Учебники / Адо

Повреждение симпатических волокон, иннервирующих лицо, приводит к появлению синдрома Горнера, который характеризуется ипсилатеральным миозом, птозом, анофтальмом (западение глазного яблока), расширением сосудов и ангидрозом лишенной симпатической иннервации части лица.

Синдром Горнера возникает чаще всего при повреждении симпатических волокон, берущих начало в первом грудном сегменте спинного мозга. Начинающиеся здесь преганглионарные симпатические волокна проходят прямо над верхушкой легкого, в связи с чем они повреждаются при опухолях и других болезнях верхушки легкого, а также при патологии плечевого сплетения.

Расстройства симпатической и парасимпатической иннервации глаза выявляют при нейросифилисе в форме «зрачка Аргайла—Робертсо- на». Такой зрачоксужен и не реагирует на свет, но сохраняет способность к аккомодации. Причиной расстройств, вероятнее всего, являются повреждения среднего мозга.

13.5. Вегетативные расстройства, возникающие при повреждении гипоталамуса

Важнейшим центром регуляции внутренней среды организма является гипоталамус — область головного мозга, располагающаяся вентральнее таламуса, образующая дно третьего желудочка.

348

К числу регулируемых гипоталамусом функций относятся терморегуляция, поддержание водно-электролитного баланса, регуляция полового созревания, приема воды и пищи, цикла сон—бодрствование. Гипоталамус регулирует эти функции вследствие влияния на эндокринную, соматическую

ивегетативную нервную системы.

Вгипоталамусе берут начало нисходящие нервные волокна, кото-

рые управляют симпатическими и парасимпатическими ядрами в спин-

ном мозге и в стволе мозга; нервные веточки, контролирующие высвобождение гормонов передней долей гипофиза, и аксоны, которые прямо высвобождают гормоны в заднюю долю гипофиза. Гипоталамус получает информацию от многих структур, в том числе от высших центров мотивационной системы — коры головного мозга и ретикулярной формации. Активность гипоталамуса определяется также концентрацией глюкозы и инсулина в крови.

В экспериментах на животных электрическое раздражение латеральных и задних отделов гипоталамуса вызывает вегетативные реакции, обусловленные вовлечением симпатической нервной системы: увеличение частоты сердечных сокращений, подъем АД, расширение зрачка, взъерошивание шерсти, торможение перистальтики кишечника и тонуса мочевого пузыря. Ядра заднего гипоталамуса ответственны также за поведенческие реакции «ложной ярости», которые обнаруживают у животных, когда эта область высвобождается из-под контроля вышележащих центров. Разрушение заднего гипоталамуса вызывает летаргию и парасомнию

Стимуляция ядер бугра активирует парасимпатический отдел веге-

тативной нервной системы. Это приводит к урежению сердечных сокращений, увеличению времени проведения по атриовентрикулярному пучку, усилению перистальтических движений желудка и тонуса пузыря Повреждение области бугра может сопровождаться геморрагическими эрозиями слизистой оболочки тела желудка Гипоталамус воздействует на высвобождение гонадотропных гормонов из гипофиза, а разрушение бугра может вызвать адипозогенитальную дистрофию, характеризующуюся значительным ожирением и атрофией половых органов

Гипоталамус участвует в регуляции температуры тела, поэтому расстройство его функции может вызвать дрожь, потоотделение, изменение тонуса сосудов и другие реакции. В переднем гипоталамусе имеется центр регуляции теплоотдачи и повреждения этой области могут вызвать гипертермию Существует центр, регулирующий продукцию и консервацию тепла, и повреждение этого центра приводит к тому, что температура тела становится равной температуре окружающей среды Гипоталамус участвует в регуляции обмена воды: нейроны супраоптического ядра продуцируют вазопрессин, который затем поступает по аксонам этих нейронов в заднюю долю гипофиза, где хранится в форме нейросекреторных гранул. Гипоталамус контролирует цикл сна, используя связи с корой головного мозга и ретикулярной формацией Важную роль в этом отношении играет задний гипоталамус, включая сосцевидные тела. Повреж-

349

Глава 14. Боль

Проблема боли занимает особое место в теоретической и практической медицине. Боль, особенно хроническая, не только причиняет тяжелые психические страдания, но и способствует прогрессии соматических болезней. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что боль угнетает механизмы иммунитета, ускоряет рост опухолей. Наконец боль —крупная социальная проблема, поскольку весьма значительны затраты, связанные с ее диагностикой и лечением.

Боль можно определить как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным (реальным) или возможным (потенциальным) повреждением тканей.

