На современном этапе развития хирургии, когда накоплен огромный опыт лечения ТКН и имеется большой прогресс в изучении и понимании ее патогенеза, все больше хирургов как в Украине, так и за рубежом признают необходимость проведения на высоте ТКН декомпрессии толстой кишки с использованием малоинвазивных технологий, среди которых следует выделить стентирование и эндоскопическую реканализацию просвета кишечника.

Стентирование

Скрининг публикаций, посвященных стентированию, показал, что для устранения ТКН левых отделов толстого кишечника большинство авторов используют непокрытые саморасширяющиеся стенты длинной 40–100 мм и шириной 20–22 мм (рис. 1–7),

апроцедуру проводят под контролем рентгеноскопии без предварительной дилатации просвета. Спустя 5–20 дней (максимум в течение 4 нед) после установки стента выполняются плановые оперативные вмешательства [38–42]. В приведенном ниже обзоре публикаций даны оценка эффективности этого методического подхода для устранения ТКН, частота возможных осложнений, данные по 30-дневной летальности, информация о количестве выполненных одноэтапных оперативных вмешательств,

атакже сведения о ближайшей и отдаленной выживаемости.

Билет№38

1. Заболевания пищевода. Классификация. Методы диагностики заболеваний пищевода.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВОДА

1.Дисфагия — расстройства акта глотания.

2.Боли за грудиной, по ходу пищевода.

3.Изжога, икота.

4.Регургитация — попадание содержимого из пищевода в трахею.

5.Пищеводная рвота или отрыжка.

6.Неприятный запах изо рта.

7.Пищеводное кровотечение.

Классификация болезней пищевода

А. Врождённые:

1.Атрезии (полное отсутствие пищевода, два изолированных мешка, верхний или нижний конец соединён с трахеей и др.).

2.Стриктуры (продольные, кольцевидные и мембранные).

3.Идиопатическое расширение.

4.Халазия (кардиальная недостаточность).

5.Удвоение пищевода.

6.Неопущение желудка или короткий пищевод.

Б. Приобретённые заболевания 1. Функциональные заболевания:

а) ахалазия или кардиоспазм (это стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при прохождении пищевого комка в начале функционального, а затем и органического характера); б) эзофагоспазм (это синдром сегментарного или диффузного спазма пищевода при

нормальной функции кардии); в) халазия (недостаточность кардии).

2.Дивертикулы пищевода (это мешковидное выпячивание его стенки.): а) глоточно-пищеводные (ценкеровские); б) бифуркационные; в) наддиафрагмальные (эпифренальные).

3.Варикоз вен пищевода (первичная патология).

В. Опухоли пищевода (доброкачественные и злокачественные)

Диагностика:

1. Расспрос больного

Люди с заболеваниями пищевода, как правило, жалуются на затруднение глотания и боли за грудной клеткой или в спине.

Дисфагия (затруднение при глотании). Дискомфорт может появляться при каждой попытке что-то глотнуть, независимо от структуры пищи. Иногда становится невозможным даже заглатывание слюны.

Одинофагия (боли за грудиной или в спине). Чаще появляется при затруднении глотания. Причиной может быть не только нарушение моторики пищевода, но такое неприятное явление, как поражение слизистой оболочки в виде появления язв и эрозии. Не исключен рак пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. У здорового человека проблема решается элементарным приемом воды, больному это только усугубит проблему.

2. Объективные методы обследования пищевода

При общем физическом осмотре пациента внимание уделяется гортани.

Появление неприятного запаха из рта, истощение, огрубение или изменение цвета кожи, наличие выпуклостей, температура, нарушения мимики, нервные расстройства, отеки и венозные рисунки.

Местное обследование пищевода заключается в прощупывании лимфатических узлов, пальпации шеи, перкуссии (простукивании и прослушивании). При сужении пищевода эффективна аускультация (выслушивание звука при проходе по пищеводу).

Рентгенологическое исследование пищевода

Благодаря лучевому обследованию можно выявить патологические изменения в строении этого органа и сделать выводы о присутствующих моторных нарушениях. Есть много методик рентгенографии, таких как ортодиаграфия (используется для выявления деформации пищевода), телерадиоскопия (рентгенограмма рассматривается с помощью флуоресцирующего экрана), телерадиография (следит за избежанием деформации инородного тела), стереорадиографии (добивается объемной картины, определяет место нахождение патологий), рентгенокимография (отмечает перистальтические движения) и другие.

