селезеночной вене может достигать 500 мм вод. ст., тогда как в норме оно составляет не более 120 мм вод. ст. Обследование пациентов с портальной гипертензией предусматривает обязательное проведение эзофагоскопии, ФГДС, ректороманоскопии, позволяющих обнаружить варикозное расширение вен ЖКТ

Лечение:

1)Фармакотерапия: нитраты (нитроглицерин, изосорбид), β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл), гликозаминогликаны (сулодексид) и др. 2)Эндоскопические манипуляции. При остро развившихся кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода или желудка прибегают к их эндоскопическому лигированию или склерозированию. При неэффективности консервативных вмешательств показано прошивание варикозно-измененных вен через слизистую оболочку. 3) Оперативное лечение. наложение сосудистого портокавального анастомоза, позволяющего создать обходное соустье между воротной веной или ее притоками (верхней брыжеечной, селезеночной венами) и нижней полой веной или почечной веной. В зависимости от формы портальной гипертензии могут быть выполнены операции прямого портокавального шунтирования, мезентерикокавального шунтирования, селективного спленоренального шунтирования, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования, редукции селезеночного артериального кровотока, спленэктомия.

Билет № 17

1.Заслуги Н.И.Пирогова перед отечественной хирургией.

Вклад Н.И. Пирогова в хирургическую науку огромен.

●Он создал современную прикладную (топографическую) анатомию,

●широко внедрил эфирный наркоз (им впервые применён наркоз в военно-полевых условиях, с его использованием выполнено 10 000 операций раненым),

●разработал новые методы наркоза - ректальный и эндотрахеальный.

●Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения (топография сосудов),

●разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии,

●хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам.

●считал, что причиной гнойных послеоперационных осложнений является заразное начало («миазмы»), которое передаётся от одного больного другому, и переносчиком «миазмов» может быть медицинский персонал.

●Для борьбы с «миазмами» он использовал антисептики: настойку йода, спирт, раствор нитрата серебра и др.

●Особое место занимают работы Н.И. Пирогова по военно-полевой хирургии. Им разработаны основные принципы военно-полевой хирургии: приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых, преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей.

●Н.И. Пироговым была применена в военное время гипсовая повязка при лечении переломов, разработаны основные положения антисептики. Ему принадлежит

классическое описание травматического шока.

2.Язвенная болезнь желудка. Клиника, диагностика. Виды операций при язве желудка.

Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длительно

незаживающего глубокого дефекта стенки желудка, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori.

Язвенная болезнь связана с нарушением нервных, а затем и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка, кровообращения в нем, трофику слизистых оболочек.

Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (протеолитически активный желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока). Исследования показали, что могут

быть геликобактер-положи-тельные и геликобактер-отрицательные язвы.

Клиника.

● боль,

Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0,5—1 ч после еды; уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после еды (иногда через больший промежуток времени), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. "Голодные" боли появляются спустя 6—7 ч после еды и исчезают после очередного приема пищи.

●изжога,

Возникновение ее связано с желудочно-пищеводным рефлюксом из-за

недостаточности замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера,

повышения тонуса мышц желудка и привратника.

●рвота

возникает у 46—75 % больных обычно на высоте болей (нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений).

При локализации язвы в:

●кардиальном и субкардиальном отделах желудка рвота появляется через 10— 15 мин после приема пищи;

●при язве тела желудка — через 30—40 мин;

●при язве пилорического отдела - через 2—2,5 ч.

При неосложненной язвенной болезни наблюдается рвота кислым желудочным содержимым с незначительной примесью недавно принятой пищи.

● Отрыжка наблюдается у 50—65 % больных.

ДИАГНОСТИКА:

●При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области,иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса.

●.

●Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение.

●.

●При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев (60–80%)

выявляется ограниченное затекание бариевой взвеси за контур слизистой

оболочки - язвенная ниша.

●.

●Исследование базальной секреции (натощак) и стимулированной секреции

(после введения стимуляторов — инсулина, пентагастрина или гистамина). В полученных порциях желудочного сока определяют объем выделившегося сока

в миллилитрах, общую кислотность и свободную НС1 в титрационных

Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия,

позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах желудка).

Лечение: Виды операций.

Хирургическое лечение

1.Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2.Резекция 2/3— 3 /4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше

кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка.

3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка

(антрумэктомией) . При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств:

а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой

б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот- 2 или по Ру в) селективную проксимальную ваготомию г) резекцию желудка

д) гастрэктомию При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция).

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру.

3.Геморрой. Показания к оперативному лечению.

Геморрой — варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное

гиперплазией кавернозных телец прямой кишки.

Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно,

появление их связано с конституционально-обусловленной слабостью соединительной ткани.

Важное значение имеют:

●дисфункция сосудов,

●усиление притока артериальной крови по улитковым артериям

●и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров

кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-

заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей.

Клиника:

1)Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности. 2) Боль наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. 3) Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Стадии:

l стадия - узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации

Диагностика:

Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.