Обычно боль возникает при повреждении, однако в ряде случаев боль возникает под влиянием потенциально повреждающих стимулов раньше, чем возникнет повреждение, что позволяет ее рассматривать как сигнал о предстоящем повреждении. Лучшие доказательства этому дают результаты исследования болевой чувствительности при градуальном нагревании кожи. Подавляющее большинство испытуемых начинают ощущать боль тогда, когда температура кожи достигает 45 °С. Именно при такой температуре, если ее поддерживать достаточно длительное время, появляется ожог кожи. Если же действие тепла прекратить сразу после возникновения боли, заметного повреждения кожи не наступает.

Как отмечено выше, боль является не только сенсорным, но и эмоциональным переживанием. Этим подчеркивается, что боль — прежде всего хроническая, оказывает глубокое воздействие на психику больного и может стать фактором, определяющим (мотивирующим) все его поведение, все действия и поступки. В этом отношении переживание боли близко к таким переживаниям, как голод или жажда.

Болевые рецепторы. Ч. Шерринпгон (1906) впервые предположил существование рецепторов, специализирующихся на предупреждении организма о повреждении. Он предложил называть такие рецепторы ноцицепторами (от латинского noceo, посеге — вредить, повреждать). Теперь установлено, что роль ноцицепторов выполняют свободные окончания тонких миелинизированных афферентных волокон группы А-дельта и немиелинизированных афферентных волокон группы С. Афферентные волокна группы А-дельта имеют диаметр от 1 до 4 мкм и проводят импульсы со скоростью 5 — 3 0 м/с, а волокна группы С — диаметр меньше 1 мкм и проводят возбуждение со скоростью 0,5—2 м/с. Ноцицептивные окончания афферентных волокон группы А-дельта активируются сильными ме-

351

13 З^к 731

ханическими и термическими стимулами. Их активация сопровождается ощущением острой, колющей, хорошо локализованной боли. Окончания афферентных волокон группы С возбуждаются главным образом химическими веществами, образующимися в очаге повреждения, а также и сильными механическими, и термическими стимулами. Эти окончания называют полимодальными ноцицепторами. Их возбуждение сопровождается возникновением плохо локализованной, медленно нарастающей, жгучей боли. Вещества, возбуждающие ноцицепторы, называют алгезирующими агентами. К их числу принадлежат многие медиаторы воспаления, такие, как гистамин, серотонин, брадикинин, ионы калия, ионы водорода, АТФ, аденозин.

Периферические проводники болевой чувствительности — афферентные волокна группы А-дельта и группы С — являются периферическими отростками первичных чувствительных нейронов, тела которых располагаются в спинальных ганглиях. Центральные аксоны этих нейронов входят в спинной мозг в составе дорсальных корешков. Войдя в мозг, каждое ноцицептивное волокно делится на нисходящую и восходящую веточки. В свою очередь каждая из этих ветвей соответственно поднимается или опускается на один—три сегмента в составе лиссауэровского тракта, после чего образует синаптические контакты с нейронами дорсального рога. Одна из групп ноцицептивных волокон контактирует с наиболее поверхностно расположенными нейронами дорсального рога — нейронами I и II пластинок. Другие ноцицептивные волокна проникают в глубь серого вещества и оканчиваются на нейронах основания дорсального рога, главным образом на нейронах V и VII пластинок. Многие из нейронов I пластинки отвечают исключительно или преимущественно на ноцецептивные стимулы. Их называют специфическими ноцицептивными нейронами. Нейроны основания дорсального рога отвечают как на ноцицептивные, так и на неноцицептивные — механические и термические раздражения. Их относят к нейронам «широкого динамического диапа-

зона», или к нейронам с множественными рецептивными полями.

Медиаторы ноцицептивных нейронов. Передача ноцицептивной информации с первичных афферентных волокон на нейроны дорсального рога осуществляется при участии двух типов нейромедиаторов — возбуждающих аминокислот (глутаминовой, аспарагиновой) и нейропептидов (вещества Р и др.).

Взначительной части ноцицептивных афферентов аминокислотные

ипептидные медиаторы сосуществуют, хотя могут высвобождаться изолированно.

Вещество Р и другие нейропептиды высвобождаются не только из центральных, но и из периферических окончаний ноцицептивных нейронов. Высвобождаемые на периферии нейропептиды участвуют в воспалительных реакциях. Они способствуют развитию гиперемии, увеличивают проницаемость микроциркуляторных сосудов, вызывают дегрануляцию тучных клеток.

