Учебники / Адо

возникающая после удаления глаза и дегенерации волокон зрительного тракта, образующих синаптические контакты с нейронами коленчатого тела.

12.2. Нарушение функции нервной системы, вызванное наследственно обусловленным нарушением обмена веществ

Нарушения деятельности нервной системы при врожденных расстройствах обмена веществ возникают в результате влияния нескольких факторов:

•прямого повреждения нервных клеток вследствие недостаточности какого-либо фермента;

•- накопления тех или иных нерасщепленных продуктов обмена во внеклеточной жидкости;

•повреждения других органов (например, печени);

•повреждения мозговых сосудов.

Кчислу наследственных болезней, обусловленных прямым повреждением нервных клеток, относятся болезни накопления, возникающие в связи с дефектом лизосомальных ферментов. Дефект какого-либо одного такого фермента нарушает внутриклеточный метаболизм соответствующих макромолекул, которые накапливаются внутри клеток, и, соединяясь с другими молекулами, образуют патологические включения, изменяющие структуру клеток (смещение ядра, набухание цитоплазмы). В некоторых случаях нарушение обмена макромолекул вызывает гибель нейронов, в других — выраженные изменения их специфических функций.

Кболезням накопления относятся липидозы, мукополисахаридозы,

генерализованные гликогенозы. Примером липидозов может быть болезнь Ниманна—Пика, характеризующаяся накоплением сфингомиелина в печени, селезенке, в сером и белом веществе головного мозга. Накопление молекул сфингомиелина, важнейшего компонента мембран нервных клеток, обусловлено недостаточностью фермента сфингомиелиназы. Неврологические расстройства при болезни Ниманна—Пика, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу, выявляют уже на первом году жизни и проявляются прогрессирующей деменцией, расстройствами функций пирамидного тракта, нарушениями слуха. Обычно больные погибают в возрасте до 5 лет.

Болезни накопления мукополисахаридов (мукополисахаридозы) обусловлены дефектом фермента, участвующего в катаболизме мукополисахаридов — гликозаминогликанов и гликолипидов. Нерасщепленные молекулы мукополисахаридов накапливаются в клетках кожи, хрящей, роговицы, кровеносных сосудов и клетках коры головного мозга. Болезни характеризуются различными признаками, в том числе нарушениями скелета и прогрессирующими расстройствами психики, связанными с дегенерацией клеток коры головного мозга, мозговых оболочек и мозговых сосудов. Наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

318

Существенные нарушение функций нервной системы обнаруживаются при гликогенозе типа II — генерализованном гликогенозе (болезни Помпе), обусловленном дефицитом лизосомального расщепляющего гликоген фермента а-1,4-глюкозидазы. При этом заболевании частички нерасщепленного гликогена обнаруживают в клетках печени, почек, мышцах скелета, мышце сердца и клетках центральной нервной системы. Значительное количество гликогена накапливается в лизосомах нейронов дорсальных корешков, в мотонейронах спинного мозга, а также в клетках глии и в эндотелии мозговых сосудов. В результате самыми частыми неврологическими симптомами этой болезни, которая наследуется по аутосомно-рецессивномутипу, являются нарушения движений и прогрессирующая мышечная слабость.

Повреждение клеток центральной нервной системы может быть вызвано наследственно обусловленным расстройством обмена аминокислот. При классической фенилкетонурии — болезни, связанной с дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы, — нарушается дифференцировка нейронов, замедляется развитие мозга, возникаюттяжелые расстройства психики. Механизм повреждения нейронов при фенилкетонурии достаточно сложен. Нарушение превращения фенилаланина в тирозин приводит к значительному увеличению содержания фенилаланина во всех жидкостях тела, в связи с чем активируется его превращение в фенилпировиноградную кислоту, которая обладает прямым токсическим действием на нервные клетки; высокий уровень фенилаланина в мозге нарушает трансмембранный транспорт других аминокислот и глюкозы в нейронах, что в свою очередь нарушает синтез в них белка и нуклеиновых кислот; угнетение превращения фенилаланина в тирозин нарушает синтез катехоламинов в мозге (катехоламины образуются из тирозина); высокий уровень фенилаланина тормозит синтез клетками мозга другого нейропередатчика — серотонина из аминокислоты триптофана. После того как процессы дифференцировки нейронов заканчиваются, увеличенный уровень фенилаланина не оказывает влияния на развитие интеллекта. Ограничение приема фенилаланина в течение первых 10 лет жизни предупреждает повреждение мозга.

