Билет№37

1. Классификация кровотечений при язвенной болезни. Клиника, диагностика. Методы консервативной терапии, эндоскопические и хирургические методы остановки кровотечения.

Классификация эндоскопическойкартины кровотечения по Forrest (% - вероятность рецидива):

Продолжающееся кровотечение:

F la струиноӗ кровотечение (90%);

F ib диффузное, подтекание крови из-под сгустка (30%).

Остановившееся кровотечение:

F2a наличие тромбированного сосуда (50%);

F2b сгусток крови, закрывающийязву, фиксированныйтромб (20%); F2c наличие точечных тромбов (менее 5%).

Отсутствие признаков кровотечения (менее 5%).

При высоком риске рецидива показано оперативное лечение после кратковре менной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивнойтерапии. При низком риске рецидива показана комплексная медикаментозная терапия с динамическим наблюдением и эндоскопическим мониторингом состояния источника кровотечения.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением

Острые язвенные кровотечения наблюдаются приблизительно у 10-15% больных ЯБ. Особенно часто кровоточат язвы заднейстенки ДПК. Клиника зависит от величины кровопотери, скорости кровотечения, общего исходного состояния, сопутствующей патологии и складывается из трех основных составляющих: 1. клиники предшествующего обострения язвеннойболезни; 2. клиники постгеморрагическойанемии; 3. наличия крови в желудочно-кишечном тракте.

Как правило, у больных на фоне обострения язвеннойболезни или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодныйпот. Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желудочно-кишечного крово течения являются рвота с примесью крови, дегтеобразныйстул, нарушение гемоди намики. Кровавая рвота может иметь вид "кофеиной ̆гущи". Это объясняется тем, что излившаяся в желудок кровь подвергается воздеиствию̆ желудочного сока. Гемоглобин под влиянием солянойкислоты превращается в солянокислыйгематин, имеющийцвет кофеиной ̆гущи. Черныйцвет кала при кровотечении (мелена) объяс няется присутствием сернокислого железа, образующегося в кишечнике из гемогло бина под влиянием протеолитических ферментов.

Кровотечения язвенного генеза дифференцируют с двумя группами кровотечении:̆

1. Связанными с поражением желудка и кишечника: опухоли желудка и ки шечника, эрозивныйгастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертику лы пищевода, синдром Мэллори-Веисӑ , болезнь Ослера.

2. Не связанными с поражением желудка: портальная гипертензия при циррозе печени, геморрагическийдиатез.

При поступлении больного проводится комплекс диагностических и лечебных мероприятии.̆ После обычного клинического обследования (пульс, АД, определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя, ОЦК) больному вводится желудочный зонд и назначается очистительная клизма. Наличие крови в желудке и кишечнике является показателем кровотечения. Кроме того, освобождение желудка и кишечника от крови является лечебным мероприятием, так как всасывание крови приводит к гипокоагуляции. При решении вопроса об опера тивном лечении учитывается, остановилось кровотечение или продолжается, сте пень кровопотери, вероятность рецидива кровотечения, наличие кровотеченийв анамнезе и другие факторы.

Оперативное лечение язвеннойболезни, осложненнойкровотечением

Профузное кровотечение из язвы, продолжающееся или возобновившееся кровотечение любойинтенсивности является абсолютным показанием к экстреннойоперации.

Остановившееся кровотечение из язвы является абсолютным или относительным показанием к оперативному лечению в зависимости от степени вероятности рецидива кровотечения.

Возможность предоперационнойподготовки имеется лишь при остановив шемся кровотечении и заключается, как правило, в проведении:

-заместительнойтерапии (гемотрансфузии);

-гемостатическойтерапии;

-противоязвеннойтерапии;

-гемодинамическойи респираторнойподдержке (при необходимости).

При продолжающемся кровотечении любойинтенсивности и невозможности или неэффективности эндоскопического гемостаза операция выполняется на высоте кровотечения под прикрытием гемодинамическойподдержки и заместительнойте рапии независимо от тяжести состояния больного, степени кровопотери и характера язвенного дефекта.

