и половые органы. Показателем правильно проведенного душа является выраженное по­ краснение кожи. При давлении от 200 до 300 кПа и температуре в начале курса лечения 3532 °С, в конце 20-15 °С; продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет от 1-2 до 3-5 мин. Курс лечения - 15-20 проце­

дур.

Циркулярный душ. Состоит из системы тонких вертикальных труб, соединенных ввер­ ху и внизу двумя трубками, имеющими форму неполного кольца. На внутренней поверхности труб имеется большое количество тонких от­ верстий, через которые вытекают струйки во­ ды, направленные перпендикулярно к соответ­ ствующим участкам тела (рис.5.5). Во время приема циркулярное душа больной подверга­ ется воздействию большого количества тонких горизонтальных струек, направленных на его

тело под повышенным давлением 100-150 кПа. Процедуру циркулярного душа назначают с температуры воды 36-34 °С, постепенно снижают ее и доводят до 25 °С к концу курса лечения. Процедуры продолжительностью 2-5 мни. прово­ дят ежедневно; курс лечения - 15-25 процедур. Циркулярный душ применяют после теплой ванны, используя воду для душа на 1-2° С ниже, чем в ванне.

5.3. ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием, поражающим венозное русло нижних конечностей. Различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Варикозная болезнь проявляется в следующих формах:

•внутрнкожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

•сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфорант­ ным венам;

•распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфорантным венам;

•варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

5.3.1.Этиопатогенез варикозной болезни

Формированию варикозной болезни способствуют несколько причин. Фак­ торами риска варикозной болезни являются следующие.

Наследственность. Одним из аргументов генетической предрасположенно­ сти служит различная частота проявления варикозной болезни у лиц, чьи род­ ственники страдали или страдают одной из данных форм заболевания. Фено­ мен проявляется у более чем у 25% больных.

Беременность. Основными провоцирующими моментами являются повы­ шение объема циркулирующей крови и компрессия беременной маткой за­ брюшинных вен нижних конечностей, что приводит к значимому увеличению частоты варикозной болезни у беременных женщин на 20-30%.

Ожирение. Доказанный фактор риска варикозной болезни. При этом увели­ чение индекса массы тела до 27 кг·м-2 и выше ведет к увеличению частоты за­ болевания варикозной болезнью на 33%.

Образ жизни. Доказано неблагоприятное влияние длительных статических на­ грузок, подъема тяжестей, и неподвижного пребывания в положении сидя и стоя в развитии варикозной болезни, а также, тесное нижнее белье, сдавливающее веноз­ ную магистраль на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление. Высокая частота варикозной болезни определяется в некоторой степени и особенностями питания, в частности высокой степенью пе­ реработки пищевых продуктов и снижением в рационе сырых овощей и фруктов. Это обеспечивает постоянный дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также вызывает хронические запоры, приво­ дящие к длительному повышению внутрибрюшного давления.

5.3.2. Диагностика варикозной болезни

Диагностика варикозной болезни складывается из тщательного изучения анамнеза и жалоб пациента, а также клинического и инструментального иссле­ дования. Среди данных анамнеза учитывают особенности трудовой деятельно­ сти, спортивную активность, сопутствующие заболевания, гормональную те­ рапию, в том числе и контрацепцию, особенности повседневной одежды (обтя­ гивающие брюки, белье, ношение корсетов), а также предшествующие травмы, иммобилизацию в гипсе, длительный постельный режим, что сочетается с ла­ тентно протекающей варикозной болезнью. Семейный анамнез должен вклю­ чать информацию о наличии у членов семьи заболеваний вен, а также выявле­ ние интеркуррентных заболеваний у пациентов, в частости артериальной па­ тологии, синдром перемежающейся хромоты, ишемических болей и болезней опорно-двигательного аппарата, таких как остеохондроз, сколиоз, грыжа Шморля, артрозо-артриты тендовагиниты, миозиты и другие.

Из жалоб пациента ведущую роль играют боли, локализованные по раз­ личным поверхностям бедер, а также ощущение покалывания (симптом беспо­ койных ног). Наиболее характерными для поражения венозной системы ниж­ них конечностей является усталость в ногах после длительного пребывания в ортостазе. Эти симптомы обычно полностью исчезают или уменьшаются по­ сле ходьбы или придания ногам возвышенного положения.

Клинически варикозная болезнь проявляется в наличии варикозно расши­ ренных подкожных вен, признаков варикозного поражения стволов большой и малой подкожных вен, отека и трофических нарушений кожи голени. При этом пальпация обнаруживает дефекты фасции, соответствующие выходу не­ достаточных перфорантных вен, выявляет признаки перенесенного тромбоф­ лебита и определяет границу индуративного целлюлита.

