Положение врача: врач располагается справа от пациента (хотя в реальных условиях и находясь слева)

Положение пациента: пациент на спине, мышцы расслаблены, ноги в коленях согнуты. Левая рука фиксирует грудную клетку, правая располагается по латеральному краю правой прямой мышцы живота. 4 приема пальпации: установка, пальцев, формирование кожной складки на вдохе, кончики пальцев погружаются вглубь живота синхронно с дыханием на высоте выдоха, пальпация во время вдоха пациента. В норме нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги или не пальпируется вовсе. Но при глубоком вдохе край печени опускается на 1-1,5 см. Таким образом, о гепатомегалии можно говорить в том случае, если печень выходит из-под края правой реберной дуги на 1 см и более.

1.Методы физикального исследования (границы печени по Курлову, точка желчного пузыря – точка пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота; холедохопанкреатическая зона – середина биссектрисы угла).

2.Биохимические исследования (сахар крови и сахарная нагрузка, белки крови, остаточный азот, холестерин, фибриноген, тромбин крови, время свертывания и длительность кровотечения; прямой и связанный билирубин крови, уровень желных пигментов крови, проверка дезинтоксикационной функции печени.

3.Дуоденальное зондирование (с исследованием желчи), копрологические исследования (стеркобилин), исследование мочи на уробилин.

4.Холецисто-холангиография (билитраст, билигност, билиграфин, холевит др.).

5.Фиброгастродуоденоскопия.

6.Сканирование (УЗИ).

7.Лапароскопия.

8.Пункция печени и диагностическая лапаротомия.

9.Компьютерная томография.

10.Радиоизотопное исследование.

11.При бактериологическом исследовании в желчном пузыре чаще всего выделяется кишечная палочка.

Пальпаторные признаки поражения желчного пузыря:

●Симптом Курвувзье – пальпируемый, безболезненный желчный пузырь у пациента с желтухой (механической)

●Симптом Кера - болезненность

●Симптом Ортнера

●Симптом Георгиевского-Мюсси

●Симптом Мерфи – прерывание вдоха

Билет №6

1.Острый аппендицит. Этиопатогенез. Клиника острого аппендицита.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты

инфицирования встречаются чрезвычайно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания.

Причиной воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего обнаруживают анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др. Специфическая флора : туберкулез, брюшной тиф,бациллярная дизентирия; простейшие : патогенные амебы,трихоманады,балантидии

К факторам риска острого аппендицита относят дефицит пищевых волокон в стандартной диете, способствующей образованию плотных кусочков содержимого химуса - феколитов (каловых камней).

Патогенез.

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

1 Сенсибилизация (аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия).

2Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па­циентов), феколиты ,фиброзные тяжи, стриктуры , реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интерлейкинов способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

Кроме того, патогенез острого аппендицита связывают с аллергическими реакциями в отростке немедленного и замедленного типа. Местные проявления реакций (ангиоспазм и деструкция стенки отростка) ослабляют защитный барьер слизистой оболочки и позволяют кишечной флоре проникать в ткани и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек слизистой оболочки, нарастает окклюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне ишемии стенки аппендикса возникают гнойно-некротические изменения.

Клиника

●начало заболевания: дискомфорт в животе (ощущение вздутия,распирания,колика); боль ( нарастает,постоянная)- эпигастрий, затем по всему животу,потом в пр.повздошной обл.Боль усиливается при изменении положениявынужденное положение. Иррадиация боли, зависит от локализации Ч/О – подпеченочном- в лопатку; ретроцекальном-поясница,пах, правую ногу, низ живота.; тазовом, пах область,промежность,ногу; левостороннем - левая половина живота

●тошнота,сухость во рту

●однократная рвота

●тенезмы,задержка стула

●общее состояние удовл

●субфебрильная температура

●за­держка стула

●симптом Кохера — боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область;

●появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского) В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

●При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь

гипогастрий. сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского)

●Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита - локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области.

●Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить зону кож­ной гиперстезии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского)

●симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли)

●обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко). симптом кашлевого толчка

●симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

●При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный

симптом Бартомье).

●симптом Образцова — усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

●симптом Михельсона — усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

●симптом Коупа (Соре) — усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

Лечение: аппендэктомия

2.Анатомофизиологические сведения о печени, желчных протоках, желчном пузыре.

Желчный пузырь, расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени. Его слепой расширенный конец — дно желчного пузыря, выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер. Более уз­кий конец пузыря - шейка желчного пузыря.. Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, сливающийся с общим печеночным протоком.

Стенка желчного пузыря. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует се­розную оболочку. В тех местах, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря представлена адвентицией. Мышечная оболочка, состоит из гладких мышечных клеток. Слизистая оболочка, образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку.

Общий желчный проток, располагается между листками печеночнодвенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток в конце пути соединяется с протоком поджелудочной железы. После слияния этих протоков образуется расширение — печеночно-поджелудочная ампула, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер ампулы. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки.

Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузырному протоку из общего печеночного протока. Выход желчи в двенадцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного протока.

