Министерство здравоохранения Самарской области Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П. Полякова
	443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 43
	тел. (8-846) 373-70-64, факс 373-70-02, E-mail: 6021@mail.ru тел. регистратуры 8-846 373-70-20, 373-70-63

Выписной эпикриз № 2167 и/б

Ф.И.О. Иванов Иван Иванович

Возраст: 54 года

Место жительства: г. Сызрань, ул. Локомобильная 19, кв. 57 Место работы: пенсионер

Дата поступления: 23.03.2020 г.

Дата выписки: 31.03.2020 г.

Диагноз основной - ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда в 2010г. Коронарография, стентирование ПМЖВ и ПКА в 2012г. Коронарография 11.02.2020г. СССУ. Преходящая СА блокада 2 степени. Преходящая АВ блокада 1 степени. ПБПНПГ. Желудочковая экстрасистолия 2 класс по Lown. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4.

Оперативное лечение 23.03.2020г. - имплантация ЭКС Endurity DR

Осложнения - Синкопальные состояния в анамнезе. Н I, NYHA 2 ф.кл.

Сопутствующий - Атеросклероз аорты, артерий БЦС (стеноз ОСА слева 47%, справа 35%). ХИГМ 2 ст. Вестибуло-атактический синдром. ДГПЖ. Хронический геморрой, ремиссия. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени.

Жалобы на: урежение пульса до 37 уд/мин, сопровождающееся выраженной общей слабостью

периодические потери сознания

перебои в работе сердца постоянного характера,

одышку, возникающую при физической нагрузке (ходьбе до 500м, подъеме более 2 этажей)

Анамнез заболевания: АД макс 160 и 100 мм рт.ст, адаптирован к САД 105-110 мм рт ст. В 2010г перенес инфаркт миокарда. Коронарография, стентирование ПНА и ПКА в 2012 г (г. Пенза). В октябре 2019 года отметил урежение пульса до 37 уд/мин, сопровождающееся выраженной общей слабостью. Отмечались периодические потери сознания на несколько секунд, не сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией (по данным КТ ГМ- патологии ГМ не выявлено). В период с 11.02.2020-17.02.2020 проходил стационарное лечение в СОККД с диагнозом «Нестабильная стенокардия». Проведена коронарография 11.02.2020г. - стенты проходимы, гемодинамически значимых стенозов не выявлено. При дообследовании: ЧПЭФИ - оценить функцию синусового узла невозможно; АВ проведение снижено (т.Венкебаха 90 имп/мин.). Проведено ХМЭКГ от 13.02.2020г.: синусовый ритм ПБПНПГ с ЧСС от 49 до 112 (средняя 77 уд/мин), преходящая СА блокада 2 ст с паузами до 2607 мсек, одиночные желудочковые экстрасистолы 2604. На серии ЭКГ регистрируется АВ блокада I степени. Регулярно принимает розувастатин 10 мг, клопидогрел, кардиомагнил, омник, финастерид. Консультирован кардиохирургом М.М.Мазиловым - показана имплантация ЭКС. Госпитализируется в экстренном порядке на имплантацию ЭКС в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 .

ЭКГ при поступлении - ритм синусовый, ЧСС 63 в мин, ПБПНПГ

ЭКГ при выписке - ритм ЭКС

Общий анализ крови (23.03.2020г.): СОЭ 10 мм/ч, Le 7,70 х10⁹л, Эр 4,99 х10¹²л, Hb 146 г/л, гематокрит 41,60%, MCV –83,40 fl, MCH- 29,30 pg, MCHC- 351 g/l, Тr 181 Х10⁹ л.

Общий анализ мочи (24.03.2020г.): реакция кислая, удельный вес 1006, рН 8,5 , Лейк. ед. в п.зр., эпителий плоский ед. в п.зр.

Биохимический анализ крови (23.03.2020г.): общий белок 75,9 г/л, сахар – 5,30 ммоль/л, Na –142,3 мм/л, К- 5,77ммол, Cl- 107,8 ммоль/л, холестерин 5,22 мг/%, Билирубин общ. 15,3 мкмоль/л, креатинин- 112,9 мкмоль/л, мочевина- 6,29 ммоль/л, AST- 23,7 U/1, ALT –17,8U/1, триглицериды 2,06мг/%, ЛПВП 1,60 мг%, ЛПНП- 2,57 мг%, КА- 2,26, OSMOLYARNOST 301,95мосм/л, фибриноген 2,762 г/л, ПТИ 96,14 %, МНО 1,06.