Перед прохождением рентгена необходимо употребить сульфат барий в виде раствора, иногда в него добавляют йодолипол. Это затрудняет проникновение рентгеновских лучей.

Компьютерная и спиральная томография пищевода

Незаменимы для выявления опухолей, метастаз, отклонений в толщине стенок пищевода или увеличения лимфоузлов. Компьютерная томография тоже лучевая, но в отличие от обычной рентгеноскопии, благодаря рассеянным рентгеновским лучам, обеспечивает получение подробного изображения.

В основе спиральной томографии тоже лежит метод рентгенографии, однако она более современная и высокотехнологичная. Метод состоит в синхронном движении томографа по спирали, с одновременно движущимися датчиками. Ее основными преимуществами являются точные 3D модели, ускоренный процесс сканирования, минимальное излучение и выявление самых малозаметных изменений.

Эзофагофиброскопия

Помогает безошибочно определить причину дисфагии, одинофагии. Определять патологии и места поражения, кровотечения. Эзофагофиброскопия даст возможность просмотреть состояние слизистой пищевода, провести гистологические исследования, биопсию, получить мазки. Процедура проводится под местным или общим наркозом и только высококвалифицированным специалистом. Нуждается в предварительной подготовке пациента.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода

Только благодаря этому методу можно судить о появлении новообразований на стенках пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Его результаты помогают определить степень поражения мембраны, неблагоприятные изменения в лимфатических узлах. Данное исследование проводится путем введения датчика внутрь пищевода через гортань, что необходимо для визуального осмотра слизистой и забора биоматериала, что дает возможность провести гистологическое и бактериологическое изучение.

Эндоскопия, как вид гастроскопии, рекомендована для выявления кровотечения из верхней доли пищевода, варикозного расширения вен, злокачественных опухолей. Назначается при появлении боли за грудиной, диспепсии, дисфагии.

2. Клиническая картина перитонита в зависимости от стадии.

I стадия (первые 24 часа). Выпот в животе мутный серозный, в брюшной полости бактерии, фибринозные наложения.

Клиника: боли в животе, повышение температуры, сухость языка. Болезненность и мышечная защита выражены умеренно. В большинстве случаев клиника определяется основным заболеванием. Признаки сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока регистрируются редко. Общие проявления - рвота, возбуждение, тахикардию (до 100120 сердечных сокращений в 1 минуту), незначительное повышение артериального давления, тахипное (24-28 дыханий в 1 минуту), повышение температуры тела в пределах 38°С, умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

II стадия (до 24-72 часов). Диффузный или распространенный перитонит. В брюшной полости появляется гной, фибрин в виде массивных, не отделяющихся от тканей наложений. Возможно, начало формирования на фоне распространенного перитонита отграниченных гнойных полостей. Нарушено кровообращение в кишечнике (застой в капиллярах, открытие артериовенозных шунтов), увеличивается экссудация,

транссудация. Выражены проявления паралитической тонкокишечной непроходимости и синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Клиника: боли в животе, выраженная интоксикация, пульс и дыхание значительно учащены, язык сухой, живот вздут, нарастает парез кишечника с задержкой кала и газа. Рвота фекалоидная в виде срыгивания. Клиника основного заболевания стерта, преобладает общая симптоматика, связанная с развитием абдоминального сепсиса. Выраженные гемодинамические и микроциркуляторные нарушения.

III стадия (свыше 72 часов). Распространенный перитонит. Эндотоксикоз нарастает. Сознание смутное, возбуждение, лицо Гиппократа. Прогрессируют явления сердечнососудистой и дыхательной недостаточности, нарастает почечная недостаточность. Развивается полиорганная недостаточность и септический шок.

3)Динамическая кишечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение.

Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника.воспалительные процессы в стенке. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному продвижению кишечного содержимого, при этом нет. Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым.

Динамическая непроходимость: 1) паралитическая;

●кишечника развивается как осложнение различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Перитониты

●нехирургические заболевания органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства (инфаркт миокарда, острая плевропневмония, плеврит, мочекаменная болезнь и др.).

●возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхней брыжеечной артерии)

Клиника и диагностика динамической паралитической непроходимости являются боли, рвота многократная сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого., стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкой локализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена).

Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего

кее развитию.

При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.