Оперативные пособия при кровоточащейязве подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным относится прошивание кровоточащейязвы, иссечение кровоточащейязвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы. Наиболее часто выполняется прошивание язвенного дефекта п-образными швами. Положительными моментами даннойметодики являются техническая простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минидоступа.

Отрицательными моментами паллиативнойметодики является отсутствие воздеиствия̆ на этиопатогенетические механизмы язвообразования, высокийпроцент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного

дефекта). Несмотря на это, ряд клиник широко использует прошивание кровоточащей язвы, что связано с эффективностью современнойпротиво язвеннойтерапии в послеоперационном периоде.

Радикальные операции при кровоточащейязве помимо остановки кровотечения воздеиствуют̆ на этиопатогенетическиймеханизм ульцерогенеза. В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздеиствиӗ либо на нервно-рефлекторныймеханизм секреции (ваготомия), либо на неиро̆ -гуморальный(резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомиеи)̆.

Резекция желудка в основном воздеиствует̆ на гастриновыймеханизм регу ляции кислотопродукции, кроме того, при этойоперации удаляется часть желудка вместе с язвои.̆ При этом удаляется часть кислотопродуцирующейзоны и пересека ется большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малойкривизне, клас сическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого иссечения язвы с окружающими тканями. Частота малигнизации язв желудка достигает 10%, причем до операции и во время ее выполнения это осложнение не всегда удается обнаружить. Поэтому резек ция желудка остается основнойоперациейв лечении больных с желудочнойлокали зациейизъязвления. В настоящее время применяют три основных вида резекции желудка.

Резекция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмеистерӑ -Финстерера также предусматривает удале ние 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстнойкишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткойили длиннойприводящейпетлейтон койкишки и рядом мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством операции по БильротII является возможность произвести более обширную резекцию. Третьим основным видом этойоперации, в последнее время получающим все большее распостранение, является пилоросохраняющая резекция желудка (ПСР). Эта операция выполняет ся только при перфоративнойязве желудка. Смысл вмешательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительнойчастью антрального отдела, малойкривизнойи частью кислотопродуцирующейзоны с сохранением привратника и не большойчасти антрального одела. Операция завершается наложением гастро гастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов со храняют при этом оба нерва Латерже и чревныйствол, отходящийк солнечному сплетению. При язвеннойболезни желудка эта операция достаточно радикальна и дает хорошие отдаленные результаты.

При лечении кровоточащейязвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. Эти операции включают в себя вмеша тельства на язвенном дефекте и блуждающих нервах.

Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка. Передний (правый) блуждающийнерв проходит в рыхлойклетчатке по переднейповерхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу же лудка и передний гастральныйнерв (нЛатерже). Последнийпроходит вдоль малойкривизны, иннервируя антральныйотдел и привратник. Задний(левый) блуждаю щийнерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревно го сплетения.

Анатомические особенности блуждающих нервов определяют технические варианты ваготомии. Учитывая, что гиперсекреция играет основную роль в возник новении дуоденальных язв и последние практически не малигнизируют, эту группу операций применяют только для лечения больных с локализациейязвенного процесса в двенадцатиперстнойкишке. Принципиально выделяют различные виды ваготомии.

Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуж дающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервациейвсего желудка и органов брюшнойполости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервациейантарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикойпо Джадду или Финнею, которые выполняются после прошивания кровоточащейязвы ДПК. Пилоропластика по Джадду заключается в продольном (к оси желудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею включает в себя рассечение начального отдела ДПК, привратника и препилорического отдела желудка П-образным разрезом с последующим ушиванием по типу анастомоза "бок в бок". При этом язвенныйде фект на заднейстенке ДПК прошивается. При наличии язвы на переднейстенке ДПК язвенныйдефект, как правило, иссекается.

Основным достоинством СТВ является техническая простота исполнения и небольшая травматичность, недостатками - разрушение привратникового механизма и нарушение парасимпатическойиннервациии органов брюшнойполости.

Селективная ваготомия (СВ) предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвеи.̆ Эта операция большого распространения не получила. Технически выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов, сложно, операция значительно травматичнее, чем СТВ, и тоже требует одновременного выполнения вмешательства, дренирующего желудок.

