М.6. Феномены переноса и контрпереноса в терапевтических отношениях.

Наряду с общими и специфическими процедурными факторами в психотерапии мощным лечебным фактором являются отношения между пациентом и терапевтом. Такие отношения получили название терапевтических.

Выделяют несколько базовых моделей терапевтических отношений, обладающих лечебным действием:

• • перенос и терапевтический альянс;

• • педагогические отношения;

• • личностные отношения.

Терапевтические факторы отношений перекрываются друг с другом, что вызывает затруднения в их точной категоризации.

В психоанализе и психодинамической терапии отношения рассматриваются с двух основных позиций: трансферной и нетрансферной.

В трансферной позиции главное место отводится переносу, который целиком и полностью определяет лечебное действие отношений. Перенос представляет собой феномен воспроизведения эмоционально насыщенных отношений, которые сложились у пациента в прошлом со значимыми фигурами, в отношениях с терапевтом. При этом терапевт бессознательно принимается пациентом как эмоционально значимая фигура из его прошлого. В переносе пациент всегда регрессирует к инфантильному взаимодействию с другой фигурой.

Оригинальные взгляды Фрейда на перенос включали два основных положения:

• 1) терапевт-аналитик является зеркалом для пациента, отражая только переживания пациента и не привнося в отношения свои личные переживания;

• 2) терапевт соблюдает правило абстиненции, удерживая себя от ответа на проявления любви со стороны пациента, который тот жаждет получить в рамках переноса.

Во фрейдовской традиции терапевт эмоционально дистанцирован и обезличен в отношениях с пациентом, он бесстрастно отражает высказываемые пациентом переживания. По Фрейду, только такие асимметричные отношения обладают терапевтическим влиянием.

Перенос – термин в психологии, обозначающий феномен бессознательного трансфера пережитых эмоций, связанных с одним человеком, совсем на другое лицо.

· Всегда ошибочен

· Бывает положительным (идеализация) и отрицательным (на основе чувства отвержения и враждебности)

· Его возникновению способствует «нейтральность» терапевта

· Это бессознательный процесс

· Чаще возникает в конфликтных сферах жизни

Контрперенос — это бессознательная реакция психотерапевта на слова, эмоции, действия и перенос личности пациента.

· Часто из-за желания понравится клиентам/пациентам и страха, что о нем могут плохо подумать

· Возникает как чрезмерная реакция на клиентов/пациентов обусловленная его внутренними конфликтами

· Может появиться в связи с сексуальным влечением к анализанту или желанием занимать пророческую позицию и давать советы

М.7. Терапевтический альянс: сущность, функциональная роль в психотерапии.

Нетрансферная позиция относится к терапевтическому (рабочему) альянсу. Перенос здесь не расценивается как локальный терапевтический фактор. Альянс складывается из зрелых, нерегрессивных отношений.

Современная психодинамическая концепция терапевтических отношений отличается от фрейдовской. В ней отношения рассматриваются с точки зрения терапевтического альянса.

Терапевтический альянс представляет собой отношения сознательного сотрудничества пациента и терапевта в лечебном процессе.Подобные отношения могут называться коррективными, поддерживающими, рабочими или эмпатическими.

Терапевтический альянс подразумевает нерегрессивные рациональные отношения. Терапевт, не умаляя важности традиционной работы с переносом и сопротивлением, стремится создать реалистичный и зрелый альянс с сознательным и взрослым Эго пациента, побуждая его стать не объектом исследования, а партнером в этом процессе.

Исследования отношения альянса и эффекта психотерапии обнаружили умеренную положительную связь между степенью выраженности альянса и выраженностью эффекта терапии. Это говорит о том, что рабочий альянс действительно можно рассматривать как общий фактор терапевтической эффективности. Последняя, однако, не определяется только лишь альянсом. Интересные данные получены в исследованиях изменения альянса в динамике психотерапии:

• • в начале терапии альянс, как правило, имеет максимально выраженные положительные характеристики;

• • позже, в середине терапии, альянс может ослабляться вследствие проработки конфликтных моментов, нежелательной информации, вскрытия защит пациента, конфронтации и т.д.;

• • к концу терапии альянс вновь укрепляется и восстанавливает позитивный уровень.