12.3. Метаболические энцефалопатии

Термин «энцефалопатия» применяют для обозначения диффузных расстройств головного мозга, обусловленных нарушением функций многих нейронов различных отделов центральной нервной системы. В большинстве случаев энцефалопатии возникают при нарушении процессов окислительного метаболизма, наблюдаемого при гипоксии или глобальной ишемии мозга.

Гипоксическое повреждение мозга. Для мозга человека характерен высокий уровень окислительного метаболизма, и на его долю приходится примерно 20 % всего потребляемого организмом кислорода. Около 15% всей изгоняемой сердцем крови поступает в мозг. Энергия

319

макроергических фосфатов, образующихся в мозге при окислении тех или иных продуктов (в нормальных условиях почти исключительно глюкозы) расходуется на поддержание трансмембранных концентрационных ионных градиентов, осуществление аксоплазматического транспорта молекул и внутриклеточных органелл, а также на синтез структурных компонентов клетки.

Поскольку мозг не имеет собственных запасов кислорода, снижение его поступления в мозг с кровью сопровождается немедленным расстройством функций, а затем и гибелью нервных клеток.

Нарушение психики выявляют уже тогда, когда напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) снижается до 40—50 мм рт.ст. Когда Ра02 падает ниже 30 мм рт.ст., через 20 с наступает потеря сознания, а еще через 20 с исчезает электрическая активность мозга. Хотя гипоксия мозга может быть вызвана различными причинами, самой частой ее формой является ишемическая, обусловленная нарушениями мозгового кровотока вследствие расстройств системного кровообращения или увеличения внутричерепного давления.

Ишемическое повреждение мозга обычно приводит к более тяжелым последствиям, чем «чисто» гипоксическое, поскольку нарушение кровотока не только снижает поступление кислорода и питательных веществ к тканям, но и приводит к задержке в недостаточно перфузируемых тканях продуктов метаболизма, способных оказывать токсическое действие.

Последствием ишемии мозга на ранних стадиях является нарушение синтеза нейропередатчиков — катехоламинов, ацетилхолина, возбуждающих и тормозящих аминокислот.

Следом за этими изменениями, которые, по-видимому, ответственны за ранние клинические проявления ишемии, развиваются более тяжелые, обусловленные отеком мозга, накоплением в мозге молочной кислоты, свободных жирных кислот, образованием свободных радикалов, увеличением внеклеточного калия, поступлением в клетку избыточного количества ионов натрия и кальция, образованием оксида азота (N0).

Особую роль в ишемическом повреждении мозга играют возбуждающие дикарбоновые аминокислоты (глутаминовая, аспарагиновая), концентрация которых в мозге резко возрастает уже в самом начале ишемии. Аминокислоты взаимодействуют с соответствующими рецепторами на мембране нейронов, что сопровождается увеличением проницаемости цитоплазматической мембраны для ионов натрия и кальция. Неконтролируемое увеличение концентрации глутамата во внеклеточной среде мозга сопровождается интенсивной активацией соответствующих рецепторов, что приводит к избыточному поступлению натрия внутрь нейронов, набуханию и осмотическому лизису нейронов. Избыточное поступление в клетку Са++ вызывает активацию фосфолипаз, в частности фосфолипазы А2, что в свою очередь приводит к высвобождению свободной арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран.

320

Дальнейшие ферментативные превращения арахидоновой кислоты способствуют образованию свободных радикалов и активации перекисного окисления липидов, что может вызвать необратимое повреждение и смерть клетки. Известно также, что свободные радикалы стимулируют высвобождение нейронами возбуждающих аминокислот, поддерживая таким образом их высокую концентрацию в очаге повреждения.

Увеличение концентрации внутриклеточного кальция приводит к

активации протеаз, фосфолипаз и эндонуклеаз. Протеазы разрушают белки, образующие внутренний скелет клетки, эндонуклеазы вызывают фрагментацию ДНК. Убедительные доказательства существенной роли ионов кальция в механизмах ишемического повреждения мозга дают результаты применения блокаторов кальциевых каналов, которые задерживают повреждение мозга при ишемии.

Увеличение концентрации внеклеточного калия вызывает деполя-

ризацию мембраны нейронов, что может проявиться развитием судорог; приводит к набуханию клеток астроглии, усугубляющему нарушение мозгового кровотока. Нарушение микроциркуляции при ишемии усиливают накапливающиеся в мозге вазоактивные продукты превращения арахидоновой кислоты — простагландины и лейкотриены.

