операции. При невозможности провести радикальную операцию (4 стадия онкологического заболевания) выполняют эндопротезирование (стентирование) желчных протоков.
Билет №33
1. Методы лечения острого панкреатита, показания к операции, виды операций.
Лечение. В программе лечения предусматривают базисную терапию, угнетение секреции ферментов, предупреждение аутолиза ткани железы и развития осложнений, устранение этиологического фактора, лечение осложнений и, наконец, хирургическое вмешательство.
Базисная терапия включает: снятие боли : прекращение питания и приема жидкости через рот, а при появлении признаков непроходимости кишечника — назогастральный зонд для постоянной аспирации содержимого желудка (покой для поджелудочной железы): парентеральное восполнение дефицита жидкости и электролитов под контролем ЦВД, почасового диуреза, парентеральное питание посредством введения растворов глюкозы с инсулином и жировой эмульсии (липофундин и др.); восполнение дефицита альбумина при шоке и снижении альбумина сыворотки крови; при снижении уровня гемоглобина и гематокрита — переливание крови.
Для подавления боли применяют ненаркотические анальгетики (баралгин. амидопирин, анальгин).
Острый панкреатит сопровождается значительными водно-электролитными нарушениями, поэтому восполнение дефицита жидкости, электролитов, альбумина имеет первостепенное значение в профилактике и лечении шока, восстановлении нарушенного гомеостаза. Для восполнения дефицита ОЦК целесообразно вводить полиглюкин, гемодез, альбумин, повышающие осмолярность крови и способствующие удержанию изотонических растворов в сосудистом русле. Кроме того, названные препараты способны связывать токсичные вещества и выводить их с мочой. Введение жидкостей должно контролироваться измерением ЦВД и диуреза. При стабильном артериальном давлении применяют форсированный диурез с помощью мочегонных средств.
Парентеральное питание является обязательным компонентом лечения, Одновременно с аспирацией желудочного содержимого больным назначают антацидные средства для связывания соляной кислоты.Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения развившегося панкреатита: из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, кининами и другими токсичными субстанциями: продукты расплавленных некротизированных тканей.
Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы. Для проведения перитонеального
лаважа в брюшную полость под контролем лапароскопа вводят 2 дренажа в верхний этаж брюшной полости, а также дренажи в полость малого таза и в правый боковой канал. По верхним дренажам Анализирующую жидкость подают в брюшную полость, через нижние выводят наружу. При этом необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, контролировать ЦВД. следить за возможными легочными осложнениями. Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, производят блокаду чревных нервов, паранефральную блокаду, а также применяют гемодилюцию при инфузионной терапии. Если при ультразвуковом исследовании обнаруживают желчнокаменную болезнь с расширением желчных протоков вследствие застоя желчи или конкремент в терминальном отделе общего желчного протока либо в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то необходимы срочная папиллотомия и удаление конкремента из общего желчного протока и сосочка (если они не отходят самостоятельно). Холецистэктомию осуществляют после стихания явлений острого панкреатита.
Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, При скоплении экссудата в плевральной полости необходима срочная ее пункция и удаление экссудата с обязательным определением содержания в нем ферментов поджелудочной железы, белка, а также его бактериоскопия и бактериологическое исследование. Показания к оперативному лечению возникают при следующих условиях: 1) при неуверенности в диагнозе; 2) при установленном диагнозе острого панкреатита билиарного происхождения: 3) при локальном панкреонекрозе и инфицировании очагов некроза и «некротических дорожек» в забрюшинной клетчатке; 4) при панкреатогенном перитоните: 5) при отсутствии улучшения или при ухудшении состояния, несмотря на правильное интенсивное лечение, в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости: 6) при наличии абсцессов в брюшной полости. Целью хирургического лечения является удаление некротизированных участков тканей до развития их нагноения, обеспечение оптимального дренирования брюшной полости при наличии перитонита, установка дренажей для терапевтического лаважа. В последнем случае в ложе поджелудочной железы устанавливают перфорированные дренажные трубки для того, чтобы обеспечить хорошее промывание этой области, удаление не только экссудата и содержащихся в нем ферментов, но и образовавшегося в результате расплавления тканей детрита. Трубки укладывают по ходу поджелудочной железы и выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят 10—12 л диализата, содержащего 5.6 г хлорида натрия, 5.09 г лактата натрия, 0,52 г хлорида кальция, 0.15 г хлорида магния. 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям.Для лучшего осмотра и дренирования поджелудочной железы производят продольные разрезы брюшины по верхнему и нижнему краям ее. тупым путем выделяют железу из окружающей клетчатки,