Начальными признаками варикозного расширения вен нижних конечностей являются преимущественно телеангиоэктазии и варикозно расширенные подкож­ ные вены. Зачастую на начальных стадиях заболевание ограничивается только

этими симптомами - увеличением количества телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Только через несколько лет и даже десятилетий у больного появляются вари­ козные вены в бассейне большой или малой подкожной вены. Число и размеры проявившихся измененных вен увеличивается со временем, иногда картина оста­ ется постоянной в течение нескольких лет. И через 3-5 лет после появления пер­ вых варикозных вен больной начинает отмечать функциональные расстройства, которые проявляются жалобами на чувство тяжести, болью в ноге, пастозностью стон голени и возникают в конце рабочего дня. В ряде случаев заболевание мани­ фестирует этими симптомами, а лишь потом у пациентов появляются варикозно измененные вены. Такая картина наблюдаются у больных с ожирением, когда на­ чальная стадия изменения вен маскируется под выраженной подкожной жировой клетчаткой. Указанные феномены телеангиоэктазии и подкожный варикоз состав­ ляют суть варикозного синдрома.

Для оценки функциональных свойств вен используют различные физикаль­ ные методы обследования венозной системы: пробы ТрояноваТренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гахербрукка, а также ультразвуко­ вую допплерографию, дуплексное сканирование и различные варианты пле­ тизмографии.

5.3.3. Лечение больных варикозной болезнью

С учетом особенностей варикозной болезни и преобладанием ее клиниче­ ски выраженных и осложненных форм основным методом лечения больных варикозной болезнью является хирургическое вмешательство. Оно использу­ ется при распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и пер­ форантным венам, а также при наличии рефлюкса глубоких вен. Внутрикож­ ный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса и сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам нуждается в консервативном лечении для купирования варикозного синдрома. У больных с начальными формами варикозной болезни преимущество имеет флебосклерозирующая терапия, которая показана при внутрикожном варикозе, сегментарном варикозном расширении притоков сегментарных вен, остановке или профилактике кровотечений из варикозной вены и облитерации варикозной вены в облает трофической язвы.

Консервативное лечение варикозной болезни проводят у больных с на­ чальными формами варикозной болезни, а также для подготовки больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью к оперативному лечению и для скорейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Ос­ новные цели консервативного лечения: устранение факторов риска, коррекция образа жизни, питания, улучшение флебогемодинамики (эластическая ком­ прессия, ЛФК, физиотерапия, постуральный дренаж), нормализация функции венозной стенки, коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока, купирование воспалительных реакций.

Медикаментозное лечение включает использование нескольких групп флеботропных препаратов:

•гаммабензопероны (детралекс, циклотрифор);

•производные рутина (анавенол, вспорутон, рутин, троксерутин, троксевазин);

•пикногенолы (эндателон);

•сапонины (анавенон, зиайсцин, рсиарил, эскузан);

•производные спорыньи (вазобрал)

•синтетические вещества (гливенол, гинкор-форт, доксиум).

5.3.4 Физические методы лечения больных варикозной болезнью

Физические методы лечения варикозной болезни обладают паюгенегическим действием и направлены на купирование основного синдрома заболева­ ния - варикоза. Среди этих методов выделяют методы, воздействующие непо­ средственно на стенку вен, а также на гемореологические факторы крови.

Первая группа методов включает компрессионное лечение. Его терапевти­ ческий эффект определяется улучшением функциональной способности не­ достаточного клапанного аппарата, возрастанием резорбции тканевой жидко­ сти в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном и увеличением фибринолитической активности крови.

Для компрессионного лечения используют эластические бинты короткой (удлинение бинта не более 70% от исходной длины), средней (70-140%) и длинной (более 140%) растяжимости. Кроме того, в настоящее время широко применяется специализированный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Его преимущества перед бандажами, формируемы­ ми из эластических бинтов, состоят в том, что он обеспечивает физиологиче­ ское распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном на­ правлении от стопы до верхней трети бедра, учет анатомических особенностей конечности, исключающий необходимость дополнительного моделирования цилиндрического профиля и высокую прочность и длительное сохранение ис­ ходной степени компрессии.

Медицинский трикотаж может быть профилактическим - создающим дав­ ление на уровне лодыжек не более 18 мм.рт.ст., и лечебным, обеспечивающим компрессию от 18,4 мм. рт. ст. и выше. Лечебный трикотаж делят на 4 ком­ прессионных класса: 1 класс - 18,4-21,2 мм.рт.ст.; 2 класс - 25,1-32,1 мм.рт.ст.; 3 класс - 36,4-46,5 мм.рт.ст.; 4 класс - более 59 мм.рт.ст. Такая эластическая компрессия осуществляется в ограниченном промежутке времени, до 3-6 мес. при хирургическом или инъекционном лечении варикозной болезни, для про­ филактики варикозной болезни и ее осложнений во время беременности, пре­ доперационной подготовки, направленной на улучшение трофики кожи и про­ филактики варикотромбофлебита.

С профилактической целью эластический трикотаж используется для пре­ дупреждения явлений венозной недостаточности в группах риска (беремен­ ность, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатиче­ ских нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наследствен­ ной предрасположенности, колебаниях массы тела), а также замены на корот­ кое время лечебного трикотажа. Величина давления, обеспечиваемая профи­ лактическим трикотажем (до 18 мм.рт.ст.), существенно ниже лечебного уров­ ня компрессии, поэтому для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в DEN. Необходимо помнить, что маркировки трикотажа в DENах - чисто техническая характеристика плотности изделий, зависящая от количества и качества эластических волокон, и прямой корреля­ ции между количеством DEN и степенью компрессии нет.