Повреждение мозга при гипогликемии. В нормальных условиях весь потребляемый мозгом кислород расходуется на окисление глюкозы. Запасы глюкозы и гликогена в мозге минимальны. Поэтому содержание глюкозы в клетках мозга постоянно зависит от его содержания в крови. При снижении концентрации глюкозы в крови до 2,2—1,7 ммоль/л нарушаются функции сначала коры, а затем ствола мозга. Клинически это выражается в появлении головной боли, раздражительности, сонливости, расстройств координации движений и других неврологических симптомов. В тяжелых случаях возможно развитие судорог и комы. Длительная гипогликемия вызывает необратимые повреждения нервной системы.

Диффузное повреждение мозга, сходное с ишемическим, возникает при гипертермии — повышении температуры тела выше 41,2 СС. Они обусловлены нарушениями гемодинамики при одновременном увеличении интенсивности метаболизма мозга. Нарушается сознание, возникают бред, судороги.

Нарушение деятельности нервной системы диффузного характера возникает также при гипотермии — понижении температуры тела ниже 35 °С. Эти нарушения обусловлены снижением интенсивности метаболизма мозга.

Нарушение кислотно-основного баланса (КОБ) и функции мозга. Концентрация ионов водорода внутри мозга и в цереброспинальной жидкости относительно не зависит от рН крови и удерживается на постоянном уровне при колебаниях рН крови от 6,8 до 7,6 в связи с метаболическим ацидозом или алкалозом. Постоянство рН внутренней среды мозга определяется свойствами гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), клетки которого способны ограничивать поступление ионов водорода и бикарбоната (НС03~) из крови внутрь мозга, а также способностью этих кле-

321

ток продуцировать и секретировать внутрь цереброспинальной жидкости ионы бикарбоната и ионы аммония. Существенные нарушения деятельности нервной системы возникают, однако, при тех нарушениях КОБ, которые связаны с изменениями парциального напряжения С02 в крови — респираторном ацидозе или респираторном алкалозе, — поскольку ГЭБ не является барьером для С02. Повышение парциального напряжения С02 в крови оказывает угнетающее и анестезирующие действие, что может быть связано со снижением содержания в мозге возбуждающих аминокислот (аспартат, глутамат) и увеличением содержания тормозящих аминокислот (у-аминомасляная кислота). Умеренный респираторный алкалоз вызывает парестезию, головную боль. Более сильный алкалоз (рН 7,52— 7,65), особенно в комбинации с гипоксией, — точечные кровоизлияния в мозг, судороги, кому и смерть.

К механизмам компенсации при респираторном алкалозе следует отнести снижение содержания НС03~ в цереброспинальной жидкости, увеличение содержания в ней лактата, пирувата.

Изменения электролитного состава крови. К сравнительно частым нарушениям электролитного состава крови относят гипер- и гипонатриемию. Их наиболее опасными последствиями являются неконтролируемые изменения объема мозга.

Гипернатриемия вызывает дегидратацию нервных клеток, вызванную перемещением воды из клеток во внеклеточное гиперосмоляльное пространство. Неврологические симптомы — беспокойство, раздражительность, спутанность сознания — возникают тогда, когда уровень натрия в крови превышает 150 мэкв/л. Увеличение натрия до 180 мэкв/л вызывает судороги, кому и может привести к смерти.

Мозг обладает рядом специальных механизмов компенсации гиперосмоляльности внеклеточной жидкости, к числу которых относится усиленное поглощение клетками мозга неорганических ионов натрия, калия, хлора, также как и синтез ими органических осмотически активных веществ — глутамата, глутамина, мочевины, таурина, инозитола и других, называемых «идиогенными осмолями». Действие этих механизмов задерживает потерю воды клетками, препятствует изменениям объема мозга.

Гипонатриемия вызывает повреждение нервных клеток, в основе которого лежат отек мозга, связанное с ним повышение внутричерепного давления и нарушения мозгового кровотока. К специальным механизмам компенсации относится быстрая потеря клетками мозга натрия, хлора и калия. Позже, в особенности при хронических гипоосмотических состояниях, потеря органических осмолей: глутамата, креатина, таурина, инозитола, глутамина и др. Неврологические расстройства обнаруживаются при снижении концентрации натрия в сыворотке до 120—125 мзкв/л. Более значительное уменьшение содержания натрия приводит к ступору, генерализованным судорогам и к коме.

