Лечение:

I стадия - консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний

IV стадия - геморроидэктомия.

Абсолютные показания к оперативному лечению:

1. острый тромбоз геморроидальных узлов;

упорные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению

2.наличие больших узлов, нарушающих дефекацию, осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением;

3.изъязвление.

Противопоказания:

1.гипертоническая болезнь;

2.портальная гипертензия.

(вдруг спросят)

1) Консервативная терапия: с диетотерапия, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.). 2)Малоинвазивные методы лечения — склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др.

Хирургическое лечение (методика Миллигана—Моргана) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узлами и перевязкой их сосудистых ножек. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболочки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, местонахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно.

Билет № 18

1.Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с острой кишечной непроходимостью.

Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар, с коррекцией электролитных и белковых

-устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов.

-устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предоперационной подготовки. Выполнение ее продолжается, в ходе анестезиологического обеспечения операции, в дальнейшем - в послеоперационном периоде

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная

инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной

Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых являются дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодепрессия. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов.

В послеоперационном периоде

Учитывая выраженные изменения в гомеостазе, всем больным, в послеоперационном периоде проводят корригирующую инфузионно-дезинтоксикационную терапию,

направленную на нормализацию кислотно-щелочного равновесия и водноэлектролитных нарушений.

Для раннего восстановления моторики кишечника в послеоперационном периоде, а у части больных и перед оперативным вмешательством, производят катетеризацию эпидурального пространства полихлорвиниловым катетером, через который вводят лидокаин или тримекаин. Длительность катетеризации составляет от 4 до 6 суток после операции. Назначают и вазелиновое масло по 40-50 мл 4-6 раз в день, церукал и прозерин по 2,0 мл 3-4 раза в день. Восстановлению функции кишечника способствуют также гипертонические клизмы. Особое место в комплексе послеоперационных мероприятий занимают лечебная физкультура и электростимуляция кишечника, к которым обычно приступают в 1-е сутки после операции. Для профилактики тромбоэмболических осложнений, а также для улучшения микроциркуляции крови, через 10-12 часов после операции назначают антикоагулянты

прямого и непрямого действия и препараты, улучшающие реологические свойства

крови.

Больным с интубированным тонким кишечником проводится лаваж, с использованием энтеросорбентов, электролитных и солевых растворов. Энтеральное введение жидкости и пищи осуществляется на 1-2 сутки, предпочтение отдается специальным смесям для энтерального питания. На первом этапе применяются электролитные, электролитно-мономерные и полисубстратные питательные смеси, аналогичные по составу химусу.

2.Поддиафрагмальный абсцесс. Клиника. Диагностика. Лечение.

Поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны.

Причины:

Источником поддиафрагмального абсцесса являются очаги гнойного воспаления органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, воспаление желчных путей и поджелудочной железы, абсцесс печени, острый аппендицит, амебная дизентерия, нагноившаяся киста эхинококка), иногда легких и плевры.

Клиника:

• Боли в подрёберной области, усиливающиеся при глубоком вдохе, с иррадиацией в лопатку или надплечье

• Боли в области грудной клетки, чаще справа. При расположении абсцесса близко к

• При длительном течении — пастозность кожи, выбухание межрёберных промежутков в

• При пальпации — ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность

Диагностика:

1) Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях.

2)Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого.

3)При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

4)Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной

формулы влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

5) Рентгенография и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы,

наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный

расположенной в животе вы­ше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли,

находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными)

пристеночное (Рихтера) (происходит в узком ущемляющем коль­це, когда

ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепле­ния брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных.

дивертикула Меккеля (грыжа Литтре)

Клиника: Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками

ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом сис­темной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием.

Диагностика:

1)обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости; 2)УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);

3) УЗИ области грыжевого выпячивания по показаниям: при ущемлении кишки -

наличие кишечных петель с выраженным отеком стенки в грыжевом мешке, выраженное

Хирургическое вмешательство:

Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость незамедлительного

оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.

Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопустимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности

ущемленной петли кишечника.

Критериями жизнеспособности кишки служат:

●восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца,

●наличие пульсации брыжеечных сосудов,

●сохранность перистальтики.