Отклонения лабораторных данных от нормы при дивертикулах пищевода наблюдаются в случаях длительного голодания (картина «сгущения крови» – гипергемоглобинемия, лейкоцитоз), дивертикулита и аспирационных осложнений (воспалительные изменения в клиническом анализе крови), а также кровотечения (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов).

Лечение

Консервативное лечение применяется в качестве предоперационной подготовки или в тех случаях, когда операция противопоказана. Основные компоненты консервативного лечения – щадящая диета, опорожнение дивертикула после еды с

целью профилактики аспирационных осложнений и промывание его раствором антисептика. Сеансы санации дивертикула можно выполнять под контролем эндоскопа.

Основной операцией является удаление ДП (используются также термины

«дивертикулэктомия» и «резекция дивертикула»). Для удаления дивертикула Ценкера

применяют левосторонний доступ по переднему краю грудинно ключично сосцевидной мышцы. Эту мышцу и сосудистый пучок шеи

отводят латерально, а щитовидную железу с трахеей – медиально. Находят и выделяют дивертикул до шейки. Дивертикул отсекают после наложения на шейку сшивающего аппарата. Затем делают рассечение крикофарингеальной мышцы на протяжении 1,5–2 см без повреждения слизистой пищевода.

Эндоскопическая операция рассечения перегородки между дивертикулом и пищеводом – при помощи сшивающего аппарата (степлера), лазерного или электрического каутера. Дивертикул при этом остается, но хорошо дренируется; дисфагия исчезает.

Операции при дивертикулах пищевода внутригрудной локализации выполняются существенно реже, чем при ценкеровских. Традиционным доступом является торакотомия. Обычно при бифуркационном дивертикуле используют правосторонний подход, при эпифренальном – левосторонний. Дивертикул выделяют и резецируют, используя сшивающий аппарат. Ряд хирургов в дополнение к резекции эпифренального дивертикула применяют эзофагокардиомиотомию (профилактика рецидива) и какую нибудь антирефлюксную операцию, обычно частичную фундопликацию по Дору (профилактика рефлюкс эзофагита).

Билет №2

1.Особенности клинической картины острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15—20% атипических форм, причем у

женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза.

В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае

— в лонной области, реже — в левой паховой; во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает

императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания.

Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина— Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок. В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем

при типичной локализации отростка.

Специфические симптомы тазового аппендицита:

1.Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности.

2. Симптом Коупа — боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.

2.Деонтология в хирургии.

●В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Таким образом,

хирургическая деонтология — это учение о должном, это правила поведения врачей и медицинского персонала, это долг медицинских работников перед больными. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал

Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все,что применяется, приносило пользу».Основные деонтологические принципы сформулированы

в клятве Гиппократа.

●Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему.

●Медицинский работник в отношении к больным должен быть

корректным,внимательным,не допускать панибратства. Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным.

●К деонтологии относится сохранение врачебной тайны. Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

●С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения — это болезненное состояние, обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек

мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить,что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Многие из вас наверно испытали это даже на себе. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней.

●!!! К деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать

или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача.

●Хирург в своей работе не должен замыкаться в себе. Хирургия более чем другая отрасль медицины является коллегиальной. Хирург должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции хирург должен советоваться. Не случайно все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время операции.Если во время операции хирург сталкивается с непредвиденной ситуацией,техническими

сложностями, аномалией развития, то он должен со-ветоваться,вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе операции.

3.Болезнь Крона, язвенный колит. Этиология, клиническая картина. Методы диагностики. Консервативное и оперативное лечение.

Неспецифический язвенный колит представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвеннонекротических изменений. Болезнь характеризуется кровавым поносом, который обостряется и прекращается без видимой причины.

Этиология заболевания изучена недостаточно. Полагают, что инфекция является непрямым триггерным фактором, имеющим связь с изменением и значительным увеличением кишечной микрофлоры в кишечнике. Известна роль аллергии в развитии процесса: исключение из питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению клинического течения заболевания.

Клиническая картина и диагностика. зависит от распространенности поражения, клинической формы неспецифического язвенного колита, наличия или отсутствия осложнений. Различают ост­рую скоротечную, хроническую постоянную и

хрониче­скую рецидивирующую формы. По тяжести клин прояв­лений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения

толстой кишки, средней тяж и легкую, проявляю­щуюся преимущественно поражением только прямой кишки.

Ведущие сим­птомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея).

острая форма неспецифического язвенного колитатолстая кишка поражается почти тотально. "токсической мегаколон" Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 10% больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с вы­делением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом сис­темной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоци­тозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижени­ем уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела.

У подавляющего большинства больных поражение ограничивается пря­мой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидиви­рующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет.

При хронической непрерывной форме начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклон­но прогрессирует.

Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб

больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии.

Характерны­ми рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещест­ва в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки.

Лечение. Патогенетическая терапия ЯК включает в себя применение трех основных групп препаратов: препараты 5-аминосалициловой кислоты (5- АСК), кортикостероидные гормоны и иммуносупрессоры. Первые 2 группы относятся к базисным средствам.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсивное лечение в течение 5 дней не принесло успеха. Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями.

Болезнь Крона– это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением стенки кишки с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки и тенденцией к формированию свищей и стриктур.

Этиология и патогенез.. Причины и механизмы формирования БК неизвестны. Предполагалась связь с микобактериями, вирусами, аллергическими, ферментативными факторами и психогенными факторами.

Клиническая картина. Наиболее общими клиническими симптомами БК являются диарея, боли в животе, лихорадка, потеря массы тела и системные внекишечные проявления (артриты, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема и гангренозная пиодермия.)

Выделяют следующие формы заболевания:

●воспалительно-инфильтративная, которая характерна для поражения толстой кишки. Сопровождается профузной диареей, признаками острого воспаления, снижением массы тела;

●стенозирующая (с образованием стриктур). Характерна для илеоцекальной или тонкокишечной локализации воспалительного процесса. Может привести к кишечной непроходимости;

●фистулообразная (перфоративная) – приводит к образованию абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов. При поражении прямой кишки или перианальной области формируются анальные трещины, парапроктиты с образованием свищей, ректовагинальные свищи, полиповидные кожные образования.

Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб

больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии.

Характерны­ми рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещест­ва в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки.

Лечение

Из рациона исключают продукты, способствующие обострению (сахарозу, лактозу), грубые пищевые волокна (при тонкокишечной локализации), восполняя дефициты железа, фолиевой кислоты, витамина В|2, жирорастворимых витаминов, цинка, кальция.

Медикаментозное лечение включает:

а) симптоматическую терапию боли, диареи, анемии;

б) противовоспалительную терапию салицилатами , трихополом 1,5 г / с у т , ципрофлоксацином 0,5—1,0 г/сут;

в) иммунодепрессанты: преднизолон 160—240 мг/сут, гидрокортизон 300—450 мг/сут, азатиоприн до 200 мг/сут, циклоспорин 4 мг/кг массы тела/сут;

г) перспективным методом терапии считают иммуномодуляцию с применением антицитокиновой стратегии, направленной на блокаду отдельных медиаторов воспаления и использованием противовоспалительных регуля-торных цитокинов (моноклональные антитела к TNF , CD4+ , препарат ре-комбинантного IL-10, антагонисты рецепторов IL-1, ингибиторы IFN-(противовоспалительный медиатор

IL-11).

Показания к хирургическому лечению болезни Крона.