Сосуды и нервы желчного пузыря. К желчному пузырю подходит желчепузырная артерия (из собственной печеночной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименной вене в воротную вену. Иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов и из печеночного симпатического сплетения.

Печень (hepar) - крупная пищеварительная железа, вырабатывающая желчь; функции: участвует во всех видах обмена веществ, осуществляет детоксикацию и пр. Располагается в верхнем этаже брюшной полости, проецируясь в правую подреберную, верхнюю половину надчревной и часть левой подреберной области. К ее верхней (диафрагмальной) поверхности прилежит диафрагма, к которой печень фиксируется связками, образованными листками брюшины

К нижней (висцеральной) поверхности прилежат органы брюшной полости, а также желчный пузырь, расположенный в одноименной ямке. Продолжением пузырной ямки кзади проходит борозда нижней полой вены, левее них спереди - кзади проходят щели круглой и венозной связок. В поперечном направлении расположена глубокая щель - ворота печени, в которых располагаются (справа - налево) общий печеночный проток, воротная вена печени и собственная печеночная артерия. По воротной вене в печень поступает венозная кровь от всех непарных внутренних органов брюшной полости (желудочно-кишечный тракт, селезенка, поджелудочная железа); по общему печеночному протоку оттекает желчь; артерия обеспечивает кровоснабжение органа. Триада сосудов, располагаясь рядом, и, вступая в ворота печени, последовательно ветвится, их сопровождает соединительная ткань. По мере ветвления, калибр сосудов уменьшается вплоть до междольковых сосудов, а соединительная ткань формирует тончайшие прослойки, окружающие дольки печени.

Структурно-функциональной единицей печени является сосудистая долька. Печеночные клетки группируются в дольке в ряды (балки), расположенные радиально с одной стороны каждой балки расположены кровеносные внутридольковые капилляры, по которым кровь течет в направлении к центру дольки, где проходит центральная вена. С другой сто­роны балок располагаются желчные капилляры, в которые выделяется желчь, вырабатываемая гепатоцитами; ток желчи направлен от центра дольки к периферии.

В соответствии с ветвлениями воротной вены печень разделяется на правую и левую доли и 8 сегментов. Общий печеночный проток, выходя из ворот печени, сливается с пузырным протоком и образует общий желчный проток (ductus choledochus), который направляется вниз вдоль медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, там он сливается с главным выводным протоком поджелудочной железы и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Внутри сосочка проток образу­ет расширение - ампулу, вокруг выходного отверстия гладкая мускулатура образует сфинктер (сфинктер Одди).

3. Странгуляционная непроходимость кишечника. Классификация Методы диагностики. Тактика хирурга, подготовка больного к операции.

Кишечная непроходимость – нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки.

Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызывать некроз участка кишки

Странгуляционная КН

1.Узлообразование;

2.Заворот;

3.Ущемление грыжи (внешние, внутренние).

Диагностика общая:

-рентгенография (чаши Клойбера)

-УЗИ живота

-определение пассажа бария по жкт

-ирригоскопия

-лапароскопия

-эндоскопия

Принципы оперативного лечения:

-декомпрессия кишечника

-устранение непроходимости

-оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия

-определение показаний к резекции кишки

-дренирование кишечного тракта

-санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита

-ликвидация основного заболевания

Предоперационная подготовка

-катетеризация центральной вены и мочевого пузыря

-инфузионная терапия

-введение глюкокортикоидов, контрикала, антибиотики

-интубация трахеи, кишечника, дренирование желудка

-анестезия

Завороты представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Различают 1) завороты тонкой, 2)сигмовидной ободочной и слепой кишки.

Причины заворотов кишки выделяют:

●предрасполагающие: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание.

●производящие факторы: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель; б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.

Заворот тонкой кишки. В нормальных условиях повороты петель до 90°. При повороте кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, усиленная перистальтика, спайки. В заворот могут вовлекаться несколько петель, а иногда весь кишечник.

Клиническая картина и диагностика.

●острое начало.

●с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

▪на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.

▪беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.

▪с начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фека-лоидной.

▪Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

-Общее состояние больного тяжелое.

-Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза.

-Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

-положительный симптом Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска.

Диагностика. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое. Деторсия или "развязывание" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назоинтестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки

производят резекцию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересечения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 ниже него.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку.

-При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов.

-При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.

Диагностика. На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной кишки

Клиника.

●Боли возникают внезапно, бывают интенсивными, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, возникает только при развитии перитонита и паралитической непроходимости.

●Ведущий симптом заворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.

●Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. Это ведет к затруднению дыхания и нарушению сердечной деятельности.

Диагностика. При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне которой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения.

Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной кишки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. На передний и задний листки удлиненной брыжейки от корня ее до кишки накладывают 3—4 параллельных сбивающих шва. При их затягивании брыжейка укорачивается. Это уменьшает опасность повторного заворота. Некоторые хирурги предпочитают фиксировать сигмовидную кишку несколькими швами к передней или задней брюшной стенке.

Узлообразование кишки протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки.