Билет №25

I.Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Этиология и патогенез. Методы диагностики.

Дивертикулярная болезнь толстого кишечника - это заболевание, при котором образуются множественные выпячивания стенки толстой кишки, иногда наблюдается воспаление в области дивертикулов

Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев

стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Истинные дивертикулы встречаются редко; они являются врожденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки

выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой.

Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез).

Этиопатогенез:

Врожденные дивертикулы – следствие нарушения эмбриогенеза. Приобретенные(ложные) – бедная клетчаткой пища, вызывающая запоры и

повышение давления в толстой кишке; наличие отверстий в местах, где сосуды приникают в стенки кишки; воспалительные процессы, ослабляющие стенку кишки; возраст; гиподинамия; механический фактор.

Недостаток растительной, богатой клетчаткой пищи

Влияние на перистальтическую активность толстой кишки, находящуюся под контролем миогенных, нервных и гормональных воздействий

Избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия

Повышение давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме

Гипертрофия мышечной оболочки кишки.

Выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи (места, через которые сосуды проникают в стенку кишки)

Дивертикулез

Диагностика:

●дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре;

●дивертикулез с клиническими проявлениями;

●дивертикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколические абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение)

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований.

На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом.

При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки ,обусловленное спазмом и гипертрофией стенки.

Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения.

II.Определение жизнеспособности ущемленного органа, показания к резекции кишки при ущемленной грыже.

Ущемленная грыжа — врожденный или приобретенный дефект передней брюшной стенки, сопровождающийся выпячиванием париетальной брюшины и выхождением внутренних органов из брюшной полости с их ущемлением при сохраненной целостности кожи.

Оценка жизнеспособности должна выполняться после фиксации и полного освобождения ущемленного органа и его брыжейки от сдавлений (рассечение ущемляющего кольца, сдавливающих штрангов, ликвидация натяжения и перегибов брыжейки).

Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид и розовую окраску, серозная оболочка остается блестящей, перистальтика и пульсация сосудов брыжейки сохранены.

При сомнении в жизнеспособности кишки в ее брыжейку можно ввести раствор местного анестетика

Бесспорные признаки некроза кишки (темная окраска, тусклая серозная

оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки), равно как и сомнения в ее жизнеспособности (в том числе глубокие изменения в области странгуляционной борозды) являются показанием к резекции.

Удалению подлежат: участок явного некроза, зоны сомнительной

жизнеспособности, 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей.

Предпочтительный способ анастомозирования петель тонкой кишки — «бок в

бок».

III.Перфоративная язва. Виды перфораций. Диагностика. Клиническая картина. Показания к операции. Методы оперативного лечения.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтурировано кусочком плотной пищи.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Клиническая картина и диагностика.

Вклиническом течении перфорации условно выделяют три периода:

●первый — период внезапных острых болей

●второй — период "мнимого благополучия"

●третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы).

При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком.

По мере истощения возможности нервных рецепторов боли несколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает непродолжительный

период мнимого благополучия.

Вслед за этим и. Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное,

выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами.

Малейшее движение усиливает боль в животе.

Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), АД

снижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное.

Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо

контурируются в виде продольных валов. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с перфорацией язвы. Пальпация и перкуссия живота болезненны. Симптом ЩеткинаБлюмберга положителен. Наличие свободного газа под диафрагмой при

пневмоперитонеуме. При рентгенологическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы.

При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления между верхней поверхностью печени и диафрагмой.

Второй период, период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков перитонита (учащение пульса и дыхание,

повышение температуры, лейкоцитоз, парез кишечника)

Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную окраску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), АД нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный.

Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Исследования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазовой брюшины.

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: самостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38— 40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено.

Вэтот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заостряются, глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника или, точнее, паралитической непроходимости.

Брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение),

болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в

брюшной полости.

Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвоживания, наступающего

врезультате многократной рвоты, депонирования жидкости в кишечнике, брюшной

полости, а также в интерстициальном пространстве в связи с резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и нарастанием отека брюшины.

Лечение.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов.

Взависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют:

●ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией

●экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Перфорация язв задней стенки желудка имеет несколько отличную клиническую картину. Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку,

поэтому боль в эпигастральной области бывает не такой резкой, как при попадании содержимого в свободную брюшную полость. При объективном исследовании больного в

эпигастральной области можно обнаружить болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. "Печеночная тупость" сохранена. Свободную жидкость в брюшной полости выявляют при УЗИ, язву — при рентгенологическом исследовании или эндоскопии.