Биохимический анализ крови (25.03.2020г.): креатинин- 118,3 мк.моль/л, мочевина- 6,0 ммоль/л, Na – 141 мм/л, К- 5,7 ммол, Cl- 105 ммоль/л,

Биохимический анализ крови (28.03.2020г.): Na – 142,7 мм/л, К- 4,38 ммол, Cl- 104,8 ммоль/л, креатинин- 109,9 мк.моль/л, мочевина- 6,22 ммоль/л,

СКФ (CKD-EPI) - 57 мл/мин/1,73кв.м),

Группа крови (13.03.2020г.): О (I), Rh (полож.).

Кровь на МР+ИФА (25.03.2020г.): отриц.

Оперативное лечение (23.03.2020г.):

Протокол операции. «имплантация ЭКС Endurity DR» № 9538227 /MRI/

Электрод в правом желудочке Safio S 60 /MRI/

Электрод в правом предсердии Safio S 53 /MRI/

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% - 100,0 разрезом длиной 6 см в подключичной области слева рассечены ткани, сформировано ложе ЭКС. Выполнен тщательный гемостаз. Пункционно через v. subclavia, в правое предсердие и правый желудочек введены электроды, определен порог стимуляции:

В ПЖ 1.0 В при длительности импульса 0,5мс. Сигнал с электрода 25,0 мВ. Импеданс 700 Ом. Биполярный

В ПП 1,0 В при длительности импульса 0,5мс. Сигнал с электрода 3,5 мВ., импеданс 700 Ом. Биполярный.

Собрана и имплантирована стимулирующая система, рана послойно ушита. Асептическая повязка.

Осложнения: нет.

Оператор: Кокурочников Д.А.

Операционная сестра: Газизова Н.Г.

Проверка ЭКС (31.03.2020г.):

Базовая частота уд/мин

Максимальная ЧСС в мин.

Максимальная частота синхронизации уд/мин

АВ задержка 200/150 мс VIP

амплитуда А: В

длительность А: 0.4 мс

чувствительность А: 0.5 мВ

sens А:

pace А:

амплитуда V: В

длительность V: 0.4 мс

чувствительность V: 2,0 мВ

sens V:

pace V:

Импеданс А 380 Ом

Импеданс V 430 Ом

порог А 0.75 В

порог V 0.75 В

Рентгенография органов грудной клетки (24.03.2020г.): Легочные поля прозрачные, слева тень ЭКС. Корни структурные. Диафрагма занимает обычное положение, синусы свободны. Сердце аортальной конфигурации. Левый желудочек гипертрофирован. Аорта уплотнена. Заключение: Без очаговых и инфильтративных теней. Имплантированный ЭКС.

ЭХОКГ (25.03.2020г.):

Митральный клапан

Аорта

Трик. клапан Д

Лёгочная Артерия

ЛП D, мм

ПЖ D, мм

ЛЖ

ФВ, %

ЗСЛЖ, мм

МЖП, мм

Е/А

Д

D, мм

Д

d, мм

Д

КДР, мм

КСР, мм

N

1,1-1,9

+/-

<39

+/-

+/-

<23

+/-

<40

<30

< 55

< 40

>55

<11

<11

Е/А=0,8 Е-50

1 ст.

38

-

1 ст.

25

1 ст.

35

26

52

33

64

14/9

16/9

Дополнительные особенности: КДО 90 мл, КСО 27 мл. ФВ по Симпсону 60%. Акинезия базального сегмента, нижней стенки. АОРТА: диаметр в мм – просвета основании аорты 38, синуса Вальсальвы 41, фиброзного кольца 0, стенки, ФК уплотнены. Митральный клапан: движение створок в противофазе, раскрытие достаточное, створки не изменены, регургитация степени, непостоянная. Аортальный клапан: створки: градиент 6 мм.рт.ст, регургитация отсутствует. Трехстворчатый клапан: систолический градиент 22 мм.рт.ст, систолическое давление в ПЖ 27 мм.рт.ст., регургитация 1 степени. Клапан легочной артерии: створки не изменены, регургитация 1 степени. Перикардиальная щель не расширена. Заключение: Состояние после ЧТКА и с стентирования ПНА, ПКА. Нарушение регионарной сократимости ЛЖ. Атеросклероз аорты. Незначительная дилатация аорты на уровне синусов. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу.

Кардиохирург(31.03.2020г.): Ложе ЭКС без признаков воспаления и гематом. Возможна выписка из стационара.

Состояние улучшилось: повысилась толерантность к физической нагрузке.

Проведено следующее лечение: Стол , режим палатный, цефтриаксон 1,0, 0,9% раствор NaCl 400.0 в/в капельно, лазикс в/в струйно, ацетилсалициловая кислота 100 мг, клопидогрел 75 мг, бисопролол , торасемид , омепразол 20 мг, .

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наблюдение участкового терапевта, кардиолога. (гиперкалиемия)