6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Фелиг_Ф_,_Бакстер_Дж_Д_,_Бродус_А_Е

ОКСИТОЦИН

Отсутствие прямого и специфического метода определения окситоцина в жидких средах организма является значительным препятствием для понимания регуляции его секреции. Существуют биологические методы, как прямые, так и косвенные, но в их специфичности можно сомневаться, поскольку свойствами окситоцина в существенной степени обладает и вазопрессин. Именно эти перекрестные эффекты могут (по крайней мере отчасти) обусловливать представление о реакции окситоцина и вазопрессина на одни и те же стимулы. Недавно удалось разработать более специфический радиоиммунологический метод определения окситоцина, который должен способствовать уточнению и расширению современных представлений о регуляции секреции этого гормона.

Одним из стимулов секреции окситоцина, который уже в настоящее время представляется вполне определенным, является кормление грудью. Эффект опосредуется, по-видимому, чувствительными волокнами, идущими от соска молочной железы в гипоталамус через спинной мозг, ретикулярную формацию и медиальный продольный пучок. По не совсем понятным причинам активация этого пути вызывает вспышкообразную секрецию окситоцина. Аналогичное действие оказывает, по-видимому, расширение шейки матки и/или влагалища. Последнее может определять очень резкое повышение уровня окситоцина, наблюдаемое в родах. Эстрогены, по-видимому, усиливают эффекты многих из этих стимулов, а также увеличивают секрецию окситоцина в исходном состоянии.

НЕЙРОФИЗИН

Каждый из нейрофизинов выделяется, по-видимому, в сопровождении своего гормона [3]. Например, никотин специфически повышает концентрацию в плазме нейрофизина, связанного с вазопрессином, а эстрогены специфически повышают уровень другого нейрофизина, который, как принято считать, связан с окситоцином. Эта зависимость подтверждает экзоцитарную теорию гормональной секреции и в какой-то степени позволяет судить о секреции гормона по результатам определения нейрофизинов в плазме. Однако концентрация нейрофизинов в плазме не всегда изменяется параллельно изменению концентрации гормона. Это расхождение чаще всего наблюдается при действии таких физиологических стимулов, как гипертония, или дегидратация, под влиянием которых уровень вазопрессина в плазме нередко повышается при отсутствии заметного повышения уровня соответствующего нейрофизина. Это может быть следствием чисто методических трудностей определения небольшого прироста содержания нейрофизина из-за малой чувствительности метода определения и/или относительно высокого исходного уровня иммунореактивности нейрофизина в плазме. В исходном состоянии молярное отношение вазопрессина к своему нейрофизину в плазме составляет приблизительно 1 :40, что резко отличается от отношения 1 : 1, которое следует из результатов опытов по связыванию, а также прямых определений содержания вазопрессина и его нейрофизина в гипофизе. Таким образом, эти два вещества, очевидно, либо совершенно по-разному распределяются и подвергаются клиренсу, либо в каких-то условиях секреции попадают в периферическую кровь в разных количествах.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛИРЕНС

Попадая в системный кровоток, вазопрессин быстро распределяется по внеклеточной жидкости [16]. У здоровых взрослых лиц равновесие между внутри- и внесосудистым пространствами достигается в основном в течение 10—15 мин. Скорость, с которой вазопрессин диффундирует через капиллярную мембрану, вполне соответствует небольшим размерам его молекул и отсутствию комплексирования с нейрофизином или другими макромолекулярными компонентами плазмы [10, 35]. После уравновешивания концентрация вазопрессина в плазме продолжает снижаться, но уже с меньшей скоростью. Полупериод второй фазы, который предположительно характеризует необратимый или метаболический клиренс, у здоровых лиц значительно варьирует, но в популяции в целом составляет в среднем около 20 мин. Скорость метаболического клиренса, определяемая как в постоянных условиях, так и с помощью метода импульсного введения гормона, также значительно колеблется, но, по данным обоих методов, составляет в среднем около 10 мл/кг в минуту [15, 35]. У мелких живот-

ных, например у крыс, для которых характерен сравнительно высокий минутный объем сердца, клиренс вазопрессина обычно протекает гораздо быстрее.