В сальниковой сумке формируется абсцесс. При вытекании содержимого из сальниковой сумки через сальниковое отверстие (Винслоу) в свободную брюшную полость развивается диффузный распространенный перитонит.

Билет №26

I.Острый панкреатит. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Комплексное лечение.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в

результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными

протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от

отека до очагового или обширного геморрагического некроза.

Классификация по характеру изменений в поджелудочной железе:

1.Отечный, или интерстициальный панкреатит

2.Геморрагический панкреонекроз

3.Жировой панкреонекроз

4.Гнойный панкреатит

По распространенности процесса:

1.Очаговый

2.Субтотальный

3.Тотальный панкреонекроз

Патогенез:

Гиперстимуляции экзокринной функции — > аутолиз ткани поджелудочной желез — > некроз панкреоцитов и клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы —> при обширном некрозе макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты подвергаются избыточной стимуляции, продукция интерлейкинов и кислородных радикалов возрастает, выходит из-под контроля иммунной системы

Периоды клинического течения ОП

1.Период общих, преимущественно гемодинамических расстройств

2.Период органных нарушений в виде функциональной недостаточности или токсической дистрофии паренхиматозных органов

3.Абдоминальные асептические или гнойные осложнения

Клиника

В начальном периоде заболевания (1—3-й сутки) как при отечной форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирущие в спину (опоясывающие

боли), тошноту, многократную рвоту.

Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли

распространяются по всему животу. При алкогольном панкреатите боли возникают через

12—48 ч после опьянения. При билиарном панкреатите (холецистопанкреатит) боли

возникают после обильного приема пищи.

Кровь: в первые сутки невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но м. б.

лимфопения с первых дней заболевания, что считается характерной особенностью при о.

панкреатите. С первых часов заболевания нарушения со стороны гемодинамики – артериальная гипотония, тахикардия.

Живот в первые сутки мягкий, вздутый, особенно выражен тимпанит при локализации поперечноободочной кишки.

С-м Воскресенского: отсутствие или исчезновение пульсации аорты выше или ниже пупка, т. к. из-за отека ПЖ пульсовая волна не доходит до брюшной стенки.

С-м Мейо-Робсона: болезненность в левом пояснично-реберном углу.

С-м Керте: болезненная резистентность в эпигастральной области по проекции ПЖ.

С-м Мандора: на фоне цианоза и общего тяжелого состояния – гиперемия лица

(связана с повышенным поступлением в кровь подутина, калликреина – это их свойство используется при лечении окклюзионных заболеваний сосудов, как спазмолитиков)

С-м Турнера – кровоизлияния вокруг пупка

Прием Джанелидзе: при пальпации боль в эпигастрии не усиливается – ИБС. При панкреатите боль усиливается.

Методы исследования поджелудочной железы:

1.Пальпация (болезненность в эпигастрии, Щеткин-Блюмберг отриц)

2.Перкуссия (высокий тимпанит над всей поверхностью живота)

3.Рентгенография

a.С-м Тобма – изолированное вздутие поперечноободочной кишки – Воспаление поперечноободочной кишки и парез кишечника.

b.С-м уменьшения подвижности левого купола диафрагмы, п. ч. выпот оказывается в левом поддиафрагмальном пространстве, из-за чего частично парез.

c.Смазанность контуров левой поясничной мышцы, п.ч. железа отекает, п. э. контуры этих мышц не так различимы.

4.УЗИ

a.Холецисто-, холедохолитиаз

b.Отек, увеличение размеров

c.Скопление газа и жидкости в раздутых кишках

5.Томография – можно диагностировать увеличение до 0,5 см.

6.Диагностическая лапароскопия

7.ЭКГ для диффюдиагностики с ИБС

Лечение: начинается с консервативных мероприятий. К хирургическому лечению прибегают:

1)При отсутствии эффекта и ухудшении состояния больного в течение первых трехчетырех дней (нарастание лейкоцитоза, признаки панкреатонекроза – резкий спад диастазы). Тахикардия, колебания АД, явления раздражения брюшины, повышение сахара в крови до 200 мг%; олигурия, психомоторное возбуждение, лихорадка более трех-четырех суток, лейкоцитоз до 20 тыс., боли больше суток – несмотря на инъекцию анальгетиков.