Большинство исследований, обнаруживших высокую связь между альянсом и терапевтическим эффектом, проводились в начале терапии. Отсюда следует вывод, что психотерапевтам необходимо как можно раньше формировать терапевтический альянс с пациентом. В этом случае он будет обусловливать благоприятный прогноз при прохождении трудных периодов терапии, будучи предиктором эффективных ее результатов.

Психотерапевтические отношения и особенности языка (это на добавить, типа как терапевт достигает альянса) Процесс психотерапии строится таким образом, что доверительные отношения формируются без обоюдного самораскрытия. Вместо самораскрытия терапевт использует специальные профессиональные вербальные и невербальные приемы, предоставляющие пациенту поддержку, понимание, эмпатическос восприятие и побуждающие его к одностороннему самораскрытию. Надо сказать, что такое самораскрытие зачастую достигает большей глубины и сокровенности, чем это наблюдается в повседневных доверительных отношениях пациента с близкими ему людьми.

+8. Тип терапевтических отношений.

В ходе формирования терапевтических отношений и заключения психотерапевтического контракта нужно помнить о следующих моментах:

• Продолжительность сеанса обсуждается перед началом психотерапии. Время сеанса контролирует консультант. Продолжительность сеанса – 45–60 минут, в любом случае не более 80 минут (иначе клиент «забывает» те вещи, которые были осознаны).

• Интервал между встречами не должен быть слишком большим (все происходившее на предыдущем сеансе может быть забыто) и слишком маленьким (у клиента не будет времени, чтобы осознать то, что было наработано).

• Оговаривается место проведения психотерапии (нежелательно консультировать дома у психотерапевта, а дома у клиента вообще недопустимо).

• Время сеанса устанавливается заранее. Ответственность сторон: если клиент опаздывает без предварительного предупреждения – сеанс не удлиняется, а клиент оплачивает все время сеанса; если клиент пропускает сеанс без предупреждения – сеанс оплачивается клиентом полностью. Если терапевт пропускает сеанс без предупреждения, то следующий сеанс он проводит бесплатно, если опаздывает – теряет в оплате.

• Гонорар – вопрос оплаты определяет степень ответственности клиента за результат психотерапии, мотивирует к изменениям. Желательно подходить к этому вопросу индивидуально: вознаграждение должно соответствовать финансовым возможностям клиента.

• Определение границ привязанности. Проговаривают такие правила: клиенту запрещается звонить домой (без предварительной договоренности), провожать до дома, приходить домой к психотерапевту. Терапевту запрещается вступать с клиентом в какие-либо отношения, кроме терапевтических (дружеские, интимные), ранее, чем через 6 месяцев после окончания психотерапии.

• Нежелательно консультировать родных, друзей, членов семьи (идет смешение контекстов).

Формы терапевтического альянса:

• Партнерский альянс: является наиболее благо­приятной формой терапевтического альянса. Он основывается на высокой эмпатии (сочувствии, сопереживании), открытости, доверии, сотрудничестве и взаимной ответствен­ности врача и пациента за результат лечения.

• Эмпатийно-регламентирующий альянс: высокая эмпатийность сопряжена с доминирующей позицией врача и пассивной стратегией взаимодей­ствия больного, который характеризуется низким уровнем ответственности за результат лечения.

• Эмпатийно-формальный альянс: основывается на эмпатийности в сочетании с низким уровнем сотрудничества и личной ответственности за ре­зультат лечения.

• Формально-дистантный альянс: является наи­более неблагоприятным. В рамках данного альянса низкая эмпатийность врача и пациента сопряжена с их взаимной отчужденностью и формальным сотрудничеством.

+9. Факторы, влияющие на терапевтический альянс.

Под терапевтическим альянсом понимается сложноорганизованная ди­намичная система межличностных взаимоотноше­ний и взаимодействий между врачом и пациентом, которая формируется, развивается и функциони­рует в процессе лечения, и влияет на эффектив­ность лечебно-реабилитационных мероприятий.