Хотя in vitro многие ткани обладают способностью инактивировать вазопрессин, основной клиренс его in vivo осуществляется, по-видимому, в печени и почках [35]. Это справедливо, очевидно, даже в отношении беременных, в плазме крови которых содержится фермент, способный in vitro быстро разрушать гормон. Ферментативные процессы, с помощью которых печень и почки инактивируют вазопрессин, выяснены недостаточно точно, но, по-видимому, включают начальное восстановление дисульфидного мостика, а затем расщепление связи между 1-м и 2-м остатком аминопептидазой. Дальнейшее разрушение, а также продукты пептида, попадающие в плазму и/или мочу, в настоящее время неизвестны.

Какая-то часть вазопрессина не разрушается и экскретируется с мочой в интактном виде [16, 35]. Это количество может значительно варьировать, но обычно весьма мало по сравнению с метаболизируемой фракцией. У нормально гидратированных здоровых взрослых лиц, например, мочевой клиренс вазопрессина колеблется от 0,1 до 0,6 мл/кг в минуту или составляет примерно от 1 до 5% от скорости общего клиренса. Механизм экскреции вазопрессина изучен недостаточно. По всей вероятности, гормон фильтруется в почечном клубочке, а затем с вариабельной скоростью реабсорбируется в одном или нескольких участках канальца. Этот процесс каким-то образом сопряжен с динамикой натрия в почках, поскольку показано, что мочевой клиренс вазопрессина резко изменяется в тесной зависимости от изменения клиренса растворенных веществ [16]. Определение экскреции вазопрессина не всегда дает надежные указания на изменения его уровня в плазме и результаты таких определений в условиях значительных изменений клубочковой фильтрации и/или экскреции растворенных веществ необходимо трактовать с осторожностью.

Распределение и клиренс окситоцина во многих отношениях аналогичны таковым вазопрессина. О судьбе нейрофизинов в настоящее время почти ничего не известно, за тем исключением, что они также могут обнаруживаться в моче.

ДЕЙСТВИЕ

Наиболее важным биологическим эффектом вазопрессина является сохранение воды в организме путем снижения выделения мочи. Этот антидиуретический эффект осуществляется за счет усиления реабсорбции не содержащей растворенных веществ в дистальных и/или собирательных канальцах почки [36] (рис. 9—7). В отсутствие вазопрессина мембраны, выстилающие эту часть нефрона, формируют непреодолимое препятствие для диффузии воды и растворенных веществ. Гипотонический фильтрат, образующийся в более проксимальных отделах нефрона, без изменения проходит через дистальный каналец и собирательный проток. В таких условиях, называемых водным диурезом, осмоляльность и ток мочи у здорового взрослого человека обычно составляют примерно 60—70 мосммоль/кг и 15—20 мл/мин соответственно.

В присутствии вазопрессина гидроосмотическая проницаемость дистальных и собирательных канальцев увеличивается, что создает возможность диффузии воды по осмотическому градиенту,. существующему в норме между канальцевой жидкостью и изотонической или гипертонической средой коркового и мозгового слоя почки (см. рис. 9—7). Поскольку вода реабсорбируется без растворенных веществ, осмотическое давление оставшейся мочи повышается, а ее объем и скорость тока уменьшаются. Количество воды, реабсорбируемой в дистальных отделах нефрона, а следовательно, и степень концентрированности мочи изменяются как функция концентрации вазопрессина в плазме (рис. 9—8). У здорового взрослого человека эта зависимость между стимулом и реакцией крайне чувствительна, поскольку все возможные значения концентрированности и разведения мочи определяются изменением уровня вазопрессина в плазме всего в 10 раз или менее. При максимально эффективном содержании вазопрессина осмоляльность и скорость тока мочи у человека составляют приблизительно 1200—1400 мосммоль/кг и 0,3—0,6 мл/мин соответственно. У некоторых животных, особенно у грызунов, моча может быть намного более концентрированной, повидимому, за счет более длинных почечных сосочков и соответственно более высокой гипертоничности в мозговом слое.