2)Острый панкреатоперитонит

3)Осложненный перитонит, кисты, КТ, образование абсцессов, свищ.

4)Сочетания острого панкреатита с заболеваниями желчевыводящих путей.

Методы консервативного лечения

1)Постельный режим

2)Голод на три-четыре дня – создание функционального покоя ПЖ

3)Холод – пузырь со льдом, кусочки льда внутрь, применение желудочных рефрижераторов, применение полого пояса, где циркулирует холодная вода.

4)Анальгетики: паранефральная новокаиновая блокада, глюкозо-новокаиновая смесь: 300 мл глюкозы + 250 мл 0,25% новокаина, промедол, но-шпа, дроперидол, фентанил, омнопон

5)Борьба с СС недостаточностью: коргликон, строфантин, полиглюкин, преднизолон, гидрокортизон

6)Потивоинтоксикационная терапия: глюкоза, физ. раствор - до 5 литров, солевые растворы, общее количество вводимой жидкости должно быть 3-5 литров, гемодез, неокомпенсан, диуретики (лазикс); дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция, лимфосорбция

7)Использование ингибиторов ферментов ПЖ: контрикал, гордокс, ипрол, зинофрен, трасилол, в/в, местно обкалывать при операции – проба. Синтетические инактиваторы: 5% аминокапроновая кислота 100-200мл 1-2 раза в день в/в.

8)А/б-препараты – борьба с инфекцией. В первые дни не рекомендуется п.ч. воспаление асептическое. А/б тетрациклинового ряда. Они одновременно подавляют функцию железы.

9)Витаминотерапия – в больших дозах, чем обычно

10)Применение цитостатиков: 5-фторурацил, фторофур, циклофосфан 3-4 раза, эти препараты действуют на цитокиназу

Хирургическое лечение

Суть операции – дренирование сальниковой сумки

1.Лапаротомия и дренирование сальниковой сумки

2.Дренирование сальниковой сумки – обкалывание окружающей ПЖ клетчатки новокаином и ингибиторами ферментов

3.Дренирование – рассечение капсулы ПЖ. К рассечению рекомендуется прибегать меньше, т. к. могут быть свищи

4.Дренирование сальниковой сумки, некрэктомия.

5.Дренирование сальниковой сумки, резекция хвоста.

Указанные операции выполняются в последнее время чаще всего закрытым путем с целью профилактики распространения инфекции в брюшную полость.

II. Методы исследования заболеваний толстого кишечника и прямой кишки.

Толстой кишки:

Ректосигмоидоскопия. Визуальное исследование внутренней поверхности прямой и сигмовидной ободочной кишок, диагностические и лечебные манипуляции в них выполняются с помощью ректо- и сигмоидоскопа. Техника. Для исследования используют ректосигмоидоскоп. Ректоскоп оснащен осветителем и волоконным световодом.

Перед исследованием проводят подготовку больного, которая заключается в очищении от содержимого прямой и сигмовидной кишки. Накануне вечером больному назначают очистительную клизму, утром за 1,5-2 ч до ректосигмоидоскопии клизму повторяют.

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в

неё рентгеноконтрастного препарата. В ходе исследования выполняются рентгеновские снимки (ирригография).

В прямую кишку пациента вводится наконечник клизмы, заполненной контрастным препаратом (чаще всего бариевой взвесью), после чего под контролем рентгеноскопии начинается заполнение толстого кишечника. Производятся обзорные и прицельные снимки в различных положениях пациента. Далее, после опорожнения кишечника, изучается рельеф его слизистой. В дальнейшем возможно заполнение толстой кишки воздухом («двойное контрастирование») с помощью аппарата Боброва для более детальной визуализации.

Колоноскопия – осмотр толстого кишечника фиброскопом – золотой стандарт исследования толстого кишечнка. Колоноскопия наряду с визуальным исследованием позволяет выполнить биопсию и фотографирование любого участка толстой кишки, а также удалить некоторые образования.

В некоторых случаях при своеобразном анатомическом строении толстой кишки, деформации ее спайками невозможно провести колоноскоп во все отделы кишечной трубки. Поэтому ограничиваются осмотром только доступных отделов толстой кишки.

