Клиническая картина, особенности болевого синдрома

Основной жалобой больных с НС являются типичные ангинозные боли в грудной клетке, локализующиеся чаще всего в области сердца. В соответствии с клинической картиной нестабильной стенокардии, выделяют следующие ее клинические варианты:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Под этим термином понимают стенокардию напряжения, возникшую в течение последнего 1 месяца и имеющую тяжесть не ниже III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения, т. е. прогрессирование ранее существовавшей стабильной стенокардии напряжения как минимум на 1 класс (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) с достижением как минимум III ФК. Ангинозные боли становятся более частыми, более продолжительными, возникают при более низких физических нагрузках.

3. Стенокардия покоя, возникшая в течение последних 7 дней, с длительностью приступов до 20-30 мин., в том числе и стенокардия покоя, трансформировавшаяся из стенокардии напряжения.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия. Стенокардия напряжения или покоя, возникшая в ближайшие дни после перенесенного ИМ, особенно после успешной тромболитической терапии у больных с ИМ с подъемом сегмента ST.

Функциональные классы стенокардии

ФК I	ФК II	ФК III	ФК IV
«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении	Приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: быстрой ходьбе, подъеме в гору, по лестнице (более 1-2 пролетов), после обильной еды, сильных стрессов	Приступы стенкардии резко ограничивают физическую активность — возникают при незначительной нагрузке: ходьбе в среднем темпе <500 м, при подъеме по лестнице на 1-2 пролета. Изредка приступы возникают в покое	Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. В анамнезе часто ИМ, сердечная недостаточность

Инструментальные и лабораторные методы диагностики. Принципы выбора методов исследования при стабильной ибс

ЭКГ - ведущий метод инструментальной диагностики ХИБС.

1. Депрессия сегмента ST (возможно сочетание с «коронарным» зубцом T) является подтверждением предварительного диагноза ИБС.

2. Депрессия сегмента ST (во время приступа боли) и быстрое ее исчезновение (в течение от нескольких часов до суток). Используют суточное мониторирование по Холтеру (холтеровское мониторирование).

3. У большинства больных стенокардией, не перенесших ИМ, ЭКГ вне приступа не изменена, а во время приступа изменения возникают не у всех больных.

4. «Рубцовые» изменения, выявленные на ЭКГ, при наличии характерных болей в сердце, являются важным доводом в пользу диагноза ИБС.

5. Для выявления признаков ишемии миокарда, когда на ЭКГ, снятой в покое, они отсутствуют, а также для оценки состояния коронарного резерва (тяжесть коронарной недостаточности) проводят пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил).

УЗИ сердца необходимо проводить всем больным, страдающим стенокардией. Оно позволяет оценить сократительную способность миокарда, определить размеры его полостей.

Стресс-эхокардиография является более точным методом диагностики ИБС (изменение локальной подвижности различных сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС). Изменения локальной сократимости могут предшествовать другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому).

Рентгенография органов грудной клетки -- выявление внесердечных признаков атеросклероза аорты.

Лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови) позволяют:

1) выявить гиперлипидемию;

2) исключить проявление резорбционно-некротического синдрома (см. раздел «Острый коронарный синдром») и тем самым исключить ИМ.

Селективная коронарография является «золотым стандартом» в диагностике ИБС.

Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии (больному вводится радиофармакологический препарат, который фиксируется в участках ишемии миокарда).

При постановке диагноза учитывают основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные критерии:

1)типичные приступы стенокардии напряжения и покоя (анамнез, наблюдение);

2)достоверные указания на перенесенный ИМ (анамнез, признаки хронической аневризмы сердца, признаки рубцовых изменений на ЭКГ);

3)положительные результаты нагрузочных проб (велоэргометрия, частая предсердная стимуляция);

4)положительные результаты коронарографии (стеноз коронарной артерии, хроническая аневризма сердца);

5)выявление зон постинфарктного кардиосклероза.

Дополнительные критерии:

1)признаки сердечной недостаточности;

2)нарушения сердечного ритма и проводимости (при отсутствии других заболеваний, вызывающих эти явления).

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

1)клинический вариант ИБС; при стенокардии указывают ее функциональный класс;

2)характер нарушения ритма и проводимости (если таковые имеются), а также состояние кровообращения;

3)основные локализации атеросклероза; отсутствие коронарного атеросклероза (наличие убедительных доказательств по данным коронарографии) обязательно отражают в диагнозе;

4)артериальную гипертензию;

5)фоновые и сопутствующие заболевания.