Гипокальциемия. Содержание кальция в цереброспинальной жидкости поддерживается на постоянном уровне (0,5—0,75 ммоль/л) неза-

322

висимо от изменений содержания кальция в крови. Кальций выполняет ряд важных функций в нервной системе: стабилизирует мембрану нейронов, поддерживает избирательность мембранной проницаемости, оказывает влияние на возбудимость мембраны нервных клеток. Кальций участвует также в высвобождении и обратном захвате нейропередатчиков, аксональном транспорте и других процессах. Изменения деятельности нервной системы при гипокальциемии возникают при снижении концентрации ионов кальция в крови до 1,5—1,75 ммоль/л, что наблюдается при почечной недостаточности, гипопаратиреозе, недостатке витамина D. Гипокальциемия нарушает деятельность периферической и центральной нервной системы. К периферическим расстройствам относятся парестезии, повышенная возбудимость двигательных нервов; к центральным — высокая раздражительность, психозы, судороги, бред, ступор, а в некоторых случаях — кома.

Гиперкальциемия. Увеличение содержания кальция в крови более 4,5 ммоль/л вызывает летаргию, спутанность сознания, ступор и кому, сравнительно редко — судороги.

Нарушение функций нервной системы является одним из ранних признаков почечной недостаточности. В патогенезе уремической энцефалопатии играют роль многие факторы, в том числе изменения концентрации ионов натрия, калия, кальция, хлора, водорода, фосфатов и изменения осмоляльности крови. Большое значение имеет увеличение содержания в крови органических кислот и фенолов, которые угнетают функции многих ферментов, участвующих в клеточном дыхании и метаболизме аминокислот. Функции центральной нервной системы нарушаются также в связи с увеличением содержания в крови паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз при почечной недостаточности) и вызванным этим увеличением содержания кальция в мозге.

Недостаточность печени приводит к печеночной энцефалопатии: снижается интеллект, нарушается сознание, возникает кома. В патогенезе печеночной энцефалопатии существенную роль играют образующиеся в кишечнике токсичные вещества, которые в норме обезвреживаются в печени, а при печеночной недостаточности накапливаются в крови и мозге. К числу главных нейротоксинов относятся аммиак и ионы аммония. Существует прямая зависимость между тяжестью энцефалопатии и содержанием аммиака в крови. Механизмы нейротоксического действия аммония не вполне ясны. Известно, что при нарушениях синтеза мочевины в печени значительное количество аммиака нейтрализуется путем его соединения с а-кетоглутаровой кислотой, которая при этом превращается в глутаминовую кислоту. Снижение концентрации а-кетоглутаровой кислоты — составного элемента циклатрикарбоновых кислот — уменьшает эффективность клеточного дыхания и запасы макроергических фосфатов в клетках, включая нервные клетки. Другой механизм нейротоксичности аммиака состоит в том, что аммиак и ионы аммония деполяризуют клеточную мембрану, угнетают деятельность трансмембранного хлорного насоса, подавляют постсинаптическое торможение. Установлено так-

323

же, что аммонийные тела изменяют обмен возбуждающих и тормозящих аминокислот в нервной системе.

Значительное патогенное действие на мозг оказывают также так называемые фальшивые (или ложные) нейромедиаторы — те образующиеся в кишечнике вещества, которые, попадая в мозг, конкурируют там с истинными медиаторами, нарушая нормальное взаимодействие между нейронами. К числу фальшивых медиаторов относятся, в частности, октопамин и другие фенилэтаноламины — продукты превращения аминокислоты тирозина.

Часть фальшивых нейромедиаторов образуется непосредственно в мозге. Это связано с тем, что недостаточность печени сопровождается увеличением содержания в крови ароматических аминокислот, в том числе фенилаланина и тирозина. Проникая в мозг в избыточном количестве, эти аминокислоты стимулируют синтез октопамина и его предшественника тирамина непосредственно в мозге, при этом синтез «нормальных катехоламинов» — дофамина и норадреналина — снижается. Увеличение концентрации в мозге другой ароматической аминокислоты — триптофана — стимулирует избыточный синтез серотонина, что также способствует нарушению функций мозга.

12.4. Повреждение мозга, обусловленное нарушением мозгового кровотока

Нарушение мозгового кровотока — самая частая причина невроло-

гических расстройств у взрослых — возникает либо в связи с расстройством системного кровообращения, либо в связи с повреждением сосудов мозга. Расстройство мозгового кровотока может быть вызвано также отеком мозга. В норме мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне (50—60 мл/мин на 100 г массы) независимо от колебаний среднего артериального давления в пределах от 45 до 170 мм рт.ст. Это обусловлено особыми свойствами мозговых сосудов, тонус которых очень быстро меняется в соответствии с изменениями трансмурального давления. Подъем артериального давления увеличивает тонус сосудов мозга, тогда как падение АД понижает его.