Влияние вазопрессина на концентрированность и/или скорость тока мочи в значительной мере зависит от изменения объема фильтрата, находящегося в дистальных канальцах. У здорового взрослого человека 85—90% примерно из 200 л плазмы, фильтрующейся за сутки в клубочках, реабсорбируется изоосмотически с натрием и

глюкозой в проксимальной части нефрона. Остающиеся 20 л становятся гипотоничными вследствие избирательной реабсорбции натрия в восходящем колене петли Генле и достигают дистальной части нефрона, где в зависимости от активности вазопрессина может избирательно реабсорбироваться еще до 19 л/сут. При высоком потреблении соли и повышенном количестве плохо реабсорбирующихся растворенных веществ, подобных

Рис. 9—7. Схематическое изображение влияния вазопрессина (ВП) на образование мочи в нефроне. Осмотическое давление ткани и канальцевой жидкости показано плотностью затемнения фона. Цифры в просвете нефрона обозначают типичные скорости тока мочи (мл/мин). Стрелки указывают на реабсорбцию натрия (Na) или воды (Н2О) с помощью активного (сплошные) или пассивного (пунктирные) механизма. Можно видеть, что ВП действует только на дистальную часть нефрона, где он увеличивает гидроосмотическую проницаемость канальцевых мембран. Жидкость, достигающая этой части нефрона, в норме составляет 10—15% от общего фильтрата и гипоосмотична благодаря избирательной реабсорбции натрия в восходящем колене петли Генле. В отсутствии ВП (а) мембраны дистальной части нефрона остаются сравнительно непроницаемыми для воды и растворенных веществ, и жидкость, проходящая через петлю Генле, выделяется в виде мочи в основном без изменений. В условиях максимального эффекта ВП (б) большая часть воды (за исключением 5—10%) из этой жидкости пассивно реабсорбируется в норме по осмотическому градиенту, существующему между ней и окружающей тка-

нью. маннитолу, мочевине или глюкозе, проксимальный каналец может пропускать больше 10—15% фильтрата. В результате объем жидкости, достигающей дистальной части нефрона, может превысить ограниченную способность последнего к реабсорбции воды. Вследствие этого осмоляльность мочи снижается, а скорость ее тока увеличивается даже в присутствии повышенного уровня вазопрессина. Этот тип полиурии называют диурезом растворенных веществ, чтобы отличить его от диуреза, обусловленного недостаточностью эффекта вазопрессина. Наоборот, при некоторых клинических состояниях, например, застойной сердечной недоста-

Рис. 9—8. Зависимость осмоляльности мочи от концентрации вазопрессина (ВП) в плазме у здоровых взрослых лиц, находящихся в состоянии гидратации, и у больных с полиурией различной этиологии.

Черные кружки — здоровые лица (23 человека); черные квадраты — 2 больных с первичной полидипсией; светлые треугольники — 2 больных нефрогенным несахарным диабетом: кружки с точкой — 8 больных гипофизарным несаха,рным диабетом. точности, при которых в проксимальной части нефрона

реабсорбируется повышенное количество фильтрата, способность экскретировать не содержащую растворенных веществ воду резко снижается даже в отсутствие эффекта вазопрессина.

Антидиуретический эффект вазопрессина может ингибироваться и в условиях уменьшения концентрационного градиента в мозговом слое почек. Это может иметь столь разные причины, как хронический водный диурез, снижение кровотока в мозговом слое почек или белковая недостаточность. Однако в силу того, вероятно, что в дистальных отделах извитого канальца и/или проксимальной части собирательного протока может изотонически реабсорбироваться большой объем жидкости, вытекающей из петли Генле, уменьшение лишь концентрационного градиента в мозговом слое почек редко приводит к значительной полиурии.

