Диагностика:
При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи,
проводится определение группы крови и резус-фактора.
-рентгенография брюшной полости – для выявления разрывов полых органов, также при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждения грудной клетки.
-УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.
-КТ, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.
-лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.
* При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация –
подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер.
Билет №10
1.Острый холецистит. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение:
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря.
В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.).
Классификация:
1.Катаральная форма - воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками желчного пузыря.
2.Деструктивные (гнойные) формы: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный (прорывание стенки желчн.пуз.)
2.1Острый флегмонозный холецистит - имеется гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможны эмпиема (гнойное воспаление) желчного пузыря либо изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
2.2Острый гангренозный холецистит - отмечают частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. В случае перфорации стенки пузыря, желчь истекает в брюшную полость и развивается гангренозно-перфоративный холецистит.
2.3. Некоторые авторы отдельно выделяют эмфизематозный холецистит.
Он характеризуется скоплением газа в желчном пузыре вследствие размножения анаэробной микрофлоры.
Клиника: 1)желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Чаще всего на фоне приема алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.
2) тошнотой (вплоть до рвоты с желчью)
3)субфебрильная температура.
4)пальпация и перкуссия: резкая боль в прав.подреб.
5)полож.симптом Мерфи, Ортнера
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней).
Катаральный холецистит: - интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи
-боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря
-рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения
-тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, повышено АД
-язык влажный, белый налет
-отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания
-при пальпации возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря
-умеренно болезненный желчный пузырь
-умеренный лейкоцитоз
Флегмонозный холецистит: - более выраженные симптомы, боли интенсивнее, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела
-тошнота и многократная рвота
-ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более
-живот несколько вздут за счет пареза кишечника
-при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки
-кишечные шумы ослаблены
-при пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, отмечается выраженная мышечная защита
-лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат.
Гангренозный холецистит: продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры
-симптомы выраженной интоксикации с явлениями гнойного перитонита
-уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного
-период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита
-температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное
-состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены
-язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует.
-защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным.
Диагностика: по симптоматике, анализ крови (лейкоцитоз, увеличение соэ, диспротеинемия, увелич.билирубин, АСТ и АЛТ-увелич, амилаза увелич), анализ мочи, УЗИ (показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней), КТ, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
Лечение: 1)если не выявлены камни-, диета, леч.консервативное (спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия)
2)при тяжелых формах – хирургическое лечение (холецистомиялапароскопическая/открытая), холецистэктомия.
3)показания к оперативному лечению – деструктивные формы, остр.хол.+перфорация, остр.хол.+перитонит.
Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекомендована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного,
копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи.
2.Роль эндоскопического и рентгенологического исследования в хирургии желудка.
Рентгенологические методы. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгенография, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и, наконец, ангиография.
Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперстной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишечника.
*В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плотно мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное исследование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.
*Исследование желчевыводящих путей производится такими методами, как оральная холецистография. Через рот вводится контрастное вещество (например, холевид), который всасывается в желудке и поступает в желчный пузырь, контрастирует его, что позволяет выявлять конкременты, а также благодаря определенным пробным "завтракам" оценить, как сокращается желчный пузырь и желчевыводящие протоки в ответ на прием пробного завтрака.
Эндоскопические методы. Данный метод позволяет врачу без хирургического вмешательства заглянуть внутрь организма. Самое главное, что позволяют эндоскопические методы – это распознать начальные формы злокачественных заболеваний, риск развития которых у лиц старше 40 лет постоянно увеличивается с возрастом. Современный эндоскоп – это сложнейший прибор, позволяющий врачуэндоскописту видеть изображение в цифровом формате, с увеличением, на большом мониторе, и не пропустить ни одной детали. Доктор увидит любые изменения цвета и поверхности, даже размером 1-2 мм, что очень важно для обнаружения не только самой болезни, но и ее первых признаков. Кроме того, применение специальных красителей позволяет обнаруживать предопухолевые состояния и опухоли на самой ранней стадии, когда их можно полностью вылечить, зачастую даже без хирургической операции.
*ФЭГДС - исследуется весь пищеварительный тракт от пищевода до двенадцатиперстной кишки. Во время исследования эндоскоп будет проведен через рот в желудок.
*УЗИ ЖКТ необходимо для визуализации возможных патоморфологических изменений желудочно-кишечного тракта. Ультразвуковые волны отражаются от препятствий в виде крови/лимфы, мышц, костей и других эхогенных структур, преображаются в электрические сигналы посредством аппарата и передаются на монитор. Изображение фиксируют в виде распечатки фотографии. Исследование проводится методом эндоскопирования с использованием тончайших датчиков различного диаметра, что позволяет значительно снизить негативное впечатление от процедуры. При помощи данного вида исследований возможно выявить деструктивные изменения различных
внутренних органов брюшной полости, а также злокачественные и доброкачественные новообразования, камни различной локализации.
3.Закрытые и открытые повреждения печени. Классификация, методы диагностики. Клиническая картина. Лечение.
Классификация:
I. Закрытые повреждения печени:
1.По механизму травмы: непосредственный удар; падение с высоты; сдавление между двумя предметами; дорожная травма; разрывы при напряжении брюшного пресса;
2.По виду повреждения: разрыв печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы печени); субкамсулярные гематомы; центральные разрывы, или гематомы печени; повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
3.По степени повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см; разрывы до половины толщи органа; разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы; размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
4.По локализации: повреждение долей или сегментов печени.
5.По характеру: повреждения с поражением вне- и внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
II. Открытые повреждения печени (ранения):1. Огнестрельные: пулевые, осколочные,
дробовые. Нанесенные холодным оружием: колото-резаные.
III. Сочетание тупой травмы печени с ранением.
Клиника:
При повреждении самой печени чаще всего наблюдаются симптомы внутреннего кровотечения. Они наиболее выражены при массивной кровопотере.
При сочетанном повреждении печени и полого органа развивается картина внутреннего кровотечения и перитонита. При этом выделить какие-либо патогномоничные симптомы не удается, особенно у лиц с тяжелой сопутствующей травмой.
При подкапсульных гематомах и небольших травмах с нарушением целости капсулы состояние больного остается относительно удовлетворительным. При значительных или множественных размозжениях и отрывах фрагментов печени - внутреннее кровотечение и травматический шок.
Первый и характерный симптом при травме печени — боль, от едва ощутимой до резкой, в области правого подреберья или в месте ушиба. Понятно, что она резко усиливается при множественной травме. При изолированном повреждении печени редко встречается вынужденное положение (сидячее), при перемене которого боли усиливаются.
Артериальное давление обычно в первые минуты после травмы повышается, с усилением кровотечения — падает. Падение артериального давления происходит после потери 800—1500 мл крови.