Глобальные изменения мозгового кровотока возникают либо при сильном падении артериального давления (ниже 45 мм рт.ст.), либо при отеке мозга. Тяжесть возникающего при этом ишемического повреждения мозга определяется степенью и продолжительностью уменьшения мозгового кровотока. Ткани мозга сохраняют жизнеспособность при снижении кровотока до 1/3 от нормального (до 15—20 мл/мин на 100 г массы) в течение 30—60 мин и только после этого изменения в мозге становятся необратимыми.

У больных, переживших эпизодические глобальные тяжелые нарушения мозгового кровообращения, обнаруживают различные неврологические расстройства: амнезию, корковую слепоту, атаксию и другие признаки локальных повреждений мозга. Известная избирательность по-

324

вреждений мозга при глобальной ишемии обусловлена различной чувствительностью нервных клеток к гипоксии, особенностями сосудистой сети мозга и индивидуальными особенностями пострадавшего. Наибольшей чувствительностью к ишемии обладают пирамидные клетки гиппокампа, клетки Пуркинье мозжечка, нейроны II, IV и V слоев коры больших полушарий.

Региональные (местные) нарушения мозгового кровотока могут быть обусловлены повреждением стенок мозговых сосудов или нарушениями системы свертывания крови. В обоих случаях создаются условия, способствующие внутрисосудистомутромбообразованию или внутримозговым кровотечениям (геморрагиям).

Частой причиной приобретенных повреждений крупных сосудов мозга является атеросклероз. Атеросклеротические изменения обычно возникают в начальном отделе внутренней сонной артерии, во внутримозговых сегментах позвоночных артерий, в средней части основной артерии, в начальном сегменте средней мозговой артерии. Атеросклеротическим изменениям подвержены также перфорирующие артерии (диаметром около 250 мкМ), которые отходят от крупных мозговых сосудов.

Самая частая причина повреждения мелких сосудов мозга — хроническая артериальная гипертензия, которая приводит к замещению гладких мышц артериол — сосудов с наружным диаметром около 50 мкм — коллагеном и к образованию микроаневризм, средний диаметр которых составляет 200 мкм, хотя отдельные аневризмы достигают в диаметре 2 мм. Разрывы небольших аневризм обычно приводят к небольшим кровотечениям, разрывы крупных аневризм — массивным внутримозговым кровотечениям.

Множественные, мелкие, петехиальные геморрагии развиваются обычно при болезнях крови (лейкозах), демиелинизирующих болезнях (остром геморрагическом энцефаломиелите), жировой эмболии; при различных инфекциях, связанных с повреждением эндотелия мозговых сосудов (риккетсиозы) или с повреждением эритроцитов (малярия); при отравлении мышьяком; применении антикоагулянтов.

Региональная ишемия редко бывает полной ввиду богатой сети анастомозов в сосудистой системе мозга. Существование анастомозов обусловливает возможность восстановления кровоснабжения пораженных участков мозга и вместе с тем предопределяет важную роль реперфузионного повреждения в механизмах ишемических расстройств мозга.

Диффузные нарушения деятельности нервной системы возникают при отеке мозга. Отек мозга — синдром, характеризующийся увеличением объема мозга в результате местного или диффузного накопления воды и натрия в тканях мозга. Различают сосудистый (вазогенный) и клеточный (цитотоксический) отек мозга. Сосудистый отек (наиболее частый) обусловлен увеличением проницаемости мозговых капилляров, способствующей переходу воды и плазменных белков из крови во внесосудистое пространство. Увеличение проницаемости связано с разрушением

325

плотных соединений между эндотелиальными клетками мозговых капилляров и изменением свойств самих эндотелиальных клеток.

При цитотоксической (клеточной) форме отека накопление воды обусловлено набуханием всех клеточных элементов мозга: нервных, глиальных и эндотелиальных. Этот тип отека, возникающий при гипоксии или ишемии мозга, сопровождается угнетением активности энергозависимых трансмембранных ионных насосов, что приводит к увеличению концентрации внутриклеточного натрия и воды. Проницаемость капилляров, как правило, не нарушается. Цитотоксический отек мозга может появиться при гипоосмоляльности плазмы, вызванной, например, потерей натрия с мочой. Увеличение объема мозга во время развития отека компенсируется сначала снижением объема спинномозговой жидкости. В этом случае внутричерепное давление остается в норме. Прогрессирующее накопление воды ведет к увеличению внутричерепного давления, в результате чего снижаются мозговой кровоток и, возможно, ишемическое повреждение мозга.