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) преследует цели вагуснойденервации только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с сохра нением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Она выполняет ся путем пристеночного пересечения нервов, одновременно с сосудами по малойкривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая полнота ваготомии достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большойкривизны (СПВ в модификации М,И,Кузина). При этом вмешательство на язве также подразумевает прошивание язвенного дефекта с по следующей пилоропластикои.̆

В клинике хирургических болезнейЦГКБ No 1 г. Екатеринбурга разработана новая оригинальная методика выполнения ваготомии - криовагоденервация ветвей блуждающего нерва, иннервирующих кислотопродуцирующие зоны. Методика от личается малойтравматичностью, простотои,̆быстротойвыполнения и хорошими ближаишимй и отдаленными результатами.

Комплексная терапия в послеоперационном периоде

1.обеззоливание;

2.заместительная терапия;

3.противоязвенная терапия;

4.гемостатическая и гемостимулирующая терапия;

5.энтеральное питание;

6.гемодинамическая и респираторная поддержка (при необходимости). Время пребывания больных в стационаре после органосохраняющих операций10-12 днеи,̆ после резекции - 12-14 дней. Временная нетрудоспособность после ваготомии - 1,5-2 месяца, после резекции желудка - до 2-3 месяцев.

2. Осложнения после и во время аппендэктомий.

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойновоспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Ранним осложнением послеоперационного периода является кровотечение из сосудов брыжейки. Оно возникает в результате технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном или некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отростка может развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при которых изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

Поздними послеоперационными осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:

•Из осложнений со стороны послеоперационной раны — инфильтрат, абсцесс, лигатурный свищ, послеоперационная грыжа, келоидные рубцы, невриномы рубцов.

•Из острых воспалительных процессов в брюшной полости — инфильтраты, абсцессы, культит.

•Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь.

Аппендикулярный инфильтрат развивается при вовлечении в воспалительный процесс петель кишечника, сальника, париетальной брюшины в результате патологического процесса в отростке. Больные в течение нескольких дней жалуются на постоянные тянущие боли в правой подвздошной области, запоры, иногда поносы, повышение температуры, ознобы. При пальпации определяется различной консистенции

неподвижный болезненный инфильтрат в правой подвздошной области с более или менее четкими границами. При аппендикулярном инфильтрате показано, как правило, консервативное лечение (местное применение холода, пиявки, голод, противовоспалительная терапия, антикоагулянты). Аппендэктомию производят после стихания воспалительного процесса — через 2—3 мес и позднее.

Перфорация червеобразного отростка наступает при флегмонозной и гангренозной формах его воспаления. Это осложнение аппендицита быстро приводит к развитию местного или разлитого перитонита. Клиническая картина этого осложнения описана в первой статье, посвященной разбираемому вопросу. Необходимо еще раз подчеркнуть, что при установлении перитонита любой этиологии больной в экстренном порядке должен быть направлен в хирургическое отделение, так как прогноз зависит от времени операции.

3. Методы операций при толстокишечной непроходимости.

При ТКН, вызванной опухолью правой половины ободочной кишки, принято выполнять

правостороннюю гемиколэктомию с формированием первичного анастомоза.

При раке левой половины толстого кишечника с проявлениями ТКН перечень оперативных вмешательств предполагает 2 варианта подходов: 1) без формирования анастомоза (двуствольная колостомия и обструктивная резекция) и 2) с формированием первичного анастомоза (резекция кишки с выведением превентивной колостомы или илеостомы; брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением (при раке прямой кишки); субтотальная колэктомия или колэктомия; интраоперационный

лаваж или мануальная декомпрессия кишечника с первичным восстановлением непрерывности кишечника). Мнения хирургов при выборе объема и метода оперативного вмешательства у этой категории больных очень часто расходятся и являются предметом многочисленных дискуссий.

