В случае спаечнойтонкокишечнойнепроходимости, учитывая патогенетические особенности заболевания, надежды на консервативное разрешение значительно выше. Отсюда и правомерность интенсивного лечения, направленного на устранение непроходимости. Наиболее оптимально проведение консервативнойтерапии в течение 12 часов. Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватнойподготовки к срочному вмешательству .
Комплекс консервативного лечения включает в себя:
Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективно в этом плане является ЭНИД, которая повышает эффективность консервативнойтерапии до 60,5-100%, и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений
●∙ Инфузионую терапию;
●∙ Введение спазмолитических препаратов;
●∙ Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при завороте сигмовидной кишки);
Важен всестороннийи тщательныйконтроль над течением кишечной непроходимости, которыйосуществляется на основании комплекса параметров: 1)
клинических данных (болевойсиндром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого); 2) лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе и 3)рентгенологическойоценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту.
Признаками неразрешающеися̆ остройтонкокишечнойнепроходимости являются:
сохранение\рецидив болейв животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободнойжидкости в брюшнойполости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут, отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкойкишке и поступления его в толстую кишку. В этойситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационнойподготовки.
Билет №36
1. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки. Этиопатогенез. Хирургические осложнения язвенной болезни.
Клиническая картина язвеннойболезни
Ведущейжалобойбольных ЯБ является болевойсиндром. Боли обычно связаны с
приемом пищи. Различают ранние, поздние и голодные боли. Под ранними по нимают
боли, возникающие сразу же после приема пищи или через 0,5-1 час после еды. Если боли возникают через 2-3 часа после еды, их считают поздними. Голодными называют боли, возникающие натощак или при длительном перерыве между приемами пищи.
Для язвы желудка характерны ранние боли, для язвы ДПК - поздние, голодные и ночные боли.
Интенсивность и продолжительность болейразлична. Чаще они носят мучительный режущийили колющийхарактер. Для уменьшения болейбольные используют прием соды, молока, горячую грелку. При язве желудка отмечается боль в эпигастрии. При язве ДПК - справа от среднейлинии, в правом подреберье. При язвах желудка высокой локализации - под мечевидным отростком, иногда в области серд ца. В механизме возникновения болейимеют значение несколько факторов: нарушение моторики
желудка, повышение желудочного давления, непосредственное раздражение язвеннойповерхности желудочным содержимым, наличие воспали тельных явлений.
Для язвеннойболезни характерен сезонныйхарактер. Обострения чаще наступают веснойи осенью, реже зимойи еще реже летом. Цикличность обостренийобусловлена неустоичивостью̆ внешнейсреды в весенне-осеннийпериод - температура, влажность и т.д. Это в свою очередь влияет на тонус нервнойсистемы. Кроме того, весной отмечаются явления авитаминоза, а осенью в пищу принимается боль шое количество овощейи фруктов, содержащих грубую клетчатку.
Кроме сезонности, для ЯБ характерна периодичность. Болевые периоды сменяются довольно длительными интервалами отсутствия клинических проявлении.̆ Такие светлые промежутки особенно характерны для ЯБ ДПК.
Диспептические симптомы при язвеннойболезни весьма разнообразны: изжога, тошнота, рвота, нарушение аппетита и функцийкишечника. Изжога наблюдается у 50-70% больных, причем она может отсутствовать у больных с резко повышеннойкислотностью и отмечаться в случаях с пониженнои.̆ Причина ее в забрасывании кислого желудочного содержимого в пищевод в результате антиперистальтики при спазме привратника. Одной из причин может быть и рефлюкс желчи в желудок и пищевод.
Тошнота и рвота наступают на высоте болевого приступа и носят рефлекторный характер. После рвоты боли, как правило, уменьшаются или даже совсем прекращаются, поэтому больные нередко сами вызывают рвоту. Рвотные массы, как правило, содержат кислыйжелудочныйсок и остатки пищи. Аппетит у больных язвеннойболезнью обычно сохранен, но в ряде случаев они стараются реже прини мать пищу из-за боязни усилить боль. Нарушение функцийкишечника чаще прояв ляется запорами. Часто развивается спастическийколит, которыйстановится независим от ЯБ.