352

Центральные пути проведения болевой чувствительности. Аксоны ноцицептивных нейронов дорсального рога переходят на противоположную сторону в составе передней комиссуры, расположенной кпереди от центрального канала. Затем они направляются в головной мозг, формируя спиноталамический тракт (СТТ), занимающий переднебоковые отделы белого вещества спинного мозга. Внутри СТТ можно выделить две части: новый — неоспиноталамический тракт, расположенный латерально, и старый — палеоспиноталамический тракт, расположенный медиально. Волокна неоспиноталамического тракта оканчиваются преимущественно в вентробазальных ядрахталамуса, нейроны которых проецируются в соматосенсорную кору (SI, SII) больших полушарий. Активация этого тракта — латеральной системы боли — ответственна как за само ощущение, так и за качественную оценку и локализацию боли. Восходящие волокна палеоспиноталамического тракта оканчиваются первоначально на нейронах ретикулярной формации ствола мозга, которые посылают аксоны к интраламинарным ядрам таламуса и к другим отделам мозга. (Поэтому палеоспиноталамический тракт было бы правильнее называть спиноретикулоталамическим трактом). Нейроны интраламинарных ядер таламуса проецируются в лимбическую и лобную кору. Активация палеоспиноталамического тракта — медиальной системы боли — ответственна за аффективный и мотивационный компоненты боли. Небольшая часть восходящих аксонов ноцицептивных нейронов спинного мозга, примыкающих к спиноталамическому тракту, оканчивается в верхних и нижних буграх четверохолмия, формируя спинотектальный тракт.

Модуляция боли. Восприятие боли может сильно меняться под влиянием лекарств, дополнительных ноцицептивных и неноцицептивных раздражений, а также в связи с эмоциональными переживаниями. Такая изменчивость (пластичность боли) обусловлена существованием специальных модулирующих боль механизмов, которые действуют во всех синаптических реле в путях проведения болевой чувствительности и даже на уровне периферических болевых рецепторов.

Важнейшим центром модуляции боли является область среднего мозга, расположенная вокруг сильвиевого водопровода.

Электрическая стимуляция околоводопроводного серого вещества

(ОСВ) у животных и человека вызывает глубокую аналгезию, которая сохраняется длительное время после прекращения раздражения. Вызываемая таким образом стимуляционная аналгезия обусловлена двумя главными механизмами: изменением аффективного компонента боли и торможением ноцицептивных нейронов в спинном мозге. Изменение аффективного компонента боли выражается в том, что она перестает беспокоить больного. Вероятнее всего, это происходит потому, что нейроны ОСВ изменяют поток ноцицептивной информации к лимбической коре мозга, воздействуя на интраламинарные ядра таламуса. Известно, что

353

лимбическая кора является важнейшей частью системы, ответственной за эмоциональную окраску ощущений. Тормозящее действие ОСВ на нейроны спинного мозга опосредуется двумя ядрами продолговатого моз-

га — большим ядром шва (nucleus raphe magnus) и голубоватым пятном

(locus ceruleus). В обоих ядрах имеются нейроны, аксоны которых идут в дорсальные рога спинного мозга.

Нисходящие аксоны серотонинергических нейронов большого ядра шва возбуждают нейроны желатинозной субстанции, короткие аксоны которых образуют синаптические контакты с пресинаптическими окончаниями первичных ноцицептивных волокон в спинном мозге. Вещества, высвобождающиеся из окончаний нейронов желатинозной субстанции, тормозят высвобождение возбуждающих нейромедиаторов из окончаний ноцицептивных нейронов — осуществляют пресинаптическое торможение возбуждающего действия импульсов в ноцицептивных афферентах на вторичные ноцицептивные нейроны.

Нисходящие аксоны норадренергических нейронов голубоватого пятна образуют прямые синаптические контакты с ноцицептивными нейронами дорсальных рогов и вызывают прямое постсинаптическое торможение этих нейронов. В обоих случаях имеет место блокада передачи ноцицептивной информации на уровне первого синаптического реле в спинном мозге.

Вызываемая раздражением ОСВ стимуляционная аналгезия во многих отношениях сходна с аналгезией, возникающей после введения морфина. Это объясняется тем, что при раздражении центров стимуляционной аналгезии высвобождаются так называемые эндогенные опиоидные пептиды, специфически воздействующие через свои рецепторы на те же клетки, что и экзогенный морфий. Известно три семейства эндогенных

опиоидных пептидов — эндорфины, энкефалины мдинорфины, каждое из

которых происходит от одного из трех более крупных белков-предше-

ственников — проопиомеланокортина, проэнкефалина и продинорфина

соответственно. Эндогенные опиоидные пептиды обнаружены в различных структурах нервной системы, участвующих в передаче или в модуляции ноцицептивной информации, — в дорсальных рогах спинного мозга, продолговатом мозге, ОВС, гипоталамусе, а также в нейроэндокринных железах — гипофизе и надпочечниках. По крайней мере часть нейронов желатинозной субстанции, вызывающих пресинаптическое торможение передачи ноцицептивной информации с первичных афферентов на вторичные нейроны, относится к энкефалинергическим нейронам.

