При остром простом аппендиците рана послойно зашивается. При деструктивном флегмонозном аппендиците после аппендэктомии из раны и подвздошной области удаляется экссудат, рана промывается раствором антисептика, осушивается и зашивается наглухо. Если рану и подвздошную область осушить полностью не удалось, рана и подвздошная область дренируются силиконовой трубкой. Рана зашивается до дренажа. Последний удаляется через 2-3 сут если по дренажу отделяемого нет и клинически нет признаков воспаления.
При гангренозном аппендиците, после всех манипуляций, описанных выше, рана зашивается редкими швами до кожи. На кожу накладывают провизорные швы на 4-5 сут с целью профилактики анаэробной инфекции. Из раны обязательно берется посев для идентификации флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.
Билет №42
1. Обтурационная кишечная непроходимость. Клиника, диагностика,оперативное
лечение.
Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов.
Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндоили экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника.
К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины.
Например, доброкачественные опухоли тонкого кишечника, рак тонкой и толстой кишки. У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом – из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов – каловых камней. Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником. Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз, воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника. К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.
В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.
Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервномышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.
Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.
Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.
Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию. Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы).
Диагностика обтурационной кишечной непроходимости
При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.
Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия.
Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство.
Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.
2.Методика обследования больных с заболеваниями желчных путей и при
механической желтухе.
Механическая желтуха — патологическое состояние, которое характеризуется затруднением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Другим методам обследования пациента предшествует объективный осмотр. На наличие заболевания указывает изменение цвета кожи (она приобретает желто-зеленый оттенок). При опухоли в желчевыводящих путях, желчном пузыре или двенадцатиперстной кишке, желчный пузырь увеличен в размерах. При пальпации пациент испытывает боль.
Предварительная диагностика механической желтухи включает в себя наблюдение за стулом больного. Кал имеет светлую окраску (при полной непроходимости — обесцвечен). Моча приобретает темный цвет пива.
Лабораторный анализ крови показывает при наличии злокачественных опухолей увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Этот показатель превышает 20 мм/ч. Число лейкоцитов остается в норме. Если синдром был вызван воспалительным процессом в желчных путях, наблюдается лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови выявляет повышение содержания билирубина и щелочной фосфатазы (фермента, который служит основным показателем фосфатно-кальциевого обмена). О механическом характере желтухи свидетельствуют и другие данные дифференциальной диагностики. К ним относятся повышение числа липидов, лецитина и холестерина в крови. Ухудшается свертываемость крови. В моче отсутствует желтый пигмент уробилин.
●Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГ) — один из эффективных методов дифференциальной диагностики, используется для определения причины появления механической желтухи и оценки общего состояния ЖКТ. Устанавливает факт попадания желчи в кишечник.
●Чрескожная чреспеченочная холангиография — исследование с помощью рентгена желчевыводящих протоков после введения раствора йода.
●Чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография — исследование рентгеном желчного пузыря после приема контрастного вещества.
●Компьютерная томография — эффективный метод исследования. Позволяет выполнить биопсию.
●Лапароскопия проводится при подозрении на злокачественную опухоль для определения операбельности заболевания.
3.Алгоритм диагностики заболеваний щитовидной железы.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА (ДТЗ)
Жалобы на: деформацию шеи за счет определяемых визуально и при прощупывании узловых образований, увеличение размеров шеи, неприятные ощущения в области шеи, чувство «кома в горле», сдавление в области шеи, периодически возникающий кашель, изменение голоса, затруднение дыхания и глотания.
Каковы основные методы дообследования для постановки диагноза УЗ?
1)УЗИ, цветное доплеровское картирование.
2)Кровь на ТТГ, Т4 св., Т3 св.
3)Пункция щитовидной железы.
4)КТ или МРТ (при загрудинном зобе)
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ МНОГОУЗЛОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА (МТЗ)
Жалобы на: деформацию шеи за счет определяемых визуально и при прощупывании узловых образований, повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиение, дрожь в теле, потерю веса, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции, мышечную слабость, остеопению, фибрилляцию предсердий.
Каковы основные методы дообследования для постановки диагноза МТЗ?
1)пункция щитовидной железы;
2)сцинтиграфия;
3)КТ или МРТ (при загрудинном зобе).