Клеточный механизм, с помощью которого вазопрессин изменяет гидроосмотическую проницаемость эпителия дистальных канальцев, выяснен не полностью. Однако имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что гормон связывается рецепторами серозной поверхности клетки, что в свою очередь активирует аденилатциклазу и тем самым увеличивает гидроосмотическую проницаемость противоположной, или слизистой, поверхности клетки [37]. Характер и последовательность биофизических процессов, «запускаемых» цАМФ, во многом остаются областью предположений, но они должны были бы включать открытие высокоспециализированных каналов или пор при участии клеточных микротрубочек [37, 38]. Имеются также некоторые данные, указывающие на роль простагландинов в качестве своего рода местной или «короткопетельной» системы обратной связи, модулирующей влияния вазопрессина на почки [39]. Так, вазопрессин стимулирует синтез простагландина Е, который в свою очередь ингибирует влияние гормона на аденилатциклазу и гидроосмотический ток. Напротив, ингибиторы синтеза простагландинов, такие, как индометацин, потенцируют антидиуретический эффект гормона. Синтез простагландинов в почках стимулируется также ангиотензином, брадикинином и гипертонической средой. Это позволяет думать о том, что влияние различных факторов на экскрецию мочи может опосредоваться изменением почечного эффекта вазопрессина.

Вазопрессин действует также на различные внепочечные системы, такие, как кровеносные сосуды [40], желудочно-кишечный тракт [41] и ЦНС [42]. Концентрация вазопрессина, необходимая для проявления его внепочечных эффектов, точно не известна, но должна была бы, по-видимому, быть во много раз большей, чем та, в которой он содержится в плазме периферической крови в физиологических условиях. Тем не менее не исключено, что при резком повышении секреции вазопрессина, вызы-

ваемом такими стимулами, как гипотензия или тошнота, его уровень повышается в достаточной степени, чтобы повлиять на сосудистый тонус, сокращение желудочнокишечного тракта или воротный кровоток. Клеточные механизмы внепочечных эффектов вазопрессина совершенно не известны. Однако на сосуды и почечные канальцы действуют разные части молекулы гормона, поскольку структурные модификации, которые приводят к потере прессорной активности» не только не уменьшают, но даже увеличивают антидиуретическую активность его [6, 7].

В отношении влияния вазопрессина на переднюю долю гипофиза и/или гипоталамуса все еще существуют разногласия [43]. Хотя введение относительно больших доз вазопрессина в общий кровоток стимулирует секрецию АКТГ и гормона роста, большинство данных свидетельствует, по-видимому, о том, что эти эффекты не являются прямыми. Эндогенная секреция вазопрессина наверняка не обязательна для активации гипофизарно-адреналовой системы, поскольку у крыс линии Brattleboro, лишенных способности синтезировать этот гормон, практически полностью сохраняется реакция на различные формы стресса.

Основной биологический эффект окситоцина заключается в облегчении грудного кормления, так как он вызывает выброс молока. Это происходит путем сокращения миоэпителиальных клеток лактирующей молочной железы. Окситоцин может также способствовать родам, стимулируя сокращение матки. Оказывает ли гормон какое-либо существенное влияние у мужчин — неизвестно. При экзогенном введении он может вызывать легкий диурез и/или натрийурез, но не известно, достигает ли когда-либо содержание эндогенного гормона в крови того уровня, при котором проявляется этот эффект.

Биологические эффекты нейрофизинов не установлены за тем исключением, что они образуют комплексы с окситоцином и вазопрессином в нейросекреторных гранулах нейрогипофиза. Хотя они и присутствуют в плазме, но не играют роли связывающих или транспортных белков, так как более высокое значение рН и низкая концентрация лигандов обусловливают полную диссоциацию комплексов.

