрепляет ослабленные ткани.

3.Показания и методы операции при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Показанием к хирургическому лечению воспалительных заболеваний кишечника

(ВЗК) - болезни Крона и язвенного колита - является неэффективность медикаментозной терапии, развитие осложнений со стороны кишки (образование стриктур, свищей и др.). Часто к серьезным осложнениям может приводить поздняя диагностика ВЗК.

Использование эндовидеохирургической (лапароскопической) техники в ле­чении воспалительных заболеваний кишечника значительно расширило воз­можности хирургов. Все чаще лапа­роскопическая методика применяется для лечения осложненных случаев болезни Крона, т.к. имеет некоторое преиму­щество перед открытым хирургическим вмешатель­ством и способствует скорейшему достижению ремиссии.

Для лечения симптомов и осложнений болезни Крона выполняются следующие типы операций:

·резекция;

·стриктуропластика;

·илеостомия.

При язвенном колите выполняются:

·проктоколэктомия;

·субтотальная колэктомия;

·проктоколэктомия с созданием илеоанального резервуара.

Показания к экстренным операциям:

●1) перфорация кишки, перитонит;

●2) кишечная непроходимость.

Показания к срочным операциям:

●1) профузное толстокишечное кровотечение;

●2) абсцессы брюшной полости;

●3) острая токсическая дилятация толстой кишки.

Показания к плановым операциям:

●1) гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы;

●2) высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания более 10 лет;

●3) перерождение в рак.

При ЯК операцией выбора является колпроктэктомия с формированием илеостомы на передней брюшной стенке.

Многоэтапные операции предполагают несколько вариантов операций, и в первую очередь в зависимости от состояния больного.

Вариант 1:

●I этап (экстренная) – левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;

●II этап (плановая санация) – правосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой илеостомы;

●III этап (плановая) – проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной илеостомы;

●IV этап (плановая) – закрытие илеостомы.

Вариант 2:

●I этап (экстренная) – левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;

●II этап (плановая) – правосторонняя гемиколэктомия, проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной подвесной илеостомы;

●III этап (плановая) – закрытие илеостомы.

Билет 41

1.Ранние и поздние осложнения острого панкреатита. Клиника. Диагностика.Лечение.

Ранние осложнения обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных в-в. К ним относят шок,

ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера.

Поздние осложнения возникают на 10-12 сутки заболевания и обусловлены присоединением инфекции. Среди них выделяют гнойный панкреатит и парапанкреатит, флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы, эрозийные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты поджелудочной железы.

Шок возникает при тяжелом течении панкреатита с развитием широкого некроза железы. Хар-ся резким болевым синдромом, бледностью кожных покровов, акроцианозом, учащенным поверхностным дыханием, тахикардией, которая не соответствует температуре. ОЦК и ЦВТ резко снижены. На ЭКГ - ишемические изменения в миокарде. Диурез снижен. Выраженное психомоторное возбуждение.

Печеночно-почечная недостаточность. Характерные признаки: заторможенное состояние больных, сухость кожи, желтуха, тахикардия, повышение АД, увеличение печени, олигурия, анурия. В крови - анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипоальбуминемия. В моче - протеинурия, снижение удельной плотности, микрогематурия, гиалиновые цилиндры.

Плевро-легочные осложнения возникают у 1/3 больных панкреонекрозом. Чаще всего это левосторонние плевриты и пневмонии, приводящие к дыхательной недостаточности: сложного частого поверхностного дыхания, одышка, акроцианоз. Появляются боли в грудной клетке, притупление легочного звука, тупость, ослабление дыхания, хрипы. Рентгенологически - наличие плеврального экссудата и очаговых инфильтративных затемнений в легких.

Интоксикационный психоз возникает на 2-3 сутки от начала заб преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные дезориентированы в пространстве, появляются словесное возбуждение, галлюцинации, гипертермия.

Гнойные осложнения хар-ся развитием резорбтивной лихорадки, сначала перемежающейся, а затем септической. Температурная реакция сопровождается лихорадкой, тахикардией, потливостью. Местная симптоматика может быть незначительной, у некоторых больных выявляют инфильтраты. Анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов. Характер других висцеральных осложнений определяет их клинические проявления.

Эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство: возникают вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм, кот я-я спутниками псевдокист.

Панкреатический асцит и плевральный выпот: М/т возникнуть вследствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.

Лечение сами что-то придумайте что сказать. Диагностика по симптомам, лабораторная, ну и инструментальная.

2.Современные методы эндоскопической диагностики и лечения в хирургии.

В зависимости от видов лечения выделяют терапевтическую и хирургическую эндоскопию:

Под терапевтической эндоскопией понимают:

●лечебную эндоскопию, при которой применяют орошение,

●инъекцию,

●аппликации (аэрозольные препараты, медицинский клей).

Она может быть плановой, экстренной и срочной. Проводится как в стационаре, так и в поликлинике.

Хирургическая (оперативная) эндоскопия предполагает выполнение таких манипуляций, которые могут сопровождаться кровотечением или развитием осложнений, требующих экстренных хирургических вмешательств (электрокоагуляция, электроэксцизия, криовоздействие, фотокоагуляция и эксцизия лучом лазера, склерозироваание сосудов, дилатация, бужирование участков сужения, рассечение большого дуоденального сосочка, удаление желчных камней из желчных протоков, инородных тел из просвета полых органов и др.).

3.Методы лечения острого аппендицита

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии. На догоспитальном этапе и в период диагностического процесса запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы. В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с линкозамидами или метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбапенемы. У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоцитов (менее 500) на фоне лейкопении показано

назначение иммуноглобулинов и G-CSF. Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным наркозом) или под местным обезболиванием лапароскопическим или открытым способом.

Впоследние десятилетия успешно внедряется малоинвазивная хирургия: лапароскопическая и транслюминальная. Методики позволяют удалять аппендикс через небольшие проколы брюшной стенки или полых органов с помощью специальных инструментов. При лапароскопической аппендэктомии делается, как правило, 3 прокола брюшной стенки.

Впоследние годы появились однопортовые инструменты, позволяющие делать 1 прокол. При транслюминальной аппендэктомии инструменты вводят через прокол стенки желудка или свода влагалища. Преимущество ее заключается в отсутствии косметических дефектов, относительно быстром выздоровлении и сокращении сроков послеоперационной реабилитации. При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ, методика удаления отростка такая же, как при открытой операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реабилитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Противопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использовании без газового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную полость) она проста и безопасна. Открытая аппендэктомия при отсутствии явлений разлитого перитонита выполняется через косой переменный доступ Мак Бурнея, иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова.

При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость. Доступ Мак Бурнея малотравматичен, апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу волокон, внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо по ходу волокон. При напряжении брюшной стенки все слои раны сближаются. Разрез крайне редко осложняется послеоперационной грыжей. Недостаток разреза – значительные трудности и травматичность при необходимости расширить его.

Второй разрез, применяющийся реже, параректальный. Проводится по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Его легко перевести при необходимости в лапаротомный. Недостаток разреза-возможность образования послеоперационной грыжи в связи с пересечением нервов, иннервирующих мышцы передней брюшной стенки.

Типичная аппендэктомия заключается в мобилизации червеобразного отростка путем перевязки и пересечения его брыжейки. На этом этапе необходимо учитывать, что в брыжейке проходит a. appendicularis – ветвь a. ileocolica. Кровотечение из нее может быть опасным. Поэтому брыжейка перевязывается с прошиванием не рассасывающимся шовным материалом. После этого отросток пережимается у основания зажимом, перевязывается тонким рассасывающимся материалом и отсекается.