Первоначально считали, что вызванная активацией эндогенной опиоидной системы аналгезия обусловлена воздействием опиоидных пептидов исключительно на центральные звенья системы восприятия боли. Теперь установлено существование опиатных рецепторов на мембране периферических окончаний воспринимающих боль тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон кожных нервов.

Рецепторы синтезируются внутри тел соответствующих чувствительных нейронов, расположенных в спинальных ганглиях, после чего транс-

354

портируются с током аксоплазмы в окончания центральных и периферических отростков этих нейронов, где и экспрессируются на поверхности мембраны. Взаимодействие периферических опиатных рецепторов с агонистами приводит к падению возбудимости ноцицептивных окончаний и блокаде проведения нервных импульсов.

Периферическое действие опиоидов трудно обнаружить в нормальных тканях, но легко в тканях, где развивается воспаление. Это объясняется несколькими обстоятельствами. Во-первых, уже через несколько часов, а иногда и через несколько минут после начала воспаления разрушается периневрий — относительно непроницаемый соединительнотканный барьер, окружающий периферические нервные волокна, что облегчает доступ к опиатным рецепторам. Во-вторых, в месте воспаления происходит разрастание — »спрутинг» — нервных терминален, увеличивается число их концевых разветвлений. В-третьих, неактивные в обычных условиях опиатные рецепторы активируются в связи с изменениями физико-химических свойств среды в очаге воспаления, например в связи с изменением рН.

Спустя несколько дней после начала воспаления выявляют еще один процесс, облегчающий периферическое действие опиоидов, — увеличивается синтез опиатных рецепторов в телах чувствительных нейронов и их транспорт на периферию. В результате растет число опиатных рецепторов на мембране окончаний ноцицептивных волокон в зоне воспаления.

Наиболее вероятным источником эндогенных лигандов для периферических опиатных рецепторов служат клетки иммунной системы, инфильтрирующие ткани в очаге воспаления: макрофаги, моноциты, Т- и В-лим- фоциты, которые синтезируют все три известных типа эндогенных опиоидных пептидов — эндорфины, энкефалины и в слабой степени динорфин. Одним из агентов, стимулирующих высвобождение опиоидных пептидов из этих клеток, является интерлейкин-1 — важнейший медиатор воспаления В экспериментах на животных интерлейкин-1 оказывает выраженное периферическое обезболивающее действие при аппликации к месту воспаления.

Таким образом, очевидно, что воспалительный процесс вносит существенные изменения в периферические механизмы восприятия боли. Многие из них ослабляют действие образующихся в месте воспаления алгезирующих агентов. Совершенно особая (и неожиданная!) роль при этом принадлежит макрофагам и лимфоцитам, которые не только распознают и уничтожают микроорганизмы и немикробные чужеродные частицы, но и синтезируютопиоидные пептиды, оказывающие периферическое анальгетическое действие.

Нарушение болевой чувствительности. Нарушения болевой чувствительности обнаруживаются в форме снижения и полной потери болевых ощущений — гипалгезии, аналгезии, в форме повышения болевой чувствительности — гипералгезии, а также в виде различных центральных и периферических болевых синдромов.

355

Аналгезии возникают при перерыве путей проведения болевой чувствительности, например при ранениях периферических нервов. При этом в случае перерыва смешанного нерва наряду с болевой утрачиваются и другие виды чувствительности, а кроме того, возникает паралич скелетных мышц, обусловленный травмой двигательных нервных волокон.

Пути проведения болевой чувствительности в спинном мозге не совпадают с путями проведения проприоцептивной и тактильной чувствительности, но частично совпадают с путями проведения температурной чувствительности. В связи с этим ограниченное повреждение спинного

мозга может вызвать диссоциированную утрату чувствительности. Так

бывает, например, при сирингомиелии — болезни, характеризующейся образованием расширений (кист) внутри центрального канала спинного мозга и пролиферацией окружающих центральный канал астроцитов.