ЖАЖДА

У наземных животных механизм жажды служит незаменимым дополнением антидиуретической регуляции водного баланса. В физиологическом смысле термин «жажда» используют для обозначения осознанного ощущения потребности в воде. Жажду следует отличать от других детерминант потребления воды, таких, как социальные привычки или обычная диета. Как и следовало ожидать, жажда стимулируется многими факторами, вызывающими секрецию вазопрессина [44]. Наиболее эффективным из них является, по-видимому, гипертоническая среда. У здоровых взрослых лиц повышение осмоляльности плазмы всего на 2—3% по сравнению с исходным уровнем приводит к сильному чувству жажды. Эта реакция не зависит от изменений внеклеточного объема жидкости, поскольку она сохраняется при повышении осмоляльности плазмы как путем ограничения приема жидкости, так и путем инфузии гипертонического солевого раствора. Абсолютный уровень осмоляльности плазмы, при котором появляется жажда, можно назвать осмотическим порогом жажды. Он несколько колеблется у разных индивидуумов, но в среднем в популяции здоровых взрослых лиц составляет около 295 мосмоль/кг [16]. Этот уровень существенно выше осмотического порога секреции вазопрессина и близко совпадает с тем, при котором в норме достигается максимальная концентрированность мочи (см. рис. 9—3 и 9—8). Таким образом, механизм появления жажды можно считать своего рода тормозом, главная функция которого заключается в том, чтобы не допустить развития или корригировать ту степень дегидратации, которая превышает компенсаторные возможности антидиуретической системы. Нервные пути, опосредующие появление жажды, выяснены недостаточно. Однако они должны были бы, по-видимому, включать осморецептор, расположенный в переднебоковом гипоталамусе вблизи к осморецептору, регулирующему секрецию вазопрессина, но не целиком совпадающему с ним. Оба рецептора обладают, по-видимому, сходной специфичностью, так как те растворенные в плазме вещества (например, мочевина или глюкоза), которые практически не влияют на секрецию вазопрессина, в равной мере неэффективны и в отношении стимуляции жажды. Чувствительность обоих осморецепторов к более эффективным растворенным веществам, таким, как натрий, не поддается строгому сравнению, но, вероятно, тоже близка. Чувство жажды быстро усиливается в прямой зависимости от осмоляльности плазмы и обычно становится почти невыносимым, когда осмоляльность всего на 10—15 мосмоль/кг превышает пороговый уровень.

к скорости ее поступления с пищей, не обусловленным жаждой питьем и вследствие метаболизма жира. Однако в среднем общее потребление и потеря воды приходят в соответствие при осмоляльности плазмы около 288 мосмоль/кг или примерно на половине диапазона между порогами для жажды и секреции вазопрессина. Небольшие отклонения баланса свободной воды от этой точки могут быстро компенсироваться соответствующими изменениями в секреции вазопрессина и токе мочи. Например, большой стакан воды или другого напитка мог бы увеличить содержание воды в организме и снизить осмоляльность всего лишь примерно на 1% (400 мл и 2,9 мосмоль/кг), но при этом концентрация вазопрессина в плазме и осмоляльность мочи должны были бы уменьшиться почти наполовину, а скорость тока мочи увеличиться в 2 раза (см. рис. 9—9). В результате избыток воды должен быстро экскретироваться, а осмоляльность восстановиться до исходного уровня. Противоположные изменения должны были бы появиться в случае сравнительно небольшого снижения содержания воды в организме, вызываемого легким увеличением ее потерь через легкие и кожу.