Прямой кишки:

1)Осмотр области заднего прохода. Тщательно собранный анамнез и осмотр области промежности и заднего прохода (ануса) во многих случаях дает возможность поставить ориентировочный диагноз. При осмотре области заднего прохода необходимо обратить

внимание на состояние слизистой оболочки заднепроходного канала. При разведении анальных складок можно выявить наличие трещины, язвы, эрозий, полипов, свищей, геморроидальных узлов в стадии тромбоза или рубцевания,

состояние анальных сосочков и др. При выпадении, когда происходит выпадение полипа, и ущемлении в заднем проходе каких-либо образований можно определить их характер.

2)Пальцевое исследование. Позволяет составить определенное представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см, а при бимануальном исследовании даже на 12—13 см от заднего прохода. Пальцевое

исследование производят II пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку и смазанным вазелином. Положение исследуемого может быть различным:

•коленно-локтевое;

•стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем;

•лежа на боку с приведенными к животу коленями;

•лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и подложенными под ягодицы руками (бимануальное положение);

•в положении «на корточках» при натуживании, этот прием позволяет обследовать верхний отдел прямой кишки.

3) Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр заднепроходного (анального) канала и прямой кишки на глубину 12—14 см. Положение больного во время исследования: 1) коленно-локтевое; 2) на боку с приведенными к животу ногами;3) положение в гинекологическом кресле. Перед введением лопасти зеркала смазывают вазелином. Исследование может быть болезненным, особенно при расширении сфинктера, поэтому в этих случаях целесообразно предварительно ввести до 10 мл 0,5% раствора новокаина по окружности заднего прохода.

4) Ректороманоскопия. Это исследование позволяет уточнить данные пальцевого

исследования, выявить различные патологические образования (процессы) на всем протяжении прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной от аноректальной (прямокишечно-заднепроход-ной) линии на протяжении до 25—30 см.

5)Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при заболеваниях толстой кишки является одним из основных методов получения объективной информации для установления правильного диагноза.

6)Ирригоскопию (ретроградное контрастирование) применяют для определения

положения кишки, формы и длины ее, величины просвета, гаустрации, состояния рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок, а также для выяснения взаимоотношения ободочной кишки с окружающими органами.

При ирригоскопии в значительном числе случаев удается поставить правильный диагноз органической патологии толстой кишки: опухолей, полипов, колита, дивер-тикулеза, пневматоза и других заболеваний.

Для подробного осмотра рельефа слизистой оболочки кишки применяют тугое заполнение кишки с последующим опорожнением ее, а также двойное контрастирование, когда после опорожнения от взвеси бария в кишку вводят воздух.

Для усиления четкости изображения складок слизистой оболочки в контрастную взвесь добавляют таннин или во время подготовки кишечника применяют танниновую клизму (5—10 г таннина на 1 л воды).

III.Клиника, эндоскопическая диагностика гастро-дуоденального язвенного кровотечения.

Кровотечения из язв желудка и ДПК, как правило, начинаются внезапно, чаше в

вечернее или ночное время. Во многих случаях имеют профузный характер.

Кровотечение язвенной этиологии проявляется тремя субъективными клиническими

симптомокомплексами:

● кардинальными (явными) клиническими проявлениями

Кардинальными признаками являются выделение неизмененной или измененной

крови при рвоте или дефекации. Рвота алой (свежей) кровью характерна для массивных, с высоким темпом артериальных кровотечений.

Рвота появляется очень быстро после начала кровотечения. Если кровотечение не носит обильного характера и происходит с невысоким темпом, может пройти от 1 до 3

часов от начала кровотечения до появления рвоты.

За это время излившаяся в просвет желудка кровь подвергается воздействию

хлористоводородной кислоты и образуется солянокислый гематин. В результате рвотные массы приобретают коричневый цвет или цвет «кофейной гущи».

Другим кардинальным признаком гастродуоденального кровотечения является

выделение крови через прямую кишку. Чаще всего это проявляется в виде

дегтеобразного стула (melena). Такой характер стула обусловлен тем, что при пассаже

излившейся крови она подвергается в кишечнике воздействию микроорганизмов и ферментов. При этом происходит процесс восстановления гемоглобинного железа в

трехвалентное, которое придает содержимому черную окраску.

