При многоузловом токсическом зобе - субтотальная резекция, тиреоидэктомия

При спорадическом зобе:

Показания: подозрение на малигнизацию узла, признаки сдавления зобом окружающих органов и тканей, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес (прогрессирующий рост узла). Также оперативному лечению подлежат пациенты, относящиеся к группе риска по возможному развитию рака щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства зависит от размеров узловых образований и их локализации. При узловом зобе обычно выполняют резекцию пораженной доли. При многоузловом зобе с локализацией в одной доле производят субтотальную резекцию доли либо гемитиреоидэктомию, с локализацией в двух долях — субтотальную тиреоидэктомию со срочным гистологическим исследованием.

Билет №21

1.Механическая желтуха. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Желтухой называют окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается.

Развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих

путей, нарушения пассажа желчи в кишечник.

Этиология и патогенез:

Желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки.

Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в

двенадцатиперстную кишку.

Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь,

кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является

нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности,

витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени

Клиника:

Основными признаками заболевания являются интенсивное желтое окрашивание

кожных покровов, слизистых и склер, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита). Патогномоничный симптом механической обструкции желчевыводящих протоков — обесцвечивание кала, сочетающееся с темной окраской мочи. У большинства больных развивается сильный кожный зуд, который не поддается медикаментозной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может выявляться гипертермия. При опухолевой природе заболевания у пациентов наблюдается резкая потеря массы тела вплоть до кахектического состояния.

Диагностика:

1)Биохимический анализ крови. Основной признак – значительное (в несколько раз)

повышения уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается возрастание показателей щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда отмечается увеличение печеночных трансаминаз,

альдолазы, лецитина, липопротеинов.

2)УЗИ печени и желчного пузыря. структурные изменения печеночной паренхимы

(повышение или снижение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря, дилатацию протоков. При сонографии определяют конкременты, которые вызывают механический блок выделения желчи в кишечник.

3) МСКТ органов брюшной полости. визуализируют взаимное расположение и размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Компьютерная томография дает

возможность выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи. 4 Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование

желчевыводящих протоков проводится для обнаружения конкрементов, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний возможно выполнение чрескожной холангиографии, особо ценной при подозрении на опухолевую природу желтухи.

Лечение:

1) Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными способами устранения включений, блокирующих желчевыделение, являются литотрипсия конкрементов желчных протоков, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечением устья фатерова соска,

назобилиарное дренирование при РПХГ. При наличии стриктур и стенозе

применяются эндоскопические техники — стентирование холедоха, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. Чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих ходов позволяет выполнить декомпрессию при невозможности проведения манипуляции через эндоскоп.

2) Операции на билиарной системе. Показаниями для прямых хирургических вмешательств на высоте желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обтурации при поражении холедоха. При сохраненной проходимости пузырного протока для отведения желчи выполняется

открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчевыводящего протока. При сложной патологии с поражением нескольких органов более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы может стать

наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керру.

3) Медикаментозного лечение включает гепатопротекторы, аминокислоты, репаранты, анаболические средства, витаминные препараты. В более тяжелых случаях обтурационной желтухи целесообразно применение кортикостероидов,

инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы

гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.

2.Заворот кишок. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Заворот кишок – это перекрут кишечной петли вокруг оси брыжейки с нарушением питания

и кровоснабжения кишечной стенки, формированием непроходимости пищеварительной трубки.

Этиопатогенез:

Чаще всего происходит заворот сигмовидной и тонкой кишок.

По степени перекрута : частичный (до 270°), полный (270-360°), неоднократный.

Возникновение патологии обычно связывают с врожденными особенностями брыжейки кишечника и аномалиями ее прикрепления; спаечной болезнью, при которой спайки сближают отдельные петли кишки между собой, провоцируя застой

содержимого и растяжение кишечника, фиксацию петель и брыжейки.

В этой ситуации возникают предпосылки для перекрута петель кишки вокруг оси слишком длинной брыжейки – от поворота на 90° до двух-трехкратного полного перекручивания, в результате которого происходит ущемление сосудов и нервов в брыжейке, возникает механическое препятствие продвижению пищевых масс.

Предрасполагают к развитию заболевания следующие факторы: резкое возрастание внутрибрюшного давления при физических нагрузках, поднятии тяжестей; внезапное

усиление перистальтической работы кишечника после вынужденного голодания, значительного переедания, употребления непривычной пищи; длительные стойкие запоры.

Причинами заворота толстого кишечника служат спаечный процесс, большие

опухоли и кисты брюшной полости, беременность, послеоперационный период при вмешательствах на органах брюшной полости, назначение лекарств, усиливающих перистальтику кишечника. Чаще всего заворот происходит в области сигмовидного

Острая боль неутихающая, непрерывная, колющая или режущая, ощущается в верхней части живота. Она постоянно усиливается, становясь нестерпимой.

При этом виде заворота пациенты проявляют беспокойство, возбуждение, иногда кричат от боли, они поджимают к груди колени, но это не облегчает боль. Перед местом перекручивания формируется скопление содержимого кишки, что

провоцирует обструкцию петель кишечника, активизирует его перистальтику, заметную визуально, этому могут сопутствовать булькающие звуки в животе и

схваткообразные боли.