У человека и, вероятно, у некоторых видов млекопитающих функционирование осморегуляторной системы несколько осложняется воздействием непостоянных гемодинамических стимулов. Однако, как уже отмечалось, эти влияния не слишком значительно препятствуют регуляции секреции вазопрессина со стороны осморецептора. Они просто сдвигают «настройку» механизма на несколько процентов влево или вправо в зависимости от повышения или снижения артериального давления и объема циркулирующей крови. Такая постоянная «перенастройка» должна приводить к некоторому расширению границ допустимых колебаний осмоляльности плазмы, но не ставить под угрозу важнейшую гомеостатическую функцию осморегуляторной системы. Следует отметить, что влияние вазопрессина и жажды на регуляцию объема и давления крови в норме весьма незначительно и проявляется в основном как побочные эффекты изменений, направленных на сохранение осмоляльности. Действительно, в ситуациях, характеризующихся чрезмерным увеличением общего содержания натрия в организме, жажда и вазопрессин действуют таким образом, что усиливают, а не смягчают имеющуюся гиперволемию. Ответственность за преодоление изменений в объеме жидкости несут прежде всего те элементы почечной и эндокринной систем, которые регулируют экскрецию натрия. Это различие полезно учитывать при анализе роли гипоталамонейрогипофизарной системы в патогенезе клинических нарушений солевого и водного баланса.

ГИПОФУНКЦИЯ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Недостаточность секреции вазопрессина может явиться следствием нарушений двух различных типов. В большинстве случаев— это дефицит нейросекреторных клеток, формирующих нейрогипофиз. Разрушение этих нейронов может обусловливаться разнообразными патологическими процессами (табл. 9—2). Наиболее частым и подробно изученным из них является травма, связанная с оперативными вмешательствами на гипофизе и/или гипоталамусе. При аутопсии умерших, при жизни подвергшихся гипофизэктомии или перерезке ножки гипофиза, были найдены не только обширные разрушения pars nervosa, но и уменьшение количества крупных нейросекреторных клеток в супраоптических и в меньшей степени паравентрикулярных ядрах гипоталамуса [45]. Для полного развития этого процесса требуется 4—6 нед, и он обусловливается, повидимому, ретроградной дегенерацией аксональных отростков, пересекаемых при операции. Поскольку многие нейроны оканчиваются в проксимальных отделах ножки или воронки, число погибших нейросекреторных клеток зависит от того, насколько высоко произведена операция или распространились другие -повреждения. Для того чтобы секреторная способность нейрогипофиза снизилась на 85%, т. е. до того минимума, при котором возникают клинические признаки полиурии, целостность нейрогипофизарного тракта должна быть нарушена на уровне воронки или выше. Именно поэтому, вероятно, несахарный диабет столь редко наблюдается при опухолях или других патологи-

Таблица 9—2. Причины полиурии

I.Дефицит вазопрессина (нейрогенный несахарный диабет) А. Приобретенный

1.Идиопатический

2.Травма (случайная, хирургическая)

3.Опухоли (краниофарингиома, метастаз)

4.Гранулема (саркоидоз, гистиоцитоз) о. Инфекции (менингит, энцефалит) 6. Сосудистые повреждения (синдром Шихена, аневризмы) Б. Семейный

II.Избыточное потребление воды (первичная полидипсия) А. Приобретенное

1.Идиопатическое

2.Шизофрения

III.Нечувствительность к вазопрессину (нефрогенный несахарный диабет) А. Приобре-

тенная

1.Инфекции (пиелонефрит)

2.Постобструктивная (гипертрофия предстательной железы, обструкция мочеточника)

3.Нарушения системы крови (серповидноклеточная анемия и ее признаки)

4.Инфильтративные процессы (амилоидоз)

5.Кисты (поликистоз почек)

6.Метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия)

7.Гранулема (саркоидоз)

8.Токсикоз (отравление литием, демециклоциклином, метоксифлураном)

9.Перегрузка растворенными веществами (глюкозурия, обструкция мочевыводящих путей) Б. Семейная

ческих процессах, ограниченных турецким седлом, но часто сопровождает краниофарингиомы или другие повреждения гипоталамуса.