Осложнения язвенной болезни
Кровотечение
Наиболее часто встречающееся осложнение язвенной болезни – это кровотечение. Кстати, в некоторых случаях, желудочно-кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенной болезни. Разделяют два основных вида кровотечений: хроническое и острое. При хроническом кровотечении низкой интенсивности внешних выделений крови можно и не заметить. Пациенты часто жалуются на беспричинную слабость, пониженную работоспособность и быструю утомляемость, одышку, тахикардию, которые усиливаются при физической нагрузке. Наблюдается бледность кожи и слизистых оболочек, лабораторные анализы крови указывают на явления анемии.
Острое желудочно-кишечное кровотечение несет угрозу жизни пациента. Срочная
госпитализация требуется, если наблюдается быстрое нарастание вышеописанных симптомов, кроме того появляется выделение полуоформленного черного кала (мелена), либо рвотных масс, напоминающих по виду кофейную гущу, либо же с примесью крови.
Перфорация
При отсутствии соответствующего лечения язвенной болезни у 10-15% больных может возникнуть такое опасное осложнение, как перфорация или прободение язвы. Проще говоря – увеличение глубины язвы до разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки и образования отверстия, через которое желудочное или кишечное содержимое попадает в брюшную полость (что чревато возникновением острого перитонита) или в забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу – при этом может происходить временное закрытие дефекта соседними органами («прикрытая перфорация»). О возникновении этого смертельно опасного осложнения сигнализирует острая, так называемая «кинжальная» боль в животе, в области диафрагмы. Боль может распространяться в правое плечо, область спины. Пациент резко бледнеет, покрывается потом, из-за редчайшей боли и перенапряжения мышц ищет щадящее положение для тела. Наблюдаются нарушения сердцебиения, сухость языка, понижение артериального давления. Даже в случае наступления обманчивого облегчения симптомов, как и в случае с острым кровотечением, необходимо срочно вызвать скорую помощь, так как лечение в данных случаях одно - хирургическая операция.
Стеноз
При длительном течении язвенной болезни, наличии большого количества обострений этого хронического заболевания может развиться стеноз (или сужение) выходящего отдела желудка или просвета двенадцатиперстной кишки (в зависимости от локализации язвы). Постоянное чередование периодов воспаления и заживления язвы вызывает рубцевание, или разрастание соединительной ткани, в результате чего затрудняется или становится вовсе невозможным процесс попадания пищевой массы в кишечник. Одним из основных проявлений этого осложнения являются зловонная отрыжка, тяжесть в животе, боли, задержка опорожнения, тошнота и рвота (часто во второй половине дня или ночью). В рвотных массах содержится пища, принятая около 3-х часов назад, сама рвота приносит больному временное облегчение физического состояния, однако, если это осложнение не лечить, явления стеноза продолжат нарастать вместе со снижением массы тела, появлением обезвоживания и анемии. Медицинские исследования (контрастная рентгенография, эндоскопия) выявляют грубую деформацию желудка, расширение и снижение его тонуса, обнаруживается большое количество пищи и жидкости, которые уже долгое время не имели выхода. Существуют несколько степеней стеноза, в зависимости от которых врач выбирает индивидуальную тактику лечения, в запущенных случаях – хирургическую.
Малигнизация
Еще одним (к счастью не очень широко распространенным) осложнением язвенной болезни является озлокачествление (медицинский термин – малигнизация) язв. Некоторые специалисты называют частотность развития у приблизительно 5% больных. Чаще всего такое осложнение развивается на фоне язвенной болезни именно желудка и сопровождается изменение характерной и привычной уже для больного симптоматики. Например, пациент, страдал обострениями с определенной периодичностью, в зависимости от сезона года или приемов пищи, однако вдруг эти явления исчезли. В то же время наблюдается отвращение к белковой пище, нарастание потери аппетита,
явлений анемии, истощения организма. Иногда снижаются болевые симптомы, утрачивается связь между болями и приемами пищи. Диагностика показывает угнетенную секрецию желудка, резкое увеличение СОЭ в крови пациента. Часто визуально при исследованиях (ФГДС) края язвы неровные. Самым информативным методом для постановки диагноза является в таких случаях биопсия из разных зон язвы и слизистой оболочки, которая проводится при фиброгастроскопии. Лечение – хирургическое с последующей химиотерапией.