Это вызывает повреждение передней белой комиссуры спинного мозга, где перекрещиваются аксоны ноцицептивных и температурных нейронов, и двустороннюю потерю болевой и температурной чувствительности. Повреждаются, как правило, шейные сегменты, поэтому расстройства чувствительности охватывают прежде всего кожу рук, верхней части груди, спины, шеи. Причиной избирательной аналгезии могут быть также ранения переднебоковых отделов спинного мозга, где располагаются волокна спиноталамического тракта, проводящего болевую чувствительность.

Термином « гипералгезия» обозначают повышение болевой чувствительности кожи. Кожная гипералгезия имеет, как правило, ограниченное поле и может проявляться в том, что уже слабые, не вызывающие повреждения воздействия, например легкое прикосновение, вызывают боль.

Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия обнаруживается при разного рода воспалениях кожи, и область ее распространения обычно совпадает с областью воспалительной гиперемии. Первичные гипералгезии характеризуются снижением порога для возбуждения ноцицепторов. Они возникают одновременно с появлением в зоне воспаления веществ, повышающих чувствительность ноцицепторов. Один из примеров первичной гипералгезии — гипералгезия кожи после солнечного «загара».

Вторичная гипералгезия не связана с изменением порога для возбуждения ноцицепторов, но характеризуется тем, что сверхпороговые ноцицептивные стимулы вызывают чрезвычайно неприятные болезненные ощущения. Полагают, что вторичная гипералгезия обусловлена сенситизацией вторичных ноцицептивных нейронов дорсальных рогов спинного мозга, возникающей в результате существенных изменений механизмов синаптической передачи.

Выше указывалось, что передача ноцицептивной информации с первичных афферентных волокон на вторичные нейроны в спинном мозге осуществляется с участием возбуждающих аминокислот и нейропептидов. Аминокислоты высвобождаются из пресинаптических окончаний ноцицептивных афферентов в ответ на слабые и кратковременные ноцицеп-

356

тивные стимулы; аминокислоты в сочетании с нейропептидами — в ответ на сильные и продолжительные или повторные ноцицептивные раздражения. Продолжительное совместное действие аминокислот и пептидов вызывает во вторичных нейронах состояние гиперчувствительности (сенситизации), которое проявляется в том, что они отвечают интенсивной импульсацией уже на слабые раздражения периферических рецепторов.

Болевые синдромы. Боль в регенерирующем нерве. Регенериру-

ющие нервы могут стать источником постоянных мучительных болей, особенно если регенерации препятствуют соединительнотканные рубцы или смещения центрального и периферического отрезков ствола перерезанного нерва относительно друг друга. В таких случаях на конце центральной культи регенерирующего нерва возникает неврома — особая опухоль, образованная тонкими, патологически ветвящимися и переплетающимися между собой веточками регенерирующих чувствительных, двигательных и симпатических волокон.

Окончания регенерирующих афферентных волокон группы С высокочувствительны к гистамину, брадикинину и адреналину, а также к механическим деформациям, поэтому невромы становятся источником интенсивной импульсации ноцицептивных волокон, которая возникает «спонтанно» или под влиянием механических стимулов. В происхождении «спонтанных» болей определенную роль играют катехоламины и, возможно, АТФ, которые высвобождаются из окончаний регенерирующих симпатических волокон и возбуждают ноцицептивные афференты.

Каузалгия — жгучая боль, возникающая обычно после ранений крупных нервов (большеберцового, срединного), богатых симпатическими волокнами. Каузалгия появляется при неполном перерыве нерва и даже в тех случаях, когда целостность нервного ствола не нарушается, но повреждаются ткани, расположенные вблизи нерва. Непереносимые каузалгические боли могут быть спровоцированы легкими прикосновениями к раненой конечности, но могут возникать и спонтанно. Механизмы каузалгии не ясны. Возможно, что в ее формировании определенную роль играют патологические «эфаптические» — синаптоподобные — связи между симпатическими и ноцицептивными волокнами, образующиеся в месте травмы нерва. В местах эфаптических контактов из симпатических волокон могут выделяться вещества, способные возбуждать ноцицептивные волокна. В отдельных случаях каузалгию удается снять региональной симпатэктомией.

Фантомные боли. Фантом — ощущение присутствия ампутированного органа — выявляют почти у всех людей, перенесших ампутацию. В возникновении фантомных болей участвуют как периферические, так и центральные механизмы. Периферические механизмы могут быть сходны с таковыми, ответственными за появление болей в регенерирующием нерве. Одним из центральных механизмов может быть увеличение возбудимости нейронов дорсальных рогов спинного мозга, обусловленное их частичной денервацией, связанной с перерезкой нервов при ампута-

357