Во многих случаях несахарный диабет, наблюдаемый во врачебной практике, является идиопатическим. При немногочисленных патологоанатомических исследованиях обнаружена атрофия pars nervosa в сочетании со значительным дефицитом нейросекреторных клеток в супраоптическом ядре [46]. Имеются некоторые данные о развитии явных признаков таких заболеваний, как саркоидоз, у больных, которых вначале рассматривали как страдающих идиопатическим несахарным диабетом. Ранние стадии этой патологии вполне могли бы служить причиной вовлечения в процесс и разрушения нейрогипофиза. В редких случаях идиопатический несахарный диабет является генетическим заболеванием с аутосомно-доминантным наследованием, либо рецессивным Х-сцепленным заболеванием [47]. При вскрытии умерших иногда находили изменения, сходные с таковыми при несемейных формах заболевания, в том числе выраженное уменьшение числа клеток в супраоптическом ядре [48]. У крыс линии Brattleboro» наследственная форма несахарного диабета характеризуется аутосомнодоминантным или полурецессивным способом передачи [11]. Химические и нейроанатомические исследования гомозиготных животных убедительно свидетельствуют о том, что отсутствие вазопрессина у них обусловлено избирательным дефектом биосинтеза, а не уменьшением числа или отсутствием необходимых нейросекреторных нейронов.

В редких случаях недостаточность секреции вазопрессина может быть следствием повреждений, избирательно сказывающихся на функции осморецептора без вовлечения в процесс нейрогипофиза или его регуляторных афферентов [17]. У больных с заболеванием этого типа обычно появляются адипсия и хроническая гипернатриемия, а не полиурия, поскольку регуляция осмотического состояния нарушается в той же или даже большей степени, чем регуляция секреции вазопрессина. В патогенезе этого синдрома могут принимать участие различные патологические процессы (табл. 9—3, I, A, 1), но нейроанатомические исследования, Таблица 9—3. Причины гипернатриемии

I. Дефицит содержания воды в организме А. Недостаточное потребление жидкости

1.Утрата чувства жажды а. Опухоли (краниофарингиома, пинеалома, герминома, менингиома) б. Гранулема (гистиоцитоз) в. Сосудистые повреждения (перевязка передней коммуникантной артерии, внутренней сонной артерии) г. Прочие (гидроцефалия, кисты, травма)

2.Физические факторы, ограничивающие потребление жидкости а. Экзогенные (пребывание в пустыне, в океане) б. Эндогенные (кома, параличи)

Б. Избыточная потеря жидкости 1. Через почки (нейрогенный, нефрогенный несахарный диабет)

2. Другими путями (легкие, кожа)

II. Избыточное содержание натрия в организме А. Избыточное потребление (случайные погрешности в приготовлении детских смесей) Б. Чрезмерная задержка (гиперальдостеронизм)

в которых выяснилась бы локализация и характер соответствующих повреждений, отсутствуют. Тем не менее опыты на крысах показали, что аналогичное нарушение секреции вазопрессина может явиться следствием повреждения переднебокового гипоталамуса, не распространяющегося ни на супраоптические ядра, ни на другие отделы нейрогипофизарного тракта.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Недостаточная секреция вазопрессина клинически проявляется несахарным диабетом — заболеванием, характеризующимся экскрецией повышенного объема разведенной мочи. Наступающее в результате обеднение организма водой обусловливает повышение осмоляльности плазмы, что в свою очередь стимулирует механизм развития жажды и вызывает полидипсию. Таким путем восстанавливается равновесие между выделением и потреблением воды, и осмотическое давление жидких сред организма стабилизируется на новом, несколько повышенном, уровне, который приближается к порогу чувства жажды. Помимо жажды и повышенного мочевыделения, больные часто жалуются на утомляемость. и раздражительность, которые обусловливаются, по-видимому,- частыми пробуждениями из-за никтурии. Однако в других случаях больных практически ничего не беспокоит, и их заболевание может обнаружиться случайно при обследовании по поводу других жалоб.