● клиническими симптомами кровопотери и гиповолемии;

Вторую группу симптомов составляют признаки кровопотери: слабость,

головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, «мушки» перед глазами,

сердцебиение. Примерно у 10% больных начало геморрагии сопровождается потерей

сознания. Больные жалуются на жажду. У 40% больных перед началом кровотечения

отмечаются боли в эпигастральной области. При начавшейся геморрагии боли

уменьшаются или исчезают (симптом Бергмана)

Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, покрыты холодным потом. После

массивной и некорригированной кровопотери, в связи с гипоксией мозга могут быть

психические расстройства, проявляющиеся психомоторным возбуждением,

галлюцинациями, бредом. Пульс частый, слабого наполнения. Отмечается снижение

артериального давления. Тахикардия и артериальная гипотензия являются

объективными признаками, достоверно отражающими степень кровопотери.

При объективном обследовании участи больных обнаруживается болезненность при

пальпации живота в эпигастральной области. Живот может быть несколько вздут за

счет начинающегося пареза кишечника.

● специфическими симптомами, характерные для гастродуоденальных язв.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования различают три стадии язвенных кровотечений (по Форрест), имеющие значение в алгоритме выбора метода лечения:

I стадия — активно кровоточащая язва.

II стадия — признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы, сгусток крови, прикрывающий язву или остатки крови в желудке

или двенадцатиперстной кишке.

III стадия — отсутствие видимых признаков кровотечения. Иногда указанные стадии обозначают как Форрест 1; 2; 3.

Премедикация осуществляется введением за 20 мин до исследования по 1 мл 2%

раствора промедола и 1% раствора атропина. Местная анестезия глотки выполняется путем разбрызгивания 10% аэрозоля лидокаина.

Исследование выполняется прибором с торцевым или торце-боковым

расположением оптики.

При наличии большого количества крови и сгустков, затрудняющих осмотр, с целью опорожнения желудка и гемостаза необходимо промывание желудка холодной (4 С)

водой. Для этого используют толстый желудочный зонд, снабженный широкой воронкой. Промывание продолжается 15, максимум 20 мин.

Вначале осматривают пищевод и кардию, затем антралъный отдел желудка и ДПК,

так как источник кровотечения довольно часто располагается в ней. После этого осматривают тело и свод желудка. Затем осматривается постбульбарный отдел ДПК.

Если источник кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не найден,

рекомендуется выполнение фиброколоноскопии.

Задачами эндоскопического исследования при желудочно-кишечном кровотечении являются:

● установить локальную причину кровотечения;

●определить продолжается ли кровотечение на момент осмотра или остановилось;

●в случае остановившегося кровотечения определить степень риска его возобновления;

●определить показания к проведению местного лечения через эндоскоп и его вид;

●провести эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения.

Билет №27

I.Ранние и поздние осложнения острого панкреатита.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза.

Ранние:

●гиповолемический шок;

●полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока;

●плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы;

●печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит;

●абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза;

●наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны;

●внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку;

●распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве парапанкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным;

●кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из

●брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа).

Внутренние кровотечения чаще всего являются следствием эрозивного гастрита,

стрессовой язвы, синдрома Мэллори—Вейса, а также в связи с нарушениями в системе гемостаза (коагулопатия потребления).

К поздним осложнениям панкреонекроза относятся псевдокисты.

Некротизированная ткань поджелудочной железы при обширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в постнекротическую псевдокисту благодаря формированию соединительнотканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может быть стерильным или гнойным. Иногда происходит спонтанное рассасывание кист (чаще всего при ее сообщении с выводными протоками поджелудочной железы).

2. Внутренние грыжи брюшной полости. Диафрагмальные грыжи.

Внутренние - образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы.

•внутрибрюшные грыжи;

•диафрагмальные грыжи (выходящие через естественные отверстия(сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-поясничный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истинные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические))

Вэмбриональном периоде в результате поворота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углубление (карман Трейтца), которое может стать грыжевыми воротами и где может произойти ущемление внутренней грыжи.

Грыжи нижнего дуоденального углубления называют брыжеечными грыжами.

Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины у места

впадения подвздошной кишки в слепую, или в области брыжейки сигмовидной

ободочной кишки. Грыжевыми воротами могут быть не ушиты во время операции щели в

брыжейках, большом сальнике.

Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости кишечника, по

поводу которой больных и оперируют:

●Рвота - интенсивная, зависит от вида КН (низкая высокая), при высокой — рвота появляется раньше, при низкой – позднее.

●Время задержки стула и газов зависит от вида КН (при высокой - возможно их отхождение), при паралитической КН — отхождение прекращается сразу.

●Вздутие живота - зависит от вида КН: при механической КН - равномерное вздутие не наблюдается; при паралитической - равномерное вздутие.

●Боли зависят от вида КН: при паралитической - боль постоянная, неинтенсивная; при механической — боль схваткообразная, интенсивная (в зависимости обтурационная или странгуляционная). При обтурационной — менее интенсивная, схваткообразная, усиливается время от времени через

интервалы. При странгуляционной - на фоне постоянных интенсивных болей появляется наслаивание долгих периодических болей, связанных с перистальтикой - иногда боли доводят до шока.

Лечение

Применяют общие принципы лечения острой непроходимости кишечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии).

Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают

III. Способы оперативного лечения паховых грыж.

Операцию проводят по этапам:

●Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

●Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок;

●Третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см);

●Четвертый этап — собственно пластика пахового канала (Боброва-Жирара,

Спасокукоцкого, Бассини, Кимбаровского, Кукуджанова, Лихтенштейна, лапароскопическая герниопластика).

1.Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

2.Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва—Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают

внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

3.Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С

помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы.

4.Способ Лихтенштейна - основной принцип пластики пахового канала —

сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем

протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и

поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного

канатика и сшивают живота окутывают края внутренней косой и поперечной

мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута

апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц,

прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью

прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных

тканей.

5.Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канал. Края апоневроза наружной

косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

6.Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота.

7. Лапароскопическая герниопластика- после инсуффляции газа в брюшную

полость осматривают внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид

грыжи (косая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка,

внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпигастральные сосуды.

Произведя языкообразный разрез брюшины с основанием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыжевым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей.

Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный бугорок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной

стенки. Лоскут брюшины, отсепарованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными швами или скобками.

Билет №29

I.Трещины заднего прохода. Методы диагностики. Клиническая картина,

оперативное лечение.

Трещина заднего прохода представляет собой хроническую линейную язву нижней части анального канала (90 %).

Анальная трещина по частоте третья среди болезней прямой кишки — после колитов и геморроя, ее обычная длина около 2 см, ширина 2—3 мм.

Этиопатогенез:

Травматизация зоны при дефекации и недостаточное кровоснабжение.

Предрасполагающие факторы – колит, проктит, энтероколит, криптит, геморрой. Изредка

– при грубых манипуляциях при анаскопии, ректороманоскопии.

Вначале трещина представляет собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала (острая трещина).

Мягкие края постепенно становятся твердыми, каллезными, она расширяется и

приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями.

Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины из-за ишемии тканей.

В области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани —

пограничный анальный бугорок. Такая трещина называется хронической.

Клиника и диагностика:

В момент дефекации возникает боль, кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их

интенсивность может быть очень значительной.

Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен

длительный спазм сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначительное. Кровь при этом не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется

в конце дефекации в виде капель.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке

жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна.

Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.

Лечение:

Вначале применяют консервативное лечение — слабительные, болеутоляющие

препараты, спазмолитики, используют свечи, содержащие анестезирующие

вещества, специальные мази, микроклизмы перед актом дефекации, теплые сидячие

ванны со слабым раствором перманганата калия, физиотерапевтические процедуры.

Производят спиртоновокаиновую блокаду (под основание трещины) либо вводят

25—30 мг гидрокортизона в 3—4 мл раствора новокаина, а также насильственное

расширение сфинктера с целью вызвать временный парез сфинктера и устранить

патологический спазм.

При правильном и своевременном лечении острые анальные трещины заживают в

течение 3—6 нед.

Хирургическое лечение применяют при хронических трещинах и безуспешности

консервативных методов лечения — производят иссечение трещины, подслизистую

боковую сфинктеротомию с последующим гистологическим исследованием удаленных

тканей для исключения рака.

II.Клиническая картина перитонита в зависимости от его стадии.

Вклинике различают 3 стадии:

- Реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром.

Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится

напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение

температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

влево;

- Токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен,

появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника - живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше,

сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и

рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к

нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-

печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, а также неадекватная предоперационная подготовка.