осматривают и укутывают сальником (абдоминализация железы). Это позволяет полнее удалить токсичный экссудат, детрит, обеспечить не только изоляцию железы, но и в последующем улучшить ее кровоснабжение. Для этой же цели иногда ограничиваются лишь фиксацией сальника к передней поверхности поджелудочной железы. При выраженном очаговом (множественном) панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к лапаростомии и этапному л авансу. Через открытую рану брюшной стенки отделяется перитонеальный экссудат в повязку. Рану подвергают ревизии с повторным промыванием брюшной полости и удалением очагов некроза через 24—48 ч. При повторных вмешательствах производят некрэктомию и секвестрэктомию, удаляя при этом только омертвевшие ткани. При ограниченном некрозе хвоста поджелудочной железы производят дистальную резекцию ее. При тотальном панкреонекрозе в некоторых, наиболее подготовленных учреждениях производят панкреатодуоденэктомию. При наличии сопутствующего заболевания желчного пузыря (калькулезный холецистит) или желчных путей (холедохолитиаз, папиллостеноз, конкремент в ампуле общего желчного протока и протока поджелудочной железы), затрудняющего отток желчи и панкреатического сока и способствующего рефлюксу желчи в ее проток, показано оперативное вмешательство на этих органах — удаление желчного пузыря, холедохотомия с удалением камней и последующим дренированием Т- образным дренажем, папиллотомия и др.
2. Инвагинация кишечника. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Заболевание обусловлено внедрением одной кишки в другую на протяжении, то есть при ней имеются признаки и обтурации и странгуляции. Чаще встречается в от 3-х до 9 месяцев. Развитие заболевание обусловлено:
•введение в пищу прикорма, что способствует возникновению антиперильстатических волн
•может возникать при наличии порока кишечника (дивертикул Меккеля)
•опухолевидные образования в кишечнике
Различают следующие виды инвагинации по локализации:
•подвздошно-ободочная (тонко-толстокишечная): в этой форме выделяют 2 подвида; простая - внедрение одного участка кишки в другой, при этом образуется один цилиндр; сложная - взаимное внедрение нескольких участков кишки в друг друга, что приводит к образованию нескольких цилиндров
•слепо-ободочная
•тонко-тонкокишечная - самостоятельно никогда не расправляется
•толсто-толстокишечная - может расправиться самостоятельно
• рецидивирующая инвагинация
Клиника инвагинации протекает в 3 периода:
1.Начальный период.
2.Период формирования инвагината.
3.Период осложнений.
Начальный период
•боль схваткообразная, резкая, периоды беспокойства преобладают над периодами спокойствия ребенка, симптом "обезьянки"
•рефлекторная рвота желудочным содержимым
•перильстатика может быть усиленной
•стул и газы отходят
•живот может быть вздут и болезненный
Период формирования инвагината
•пальпируется инвагинат, но только если ребенок находится под медикаментозным сном
•боль резкая, схваткообразная, периоды спокойствия преобладают над периодами беспокойства ребенка
•рвота желчью, дуоденальным содержимым и газ не отходят, при ректальном исследовании стул по типу ювого желе" симметрично вздут
Период осложнений
•развивается некроз инвагината и перфорация его стенки, что приводит к развитю перитонита, ребенок адинамичен, резко выражены признаки общей интоксикации: повышение температуры до высоких цифр, тахикардия, одышка, снижение АД, пульс нитевидный живот резко и равномерно вздут » перильстатика отсутствует
•стул по типу мясных помоев или отсутствует
Диагностика 1. Учет анамнеза, клинической картины
2 Если под медикаментозным сном у ребенка определяется инвагинат, то берем его в операционную для консервативного лечения.
3. Если инвагинат не определяется то проводим пневмоирригографию: через толстый зонд, введенный в прямую кишку накачиваем воздух до 40 мм. рт. ст. и делаем снимки; воздух огибает головку инвагината и виден на снимке в виде серповидной полоски.