12.5. Расстройства функций нервной системы, обусловленные повреждением миелина

Повреждение миелиновой оболочки аксонов нейронов центральной и периферической нервной системы лежит в основе так называемых демиелинизирующих болезней — разнородной группы болезней, общим признаком которых являются очаговые повреждения миелина при относительной сохранности аксонов.

Миелин периферических нервов образован мембраной шванновских клеток, тогда как миелин центральных аксонов — мембраной олигодендроцитов. Оба миелина выполняют сходные функции, хотя и имеют некоторые биохимические и морфологические различия. И центральный, и периферический миелин содержат белок, обладающий высокой антигенностью, в силу чего он становится частой мишенью аутоиммунных реакций. Очаговые разрушения миелина приводят вначале к замедлению, а затем и к полной блокаде проведения нервных импульсов по соответствующим нервным волокнам. Длительно сохраняющаяся демиелинизация сопровождается гибелью соответствующих аксонов.

Демиелинизирующие процессы, приводящие к гибели нейронов различных участков ЦНС, характерны для рассеянного склероза. Наиболее часты поражения зрительного нерва, ствола мозга, задних столбов спинного мозга, белого вещества вокруг желудочков головного мозга. В соответствии с этим обнаруживают расстройства зрения, проприоцептивной чувствительности, нервных механизмов управления движениями.

Существуют убедительные доказательства того, что возникающая при рассеянном склерозе демиелинизация — результат аутоиммунного воспаления, опосредуемого Т-хел- перами, проникающими внутрь ЦНС.

326

Т-клетки отвечают на антигены, представляемые в связи с молекулами класса II главного комплекса гистосовместимости на поверхности макрофагов и астроцитов. Взаимодействие Т-клеток с представляющими антиген клетками активирует Т-хелперы, вызывает секрецию ими цитокинов, пролиферацию Т-клеток, активацию В-клеток и макрофагов. Возникает острое иммунное воспаление, сопровождающееся разрушением гематоэнцефалического барьера, гибелью олигодендроцитов и демиелинизацией.

Природа антигена, способствующего аутоиммунному воспалению, не известна. Полагают, что причиной болезни являются вирусы или бактерии, проникающие в ЦНС. Потенциальными антигенами могутбытьбелки миелиновой оболочки или специфические белки, находящиеся на поверхности продуцирующих миелин олигодендроцитов. Демонстративной моделью рассеянного склероза человека является экспериментальный аллергический энцефаломиелит, вызываемый уживотных введением основного белка миелина.

Собственно демиелинизация может быть опосредована различными механизмами. Один из них — прямое разрушение олигодендроцитов цитотоксическими Т-клетками, другой — разрушение олигодендроцитов цитотоксическими цитокинами, например фактором некроза опухолей. В патогенезе демиелинизации участвуют, вероятно, и гуморальные факторы иммунитета, поскольку в центральной нервной системе больных рассеянным склерозом выявляют антитела к белкам миелина и белкам поверхностной мембраны олигодендроцитов. Антитела проникают внутрь центральной нервной системы в результате повреждения гематоэнцефалического барьера, а вызываемая ими демиелинизация опосредуется активацией комплемента и последующей аттракцией к олигодендроцитам макрофагов.

Демиелинизация периферических нервов — одна из частых причин периферических нейропатий — может быть обусловлена аутоиммунными процессами, «запускаемыми», например, вирусными инфекциями (синдром ДжулианаБарр), действием бактериальных токсинов (дифтерийная интоксикация) , метаболическими расстройствами (например, недостатком витамина В12) и др.

Поражаются и двигательные, и чувствительные, и вегетативные волокна, что способствует появлению различных симптомов, включая мышечную слабость, угнетение сухожильных рефлексов, утрату различных видов кожной и проприоцептивной чувствительности, появление необычных ощущений, не связанных с какими-либо внешними воздействиями (парестезий), расстройства сердечного ритма и др.

Расстройства деятельности нервной системы могут быть обусловлены гибелью (дегенерацией) центральных нейронов, которую нельзя объяснить процессами воспаления и которая является, по-види- мому, результатом ускорения процессов естественной смерти (апоптоза) нейронов. Характерным примером дегенеративных расстройств яв-

327