Билет №4

-головокружение и обмороки при подъеме в постели;

-частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу;

-бледность и похолодание кожных покровов; снижение диуреза.

Врезультате нарушений водно-электролитного баланса и возникающих волемических расстройств >>снижается почечный кровоток,>> уменьшается клубочковая фильтрация,

>>снижается диурез,>> появляется азотемия.>>

Всвязи с почечной недостаточностью из крови не выводятся "кислые" продукты обмена веществ,>> рН крови снижается, >>алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе в плазме уровень ионизированного кальция снижается вследствие присоединения Са+ к альбумину.

Врезультате дисэлектролитемии изменяется нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых случаях развивается гастрогенная тетания.

Признаки: общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" -- симптом Труссо), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может стать несовместимым с жизнью.

Лечение: хирургическое.

Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, имеющим выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, необходима комплексная предоперационная подготовка:

1.Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, изотонического раствора хлорида натрия).

Для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+.

Внимание! Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч.

Контроль за проводимым лечением: оценка общего состояния больного, показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, шоковый индекс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели кислотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин, мочевина.

2.Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потребности в калориях.

3.Противоязвенное лечение.

4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд 2--3 раза в день).

2.Прямые паховые грыжи. Классификация. Анатомические особенности. Методы операций при паховых грыжах.

Прямая паховая грыжа:

Образуется в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной паховой ямки, а т.к. проекция медиальной ямки соответствует поверхностному паховому кольцу, то грыжевое выпячивание имеет прямой ход.

Классификация паховой грыжи:

По этиологии: 1) Врожденная паховая грыжа; 2) Приобретенная паховая грыжа.

II. По отношению к паховому кольцу: 1) Косая паховая грыжа; 2) Прямая паховая грыжа.

III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка: 1) паховая; 2) пахово-мошоночная; а) канатиковая; б) яичковая.

IV. По локализации: 1) Правосторонняя; 2) Левосторонняя; 3) Двухсторонняя.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи.

Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного от­верстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное рас­ширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опу­холью нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое лечение. Главная цель операции — пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и

выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лос­кут апоневроза фиксируют швами на верх­нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­фикацией способа Боброва—Жирара и отли­чается от него лишь тем, что к паховой связ­ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­цы живота.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­нала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.)

3. Ж.К.Б. , её осложнения. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Хирургическое лечение ЖКБ

●традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа;

●видеолапароскопическая холецистэктомия;

●«открытая» холецистэктомия из мини -доступа с использованием аппарата «Мини-Ассистент» .

Ревизия внепеченочных желчных путей:

●осмотр и ревизия общего печеночного и общего желчного протока;

●пальпация супрадуоденального отдела холедоха;

●интраоперационная холангиография;

●холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией, исследованием терминального отдела холедоха бужированием;

●возможно выполнение сочетанных операций;

●является максимально безопасной при наличии воспалительных и рубцовых изменений в подпеченочной области

Хирургическое лечение острого холецистита

Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее

распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основным вмешательством при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют два способа холецистэктомии – «от шейки» и «от дна». Несомненные преимущества имеет способ удаления желчного пузыря «от шейки»

При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки воспалительного инфильтрата. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки.

Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием.

Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электорокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.

Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием лапароскопической хирургии вообще и хирургии желчевыводящих путей в частности.

Лапароскопическая холецистэктомия. а - эндоскоп и инструментальные троакары введены в брюшную полость; б - перевязка пузырного протока при подтягивании за желчный пузырь.

Наряду с этим все большее распространение в России и за рубежом получает новая технология операций на желчевыводящих путях из минилапаротомного доступа. В России первые операции из минилапаротомного доступа по поводу ЖКБ выполнены в клинике М.И.Прудкова с использованием разработанного его сотрудниками ретрактора. Зарубежные авторы высоко оценивают минилапаротомный доступ для выполнения холецистэктомии, особенно у больных с высоким операционным риском.

Холецистостомия. Оперативное вмешательство на желчном пузыре –

При увеличенном желчном пузыре создают холецистостому путем подшивания дна пузыря к париетальной брюшине (холецистостомия "вплотную"), а при гангрене желчного пузыря или внутрипеченочном его расположении дренируют пузырь на протяжении (холецистостомия "на протяжении") с подведением к нему отграничивающих тампонов.