4. Если произошло выпадение инвагината то надо дифференцировать с выпадением слизистой прямой кишки. Для этого пытаемся ввести палец или инструмент между слизистой прямой кишки и инвагинатом. Если это инвагинат, то предмет легко проходит, если это слизистая, то провести предмет не возможно.
Лечение 1. Показания для консервативного лечения: возраст ребенка до 1 года; с момента заболевания не прошло более 12 часов; у ребенка не тонко-тонкокишечная форма инвагинации; нет осложнений.
2.В операционной под контролем лапароскопа производим дезинвагинацию путем введения в
прямую кишку воздуха, если инвагинат расправился, то переводим ребенка в хирургическое отделение
3.Если инвагинат не расправился то производим оперативное лечение,'определяем жизнеспособность петель кишечника и производим Дезинвагинацию, выталкивая головку инвагината из просвета другой кишки
4.Если кишка нежизнеспособна то производим резекцию: у детей до лет резецируем 20 см проксимального (приводящего) конца и 10 '"водящего (дистального) конца; у детей старше 10 лет - 40 см приводящего и 20 см отводящего концов.
5.При выявлении инвагината у детей старше 1 года сразу идем на оперативную дезинвагинацию.
6.Если сроки развития заболевания неизвестны, или больше 12 часов, или уже имеются осложнения, то тоже стразу идем на оперативную дезинвагинацию.
3. Малоинвазивные способы лечения хронического геморроя.
Наиболее часто используемыми малоинвазивными методами являются:
●аппаратное лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами,
●склеротерапия,
●инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов,
●шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем допплерометрии,
●электрокоагуляция геморроидальных узлов.
Показанием к проведению малоинвазивных хирургических вмешательств является неосложненный внутренний геморрой I - III стадии.
При выборе способа лечения больных геморроем, целесообразно пользоваться классификацией, которая подразделяет хронический геморрой на IV стадии.
●I ст. Выделение алой крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.
●II ст. Выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением их в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения).
●III ст. Периодическое выпадение геморроидальных узлов и необходимость их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения).
●IV ст. Постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без кровотечения).
Кпротивопоказаниям относятся: сочетание геморроя с анальной трещиной, свищем прямой кишки, воспалительные заболевания анального канала и промежности, острый геморрой.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами является наиболее часто применяемой методикой (32-82%), а склеротерапия, в связи частым развитием осложнений (11-47%), используется все реже. Остальные методы малоинвазивного лечения применяются менее чем в 5% случаев.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
Применение данного метода показано при внутреннем геморрое II, иногда III ст. Противопоказаниями для выполнения лигирования геморроидальных узлов являются: сочетание внутреннего геморроя с анальной трещиной и свищем прямой кишки; острый геморрой; воспалительные заболевания анального канала; лечение антикоагулянтами.
Непосредственно лигирование (пережатие) геморроидальных узлов происходит с помощью латексного кольца с внутренним диаметром 1 мм, которое обладает хорошей эластичностью и обеспечивает равномерное, постоянное сдавление тканей. Отторжение геморроидального узла вместе с лигатурой происходит через 5 - 9 дней после манипуляции. В этот период, как правило, возникает незначительное выделение алой крови из анального канала, которое не требует назначения медикаментозных средств, так как оно купируется самостоятельно. На месте отторгнутого геморроидального узла образуется соединительнотканный рубец.
Существует две основные методики лигирования геморроидальных узлов. Первая основана на втягивании кавернозной ткани во втулку механического лигатора при помощи специального мягкого зажима, после чего на ножку геморроидального узла сбрасывается с инструмента одна или две лигатуры. Кольцо должно пережимать только ножку узла, не захватывая тканей, расположенных ниже аноректальной линии.
Суть второй методики заключается в применении вакуумного лигатора, который подсоединяется к отсосу. Рабочая часть инструмента должна плотно прижиматься к геморроидальному узлу. После включения отсоса, в цилиндре прибора создается отрицательное давление, и узел постепенно втягивается в муфту лигатора. При достижении давления 0,7 - 0,8 атмосферы, на ножку геморроидального узла сбрасывается с инструмента два латексных кольца.