2.Клиника абсцесса Дугласова пространства и его лечения.
Патология имеет характерные признаки, которые проявляются на 5-7 день после начала воспаления. На первой стадии температура тела повышена, после формирования абсцесса возникает лихорадка, озноб, обильное потоотделение. Среди симптомов заболевания:
▪ухудшение общего состояния;
▪сильные боли внизу живота;
▪проблемы с мочеиспусканием;
▪позывы к дефекации;
▪тенизмы;
▪жажда;
▪учащение пульса;
▪тошнота;
▪слизистые выделения из прямой кишки, влагалища.
Симптоматика зависит от локализации очага нагноения. Пока капсула целая, брюшина не раздражается. Перфорация абсцесса в кишечник приводит к появлению свищей. Обычно они наблюдаются в толстой кишке.
Лечение абсцесса проводится оперативно, с госпитализацией пациента. На стадии плотного инфильтрата назначаются клизмы и спринцевание теплыми отварами лекарственных трав.
Процедуры способствуют скорейшему образованию гноя и размягчению абсцесса. Также на этой стадии проводится консервативная терапия по снятию интоксикации. Пациенту прописываются антибиотики широкого спектра действия. Препараты подавляют аэробные и анаэробные бактерии.
В процессе консервативного лечения возможен произвольный прорыв абсцесса. Пациенты замечают вытекание гноя с мочой или калом. Их состояние улучшается. В большинстве случаев прибегают к дренированию очага нагноения. Перед операцией больному ставят очистительную клизму. Хирургическое лечение проходит под общим наркозом.
Выбор метода зависит от пола пациента:
▪У мужчин производится вскрытие стенки прямой кишки. Для проведения операции выполняется расширение ануса. В наиболее мягком месте происходит
вскрытие по игле. Процесс контролируется с помощью аппарата УЗИ. Разрез увеличивают корнцангом. Происходит опорожнение и санирование полости нарыва. Вставляется трубка для дренажа.
▪У женщин тазовые абсцессы вскрываются через задний свод влагалища.
Слизистая разрезается скальпелем, полость нарыва расширяется зажимам для лучшего оттока содержимого. На 3-4 суток вставляется трубка дренажа.
При выборе места доступа хирург ориентируется по данным о локализации нарыва. Операционный разрез может выполняться в промежности или над лоном. Установка вагинального дренажа не рекомендуется девственницам. В отсутствии возможности сделать пункцию под контролем УЗИ, добраться до патологического образования трансректально и трансвагинально, проводится лапаротомия.
Продолжительность периода восстановления зависит от выбранного метода операции и возраста пациента. Дренажную трубку удаляют через 2-3 дня, после прекращения оттока гноя. Больного располагают в полусидячем положении для обеспечения оттока жидкости.
Антибактериальная терапия продолжается. Температура и общее самочувствие быстро приходит в норму.
3. Основные принципы лечения воспалительных заболеваний толстой кишки.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются однойиз наиболее серьезных проблем в современнойгастроэнтерологии.
Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных
препаратов, хирургические вмешательства, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки заболевания, протяженностью поражения толстойкишки, наличием внекишечных проявлении,̆ длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившеися̆ терапии, а также риском развития осложненийЯК.
Целью терапии является достижение и поддержание беcстероиднойремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии), профилактика осложненийЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений— своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК возможно только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больнойдолжен оставаться на постояннойподдерживающей(противорецидивнои)̆ терапии.
Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат: отсутствие положительных результатов консервативнойтерапии (гормональная резистентность; неэффективность биологическойтерапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость); кишечные осложнения (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстойкишки или высокийриск его возникновения.