Если перекручены петли нижних отделов тонкого кишечника или слепой кишки, то наблюдается асимметричное вздутие в зоне пупка из-за скопления фекальных масс

над уровнем заворота.

2) Заворот тонкого кишечника сопровождается рвотой, которая начинается одновременно с болью (сначала извергается рвота с желчью, позже – с примесью фекалий). Рвота не облегчает состояние больного.

Запор и скопление газов, не находящих выхода, начинается позже, так как моторика толстого кишечника еще в норме, фекалии и газы продолжают выделяться. Нарушается общее состояние – появляются признаки дегидратации, слабость, головокружение, обморок. Нарастают симптомы интоксикации организма – мышечная

боль, тахикардия, бледность, высокая температура, испарина на лбу.

3) Заворот толстой кишки более распространен, в отделе сигмовидной кишки. Болевой синдром возникает остро, но может иногда развиваться постепенно. Она ощущается, в основном, внизу живота и может отдаваться в зону поясницы. Характер

Рвота не переваренной пищей и желчью появляется одновременно с болью и

повторяется два или три раза, не принося облегчения. Рвота в этом случае

обусловливается в большей мере болевым раздражением. Рвота фекалиями начинается

Запор. Заметно раздут и асимметричен живот. Увеличены верхние отделы с правой стороны живота – сигмовидная кишка сдвинулась после того, как перекрутилась. Скопление в ней газов и каловых масс растягивает ее петли, увеличивая в размерах. Она перемещает вверх органы брюшной полости, которые надавливают на диафрагму, уменьшая объем грудной клетки, сдавливая легкие и расстраивая дыхательный процесс, нарушая работу сердца. Это проявляется затрудненным дыханием, аритмией,

тахикардией, болями за грудиной.

Диагностика:

1) Обзорная рентгенография выявляет увеличенную в размерах кишку, верхняя

граница которой может доходить до диафрагмы.

При завороте слепой кишки в правой половине брюшной области определяется округлая, перераздутая гаустрированная петля, ширина горизонтального уровня жидкости может достигать 20 см. В случае перекрута петель тонкой кишки в ней также определяются множественные уровни жидкости; дистальный отдел кишечника узкий, спавшийся. При рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику отмечается задержка контраста на уровне заворота, отсутствие контраста в толстой кишке через 6- 12 часов от начала исследования.

2) Ирригография в месте заворота сигмовидной кишки определяется симптом «клюва»,

над которым кишечник значительно перераздут. По ориентации кончика «клюва»

определяют направление перекрута – по часовой стрелке или против.

3) На МСКТ в месте заворота определяется «спираль», петли кишечника расширены,

явно визуализируется утолщение стенки кишки и брыжейки за счет отека.

4) Лабораторные анализы могут указать на умеренное повышение уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в начале заболевания, но по мере нарастания

некроза кишечника эти показатели будут значительно увеличиваться.

Биохимический анализ крови не выявляет патологии, однако отмечается снижение уровня альбумина в крови, на фоне рвоты снижается количество калия и хлора.

Кислотно-основное состояние крови нарушается в сторону ацидоза, снижения уровня бикарбонатов.

Лечение:

1) Консервативную терапию и подготовку к операции начинают с введения назогастрального зонда для разгрузки кишечника, выведения застойного содержимого и газов

- Целью инфузионной терапии является восстановление жидкостного баланса, водно-

электролитного равновесия крови, уровня белка.

- Антибактериальная терапия обязательна, если подозревается перитонит или сепсис

– её начинают немедленно после госпитализации больного в стационар, если же данные осложнения исключены – за два часа до операции.

2) Хирургическое лечение Во время операции хирург должен попытаться расправить перекрут петель, при наличии некроза кишок производится сегментарная резекция тонкой кишки, наложение анастомоза тонкой кишки в тонкую или толстую. Если же во время операции выявляется перитонит – накладывается илеостома, через три месяца производится реконструктивная операция. Операция при завороте слепой кишки преследует своей целью проведение гемиколэктомии с наложением межкишечного анастомоза либо илеостомы (при наличии воспалительного экссудата в брюшной полости). У ослабленных больных может быть проведена чрескожная тифлостомия – она

позволит улучшить состояние кишечника, стабилизировать пациента.

3.Показания к дренированию желчных протоков. Виды дренажей.

Показания к дренированию:

●устранения застоя желчи вследствие сужения желчевыводящего протока;

●увеличения просвета холедоха (желчных путей) для транспортировки пузырного секрета в двенадцатиперстную кишку;

●противомикробной терапии: лекарственное воздействие антибиотиками или антисептическими растворами;

●предупреждения рубцевания и формирования свищей в послеоперационный период;

●проведения очистительной процедуры печени механическим путем.

Решение о дренировании принимает врач при диагностировании следующих заболеваний:

●Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – установка дренажа создает условия для своевременного оттока желчи, а также мелких конкрементов (камней) и песка. Дренирование входит в комплекс дооперативного лечения.

●Острое течение холецистита – предупреждение присоединения инфекции при застое жидкости в результате воспаления.

●Желтуха механического типа – выведение активных ферментов из клеток печени, снижение показателей билирубина.

●Злокачественные и доброкачественные новообразования – для устранения перекрытия желчевыводящих ходов опухолевидным разрастанием.