Склеротерапия
В Российской Федерации разрешены к применению препараты группы детергентов. К ним относятся: полидоканол-этоксисклерол, тромбовар, фибровейн, морруат натрия, тетрадецилсульфат натрия. Детергенты являются наиболее эффективными и безопасными флебосклерозирующими химическими веществами. В основе механизма действия данной группы препаратов лежит способность вызывать коагуляцию белков
эндотелия и десквамацию эпителия. Детергенты оказывают местное воздействие на сосудистую ткань и не приводят к системному тромбообразованию.
Показанием для проведения склеротерапии является внутренний геморрой I-II стадии; продолжающееся кровотечение из геморроидальных узлов.
К противопоказаниям данного метода относятся: наружный геморрой, парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, изъязвление слизистой, анальная трещина.
Суть методики склерозирования заключается во введении препарата в толщу геморроидального узла, с помощью специально изогнутой иглы с ограничителем. В зависимости от величины геморроидального узла, вводят от 0,5 до 2.0 мл детергента.
В первый день после процедуры возникает реакция тканей на химическую коагуляцию и может развиться болевой синдром. Выраженная болевая реакция может быть связана с введением препарата не в толщу геморроидального узла, а в мышечный слой кишки, а так же с введением концентрированного склерозирующего препарата, в большем объеме. При этом может возникнуть тромбоз и некроз слизистой геморроидального узла.
С целью предотвращения развития болевого синдрома и воспалительного процесса целесообразно за один сеанс проводить склерозирование не более двух геморроидальных узлов. Повторный этап лечения назначают не раньше, чем через 2 недели. При контрольном осмотре на 12-14 день после процедуры, в анальном канале определяется плоский, округлый безболезненный склерозированный участок кавернозной ткани с неизмененной слизистой.
Склеротерапия геморроидальных узлов наиболее эффективна при I стадии геморроя. При увеличении стадийности заболевания, уменьшается количество хороших результатов и возрастает число рецидивов. Склерозирующая терапия не позволяет достичь радикального излечения больных от проявлений геморроидальной болезни, а хорошие отдаленные результаты лечения наблюдаются лишь у 20 % больных.
Инфракрасная фотокоагуляция
Метод отличается своей простотой и коротким временем воздействия. Применяется при начальных стадиях внутреннего геморроя, а так же для остановки геморроидального кровотечения. Противопоказаниями являются наружный геморрой, тромбоз внутренних геморроидальных узлов, сочетание с парапроктитом и с анальной трещиной.
Принцип действия фотокоагулятора заключается в том, что инфракрасный световой поток фокусируется и по световоду направляется в кавернозную ткань. Наконечник световода пропускает инфракрасный свет, который, проникая в геморроидальный узел, преобразуется в тепловую энергию. Вследствие этого происходит коагуляция подслизистых структур с развитием некробиотических процессов в эндотелии сосудов, что приводит к уменьшению кровенаполнения кавернозной ткани. Глубина некроза зависит от длительности воздействия.
Методика проводится следующим образом. Через аноскоп установленный в анальный канал вводится тубус фотокоагулятора. Наконечником прижимается слизистоподслизистый слой к мышечному и производится фотокоагуляция. Такое воздействие
осуществляется в 3-4 точках, у ножки геморроидального узла, с оставлением промежутков между зонами коагуляции. При этом на слизистой образуется дефект диаметром 4-5 мм с зоной локального коагуляционного некроза, глубина которого распространяется не более чем на 5 мм. Через неделю после фотокоагуляции на месте воздействия образуется струп, который постепенно замещается соединительной тканью с образованием рубца.
За один этап целесообразно проводить коагуляцию не более двух геморроидальных узлов. Повторная процедура проводится через 2 недели. Возможны повторные курсы фотокоагуляции.
Наблюдение за пациентами и анализ результатов лечения показал, что данный метод наиболее целесообразно применять при I стадии хронического геморроя, а так же для остановки геморроидального кровотечения.
Криохирургическое лечение
Криотерапия основана на быстром замораживании геморроидальных узлов жидким азотом. Недостатками данного метода являются: выраженный, неконтролируемый отек перианальных тканей, чувство дискомфорта в анальном канале, болевой синдром, мокнущая рана, а так же длительные сроки выздоровления. Эти проявления отмечаются более чем у 50% пациентов.Ограниченное применение этого метода обусловлено так же сложностью контроля границы распространения криовоздействия, опасностью глубокого некроза тканей, возможностью развития кровотечения. В связи с этим,криотерапия, как метод лечения геморроя, в последние годы практически не используется.
Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролемультразвуковой допплерометрии
Метод основан на идентификации геморроидальных артерий, при помощи ультразвуковой (УЗ) допплерометрии, с последующим прошиванием и лигированием их обычной нитью. Для диагностической допплерометрии используется ультразвуковой хирургический аппарат с преобразователем звука и аноскоп с вмонтированным в него ультразвуковым датчиком. После установления этого датчика над геморроидальной артерией на аппарате раздается световой и звуковой сигнал. Через инцизуру в аноскопе, над внутренним геморроидальным узлом производится прошивание и лигирование дистальной ветви геморроидальной артерии восьмиобразным швом. Критерием правильной перевязки артерии, является исчезновение звукового и светового сигналов. Таким же образом лигируются геморроидальные артерии по всей окружности прямой кишки. Это приводит к прерыванию избыточного кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов и фиксации их в анальном канале. Эта методика наиболее эффективна при I-III стадиях геморроя.
Противопоказаниями являются наружный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов, воспалительные заболевания анального канала, сочетание с парапроктитом и анальной трещиной.
К незначительному числу осложнений можно отнести кратковременную задержку мочеиспускания, чувство дискомфорта в области анального канала в течение 2-3 дней
после процедуры. Однако следует помнить, что при чрезмерном затягивании лигатуры возможно прорезывание геморроидальной артерии с развитием массивного артериального кровотечения. Для профилактики отсроченного артериального кровотечения, целесообразно за один сеанс проводить прошивание не более 2 геморроидальных артерий. Последующие сеансы проводятся через 2 недели после первой процедуры. Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем УЗ допплерометрии возможно является перспективным малоинвазивным методом лечения геморроя. Однако, для оценки эффективности этого метода, как и других методик, необходимо изучение отдаленных результатов лечения.
Электрокоагуляция геморроидальных узлов
Все эти приборы основаны на принципе диатермического воздействия электрического тока, путем проведения его через проводник к слизисто-подслизистым структурам. Путем теплового и химического воздействия на кавернозную ткань происходит некроз её, с последующим фиброзом и образованием рубцовой соединительной ткани.
Методика манипуляции достаточно простая. В зависимости от типа используемого аппарата, производится аппликационная электрокоагуляция слизистой оболочки около ножки геморроидального узла (аппарат Bicap), по типу метода фотокоагуляции. При использовании аппарата WD-II, входящим в комплект двухточечным электродом прокалывается слизистая оболочка ножки геморроидального узла на глубину 0,5 см и при активизации прибора постепенно происходит электрокоагуляция кавернозной ткани. Сила тока регулируется индивидуально. Недостатком метода при использовании этого аппарата, является долгое время экспозиции электрода в одном геморроидальном узле (10-15 мин). За этот период лечения устает как пациент, находящийся в соответствующей позиции, так и врач, проводящий процедуру. Поэтому за один сеанс, возможно, коагулировать лишь один геморроидальный узел.
Показаниями для проведения данной методики является внутренний геморрой I - II стадии, а противопоказаниями - острый геморрой, парапроктит, анальная трещина.
По мнению отечественных и зарубежных исследователей, лечение геморроя методом электрокоагуляции позволяет получить хорошие результаты только у пациентов с I - II стадией геморроя.
В заключение этого раздела, следует сказать, что накопленный личный опыт использования различных малоинвазивных методик, наблюдение за пациентами и анализ отдаленных результатов лечения таких больных показал, что эти методики наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При IV и III стадиях заболевания целесообразно использовать оперативный метод лечения. Малоинвазивные методики при поздних стадиях геморроя могут быть применены для остановки геморроидального кровотечения, что может быть первым этапом дальнейшего радикального лечения таких больных, а так же у пожилых, соматически отягощенных пациентов с паллиативной целью. По нашему мнению не более 10-15 % пациентов с диагнозом хронический геморрой могут быть радикально вылечены, используя малоинвазивные методы. Однако сочетание различных способов позволяет расширить показания к их применению. Безусловно, положительной стороной малоинвазивных методик является простота применения, небольшое число осложнений, малая травматичность, хорошая