Объем операции — субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого количества ткани с каждой, либо с одной стороны (суммарно

4—6 г).

Тиреоидэктомия полностью устраняет риск рецидива тиреотоксикоза, при этом последующее развитие гипотиреоза не считается осложнением операции.

Билет №28

I.Методы обследования при заболеваниях прямой кишки.

1)Осмотр области заднего прохода. Тщательно собранный анамнез и осмотр области промежности и заднего прохода (ануса) во многих случаях дает возможность поставить ориентировочный диагноз. При осмотре области заднего прохода необходимо обратить

внимание на состояние слизистой оболочки заднепроходного канала. При разведении анальных складок можно выявить наличие трещины, язвы, эрозий, полипов, свищей, геморроидальных узлов в стадии тромбоза или рубцевания, состояние анальных сосочков и др. При выпадении, когда происходит выпадение полипа, и ущемлении в заднем проходе каких-либо образований можно определить их характер.

2)Пальцевое исследование. Позволяет составить определенное представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки на расстоянии 10—11 см, а при бимануальном исследовании даже на 12—13 см от заднего прохода. Пальцевое

исследование производят II пальцем правой руки, одетой в резиновую перчатку и смазанным вазелином. Положение исследуемого может быть различным:

•коленно-локтевое;

•стоя, с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем;

•лежа на боку с приведенными к животу коленями;

•лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и подложенными под ягодицы руками (бимануальное положение);

•в положении «на корточках» при натуживании, этот прием позволяет обследовать верхний отдел прямой кишки.

3) Исследование ректальным зеркалом рассчитано на осмотр заднепроходного (анального) канала и прямой кишки на глубину 12—14 см. Положение больного во время исследования: 1) коленно-локтевое; 2) на боку с приведенными к животу ногами;3) положение в гинекологическом кресле. Перед введением лопасти зеркала смазывают вазелином. Исследование может быть болезненным, особенно при расширении сфинктера, поэтому в этих случаях целесообразно предварительно ввести до 10 мл 0,5% раствора новокаина по окружности заднего прохода.

4) Ректороманоскопия. Это исследование позволяет уточнить данные пальцевого

исследования, выявить различные патологические образования (процессы) на всем протяжении прямой кишки и дистальной части сигмовидной ободочной от аноректальной (прямокишечно-заднепроход-ной) линии на протяжении до 25—30 см.

5) Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при заболеваниях толстой кишки является одним из основных методов получения объективной информации для установления правильного диагноза.

6) Ирригоскопию (ретроградное контрастирование) применяют для определения

положения кишки, формы и длины ее, величины просвета, гаустрации, состояния рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок, а также для выяснения взаимоотношения ободочной кишки с окружающими органами.

При ирригоскопии в значительном числе случаев удается поставить правильный диагноз органической патологии толстой кишки: опухолей, полипов, колита, дивер-тикулеза, пневматоза и других заболеваний.

Для подробного осмотра рельефа слизистой оболочки кишки применяют тугое заполнение кишки с последующим опорожнением ее, а также двойное контрастирование, когда после опорожнения от взвеси бария в кишку вводят воздух.

Для усиления четкости изображения складок слизистой оболочки в контрастную взвесь добавляют таннин или во время подготовки кишечника применяют танниновую клизму (5—10 г таннина на 1 л воды).

II.Осложнения острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат,

периаппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс). Клиника.

Диагностика. Лечение.

1.Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой

органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка,

отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение

аппендицита в 3—5 % случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания.

Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе.

Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне

убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с

незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное

рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная «опухоль»

рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в

животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы

инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко

болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить

его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом

определяют симптомы раздражения брюшины.

2.Периаппендикулярный абсцесс — При этом осложнении в области правой

подвздошной ямки прощупывается резистентность величиной от грецкого ореха до

кулака, которая спонтанно и при пальпации болезненна.

У худощавых больных иногда видно выпячивание.

Общие симптомы (повышение температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно

типичны, но при малоагрессивной инфекции они могут и отсутствовать.

Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое

обследование часто не дает возможности поставить диагноз. Скорее помогает

ориентироваться время, прошедшее с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и

температура.

Периаппендикулярный абсцесс следует вскрывать внебрюшинно.