Многие исследователи, учитывая тяжесть общего состояния пациентов и угрозу возникновения серьезных осложнений после радикальных и первично-восстановительных операций, считают целесообразным выполнение 2- или 3-этапных операций. Лечение, как правило, начинают с формирования двуствольной колостомы. Спустя 2 мес после ликвидации непроходимости проводят резекцию кишки с опухолью с наложением анастомоза (2-й этап), а на 3-м этапе — закрытие колостомы. Следует отметить, что при сравнении двух вышеописанных подходов разницы в частоте осложнений, смертности, рецидивов и опухоль специфической выживаемости не установлено.

Большинство хирургов отдают предпочтение выполнению обструктивных резекций (операция Гартмана), главным преимуществом которых является удаление источника непроходимости. Так, 5-летняя выживаемость в группе больных, перенесших операции Гартмана на фоне ТКН, составила 38%, что оказалось несколько ниже, чем в группе пациентов, которым были выполнены ургентные первично-восстановительные операции

(41–45%).

Также следует учесть, что в любом случае формирование колостомы само по себе является травмирующим вмешательством, значительно ухудшающим качество жизни больных, а повторная операция, направленная на восстановление непрерывности кишечника, в 40–72% случаев становится практически невозможной. В связи с этим ряд авторов считают целесообразным при тяжелом общем состоянии пациентов, во время

экстренного хирургического вмешательства, проводить одномоментное радикальное удаление опухоли с формированием У-образного анастомоза. Преимущества такой операции заключаются в следующем: во-первых, удаление новообразования и устранение кишечной непроходимости производят в один этап, во-вторых,

одномоментно восстанавливается непрерывность толстой кишки; в-третьих, наложенная колостома обеспечивает профилактику несостоятельности швов анастомоза и, в- четвертых, закрытие стомы осуществляется путем внебрюшинного доступа. Однако вероятность несостоятельности анастомоза все же сохраняется.

В ряде исследований, посвященных ТКН, авторы предлагают расширить объем оперативных подходов до субтотальных или тотальных колэктомий. Основными аргументами, по их мнению, являются: улучшение качества жизни и социально-трудовой реабилитации при отсутствии колостомы, уменьшение числа осложнений и летальных случаев, а также сокращение длительности лечения по сравнению с многоэтапными операциями. Однако, по данным J.A. Torralba, летальность после колэктомии составляет не менее 9–14%, а частота послеоперационных осложнений достигает 25,5%. Кроме этого, в 31,2% случаев отмечали развитие диареи, которая, в свою очередь (в 6,2% случаев), приводила к стойкой инвалидизации.

H.A. Dudley и соавторы указывают на возможность интраоперационного лаважа кишечника с первичным наложением анастомоза. Процедуру осуществляют следующим образом: через илеостому, аппендикостому или назоинтестинальный тубаж вводят солевой раствор, а через трубку в дистальном отделе ободочной кишки осуществляют отток кишечного содержимого. В результате кишечник очищается от каловых масс, что создаёт благоприятные условия для заживления анастомоза.

Однако целый ряд авторов указывают на различную частоту послеоперационных осложнений. Так J.F. Lim, использовав вышеописанную методику у 24 пациентов,

не отметил ни одного случая несостоятельности, а в исследованиях, проводимых Scotia, показано, что среди 44 больных, подвергшихся интраоперационному лаважу, у 2 (5%) диагностирован дефект швов анастомоза, у других исследователей этот показатель оказался выше и составил 16%. Большинство хирургов все же отмечают высокую частоту несостоятельности, достигающую показателя 30,7%, а также значительный процент послеоперационных осложнений — 53,8%.

Альтернативой вышеописанной методике может служить проведение мануальной декомпрессии кишечника. Данная процедура заключается в «сдаивании» кишечного содержимого с последующим формированием анастомоза.

M.H. Kam провел детальный скрининг публикаций, посвященных сравнению двух вышеописанных методик. Автор показал, что у пациентов (n=110), у которых выполнено удаление опухоли с последующим интраоперационным лаважом кишечника и восстановлением непрерывности кишечной трубки, частота несостоятельности швов анастомоза составила 7% (n=8), а у пациентов (n=255), которым вместо

интраоперационного лаважа применяли метод мануальной декомпрессии, — 1% (n=3). При этом 30-дневная летальность среди больных двух групп не различалась.

Малоинвазивные методы устранения кишечной непроходимости