Несахарный диабет может развиться и при неполном выпадении секреции вазопрессина. Она только должна быть такой,. чтобы максимальная концентрация вазопрессина в плазме, наступающая при достижении осмотического порога для чувства жажды, была меньше, чем необходимо для удержания экскреции мочи на уровне, обеспечивающем отсутствие симптомов. Степень недостаточности секреции вазопрессина, при которой появляется несахарный диабет, должна несколько варьировать в зависимости от таких индивидуальных особенностей, как потребление натрия или озабоченность и внимание к собственному здоровью. Однако обычно эту степень можно определить, исходя из известных функциональных свойств системы осморегуляции» Как показано на рис. 9—9, выделение мочи колеблется как отрицательная экспоненциальная. функция ее концентрованности и при нормальной скорости экскреции растворенных веществ не будет значительно увеличиваться, пока осмоляльность мочи и концентрация вазопрессина в плазме не снизятся примерно до 200 мосммоль/кг и 1 пг/мл соответственно. При нормальном влиянии осмоляльности плазмы на секрецию вазопрессина и уровне гипертоничности, допускаемом механизмом жажды, нарушение антидиуреза не должно было бы появиться без того, чтобы секреторная способность нейрогипофиза не снизилась по крайней мере на 80—90% (рис. 9—10). Это согласуется с тем, что наблюдается при нейрохимических исследованиях степени утраты клеток супраоптических ядер у больных, перенесших операцию на гипофизе [45], а также коррелирует с результатами функциональных проб на резерв вазопрессина у больных с несахарным диабетом различной тяжести, длительности и этнологии [16].

Тот факт, что практически у всех больных с приобретенным несахарным диабетом снижена способность секретировать вазопрессин, является ключевым для понимания многих иначе трудно объяснимых проявлений этого заболевания. Например, ограничение потребления воды достаточно длительное, чтобы повысить осмоляльность плазмы всего на 2—3%, у многих больных несахарным диабетом увеличивает концентрированность мочи (рис. 9—11). Эта реакция на привнесенную извне гипертоничность иллюстрирует относительность гормональной недостаточности и подчеркивает значение механизма развития жажды в предотвращении расходования небольшого сохраняющегося резерва нейросекреторной функции. Иногда распространение патологического процесса на области, расположенные рядом с центром жажды, может создать возможность спонтанного повышения исходной осмоляльности плазмы до уровня, который стимулирует секрецию вазопрессина в количествах, достаточных для уменьшения или даже ликвидации полиурии. Если не учитывать изменения порога восприятия чувства жажды и степени дегидратации у таких больных, то может создаться ложное впечатление о смягчении исходной недостаточности нейросекреции. Даже у тех больных, у которых отсутствует реакция на гипертоничность, более сильный стимул, например гипотензия или тошнота, часто вызывает повышение уровня вазопрессина в

плазме, достаточное для увеличения концентрированности мочи. Следовательно, необходимо тщательно учитывать возможность использования больными фармакологических средств (никотин) или развития у них осложнений (ортостатическая гипотензия), что может затушевать клиническую картину в результате «неосмотического» выделения вазопрессина.

Рис. 9—10. Схематическое изображение зависимости между уровнем вазопрессина (ВП) в плазме и осмоляльностью плазмы и мочи у больных с различными нарушениями нейрогипофиза. Можно видеть, что в исходном состоянии концентрированность и объем мочи представляют собой функцию уровня ВП в плазме, достигаемого при снижении осмоляльности плазмы ниже границы, установленной порогом жажды. Если последний находится в пределах нормы, то секреторная способность нейрогипофиза может снижаться более чем на 75%, прежде чем максимальный уровень ВП в плазме и концентрированность мочи снизятся в такой степени, что это приведет к значительной полиурии.

день после операции появляется полиурия. Спустя 4—5 дней она сменяется 2-й фазой, для которой характерен выраженный антидиурез. Эта промежуточная фаза олигурии нередко через 4—5 дней сменяется постоянной полиурией. Анатомические и гор-

мональные нарушения,

Рис. 9—11. Влияние ограничения жидкости на осмоляльность плазмы и мочи, а также уровень вазопрессина (ВП) в плазме у больных с полиурией различной этиологии.

Заштрихованные зоны обозначают колебания значений, регистрируемых в аналогичных условиях у здоровых взрослых лиц, находящихся в положении лежа.