Межкишечные абсцессы – локализуется между кишечными петлями, сальником, брыжейкой, и брюшной стенкой.

Клиническая картина. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика — напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев — асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное.

Диагностика затруднена

•Наиболее информативными являются УЗИ и КТ

•Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — горизонтальный уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании.

Лечение

а) Консервативное лечение: антибиотикотерапия, тепло (грелки) на область воспалительного очага, диета, борьба с гнойной интоксикацией, регуляция функции желудочно-кишечного тракта.

б) Оперативное лечение показано после четкого отграничения гнойника и спаяния его с передней брюшной стенкой. Производится вскрытие абсцесса после предварительной пункции. При подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость или при развитии непроходимости кишечника показана экстренная операция.

III. Оперативное лечение инфицированного панкреонекроза.

Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.

Этиология.

Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы; иногда оно связано

с системным воспалительным ответом, который может нарушать функцию всех органов

или систем. Воспаление может стихать самопроизвольно или прогрессировать до некроза

поджелудочной железы и / или окружающей жировой ткани.

К развитию острого панкреатита может привести любая причина, вызывающая

гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием

гипертензии в панкреатических протоках; заброс в протоки цитотоксических и

активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих

панкреатоцитов.

Этиологическую характеристику острого панкреатита определяют условия его

развития. Основными условиями действия пусковых факторов являются:

●заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока;

●заболевания ДПК и большого дуоденального сосочка (БДС);

●избыточная пищевая нагрузка и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции;

●прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление крепких алкогольных

1.Абсолютные:

a.инфицированный панкреонекроз;

b.панкреатогенный абсцесс;

c.деструктивный холецистит;

d.септическая флегмона забрюшинной клетчатки;

e.гнойный перитонит.

2.Относительные:

a.стерильный некроз более 50% ткани поджелудочной железы (по данным КТ);

b.абактериальный некроз забрюшинной клетчатки (по данным УЗИ и КТ);

c.холедохолитиаз, механическая желтуха (ЭРПХГ, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая литоэкстракция);

d.прогрессирующее ухудшение состояния в виде полиорганной недостаточности.

Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации.

Билет №30

1. Современные методы пластики пищевода.

В роли пластических материалов выступают желудок, тонкий или толстый кишечник, кожа.

Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростернально, внутриплеврально, заднемедиастинально).

Тонкокишечная пластика пищевода по Ру заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомозировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последующем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и накладывался эзофагоэнтероанастомоз.

Толстокишечная пластика пищевода применяется, если требуется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.

+В настоящее время толстокишечная эзофагопластика применяется в случаях невозможности использования желудка для этих целей — его резекция или гастрэктомия в анамнезе, заболевания желудка, сформированная без учета особенностей выкраивания желудочного трансплантата гастростома.

В последние десятилетия наибольшее распространение получил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусов с соавт., 1980). Операция характеризуется сравнительно малой травматичностыо, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восстановлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

2. Закрытые и проникающие повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (разрыв прямой мышцы живота) и открытые (раны).

При этом различают непроникающие раны живота и проникающие (при повреждении брюшины).

●Проникающие раны могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

●Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.

Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело

является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.

Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и

анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения определяется тяжесть повреждения.

Более обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка,

печень при гепатитах и др.) могут быть даже при незначительной травме.

●При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита.

●Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды - крови.

Симптомы и течение.

Клиника закрытых повреждений органов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.

Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т.д.

При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения тела. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых органов.

Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. позволяет определить в ней наличие свободного газа.

Лечение.

Повреждения органов живота требуют немедленной операции.

При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный поясничный разрез.

Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод на поясницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее эвакуируют после пункции под контролем УЗИ и вводят антибиотики.

Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - удаление ее или ушивание раны с последующим дренированием. В случае необходимости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей почки.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока мочи.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.

Лечение.

- экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.

У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда следует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повреждений (одномоментное груди и живота).

+Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением органы живота в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.

3. Методы операций при непроходимости толстого кишечника.

Методы операций при непроходимости толстого кишечника

Принципы лечения зависят от характера патологии и зачастую заключаются в резекции пораженного участка кишечника.

●Традиционным оперативным методом лечения толстокишечной непроходимости считается

разгрузочная колостомия.

●Вызвавшую непроходимость раковую опухоль в экстренных условиях можно успешно резецировать у 90% больных.